Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

3 października 2017

NR 4 (Lipiec 2017)

Poznawcze funkcjonowanie adolescentnego pacjenta onkologicznego przed i po chemioterapii
Analiza przypadków dwojga studentów pierwszego roku studiów

454

Uszkadzający efekt chemioterapii został zaobserwowany u około 20–39% pacjentów leczonych cytostatykami, u których stwierdzono zaburzenia kognitywne mierzone testami psychometrycznymi. Po zakończonym leczeniu onkologicznym u wielu pacjentów odnotowano subiektywne skargi na obniżenie poczucia jakości ich życia, łagodną depresję, obawy przed nawrotem choroby oraz poczucie przewlekłego zmęczenia. Wielu pacjentów wymaga rehabilitacji psychologicznej, ukierunkowanej na usprawnianie procesów umysłowych, trudności z uwagą, koncentracją, poziomem energii umysłowej.

Chemioterapia a procesy poznawcze pacjentów onkologicznych

Przegląd klinicznych badań poświęconych skargom pacjentów onkologicznych na obniżenie ich poznawczego funkcjonowania ujawnia specyficzne dysfunkcje procesów umysłowych:

POLECAMY

  • obniżenie szybkości zapamiętywania i przypominania, pojemności pamięci krótkotrwałej,
  • zmniejszenie pojemności i przerzutności uwagi i koncentracji,
  • zmniejszenie szybkości analizy i syntezy wzrokowej,
  • obniżenie koordynacji wzrokowo-ruchowej (Ahles, Correa, 2010; Tannock, 2004; Vardy i in., 2007; Zaburzenia… 2008).

Uszkadzający efekt chemioterapii nie został zaobserwowany u wszystkich pacjentów, u niektórych zaobserwowano wycofanie wcześniejszych zaburzeń funkcji poznawczych po kilku miesiącach od zakończenia leczenia chemioterapeutykami. Z kolei u osób, u których utrzymywały się po zakończonym leczeniu onkologicznym łagodne trudności, odnotowano subiektywne skargi na obniżenie poczucia jakości ich życia, jak również łagodną depresję, obawy przed nawrotem choroby oraz poczucie przewlekłego zmęczenia, przy jednoczesnym braku zaburzeń poznawczych w wynikach ich testów neuropsychologicznych.

Jak dotąd nie ma dostatecznej liczby badań wyjaśniających mechanizmy powstawania dysfunkcji umysłowych pacjentów leczonych chemioterapeutykami. Mówi się o potencjalnych mechanizmach uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego przez wysokie dawki cytostatyków, hamowaniu przez te leki aktywności komórek nerwowych, uszkadzaniu włókien Purkiniego, co prowadzi do zaburzeń móżdżkowych lub encefalopatii. W badaniach obrazowych mózgu pacjentów w trakcie kuracji onkologicznej zauważa się zmiany w jego aktywności (badania PET, fMRI), co próbuje wyjaśniać się obumieraniem pod wpływem leków cytotoksycznych komórek hipokampa i/lub ciała migdałowatego oraz rozregulowaniem mechanizmów immunologicznych, gospodarki hormonalnej, jak i działania neurotransmiterów (Ashles, Correa, 2010).

Poszukiwania mechanizmów wpływu chemioterapii na zmiany funkcjonowania kognitywnego pacjentów onkologicznych ujawniają ich multimodalne ścieżki wzajemnych oddziaływań, co utrudnia odnalezienie jednoznacznego neuropsychologicznego wpływu raka i jego leczenia.

Procesy poznawcze i rehabilitacja ich dysfunkcji

Elementarne procesy poznawcze to uwaga, pamięć i percepcja, a procesy złożone to myślenie, rozumowanie, rozwiązywanie problemów, podejmowanie decyzji i mowa. Te ostatnie nazywane są w neuropsychologii poznawczymi funkcjami wykonawczymi (Burgess, 2003; Ferguson i in. 2007; Pąchalska, 2007, 2008).

Uwaga ściśle wiąże się z percepcją, pamięcią i wyobraźnią. Na jej jakość wpływają emocje, motywacja oraz ogólna inteligencja danej osoby. Specyficzne zaburzenia uwagi to: pomijanie stronne, rozproszenie, sztywność, zbyt mała pojemność. Obecnie istnieją możliwości nie tylko farmakologicznego leczenia defektów uwagi, ale też trenowania poszczególnych jej deficytów.

Pamięć dzieli się na krótkotrwałą i długotrwałą; semantyczną, epizodyczną, proceduralną, autobiograficzną jawną i ukrytą. Podstawowe czynności pamięciowe mogą podlegać zaburzeniom o różnej etiologii. Przeciwdziała się im farmakologicznie oraz poddaje terapii (Vetulani, 1993). W treningach behawioralnych usprawnia się techniki zapamiętywania, rekodowania i przypominania informacji. W ostatnich latach coraz częściej usprawnia się pamięć przy zastosowaniu programów komputerowych nakierowanych na trenowanie funkcjonowania poznawczego danej osoby.

Percepcja to proces tworzenia obrazu obiektu na podstawie informacji otrzymywanych ze zmysłów człowieka, informacji zawartych w jego pamięci oraz proces wnioskowania, który odwołuje się do indywidualnych znaczeń tegoż człowieka. Podstawowe właściwości spostrzegania to pasywna recepcja sensoryczna i percepcja umysłowa (aktywność umysłu). Rozróżnienie tych właściwości pokazuje obszary ewentualnych zaburzeń percepcyjnych.

Do najczęstszych sensorycznych deficytów percepcyjnych należą zaburzenia słuchowe, dotykowe, wzrokowe, a każde z nich ma swoje specyficzne techniki terapii. W jej ramach prowadzi się wielokrotnie powtarzany trening określonej percepcji sensorycznej – wzrokowej, słuchowej czy dotykowej. W przypadku deficytów percepcji umysłowej rehabilituje się określone zaburzenia pamięci, wnioskowania, deficyty w wiedzy ogólnej. 

 

Poznawcze funkcje wykonawcze obejmują:

  • wyznaczanie celów,
  • tworzenie alternatyw zachowania,
  • wybieranie zachowań ukierunkowanych na cel,
  • kontrolę własnego działania,
  • modyfikowanie zachowań własnych,
  • trwanie przy swych celach,
  • myślenie.

 

Są to adaptacyjne zdolności jednostki odpowiedzialne za planowanie, koordynowanie, monitorowanie działań, gromadzenie doświadczeń. Redukowanie zaburzeń funkcji wykonawczych zorganizowane jest wokół określonych kategorii zaburzeń – poznania, nastroju, zachowania.

Model ich rehabilitacji obejmuje trzy etapy:

  1. formułowanie intencji działania, celu, oczekiwań i planowania;
  2. inicjowanie działań, ustalanie kolejności czynności, przypominanie sobie celu działania;
  3. odrzucanie niepożądanych działań, skupienie się na zadaniu, formułowanie ocen sytuacji, podejmowanie decyzji, rozwiązywanie problemu.

 

Do najczęściej stosowanych metod leczenia deficytów uwagi należą:

  • trening behawioralny,
  • trening komputerowy,
  • modyfikacja środowiska (otoczenia) na potrzeby pacjenta z zaburzeniami uwagi,
  • trening przestrzenno-ruchowy,
  • techniki relaksacyjne (Salzberg, Kabat-Zin, 1999).

 


W badaniach obrazowych mózgu pacjentów w trakcie kuracji onkologicznej zauważa się zmiany 
w jego aktywności.

 

Główne strategie stosowane w tym modelu to: modyfikowanie środowiska pacjenta – kontekstu fizycznego i społecznego, techniki rehabilitacji uwagi, pamięci, percepcji, trenowanie umiejętności kontroli swych działań, podejmowania decyzji, logicznego rozwiązywania problemów, trening behawioralny własnych działań.

Porównanie funkcjonowania poznawczego badanych osób w trzech różnych okresach ich życia

Badaniem objęto dwójkę studentów I roku studiów (oboje mieli 19 lat) pochodzących z dużego miasta, z rodzin inteligenckich. Oboje rozpoczęli leczenie onkologiczne tuż po maturze i złożeniu dokumentów na uniwersytet (kobieta na filologię angielską, mężczyzna na filozofię). Chemioterapię zakończyli w miesiącu rozpoczynania zajęć na uczelni. Po ukończeniu standardowego leczenia przeciwnowotworowego oboje uskarżali się na trudności z poznawczym funkcjonowaniem, które mogłoby przyczynić się do ich porażki edukacyjnej. Obojgu zaproponowano pomoc kompleksową – farmakologiczną i psychologiczną. Niemniej jednak kobieta leczona z powodu raka jajnika wyraziła zgodę na uczestniczenie tylko w psychologicznym treningu funkcji poznawczych. Mężczyzna leczony z powodu raka jądra poddał się psychologicznemu treningowi poprawy procesów poznawczych oraz farmakoterapii lekami prokognitywnymi. Pomoc psychologiczna i farmakologiczna trwała rok.

Zgodnie z rekomendacjami International Cognition and Cancer Task Force (Tannock, 2004; Vardy i in. 2007; Zaburzenia… 2008) wybór testów do badania subtelnych zmian funkcji poznawczych wywołanych działaniem chemioterapeutyków powinien obejmować te, które są wystandaryzowane, trafne, rzetelne i niezawodne. W warunkach polskich narzędziem spełniającym owe wymagania jest WAIS-R (Pąchalska, 2007, 2008). Należy podkreślić, iż uzyskane przez badanego wyniki w poszczególnych skalach WAIS-R zależą nie tylko od poziomu rozwoju poszczególnych zdolności poznawczych danej osoby, ale od jej stanu emocjonalnego, urazów psychicznych, dysfunkcji mózgu (chorób i/lub urazów), osobowości. Wymienione czynniki sugerują wystąpienie potencjalnych trudności w jednoznacznym wyjaśnianiu stanu procesów poznawczych po leczeniu chemioterapeutykami. Mimo owych wątpliwości wyjaśniania skarg pacjentów onkologicznych na problemy ich funkcjonowania umysłowego należy im proponować dodatkowe rehabilitacyjne treningi psychologiczne i leczenie farmakologiczne usprawniające pracę mózgu, a dzięki temu zmniejszające kłopoty z procesami poznawczymi.

Badani – kobieta i mężczyzna – poddani zostali diagnozie procesów poznawczych w trzech okresach ich życia – przed rozpoznaniem choroby nowotworowej (badanie psychologiczne w ostatniej klasie licealnej związane z wyborem kierunku przyszłych studiów – oboje uzyskali wskaźnik ogólnej inteligencji wysokiej IQ 130), tuż po zakończeniu leczenia cytostatykami (oboje uzyskali wskaźnik ogólnej inteligencji przeciętnej IQ 115) oraz po roku studiowania i uczęszczania na rehabilitacyjne treningi procesów poznawczych (wskaźnik ogólnej inteligencji studentki pozostał na poziomie przeciętnym; student natomiast odzyskał wskaźnik wysokiej inteligencji ogólnej).

Przypadek 1

Porównanie poziomu funkcji poznawczych studentki z rakiem jajnika przed chorobą i po zakończeniu kuracji onkologicznej ujawniło obniżenie jakości wszystkich procesów umysłowych po chemioterapii. Rozpoczynając studia na I roku filologii angielskiej, uskarżała się na:

  • rozproszenie uwagi, jej małą pojemność,
  • kłopoty z koncentracją, planowaniem i organizowaniem swej pracy umysłowej,
  • niski poziom energii psychofizycznej, utrudniający mobilizowanie się do wysiłku niezbędnego przy kontynuowaniu studiowania.

Prowadzący ją onkolog zapr...