Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wyniki porównawczego naturalistycznego studium przypadku ze szczególnym uwzględnieniem terapii Gestalt

Artykuły z czasopisma | 14 marca 2018 | NR 5
527

W latach 2007-2012 przeprowadzono w Szwajcarii praktyczne naturalistyczne badanie skuteczności psychoterapii w ośrodkach otwartych. Brali w nim udział psychoterapeuci reprezentujący 10 różnych kierunków terapii. Niniejszy dokument prezentuje to badanie, koncentrując się na wynikach uzyskanych przez uczestniczących w nim psychoterapeutów. Terapia Gestalt okazuje się być skuteczną w warunkach praktycznych, osiągając nawet najwyższe wartości w leczeniu procesów depresyjnych

Studium praktyczne psychoterapii w ośrodkach otwartych w Szwajcarii (PAP-S)

Szwajcarska Karta Psychoterapii jest organizacją zrzeszającą instytucje edukacyjne zajmujące się psychoterapią. Jej instytucje członkowskie sporządziły i podpisały deklarację naukową, w której zobowiązują się do aktywnego prowadzenia badań. W 2004 r. stowarzyszenie rozpoczęło perspektywiczną analizę naturalistyczną wyników skuteczności procesów, która miała z jednej strony dostarczyć dowodów na skuteczność stosowanych metod psychoterapii, a z drugiej zbadać, jakie czynniki wpłynęły na wynik terapii. Przebadano 362 procesów terapeutycznych reprezentujących następujące kierunki: psychologia analityczna (Jung), psychoterapia artystyczna i ekspresyjna (Knill), analiza i terapia bioenergetyczna, terapia Gestalt (Perls), integracyjna psychoterapia ciała (Rosenberg), logoterapia i analiza egzystencjalna (Frankl), analiza egzystencjalna (Längle), psychoanaliza (Freud), psychologia procesu (Mindell), analiza transakcyjna (Berne). W sumie w badaniu wzięło udział 86 terapeutów obojga płci. Na początku leczenia u 80% pacjentów występowały wartości dysfunkcjonalne w co najmniej jednym z 5 najważniejszych instrumentów oceny skuteczności, 90% miało rozpoznanie na osi I DSM-IV. Szczegółowy opis projektu badania można znaleźć u Wyl et al. (2013).

POLECAMY

Wywiady i pomiary zostały przeprowadzone na początku leczenia, następnie bezpośrednio po zakończeniu terapii i rok po zakończeniu terapii (katamneza) przez niezależnych ekspertów specjalnie przeszkolonych do prowadzenia badań w specjalnie utworzonych ośrodkach diagnostycznych. Ponadto po co 5 sesji wykonywano pomiary w celu określenia poziomu stresu psychospołecznego, relacji terapeutycznej i zachowania terapeuty – zarówno z punktu widzenia pacjenta, jak i terapeuty. Począwszy od 4 sesji, terapię rejestrowano zapisem dźwiękowym pod warunkiem wyrażenia zgody przez pacjentów. 
Na tej podstawie dokonano zakodowania zachowań interwencyjnych uczestniczących w studium terapeutów na podstawie specjalnie opracowanego podręcznika ocen (Tschuschke et al., 2014) z użyciem 75 typowych dla danej metody i 25 ogólnych kategorii interwencji, 
tj. praktyk stosowanych w równym stopniu przez wszystkie uczestniczące szkoły (zarówno w odniesieniu do szkolnej przynależności terapeutów, jak i kategorii interwencji) przez dobranych „ślepo” konsultantów.

Jakość wyników

Crameri et al. (2014) zbadali jakość wyników psychoterapii w ośrodkach otwartych w szwajcarskim systemie podstawowej opieki zdrowotnej, porównując skuteczność leczenia humanistycznego i głęboko psychologicznego ze skutecznością terapii kognitywno-behawioralnych. W przeciwieństwie do badań RCT o wysokiej wiarygodności wewnętrznej, w niniejszej pracy badano jakość terapii skutecznie wykonanych w praktyce (wysoka wiarygodność zewnętrzna, zob. również Tschuschke i in., 2009). Nacisk położono na porównanie sytuacji przed i po terapii. Przeprowadzone badanie częściowe objęło 300 rejestrowanych kolejno terapii przeprowadzonych w latach 2007–2012 przez 71 różnych terapeutów. Większość pacjentów miała zaburzenia afektywne lub lękowe. Dwie trzecie wykazywało dodatkowo jedno lub więcej zaburzeń współistniejących. Przy wyżej wymienionych ocenach na początku, po zakończeniu terapii i rok później przeprowadzono wywiady diagnostyczne z ekspertami zewnętrznymi (SKID I i SKID II z DSM IV, Wittchen i in., 1997; Sass et al. 2003 r., osie III i IV operacyjnej diagnostyki psychodynamicznej OPD-2, grupa robocza OPD-2, 2006 r. oraz ocena ogólnego poziomu funkcjonowania, GAF, Endicott et al. 1976); ponadto pacjentom przesłano szereg ankiet samooceny: kwestionariusz oceny skuteczności OQ-45 (Lambert i in., 2002), katalog objawów BSI (Franke, 2000), katalog objawów depresyjnych BDI (Hautzinger i in.). 1994 r.), kwestionariusz SOC-13 (Sense of Coherence) (Antonowsky, 1987 r.) oraz kwestionariusz zgodności K-INK (Grosse-Holtforth & Grawe, 2003). Ponadto po każdym 5. spotkaniu dokonywano pomiaru procesowego na podstawie szeregu wskaźników. Były to: kwestionariusz oceny skuteczności OQ-45 (Lambert i in., 2002), kwestionariusz z perspektywy pacjenta i terapeuty o związku terapeutycznym HAQ-T i HAQ-P (Bassler i wsp., 1995; De Weert-Van Oene i in., 1999), jak również ocena interwencyjnego zachowania terapeuty przez terapeutę i pacjenta (kwestionariusze niepublikowane). Jak można było oczekiwać po badaniach naturalistycznych, zdarzyły się przypadki zakończenia przez pacjentów udziału w badaniu przed zakończeniem terapii lub przypadki porzucenia terapii. Analiza danych pochodzących tylko z przypadków „pełnych” może prowadzić do zniekształcenia wyników. Aby uzyskać możliwie niezniekształcone oceny terapii, Crameri i wsp. (2015) opracowali metodę generowania wielokrotnych imputacji reprezentujących szacunki niepełnych pomiarów skuteczności i testowania ich prawidłowości.

Wielkości efektu porównań pre-post dla wspomnianych kwestionariuszy samooceny (OQ-45, BSI, BDI, BDI, SOC-13 i K-INK) wynosiły pomiędzy 0,87 a 1,09. Zgodnie z odpowiednimi wynikami badań wykorzystanymi do porównania  
skuteczność badanych podejść – humanistycznego i głęboko psychologicznego – znalazła się zatem w tym samym zakresie, co w przypadku podejścia kognitywno-behawioralnego. Skuteczność leczenia w podstawowej opiece zdrowotnej zależy nie tylko od tego, czy technika terapii jest lub nie jest oparta na dowodach naukowych, ale z pewnością także od innych czynników, takich jak stopień zaburzenia, jakość relacji terapeutycznych, osobowość terapeuty, intensywność terapii itp.

Zachowania terapeutów, predyktory, aspekty kategoryczne i czasowe

O ile fakt działania psychoterapii został udowodniony wcześniej w dostatecznym stopniu (patrz np. Lambert, 2013), o tyle eksperci nie są w pełni zgodni co do tego, czy istnieją różnice w skuteczności poszczególnych metod psychoterapii, czy też raczej wszystkie podejścia prowadzą średnio do porównywalnych wyników. Różne metody psychoterapeutyczne uzasadniają swoje istnienie posiadaniem różniących się koncepcji teoretycznych i technik interwencji, którym przypisują z kolei określoną skuteczność (patrz również Tschuschchke i in. 2016). Jednak nawet w badaniach porównawczych często rezygnowano ze sprawdzania stopnia, w jakim zaangażowani terapeuci przestrzegali wytycznych swojej metody (wierność metodzie/stopień przestrzeganie) oraz w jakim ich zachowanie różniło się od zachowania innych użytkowników danej metody w trakcie sesji (patrz np. Perepletchikova i in., 2007). W związku z tym opracowaliśmy podręcznik (Tschuschuschke i in., 2014), który umożliwił zewnętrznym obserwatorom („ślepym” w odniesieniu do przynależności terapeutów do danej szkoły oraz do przyporządkowania metod poszczególnym kategoriom interwencji) podzielenie werbalnych zachowań terapeutów w trakcie nagranych sesji na jednostki zdaniowe i przypisanie ich do jednego ze 100 rodzajów interwencji. Określono 75 kategorii metodologicznych i 25 wspólnych kategorii ogólnych wspólnych dla wszystkich szkół.

W badaniu częściowym Tschuschuschke et al. (2015) zbadali 262 nagranych sesji 81 przypadków prowadzonych przez 30 terapeutów posługujących się 8 różnymi metodami. Mimo że odsetek zachowań terapeuty specyficznych dla danej metody różnił się znacznie w zależności od sesji, średni udział interwencji specyficznych dla danej metody był zaskakująco niski we wszystkich interwencjach (4,2% < Xspecyficzny < 27,8%). 

Stwierdzono ogólnie, że im większe doświadczenie zawodowe terapeutów, tym mniejsza była liczba interwencji specyficznych dla danej metody oraz tym gorsze wystąpiło zachowanie interwencyjne specyficzne dla danej metody, im gorsza była relacja terapeutyczna.

Stwierdzono ogólnie, że im większe doświadczenie zawodowe terapeutów, tym mniejsza była liczba interwencji specyficznych dla danej metody oraz tym gorsze wystąpiło zachowanie interwencyjne specyficzne dla danej metody, im gorsza była relacja terapeutyczna

Przedstawiciele różnych metod różnili się pod względem średniego stopnia przestrzegania metody, być może z powodu artefaktu rozbieżnych definicji specyficzności: niektórzy przedstawiciele danej szkoły określali bowiem niektóre kategorie interwencji, takie jak np. „dopytanie wyjaśniające”, jako specyficzne dla ich podejścia terapeutycznego. W rzeczywistości wszyscy terapeuci biorący udział w badaniu stosowali tego typu interwencję, ale nie zaliczali ich do specyfiki swojej szkoły. Jakość relacji terapeutycznej była wyraźnie skorelowana ze stopniem obciążenia pacjenta na początku leczenia. Im wyższe było obciążenie początkowe, tym trudniejszą okazywała się relacja terapeutyczna i tym niższy był poziom specyfiki metodycznej w zachowaniu terapeuty. Nie stwierdzono żadnego związku pomiędzy specyfiką metody a wynikami terapii, co odpowiada wynikom metaanalizy przeprowadzonej przez Webb et al. (2010).

Wyniki terapii Gestalt

W 23 terapiach uczestniczyło 7 różnych terapeutów Gestalt (5 kobiet, 2 mężczyzn). Średnia wieku wynosiła 49,3 roku (35–65 lat), a średnie doświadczenie praktyczne – 11 lat (2–32 lata).

 

TERAPEUTA             DIAGNOZA PACJENTA       ZBIÓR OBCIĄŻEŃ     ZBIÓR SKUTECZNOŚCI    
  1 2 1 2 3 1 2 3
1 5 1 1 - - 3 4 2 5 -
1 - 2 2 3 2 - - 2 3
3 1 - - - 1 1 - - 1 1
4 3 - 1 1 - 3 2 2 1 2
5 - 1 1 - 1 1 - - 2 -
6 - 1 - - 1 - - - 1 -
7 1 - - - 1 - - - 1 -
Suma 11 3 5 3 7 10 6 4 13 6

Tab. 1: 23 przypadki terapeutyczne prowadzone przez 7 terapeutów (różnica względem 23: brak wartości)

DIAGNOZA

1 = F3
2 = F4
3 = mieszana depresyjno-lękowa
4 = F6    1 = niskie

ZBIÓR OBCIĄŻEŃ    

1 = niskie
2 = średnie
3 = wysokie    

ZBIÓR SKUTECZNOŚCI

1 = bardzo wysoka skuteczność
2 = dość wysoka skuteczność
3 = brak zmiany/pogorszenie

 

  WARTOŚĆ ŚREDNIA ODCHYLENIE STANDARDOWE MEDIANA  N
Sesje terapeutyczne 38,4 26,7 34,0 23
Trend: relacja terapeutyczna   -0,22 0,56 -0,08 20
Trend: zadowolenie z terapii 0,35 0,90 0,50 20
Średnia: relacja terapeutyczna 5,26 0,60 5,35 20
Średnia: zadowolenie z terapii 4,50 0,53 4,60 20

Pomiary: Tabela 2 przedstawia charakterystykę leczenia terapeutycznego, liczbę sesji terapeutycznych oraz jakość współpracy terapeutycznej

Tabela 2: Charakterystyka procesu 23 terapii (różnica względem 23: brakujących wartości)?

Pomiary skuteczności: W tabeli 1 przedstawiono indywidualne przypadki leczenia pacjentów z postawionymi przez samych terapeutów rozpoznaniami wg ICD-10. Ponadto pokazuje ona obciążenie psychiczne pacjentów i wyniki przyporządkowania poszczególnych terapii do zbioru skuteczności na podstawie obliczeń statystycznych za pomocą metod testowych wykorzystanych w badaniu (patrz punkt 2). Obciążenie psychiczne oraz zbiór skuteczności zostały obliczone na podstawie analiz hierarchicznych zbiorów, które opierają się na wartościach czterech testów skuteczności na początku terapii (zbiór obciążenia) lub skupienia różnic testowych (pre-post; zbiór skuteczności). Do określenia liczby zbiorów wykorzystano odpowiednio kryterium łokcia. Większość leczonych zaburzeń (N = 19 z 22 rozpoznanych, 1 diagnoza w „innych zaburzeniach”) należy do kręgu zaburzeń afektywnych (F3) lub neurotycznych/adaptacyjnych (F4). Leczono 3 pacjentów z zaburzeniami osobowości (F6)....

Kup prenumeratę Premium, aby otrzymać dostęp do dalszej części artykułu

oraz 254 pozostałych tekstów.
To tylko 39 zł miesięcznie.

Przypisy

    Agnes von Wyl

    prof. dr, kierownik Wydziału Psychologii Klinicznej i Psychologii Zdrowia Wydziału Psychologii Klinicznej i Zdrowia Uniwersytetu Nauk Stosowanych w Zurychu, Wydział Psychologii. Psycholog dyplomowany psychoterapii FSP (Federacja Szwajcarskich Psychologów). Obszary zainteresowania: Badania nad psychoterapią, badania nad noworodkami i małymi dziećmi, psychoanalityczne badania rozwoju. Członek SPR (Towarzystwa Badań Psychoterapeutycznych).

    Aureliano Crameri

    magister psychologii klinicznej na Uniwersytecie Zurychu. Wykładowca metod badawczych i asystent naukowy Wyższej Szkoły Nauk Stosowanych w Zurychu. Jego badania koncentrują się na analizie danych dotyczących zmian w czasie i statystycznym wnioskowaniu przy danych niepełnych.

    Margit Keomeda-Lutz

    dr hab. psych., psychoterapeutka prowadząca własne praktyki w Kreuzlingen i Zurychu. Pracownik wydziału SGBAT (Szwajcarskie Towarzystwo Analiz Bioenergetycznych i Terapii, IIBA (Międzynarodowy Instytut Analiz Bioenergetycznych), członek zarządu SGBAT, kierownik dokształcania SGBAT, członek komisji naukowej Szwajcarskiej Karty Psychoterapii. Główne kierunki badawcze: Ocena skuteczności psychoterapii, psychoterapii ciała i emocji. Autorka książek i publikacji specjalistycznych. Członkini redakcji czasopism „Psychotherapie-Wissenschaft“ i „Bioeregetic Analysis – The International Journal of the IIBA“.

    Peter Schulthess

    MSc, psychoterapeuta ASP. Były przewodniczący Szwajcarskiej Karty Psychoterapii, członek zarządu ASP (Stowarzyszenie Szwajcarskich Psychoterapeutów), były przewodniczący EAGT (Europejskiego Stowarzyszenia Terapii Gestalt) i SVG (Szwajcarskiego Stowarzyszenia Terapii Gestalt Therapy i Terapii Integracyjnej). Członek rozszerzonego prezydium IFP (Międzynarodowej Federacji Psychoterapii), EAP (Europejskiego Stowarzyszenia Psychoterapii), WCP (Światowej Rady Psychoterapii). Członek SPR (Towarzystwa Badań Psychoterapeutycznych). Redaktor naczelny czasopisma "Psychotherapie-Wissenschaft". Międzynarodowa działalność dydaktyczna w terapii Gestalt, pracuje we własnym gabinecie w Zurychu.

    Volker Tschuschke

    em. prof. dr. w katedrze Psychologii Medycznej Kliniki Uniwersyteckiej w Kolonii. Wykładowca, analityk i kierownik programów w wielu placówkach szkolnictwa wyższego. Autor i wydawca książek i licznych publikacji specjalistycznych. Psycholog psychoterapeuta, psychoanalityk, kierownik grup Balinta. Badania w zakresie psychoterapii i psycho-onkologii. Członek SPR (Towarzystwa Badań Psychoterapeutycznych).