Zdiagnozowanie zespołu Aspergera nadal napotyka na duże trudności, mimo ustanowienia kryteriów jego rozpoznania znanych od 20 lat. Z badań wynika, że mimo stosunkowo szybko zgłaszanych przez rodziców niepokojących zachowań u dzieci, właściwa diagnoza ma miejsce średnio około 12. r.ż dziecka. Wynika z tego, że dzieci z ZA przez wiele lat nie otrzymują właściwych form wsparcia i terapii, podczas gdy wczesne podjęcie terapii związane jest z lepszym rokowaniem co do późniejszego funkcjonowania.

Praca psychologa z klientem to zawsze bardzo indywidualne, autorskie działanie, jednak pewne uniwersalne zasady i mogą być przydatne w trudnym procesie budowania i podtrzymania kreatywnej relacji, która będzie wywoływała pożądane efekty.

Coraz częściej trafiają do poradni psychologicznej młodzi ludzie z poważnymi i złożonymi zaburzeniami emocjonalnymi, w postaci depresji z towarzyszącymi objawami samookaleczania się lub zaburzeń jedzenia albo myślami i próbami samobójczymi. Terapią obejmowane są również coraz młodsze dzieci z zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi, objawami encopresis czy objawami lękowo-nerwicowymi. Jako terapeuta rodzinny zadaję sobie pytanie: na ile to, jak funkcjonuje rodzina, wpływa na psychopatologię dziecka?

Psychogenealogia to praca z przekazami niejawnymi, ukrytymi w podświadomości. W procesie terapeutycznym próbujemy odkryć wraz z pacjentem na podstawie hipotez, przesłanek, zapomnianych historii rodzinnych, „duchów przeszłości”, dlaczego powtarza on coś, co robili jego przodkowie, choć wcale to nie jest dla niego dobre. W pewnym sensie terapia przypomina pracę detektywistyczną.

„Mentalizowanie to widzenie siebie z zewnątrz oraz patrzenie na innych od środka”. A. Bateman Koncepcje dotyczące mentalizacji oraz teorie umysłu w ostatnich latach przyciągają uwagę badaczy z różnych dziedzin, np. psychologii, kognitywistyki, psychiatrii, neuropsychologii. Mentalizacja jako wyobrażeniowa aktywność umysłowa ma na celu uświadomienie i interpretowanie ludzkiego zachowania jako intencjonalnych stanów umysłu: potrzeb, pragnień, uczuć, wierzeń, przekonań, celów, zamiarów. Dlaczego uświadamianie sobie własnych stanów umysłu jest tak znaczące? Bowiem to, co uświadomione, jest możliwe do modyfikacji.

Po co terapeutom i psychologom klinicznym psychoterapia? Odpowiedź wydaje się z jednej strony prosta i oczywista, z drugiej – ogromnie złożona i wielowątkowa, ponieważ dotyczy kompetencji zawodowych psychoterapeuty. Wieloletnie obserwacje wskazują, że psychoterapeuci doceniają wyniki badań nad efektywnością psychoterapii. Wskazują one, że najbardziej skuteczni są ci terapeuci, którzy potrafią trafnie rozpoznawać to, co dzieje się w relacji terapeutycznej, korzystając z doświadczenia własnej psychoterapii.

Bez względu na to, czy sobie tego życzymy, czy też nie, postmodernizm puka do naszych gabinetów, zagląda niepostrzeżenie, wkrada się, przygląda, doradza, przywodzi „wieloobraz” oraz „polifonię”. Namawia do „niewiedzenia” i pokory. Przynosimy go świadomie lub nie sami, lub przychodzi wraz z naszymi klientami/pacjentami do naszych miejsc pracy. Jak go oswoić, jak go wykorzystać?

W latach 2007-2012 przeprowadzono w Szwajcarii praktyczne naturalistyczne badanie skuteczności psychoterapii w ośrodkach otwartych. Brali w nim udział psychoterapeuci reprezentujący 10 różnych kierunków terapii. Niniejszy dokument prezentuje to badanie, koncentrując się na wynikach uzyskanych przez uczestniczących w nim psychoterapeutów. Terapia Gestalt okazuje się być skuteczną w warunkach praktycznych, osiągając nawet najwyższe wartości w leczeniu procesów depresyjnych

Diagnoza i terapia pacjentów po urazie mózgu należy do najważniejszych problemów, z jakimi boryka się medycyna XXI wieku (Langlois i wsp., 2006). Nie chodzi tu jednak tylko o to, że urazy mózgu (ang. traumatic brain injury, TBI), jak podaje WHO, występują dziś częściej niż wiele innych chorób i staną się jedną z głównych przyczyn zgonów lub niepełnosprawności do 2020 roku (por. Hyder i wsp. 2007). Zdaniem Prigatano (1999) na tę sytuację składają się ponadto następujące czynniki: zmniejszanie się środków finansowych przeznaczanych dla służb zajmujących się problemami zdrowotnymi, w tym na neurorehabilitację osób po urazach mózgu, konieczność uściślenia i oceny efektywnych oddziaływań rehabilitacyjnych w stosunku do poszczególnych grup pacjentów, brak danych naukowych, które posłużyłyby do podważenia decyzji opartych bardziej na wskaźnikach ekonomicznych niż na potrzebach pacjentów. Niniejszy artykuł jest trzecią częścią materiału publikowanego w „Psychologii w Praktyce” w nr 4 i 5 (2017) dostępnego pod tym samym tytułem. Studium przypadku Chora w wieku 29 lat uległa wypadkowi samochodowemu, w wyniku którego doznała urazu wielonarządowego, w tym urazu mózgu. Przez dwa miesiące przebywała w śpiączce. Po wybudzeniu stwierdzono prawostronny niedowład połowiczy i pourazową afazję przejawiającą się znacznymi trudnościami w rozumieniu wypowiedzi słownych oraz budowaniu krótkich zdań, zaburzenia uwagi i pamięci, w tym głównie roboczej. Amnezja pourazowa trwała 28 dni. Zaburzenia te uniemożliwiły jej normalne funkcjonowanie. Chora nie pamiętała wypadku i nie rozpoznawała rodziców i narzeczonego, którego jednak później rozpoznała jako pierwszego. W procesie rehabilitacji poszpitalnej uzyskano jedynie niewielką poprawę. Nadal przejawiała anosognozję dotyczącą niedowładu i zaburzeń mowy. Chora skarżyła się tylko na utratę słuchu w prawym uchu, czego jednak nie potwierdziło badanie audiologiczne. Nadal utrzymywały się średniego stopnia zaburzenia rozumienia wypowiedzi językowych i trudności w budowaniu dłuższych zdań. Na uwagę zasługuje fakt, że od samego początku po wybudzeniu się ze śpiączki chora przejawiała autotopagnozję polegającą na niemożności rozpoznania i umiejscowienia poszczególnych części ciała (patrz: Słownik). Mówiła o sobie przez blisko rok „ona”, wskazując przy tym palcem na siebie. Matka chorej skarżyła się terapeucie w jednym z wywiadów: „Po powrocie ze szpitala zastaliśmy kompletnie inną osobę w domu, która prezentowała dziecko, takie małe dziecko, które nie rozpoznawało nikogo z otoczenia i z którym kompletnie nie mogliśmy sobie poradzić. Byliśmy załamani i szukaliśmy wszędzie pomocy”. Badanie rezonansu magnetycznego (MR), wykonane w roku 2010 (zaraz po wypadku), wykazało występowanie licznych pourazowych blizn glejowych głównie w płatach czołowych mózgu. Zmiany te były większe w prawej półkuli (patrz ryc. 1A, 1B). W płatach skroniowych zaobserwowano liczne małe ogniska krwotoczne. Zmiany te powiększały się w miarę upływu czasu. Kolejny rezonans magnetyczny (MR) wykonany w roku 2011 (rok od wypadku) ujawnił powiększenie się blizn glejowych w płatach czołowych, zwłaszcza w prawej półkuli z zanikiem tkanki nerwowej mózgu i ubytek porencefaliczny (ryc. 1C, 1D).   Ryc. 1. MR mózgu wykonane w 2010 i w 2011 roku. Sekwencja FLAIR i frFSET2, w płaszczyźnie osiowej. (1A i 1B) – w 2010 roku, liczne pourazowe blizny glejowe głównie w płatach czołowych mózgu, większe w prawej półkuli mózgu; (1C i 1D) – w 2011 roku, powiększenie się blizn glejowych w płatach czołowych, zwłaszcza w prawej półkuli z zanikiem tkanki nerwowej mózgu Źródło: materiał własny. Pacjentkę przyjęto do centrum rehabilitacji, gdzie poddano ją kompleksowej rehabilitacji, łącznie z terapią mowy. Po dwóch miesiącach wypisano ją ze szpitala i kontynuowano terapię w przychodni, jednak uzyskana poprawa była wciąż bardzo niewielka i chora nie była w stanie funkcjonować samodzielnie. Zachowywała się często jak małe dziecko, reagując agresją na fakt poświęcania uwagi przez rodziców jej małej siostrze. Reagowała też agresywnie, plując i kopiąc w reakcji na wszystkie zwrócone jej uwagi. Przejawiała głęboki negatywizm i na wszelkie zachęty lub próby nawiązania kontaktu ze strony otoczenia odpowiadała: „Nie”. Przyczyniło się  to do jej całkowitej izolacji społecznej. Przejawiała też objawy somatoparafrenii i twierdziła, że jej ręka do niej nie należy, sporadycznie halucynując, że coś się do niej przykleiło. Najbardziej uciążliwe dla rodziny były jednak skłonności pacjentki do konfabulowania. Twierdziła na przykład, że jej ojciec jest alkoholikiem, co mijało się z prawdą. Przejawiała również objawy dyspragmatyki komunikacyjnej polegającej na utracie umiejętności dostosowywania formy wypowiedzi oraz towarzyszących jej elementów niejęzykowych – takich jak odpowiednia intonacja, gesty, mimika, odległość itp. – do powstałych sytuacji oraz dyspraksji w zdrowej kończynie polegającej na obniżeniu jakości pojedynczych ruchów z powodu zaburzeń w planowaniu i realizacji czynności (zarówno w zakresie małej, jak i dużej motoryki). Dlatego też skierowano ją do Centrum Reintegracyjno-Szkoleniowego Polskiego Towarzystwa Neuropsychologicznego w celu pełniejszej diagnostyki i neuroterapii.     RODZAJ TESTU BADANIE 1 BADANIE 2  BADANIE 3 WAIS-R [1]       I.I. – pełny 61,5/100 64,5/100 94,5/100 I.I. – słowny 65,5/100 69,5/100 99,5/100 I.I. – bezsłowny 57,5/100 61,5/100 89,5/100 WMS-III [2]       Uwaga przestrzenna             3 (1st %ile)  3 (1st %ile) 12 (75th %ile) ZDOLNOŚCI WZROKOWO-PRZESTRZENNE       WMS-III Klocki 3 (1st %ile) 3 (1st %ile) 8 (25th %ile) PAMIĘĆ LOGICZNA       WMS-III Pamięć logiczna (odtwarzanie natychmiastowe)  5/24 7/24 20/24 WMS-III Pamięć logiczna (odtwarzanie z opóźnieniem)  3/24 4/24 18/24 WMS-III Odtwarzanie wzrokowe natychmiastowe 9/41 12/41 37/41 WMS-III Odtwarzanie wzrokowe z opóźnieniem 4/41 6/41 26/41 PAMIĘĆ SŁÓW       CVLT Odtwarzanie po krótkiej przerwie 0/9(< 1st %ile) 1/9 2/9 (< 1st %ile) CVLT Odtwarzanie po długiej przerwie      0/9(< 1st %ile)  0/9 (< 1st %ile) 2/9 (< 1st %ile) CVLT Odtwarzanie po długiej przerwie ze słowem kluczowym Discontinued 0/9 (< 1st %ile)  2/9 (< 1st %ile) FUNKCJE WYKONAWCZE – TEST ŁĄCZENIA PUNKTÓW – TMT [3]       TMT – Sekwencje cyfr Niedokończone 150 s (< 1st %ile) 54 s (10th %ile) TMT – Sekwencje cyfr i liter  Niedokończone 150 s (< 1st %ile) 145 s (< 1st %ile) TEST INTERFERENCJI STROOPA       Kolor            90 s (< 1st %ile) 87 s (< 1st %ile) 41 s (16th %ile) Słowo Niedokończone 29 s (25th %ile) 42 s (63rd %ile) Inerferencja Niedokończone  126 s (< 1th %ile) 128 s (<1th %ile) TEST SORTOWANIA KART WISCONSIN [WISCONIN CART SORTING TEST, WCST]       Kategorie 0 (2–5th %ile) 0 (2–5th %ile) 2 (> 16th %ile) Perseweracje 46 (< 1th %ile) 45 (< 1th %ile) 19 (37th %ile) Odpowiedzi zgodne z regułą Discontinued 63 (< 19th %ile) 48 (45th%ile) Błędy w utrzymaniu serii Discontinued  4 (2–5th %ile) 4 (2–5th %ile) FUNKCJE JĘZYKOWE – ZACHODNIA BATERIA AFAZJI – WESTERN APHASIA BATTERY, WAB        WAB – Iloraz afazji 21,0 37,0 93,0 WAB – Iloraz korowy 36,0  63,0 97,0 Test Żetonów [Token Test]             49/50 39/50 2/50 Bostoński Test Nazywania 39/60 39/60 58/60 Krótka Skala Oceny Umysłu [Mini  Mental State Examination, MMSE]  12/30  19/30 28/30   [1] WAIS-R = Skala Inteligencji Wechslera dla Dorosłych – Zrewidowana [2] WMS-III = Skala Badania Pamięci Wechslera – III [3] TMT = Trial Making Test, Test Łączenia Punktów [4] WAB = Zachodnia Bateria Oceny Afazji Poziom wykonania w percentylach:  98–99 %ile = bardzo wysoki 91–97 %ile = wysoki 75–90 %ile = powyżej poziomu średniego 25–74 %ile = średni 9–24 %ile = poniżej poziomu średniego 3–8 %ile = linia cięcia 2 nd%ile i poniżej = zaburzenia funkcji Tab. 1. Kolejne (1, 2 i 3) badania neuropsychologiczne opisywanej chorej Badanie neuropsychologiczne Pierwsze badanie neuropsychologiczne ujawniło liczne deficyty poznawcze (tab. 1). Niski był też Iloraz Afazji oraz Iloraz Korowy według Zachodniej Baterii Oceny Afazji w adaptowanej wersji polskiej (Western Aphasia Battery – PL).  W Teście Żetonów chora błędnie wykonała 49 zadań z 50, co potwierdza występowanie afazji sensorycznej. Z kolei w Bostońskim Teście Nazywania stwierdzono występowanie trudności ze znajdywaniem słów. Chora prawidłowo nazwała jedynie 11 z 60 obrazków. Po zastosowaniu programu A (treningu beta) zaobserwowano nieznaczną poprawę zarówno w zakresie funkcji poznawczych, jak i językowych. Z kolei po ukończeniu programu B,  z wykorzystaniem stymulacji TMS, poprawa była dużo większa i osiągnęła poziom zbliżony do normy (tab. 1). Umożliwiło to chorej ukończenie studiów jedynie z małą pomocą w zakresie organizacji czasu i obowiązków.   Brak reakcji na bodziec (ommission)   Reakcja bez wystąpienia bodźca (commision)   RT1 Var (RT1) Wartość p (dla 3 badania) 3 0,60 0,33 0,90 Badanie 1 88% 0% 366 ms 35,2 ms Badanie 2 4% 2% 286 ms 5,7 ms Badanie 3 4% 0% 336 ms 10,2 ms Norma 2,5% 0,7% 420 ms 9,8 ms       BRAK REAKCJI NA BODZIEC (OMMISSION) REAKCJA  BEZ WYSTĄPIENIA BODŹCA (COMMISION) RT1     VAR (RT1) Wartość p (dla 3 badania)   0,63  0,60  0,33 0,90 Badanie 1 88%  0%  366 ms 35,2 ms Badanie 2 4% 2% 286 ms 5,7 ms Badanie 3 4% 0% 336 ms 10,2 ms Norma 2,5%  0,7% 420 ms 9,8 ms Tab. 2. Dane behawioralne pacjentki w czasie wykonywania zadania (PsyTask VCPT) Proces neuroterapii Proces neuroterapii polegał na wykorzystaniu dwóch programów A i B obejmujących sesje neuroterapii oraz treningu behawioralnego: Program A, składał się z dwóch modułów (1 i 2): Moduł 1 – obejmował 20 sesji neurofeedbacku, polegającego na treningu fali beta, który miał na celu aktywację kory przedczołowej (Kropotov, 2009). Wykorzystano tu elektrody umieszczone w punktach Fz i Cz, dokonując zapisu dwubiegunowego. Uzyskano dzięki temu wzrost stosunku beta EEG do siły EEG w pasmach frekwencyjnych theta i alfa. Pasmo częstotliwości beta było w zakresie od 13 do 21 Hz, a połączone pasma theta i alfa obejmowały zakres 4–12 Hz. Każda sesja trwała około 20 min (por. Pachalska, Kaczmarek i Kropotov, 2014). Moduł 2 – także składał się z 20 sesji, lecz trening beta połączono z treningiem behawioralnym (por. Pachalska, 2008). Program B także obejmował dwa moduły (3 i 4): Moduł 3 – zastosowano tu 20 sesji (25 serii) przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS) o niskiej częstotliwości (1 Hz) w celu zredukowania nadmiernej aktywności czołowej w skroniowej okolicy lewej półkuli mózgu oraz stymulacji o wysokiej częstotliwości (5 Hz) w celu stymulowania czołowych i skroniowych okolic prawej półkuli mózgu. Program ten opracowano w oparciu o badania obrazowe mózgu chorej, które wskazywały, że nadmierna aktywacja kory czołowej i skroniowej lewej półkuli może powodować obniżenie możliwości zdrowienia poprzez hamowanie aktywności kory czołowej i skroniowej prawej półkuli mózgu oraz doświadczenia innych autorów (por. Kropotov, 2009; Demirtas-Tatlidede i wsp., 2012; Bonni i wsp., 2013). Moduł 4 – składał się z 20 sesji terapii behawioralnej połączonej ze stymulacją TMS (por. Pachalska 2008). Zarówno przed, jak i po ukończeniu programu A oraz B  przeprowadzono badania neuropsychologiczne oraz obliczono wszystkie parametry ERPs. Badania EEG W trakcie pierwszego badania chora była bardzo rozproszona i niekonsekwentna (popełniła 88% błędów opuszczenia). Jednak w drugim badaniu jej zachowanie znormalizowało się i pozostało na tym samym poziomie w trzecim badaniu. Potencjały związane ze zdarzeniem (ERPs) Potencjały związane ze zdarzeniem (ERPs) wykorzystano w celu oceny zmian funkcjonalnych uzyskanych dzięki zastosowaniu opisanych wyżej programów rehabilitacyjnych. Wykorzystano protokół (Psy-Task) do badania pracy mózgu z zastosowaniem zadań typu IDŹ/STÓJ [GO/NOGO] oparty na modyfikacji dwóch bodźców wizualnych (por. ryc. 2). Wybrano trzy kategorie bodźców wzrokowych: 20 zdjęć różnych zwierząt, które oznaczono literą „A”, 20 obrazów różnych roślin, określane jako „P”, 20 zdjęć ludzi prezentujących różne zawody wraz z towarzyszącym dźwiękiem, które określamy jako „H + dźwięk”. Wszystkie wykorzystywane bodźce wizualne miały podobny rozmiar oraz jasność. Wybrane losowo różne sygnały dźwiękowe składały się z pięciu fragmentów trwających 20 milisekund, o różnych częstotliwościach (500, 1000, 1500, 2000 i 2500 Hz).  Za każdym razem stosowana była nowa kombinacja dźwięków, a sam dźwięk pojawiał się niespodziewanie (prawdopodobieństwo wystąpienia wynosiło 12,5%).   Ryc. 2. Schemat dwóch bodźców w zadaniu IDŹ/ /STÓJ [GO/NOGO]. Od góry do dołu: dynamika czasowa bodźców w czterech kategoriach prób klinicznych. Skróty oznaczają bodźce: A (Animals) – „Zwierzęta”, P (Plant) – „Rośliny”, H (Human) – „Ludzie”. Źródło: Pąchalska, Kaczmarek i Kropotov, 2014, zmodyfikowane. Próba IDŹ [GO] wymaga od badanego reakcji polegającej na kliknięciu myszką w odpowiedzi na występujące po sobie bodźce A–A. W próbie STÓJ [NOGO] pojawiają się bodźce A–P, które wymagają od badanego powstrzymania się od tego typu reakcji. Próby IDŹ/STÓJ [GO/NOGO] stanowią tak zwany „Zestaw kontynuacji” (Continue set), w zakresie którego badany powinien przygotować się do działania po pierwszej prezentacji bodźca A. Próby ignorowania stanowią pary bodźców P, które nie wymagają przygotowania się mózgu do działania. Próby dźwiękowe stanowią pary bodźców niewymagających żadnych reakcji przy prezentacji nowego dźwięku jako drugiego bodźca. Próby ignorowania oraz próby dźwiękowe reprezentują tak zwany „Zestaw zaprzestania działania” (Discontinue set), w których badany nie musi być gotowy do działania po pierwszej prezentacji bodźca. Poszczególne próby składały się z prezentacji par bodźców wraz z międzystymulacyjnymi odstępami wynoszącymi 1 sekundę, a czas trwania bodźców zawsze wynosił sto milisekund. W teście wykorzystano cztery kategorie prób: A–A, A–P, P–P, oraz P – (H+Dźwięk). Badania zostały podzielone na cztery bloki, każdy z nich obejmował sto prób. W ramach każdego bloku wybrano unikalny zestaw pięciu bodźców A, pięciu bodźców P oraz pięciu bodźców H. Chorą posadzono w pozycji wyprostnej w fotelu przed ekranem komputera. Przed rozpoczęciem badania właściwego i włączeniem zapisu chora zapoznała się z procedurą badania i ćwiczyła kilkukrotnie wykonywanie danego zadania do momentu, w którym zgłosiła, że rozumie instrukcję i jest gotowa do badania. Zadanie polegało na kliknięciu prawego przycisku myszki w odpowiedzi na wszystkie pary A–A tak szybko, jak to możliwe, a także na wstrzymaniu się od kliknięcia w odpowiedzi na pary: A–P, P–P, P – (H+Dźwięk). Zgodnie z wymaganiami badania przygotowano dwa zestawy: „Zestaw kontynuacji” – „Continue set”, w którym bodziec A przedstawiony jest jako pierwszy, a zadaniem badanego jest zareagowanie na ten bodziec oraz „Zestaw zaprzestania kontynuacji” – „Discontinue set”, w którym bodziec P, na który ma reagować pacjent, przedstawiony jest jako pierwszy. W „Zestawie kontynuacji” para bodźców AA definiowana jest jako próba IDŹ [GO], natomiast para bodźców A–P jako próba STÓJ [NOGO]. Obliczano średnie opóźnienia reakcji oraz zmienność odpowiedzi w całej próbie. Obliczano także błędy pominięcia (nieprawidłowa odpowiedź w próbach IDŹ/GO) oraz błędy nadmiaru (brak tłumienia reakcji STÓJ/NOGO). EEG rejestrowano z 19 miejsc na czaszce. Elektrody zostały rozmieszczone zgodnie z międzynarodowym systemem 10–20. Zastosowano także elektrody referencyjne przymocowane do uszu pozwalające  na tak zwany „remontaż”. Więcej informacji na ten temat znajdzie Czytelnik w innych opracowaniach (Kropotov 2009; Pąchalska, Kaczmarek i Kropotov, 2014). Na rycinie 3 ukazano ERPs odnoszące się do bodźców istotnych (par zwierząt – A) w pierwszym, drugim i trzecim badaniu pacjentki oraz dane grupy kontrolnej – osób zdrowych. Można tu zaobserwować wzrost komponentów P1 i P2, któremu towarzyszy zanik fali N170. Wzrost fal P1 i P2 następowała stopniowo w poszczególnych badaniach. Oprócz tych zmian, które wystąpiły w lewej okolicy skroniowej w trzecim badaniu, zanotowano zmiany w prawej okolicy czołowej.   Ryc. 3. Potencjały związane ze zdarzeniem (ERPs) w zadaniu GO/NOGO. (a) reakcja ERPs na bodziec znaczący (zwierzę – animal) w pierwszym badaniu chorej. Linie: czerwona, niebieska i zielona ukazują przebieg zapisu w trzech kolejnych badaniach w zestawieniu z zapisem uzyskanym od osób zdrowych (N = 34) w tym samym wieku (linia czarna). Strzałki wskazują na czas wykonania map; (b) Mapy ERPs w dwu okresach czasowych dla trzech zapisów Źródło: materiał własny.   Na rycinie 4 można zaobserwować, że maksymalna gęstość prądu wystąpiła w obszarze Broca (pole 39), co ukazuje obraz sLORETA odzwierciedlający amplitudę najwyższej aktywności w zapisie dokonanym z elektrody T5. Warto zaznaczyć, że w ostatnim zapisie zanotowano przesunięcie się tej amplitudy do przodu.   Ryc. 4. Widma sLORETA dla ERPs dla maksymalnej amplitudy uzyskanej z elektrody T5 w badaniu pierwszym, drugim i trzecim Źródło: materiał własny. Badanie neuropsychologiczne przeprowadzone po zakończeniu tej terapii wykazało, że chora nie przejawia żadnych objawów zaburzeń świadomości. Zniknęły objawy anosognozji i somatoparafrenii. Ustąpiły zaburzenia pamięci i percepcji oraz zaburzenia o typie afazji i apraksji. Chora ukończyła liceum i zdała na studia, które idą jej znakomicie. Na początku czerwca 2017 roku wyszła za mąż i jest w drugim tygodniu ciąży. Relacje w rodzinie także układają się jej prawidłowo, co umożliwiło odbudowę więzi rodzinnych i społecznych. Chora odniosła więc spektakularny sukces w neurorehabilitacji. Dyskusja W literaturze przedmiotu opisano bardzo mało przypadków dotyczących neurorehabilitacji chorych z pourazową afazją (Mariën i wsp. 2001; Ardila, 2004; Pąchalska, 2008; Chantsoulis i wsp., 2017). Brak jest też wskazówek, które umożliwiłyby odpowiednie zaplanowanie przebiegu terapii. W opisywanym tu przypadku zdecydowałam się na rozpisanie programu neurofeedbacku z wykorzystaniem neuromarkerów uzyskanych w oparciu o ERPs. Zaobserwowane u pacjentki zakłócenia aktywności fal beta wskazały na zasadność zastosowania właśnie treningu beta. W badaniu dokonanym przed terapią występował nadmierny komponent P2 w lewej okolicy skroniowej,  co stanowi neuromarker afazji. Wynika to ze wzrostu reaktywności neuronów znajdujących się w pobliżu miejsca uszkodzenia mózgu, a to z kolei wiąże się ze wzrostem pobudzających potencjałów postsynaptycznych i wyłączeniem hamowania ze strony wspomnianych wyżej neuronów. Wystąpiły ponadto zaburzenia kontroli poznawczej, czyli nadmiar błędów opuszczania i wzrost zmienności RT, co wskazuje na występowanie pourazowego ADHD. Zastosowanie neurofeedbacku – treningu beta – przyniosło poprawę w zakresie kontroli poznawczej już w drugim badaniu. Także zachowanie chorej uległo znacznej poprawie. Utrzymywały się jednak agramatyzmy oraz objawy zespołu czołowego, dlatego też podjęto decyzję aktywizowania prawej półkuli mózgu przy użyciu przezczaszkowej stymulacji magnetycznej rTMS (5 Hz) z jednoczesnym hamowaniem aktywności lewej półkuli (TMS – 1 Hz). Sesje z wykorzystaniem TMS nie spowodowały zmian neuromarkera afazji, lecz zanotowano wzrost aktywności w prawym płacie czołowym (w zapisie uzyskanym z wykorzystaniem techniki ERPs). Świadczy to o skuteczności treningu z wykorzystaniem TSM w terapii chorych z afazją i uzyskaniu poprawy dzięki kompensacyjnemu oddziaływaniu prawej okolicy czołowej (por. też Ardilla, 2014). Należy podkreślić, że zastosowanie jedynie neurofeedbacku nie przyniosło znaczącej poprawy zarówno w neurofizjologicznym, jak i w neuropsychologicznym zakresie.  Warto podkreślić, że w literaturze przedmiotu opisano dwie nieinwazyjne metody, czyli przezczaszkową stymulację magnetyczną (TMS) (por. też Herrold i wsp., 2014) oraz przezczaszkową stymulację prądem stałym (tDCS) (Saunders i wsp., 2014), które są skuteczne w terapii ruchowej i poznawczej chorych po urazach mózgu dzięki oddziaływaniu na reaktywność kory mózgowej.  Warto podkreślić, że w literaturze przedmiotu opisano dwie nieinwazyjne metody, czyli przezczaszkową stymulację magnetyczną (TMS) (por. też Herrold i wsp., 2014) oraz przezczaszkową stymulację prądem stałym (tDCS) (Saunders i wsp., 2014), które są skuteczne w terapii ruchowej i poznawczej chorych po urazach mózgu dzięki oddziaływaniu na reaktywność kory mózgowej. Uzyskana poprawa w funkcjonowaniu opisywanej chorej bazowała również na podniesieniu reaktywności prawej półkuli mózgu (por. też Brunner i wsp., 2013). Istotne znaczenie ma tu fakt, że przy użyciu TMS można aktywować lub hamować działanie określonych obszarów mózgu. Umożliwia to precyzyjne dostosowanie oddziaływania w zależności od aktualnego stanu funkcjonowania danego chorego.  Oczywiście, jak wynika z powyższego przykładu, niezwykle ważne jest postawienie odpowiedniej diagnozy, co z kolei umożliwia zastosowanie techniki qEEG. Zakłada się, że długotrwałe oddziaływania zarówno techniką neurofeedbacku, jak i tDCS oraz TMS pobudzają mechanizmy związane z plastycznością mózgowia i dlatego uznać je należy za szczególnie przydatne w rehabilitacji chorych po udarach i urazach mózgu (por. też Brunner i wsp., 2014). Warto jednak podkreślić, że w przypadku badanej chorej program TMS wywołał większe zmiany fizjologiczne i behawioralne niż trening względnej bety.  Podsumowując powyższe rozważania, należy podkreślić, że w literaturze nazywanie rehabilitacji procesem stało się nieomal odruchowe, ale niestety za słowem tym nie kryje się głęboka znajomość myślenia procesualnego. Warto więc pamiętać o jakże oczywistej, a jednak często zapominanej prawdzie, że czasu nie da się ani zatrzymać, ani odwrócić. Jeżeli jako cel terapii ustalimy odwracanie przebiegu procesu patologicznego, choć brzmi to może pięknie, to jednak walczymy z wiatrakami, gdyż procesu jako takiego nie da się odwrócić tak samo jak biegu rzeki, która nie może płynąć pod prąd. Z kolei, jeżeli zainwestujemy wszelkie nasze wysiłki rehabilitacyjne w to, aby nauczyć pacjenta akceptacji stanu obecnego, wkrótce okaże się, że unikając jednego złudzenia, wpadliśmy wprost w drugie, a mianowicie skazujemy chorego na pozostawanie w stanie zupełnej zależności od innych osób. W rzeczywistości przepływ życia i czasu jest przez uraz mózgu przekierunkowany, ale nie zatrzymany ani nie odwrócony, a celem neurorehabilitacji jest umożliwienie choremu odzyskanie względnej kontroli nad jego przebiegiem. Taki cel może być osiągnięty dzięki zaproponowanemu powyżej podejściu do diagnozy i terapii chorych po urazie mózgu wykorzystującemu nowe neurotechnologie. Połączenie różnych technik neuroterapii (np. neurofeedback, TMS, tDCS) można z powodzeniem stosować w podobnych ciężkich przypadkach urazów mózgu. Z kolei ERPs może być wykorzystane do oceny zmian funkcjonalnych mózgu i odpowiednie zaplanowanie oraz kontrolę efektywności neuroterapii (Pąchalska i wsp., 2011; 2012). Mam nadzieję, że polscy rehabilitanci będą to podejście kontynuować i w przyszłości twórczo je rozwijać.   

Zgodnie z Teorią Bazy Społecznej (Social Baseline Theory, SBT) (Beckes i Coan, 2011) środowiskiem, do którego ludzie szczególnie dobrze się zaadaptowali, jest środowisko społeczne. Jest to jeden z powodów, dla których teoria ta w swojej nazwie odnosi się do terminu „bazy społecznej” – bliskość zasobów związanych ze środowiskiem społecznym jest jednym z podstawowych założeń czynionych przez ludzki mózg.