Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowości w psychologii

13 marca 2018

NR 6 (Listopad 2017)

Nowe neurotechnologie w diagnozie i terapii następstw urazów mózgu cz. 3

0 407

Diagnoza i terapia pacjentów po urazie mózgu należy do najważniejszych problemów, z jakimi boryka się medycyna XXI wieku (Langlois i wsp., 2006). Nie chodzi tu jednak tylko o to, że urazy mózgu (ang. traumatic brain injury, TBI), jak podaje WHO, występują dziś częściej niż wiele innych chorób i staną się jedną z głównych przyczyn zgonów lub niepełnosprawności do 2020 roku (por. Hyder i wsp. 2007). Zdaniem Prigatano (1999) na tę sytuację składają się ponadto następujące czynniki:

  1. zmniejszanie się środków finansowych przeznaczanych dla służb zajmujących się problemami zdrowotnymi, w tym na neurorehabilitację osób po urazach mózgu,
  2. konieczność uściślenia i oceny efektywnych oddziaływań rehabilitacyjnych w stosunku do poszczególnych grup pacjentów,
  3. brak danych naukowych, które posłużyłyby do podważenia decyzji opartych bardziej na wskaźnikach ekonomicznych niż na potrzebach pacjentów.

Niniejszy artykuł jest trzecią częścią materiału publikowanego w „Psychologii w Praktyce” w nr 4 i 5 (2017) dostępnego pod tym samym tytułem.

Studium przypadku

Chora w wieku 29 lat uległa wypadkowi samochodowemu, w wyniku którego doznała urazu wielonarządowego, w tym urazu mózgu. Przez dwa miesiące przebywała w śpiączce. Po wybudzeniu stwierdzono prawostronny niedowład połowiczy i pourazową afazję przejawiającą się znacznymi trudnościami w rozumieniu wypowiedzi słownych oraz budowaniu krótkich zdań, zaburzenia uwagi i pamięci, w tym głównie roboczej. Amnezja pourazowa trwała 28 dni. Zaburzenia te uniemożliwiły jej normalne funkcjonowanie. Chora nie pamiętała wypadku i nie rozpoznawała rodziców i narzeczonego, którego jednak później rozpoznała jako pierwszego.

W procesie rehabilitacji poszpitalnej uzyskano jedynie niewielką poprawę. Nadal przejawiała anosognozję dotyczącą niedowładu i zaburzeń mowy. Chora skarżyła się tylko na utratę słuchu w prawym uchu, czego jednak nie potwierdziło badanie audiologiczne. Nadal utrzymywały się średniego stopnia zaburzenia rozumienia wypowiedzi językowych i trudności w budowaniu dłuższych zdań. Na uwagę zasługuje fakt, że od samego początku po wybudzeniu się ze śpiączki chora przejawiała autotopagnozję polegającą na niemożności rozpoznania i umiejscowienia poszczególnych części ciała (patrz: Słownik). Mówiła o sobie przez blisko rok „ona”, wskazując przy tym palcem na siebie. Matka chorej skarżyła się terapeucie w jednym z wywiadów:

„Po powrocie ze szpitala zastaliśmy kompletnie inną osobę w domu, która prezentowała dziecko, takie małe dziecko, które nie rozpoznawało nikogo z otoczenia i z którym kompletnie nie mogliśmy sobie poradzić. Byliśmy załamani i szukaliśmy wszędzie pomocy”.

Badanie rezonansu magnetycznego (MR), wykonane w roku 2010 (zaraz po wypadku), wykazało występowanie licznych pourazowych blizn glejowych głównie w płatach czołowych mózgu. Zmiany te były większe w prawej półkuli (patrz ryc. 1A, 1B). W płatach skroniowych zaobserwowano liczne małe ogniska krwotoczne. Zmiany te powiększały się w miarę upływu czasu. Kolejny rezonans magnetyczny (MR) wykonany w roku 2011 (rok od wypadku) ujawnił powiększenie się blizn glejowych w płatach czołowych, zwłaszcza w prawej półkuli z zanikiem tkanki nerwowej mózgu i ubytek porencefaliczny (ryc. 1C, 1D).

Ryc. 1. MR mózgu wykonane w 2010 i w 2011 roku. Sekwencja FLAIR i frFSET2, w płaszczyźnie osiowej.
(1A i 1B) – w 2010 roku, liczne pourazowe blizny glejowe głównie w płatach czołowych mózgu, większe w prawej półkuli mózgu; (1C i 1D) – w 2011 roku, powiększenie się blizn glejowych w płatach czołowych, zwłaszcza w prawej półkuli z zanikiem tkanki nerwowej mózgu
Źródło: materiał własny.

Pacjentkę przyjęto do centrum rehabilitacji, gdzie poddano ją kompleksowej rehabilitacji, łącznie z terapią mowy. Po dwóch miesiącach wypisano ją ze szpitala i kontynuowano terapię w przychodni, jednak uzyskana poprawa była wciąż bardzo niewielka i chora nie była w stanie funkcjonować samodzielnie. Zachowywała się często jak małe dziecko, reagując agresją na fakt poświęcania uwagi przez rodziców jej małej siostrze. Reagowała też agresywnie, plując i kopiąc w reakcji na wszystkie zwrócone jej uwagi. Przejawiała głęboki negatywizm i na wszelkie zachęty lub próby nawiązania kontaktu ze strony otoczenia odpowiadała: „Nie”. Przyczyniło się 
to do jej całkowitej izolacji społecznej. Przejawiała też objawy somatoparafrenii i twierdziła, że jej ręka do niej nie należy, sporadycznie halucynując, że coś się do niej przykleiło. Najbardziej uciążliwe dla rodziny były jednak skłonności pacjentki do konfabulowania. Twierdziła na przykład, że jej ojciec jest alkoholikiem, co mijało się z prawdą. Przejawiała również objawy dyspragmatyki komunikacyjnej polegającej na utracie umiejętności dostosowywania formy wypowiedzi oraz towarzyszących jej elementów niejęzykowych – takich jak odpowiednia intonacja, gesty, mimika, odległość itp. – do powstałych sytuacji oraz dyspraksji w zdrowej kończynie polegającej na obniżeniu jakości pojedynczych ruchów z powodu zaburzeń w planowaniu i realizacji czynności (zarówno w zakresie małej, jak i dużej motoryki). Dlatego też skierowano ją do Centrum Reintegracyjno-Szkoleniowego Polskiego Towarzystwa Neuropsychologicznego w celu pełniejszej diagnostyki i neuroterapii.

 

 

RODZAJ TESTU BADANIE 1 BADANIE 2  BADANIE 3
WAIS-R [1]      
I.I. – pełny 61,5/100 64,5/100 94,5/100
I.I. – słowny 65,5/100 69,5/100 99,5/100
I.I. – bezsłowny 57,5/100 61,5/100 89,5/100
WMS-III [2]      
Uwaga przestrzenna             3 (1st %ile)  3 (1st %ile) 12 (75th %ile)
ZDOLNOŚCI WZROKOWO-PRZESTRZENNE      
WMS-III Klocki 3 (1st %ile) 3 (1st %ile) 8 (25th %ile)
PAMIĘĆ LOGICZNA      
WMS-III Pamięć logiczna (odtwarzanie natychmiastowe)  5/24 7/24 20/24
WMS-III Pamięć logiczna (odtwarzanie z opóźnieniem)  3/24 4/24 18/24
WMS-III Odtwarzanie wzrokowe natychmiastowe 9/41 12/41 37/41
WMS-III Odtwarzanie wzrokowe z opóźnieniem 4/41 6/41 26/41
PAMIĘĆ SŁÓW      
CVLT Odtwarzanie po krótkiej przerwie 0/9(< 1st %ile) 1/9 2/9 (< 1st %ile)
CVLT Odtwarzanie po długiej przerwie      0/9(< 1st %ile)  0/9 (< 1st %ile) 2/9 (< 1st %ile)
CVLT Odtwarzanie po długiej przerwie ze słowem kluczowym Discontinued 0/9 (< 1st %ile)  2/9 (< 1st %ile)
FUNKCJE WYKONAWCZE – TEST ŁĄCZENIA PUNKTÓW – TMT [3]      
TMT – Sekwencje cyfr Niedokończone 150 s (< 1st %ile) 54 s (10th %ile)
TMT – Sekwencje cyfr i liter  Niedokończone 150 s (< 1st %ile) 145 s (< 1st %ile)
TEST INTERFERENCJI STROOPA      
Kolor            90 s (< 1st %ile) 87 s (< 1st %ile) 41 s (16th %ile)
Słowo Niedokończone 29 s (25th %ile) 42 s (63rd %ile)
Inerferencja Niedokończone  126 s (< 1th %ile) 128 s (<1th %ile)
TEST SORTOWANIA KART WISCONSIN [WISCONIN CART SORTING TEST, WCST]      
Kategorie 0 (2–5th %ile) 0 (2–5th %ile) 2 (> 16th %ile)
Perseweracje 46 (< 1th %ile) 45 (< 1th %ile) 19 (37th %ile)
Odpowiedzi zgodne z regułą Discontinued 63 (< 19th %ile) 48 (45th%ile)
Błędy w utrzymaniu serii Discontinued  4 (2–5th %ile) 4 (2–5th %ile)
FUNKCJE JĘZYKOWE – ZACHODNIA BATERIA AFAZJI – WESTERN APHASIA BATTERY, WAB       
WAB – Iloraz afazji 21,0 37,0 93,0
WAB – Iloraz korowy 36,0  63,0 97,0
Test Żetonów [Token Test]             49/50 39/50 2/50
Bostoński Test Nazywania 39/60 39/60 58/60
Krótka Skala Oceny Umysłu [Mini  Mental State Examination, MMSE]  12/30  19/30 28/30

 

[1] WAIS-R = Skala Inteligencji Wechslera dla Dorosłych – Zrewidowana
[2] WMS-III = Skala Badania Pamięci Wechslera – III
[3] TMT = Trial Making Test, Test Łączenia Punktów
[4] WAB = Zachodnia Bateria Oceny Afazji
Poziom wykonania w percentylach: 
98–99 %ile = bardzo wysoki
91–97 %ile = wysoki
75–90 %ile = powyżej poziomu średniego
25–74 %ile = średni
9–24 %ile = poniżej poziomu średniego
3–8 %ile = linia cięcia
2 nd%ile i poniżej = zaburzenia funkcji

Tab. 1. Kolejne (1, 2 i 3) badania neuropsychologiczne opisywanej chorej

Badanie neuropsychologiczne

Pierwsze badanie neuropsychologiczne ujawniło liczne deficyty poznawcze (tab. 1). Niski był też Iloraz Afazji oraz Iloraz Korowy według Zachodniej Baterii Oceny Afazji w adaptowanej wersji polskiej (Western Aphasia Battery – PL). 
W Teście Żetonów chora błędnie wykonała 49 zadań z 50, co potwierdza występowanie afazji sensorycznej. Z kolei w Bostońskim Teście Nazywania stwierdzono występowanie trudności ze znajdywaniem słów. Chora prawidłowo nazwała jedynie 11 z 60 obrazków. Po zastosowaniu programu A (treningu beta) zaobserwowano nieznaczną poprawę zarówno w zakresie funkcji poznawczych, jak i językowych. Z kolei po ukończeniu programu B, 
z wykorzystaniem stymulacji TMS, poprawa była dużo większa i osiągnęła poziom zbliżony do normy (tab. 1). Umożliwiło to chorej ukończenie studiów jedynie z małą pomocą w zakresie organizacji czasu i obowiązków.

 

Brak reakcji

na bodziec (ommission)

 

Reakcja

bez wystąpienia bodźca (commision)

 

RT1

Var (RT1)

Wartość p (dla 3 badania)

3

0,60

0,33

0,90

Badanie 1

88%

0%

366 ms

35,2 ms

Badanie 2

4%

2%

286 ms

5,7 ms

Badanie 3

4%

0%

336 ms

10,2 ms

Norma

2,5%

0,7%

420 ms

9,8 ms

 

 

  BRAK REAKCJI NA BODZIEC (OMMISSION) REAKCJA 
BEZ WYSTĄPIENIA BODŹCA (COMMISION)
RT1     VAR (RT1)
Wartość p (dla 3 badania)
 
0,63  0,60  0,33 0,90
Badanie 1 88%  0%  366 ms 35,2 ms
Badanie 2 4% 2% 286 ms 5,7 ms
Badanie 3 4% 0% 336 ms 10,2 ms
Norma 2,5%  0,7% 420 ms 9,8 ms

Tab. 2. Dane behawioralne pacjentki w czasie wykonywania zadania (PsyTask VCPT)

Proces neuroterapii

Proces neuroterapii polegał na wykorzystaniu dwóch programów A i B obejmujących sesje neuroterapii oraz treningu behawioralnego:

Program A, składał się z dwóch modułów (1 i 2):

Moduł 1 – obejmował 20 sesji neurofeedbacku, polegającego na treningu fali beta, który miał na celu aktywację kory przedczołowej (Kropotov, 2009). Wykorzystano tu elektrody umieszczone w punktach Fz i Cz, dokonując zapisu dwubiegunowego. Uzyskano dzięki temu wzrost stosunku beta EEG do siły EEG w pasmach frekwencyjnych theta i alfa. Pasmo częstotliwości beta było w zakresie od 13 do 21 Hz, a połączone pasma theta i alfa obejmowały zakres 4–12 Hz. Każda sesja trwała około 20 min (por. Pachalska, Kaczmarek i Kropotov, 2014).
Moduł 2 – także składał się z 20 sesji, lecz trening beta połączono z treningiem behawioralnym (por. Pachalska, 2008).

Program B także obejmował dwa moduły (3 i 4):

Moduł 3 – zastosowano tu 20 sesji (25 serii) przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS) o niskiej częstotliwości (1 Hz) w celu zredukowania nadmiernej aktywności czołowej w skroniowej okolicy lewej półkuli mózgu oraz stymulacji o wysokiej częstotliwości (5 Hz) w celu stymulowania czołowych i skroniowych okolic prawej półkuli mózgu. Program ten opracowano w oparciu o badania obrazowe mózgu chorej, które wskazywały, że nadmierna aktywacja kory czołowej i skroniowej lewej półkuli może powodować obniżenie możliwości zdrowienia poprzez hamowanie aktywności kory czołowej i skroniowej prawej półkuli mózgu oraz doświadczenia innych autorów (por. Kropotov, 2009; Demirtas-Tatlidede i wsp., 2012; Bonni i wsp., 2013).
Moduł 4 – składał się z 20 sesji terapii behawioralnej połączonej ze stymulacją TMS (por. Pachalska 2008).
Zarówno przed, jak i po ukończeniu programu A oraz B 
przeprowadzono badania neuropsychologiczne oraz obliczono wszystkie parametry ERPs.

Badania EEG

W trakcie pierwszego badania chora była bardzo rozproszona i niekonsekwentna (popełniła 88% błędów opuszczenia). Jednak w drugim badaniu jej zachowanie znormalizowało się i pozostało na tym samym poziomie w trzecim badaniu.

Potencjały związane ze zdarzeniem (ERPs)

Potencjały związane ze zdarzeniem (ERPs) wykorzystano w celu oceny zmian funkcjonalnych uzyskanych dzięki zastosowaniu opisanych wyżej programów rehabilitacyjnych. Wykorzystano protokół (Psy-Task) do badania pracy mózgu z zastosowaniem zadań typu IDŹ/STÓJ [GO/NOGO] oparty na modyfikacji dwóch bodźców wizualnych (por. ryc. 2).
Wybrano trzy kategorie bodźców wzrokowych:

  1. 20 zdjęć różnych zwierząt, które oznaczono literą „A”,
  2. 20 obrazów różnych roślin, określane jako „P”,
  3. 20 zdjęć ludzi prezentujących różne zawody wraz z towarzyszącym dźwiękiem, które określamy jako „H + dźwięk”.

Wszystki...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy