Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza

30 maja 2019

NR 15 (Maj 2019)

Zaburzenia dysocjacyjne u dzieci jako skutek nieprawidłowo ukształtowanych więzi

0 133

Pojęcie dysocjacji można rozumieć jako utratę świadomej kontroli nad niektórymi myślami, uczuciami lub zachowaniami przez jednostkę. Gdy mówimy o dysocjacjach występujących u dzieci, mamy do czynienia zarówno z procesami „zamrożenia” będącymi skuteczną (dla dziecka) strategią przeżycia w niedostrojonym środowisku, jak i rozwojowymi procesami fantazjowania, wcielania się w różne postaci (bohaterowie bajek, zwierzęta, zabawki itp.). Przywiązanie jest kluczem do rozwoju i przeżycia oraz drogą do rozumienia stanów doświadczanych przez dziecko.

U dzieci prawidłowo rozwijających wyżej wspomniane procesy z wiekiem stopniowo zanikają. Natomiast u dzieci doświadczających traumy psychicznej objawy dysocjacyjne ulegają zmianie i nasileniu, wraz z wiekiem prowadząc do poważnych zaburzeń w sferze psychicznej (Schore, 2009). Dlatego istotne jest rozróżnienie dysocjacji na dysocjację rozwojową czy adaptacyjną (rozumianą jako mechanizm obronny niezbędny do przeżycia) od dysocjacji patologicznej (rozumianej jako utrwalony, nieadekwatny i szkodliwy wzorzec reakcji organizmu na subiektywnie odbierane zagrożenie, powstały na bazie traumatycznych doświadczeń).

W niniejszych rozważaniach, choć zdajemy sobie sprawę z istnienia wielu różnych sposobów rozumienia dysocjacji uwzględnianych i definiowanych m.in. przez klasyfikacje ICD-10 czy DSM-5, przez dysocjacje będziemy rozumieć wszelkie względnie trwałe zaburzenia czy deficyty w zakresie integracji funkcji somatycznych, motorycznych, percepcji, emocji, pamięci, świadomości oraz tożsamości, jakie występują u dzieci w następstwie doświadczeń traumatycznych. Według niektórych autorów (Courtois, Ford 2009; Drozdowski, Weigl 2011) organizm narażony na powtarzające się zagrożenia, zaniedbania, nadużycia ze strony rodzica lub innego znaczącego opiekuna tworzy nieprawidłowy model równowagi. Zaburzona autoregulacja przejawia się zarówno poprzez nadmierne pobudzenie, jak i stany dysocjacyjne u dziecka, przeplatając się wzajemnie.

Fundamentem dla rozwoju zaburzeń dysocjacyjnych może stać się nieprawidłowy model przywiązania.

Czym jest przywiązanie?

Włoski psychiatra, psychoterapeuta Antonio D'Andrea (2010) podkreśla, że w momencie urodzenia się dziecka – poprzez proces filiacji – grupa, do której ono przynależy, pozwala mu na czucie się członkiem zstępnym. Doświadczenie to stanowi bazę, która pozwala dziecku na akceptację siebie poprzez znaczące relacje z postaciami odniesienia, które będą się nim opiekować i zaspokajać jego potrzeby. Jest to baza niezbędna do stworzenia więzi przywiązania koniecznych do harmonijnego rozwoju poznawczego, emocjonalnego i relacyjnego. Z perspektywy psychologicznej zdrowe relacje przywiązaniowe stanowią podstawę rozwoju indywidualnego i społecznego człowieka.

Współczesna wiedza o człowieku skłania do holistycznego rozumienia wzajemnych powiązań między ciałem a umysłem. Dzięki neuronaukom wiadomo, że pewne struktury mózgu czy szlaki nerwowe nie są w stanie się prawidłowo rozwinąć lub dojrzeć bez bliskiego kontaktu z drugim człowiekiem. Struktury mózgu regulujące reakcje przywiązaniowe nie dojrzewają samoistnie – do ich rozwoju potrzebny jest kontakt z drugim człowiekiem. Człowiek jest jednością biopsychospołeczną, a więc wszelkie doświadczenia społeczne mają wpływ na stan biochemiczny organizmu i przekładają się na jego reakcje behawioralne.
Bardzo ważne jest, aby ta interdyscyplinarna wiedza docierała do świadomości społecznej i stała się fundamentem rozumienia i budowania zdrowych relacji społecznych.

Współczesne rozumienie więzi w naukach społecznych

Punkt wyjścia rozumienia znaczenia pojęcia „relacji przywiązaniowych”/„więzi” stanowią podstawowe założenia Teorii Więzi Psychicznej Johna Bowlby’ego (1969). Zgodnie z założeniami teorii i praktyką kliniczną tworzenie więzi jest biologiczną potrzebą człowieka jako nieodłączny uwarunkowany ewolucyjnie system motywacyjny zachowania gatunku; więzi tworzą się poprzez zachowania, które wyzwalają/podtrzymują bliskość z opiekunem; więź jest emocjonalnym łącznikiem między ludźmi; reakcje przywiązaniowe aktywowane są niepewnością, lękiem, poprzez uruchamianie systemu przywołania wsparcia i pomocy. Fundamentem rozwoju prawidłowej, bezpiecznej więzi jest dostrojony do potrzeb niemowlęcia opiekun. Liczne badania wskazują na konsekwencje zaburzeń w obszarze relacji przywiązania we wczesnym dzieciństwie. Niekorzystne doświadczenia do trzeciego roku życia w obszarze relacji przywiązaniowych są doświadczeniami traumatycznymi i urazowymi. Długofalowe efekty tych wczesnych niekorzystnych doświadczeń mogą ujawnić się w starszym dzieciństwie lub w okresie adolescencji w formie zaburzeń emocjonalnych lub zachowań przestępczych, a po wejściu w wiek dojrzały w formie zaburzeń psychicznych (zob. Piotr Marchwicki, 2004). Na bazie trudnych pierwszych doświadczeń może rozwinąć się zespół stresu pourazowego. Zdaniem Alana Schore (2002) istotnym predyktorem zaburzeń posttraumatycznych w okresie dorastania i dorosłości jest przywiązanie zdezorganizowane/zdezorientowane w dzieciństwie (Schore, 2002). Najogólniej ujmując, są to problemy w rozwijaniu dojrzałych form regulacji stosunków z otoczeniem społecznym.

W aktualnej praktyce klinicznej coraz częściej pojawia się potrzeba holistycznego ujęcia rozwoju człowieka. W tym ujęciu uwzględnia się wzajemne powiązania między podłożem biologicznym i uwarunkowaniami społecznymi rozwoju. Dla zrozumienia pamięci traumatycznych doświadczeń (także w obszarze relacji przywiązania) kluczowa jest pamięć sensoryczna – ciało „prowadzi rejestr” (van der Kolk, 2018). Traumatyczne zdarzenia zostają zapamiętane i odsunięte w przeszłość, tak samo jak inne doświadczenia życiowe. Cytując Babette Rotshild: „Trauma zakłóca życie swoich ofiar, narzucając się wzrokową, słuchową i/lub somatyczną rzeczywistością (…). Bez względu na to, czy trauma jest pamiętana czy nie, z trudem przychodzi uświadomienie sobie, że należy do przeszłości i niebezpieczeństwo minęło” (Rotshild, 2014). Van der Kolk, dokonując przeglądu badań dotyczących zaburzeń biologicznych występujących w reakcji na stres urazowy, wymienia zmiany dotyczące zakłócenia funkcjonowania mózgu. Efekty neurohormonalne odnoszą się do zmian na poziomie wydzielania neuroprzekaźników noradrenergicznych i serotonergicznych oraz opiatów endogennych. Badania wskazują m.in. na: podwyższony poziom wydzielania katecholamin, hamowanie działania MAO, dysregulację receptorów adrenergicznych, spadek wydzielania serotoniny oraz wzrost wydzielania opiatów przy ekspozycji na bodźce przypominające traumę. Zmiany dotyczące pamięci obejmują amnezje oraz hipermnezje. Skutki neuroanatomiczne obejmują m.in.: spadek efektywności pracy hipokampa (niektóre dane wskazują na zmniejszenie jego objętości); pobudzenie prawej strony ciała migdałowatego podczas wspomnień; pobudzenie obszarów sensorycznych prawej półkuli; spadek aktywacji ośrodka Broca podczas hipermnezji (flashbacks); zaznaczoną lateralizację aktywności prawej półkuli podczas aktywacji traumatycznych wspomnień (van der Kolk, et al. 1996). W rozumieniu reakcji posttraumatycznych nie można pomijać aspektu neurofizjologicznego, gdyż to reakcje somatyczne wytyczają kierunek obserwowanych zachowań. Jednym z przykładów może być zachowanie dziecka, które reagując adekwatnie do wewnętrznych odczuć, zostaje wtórnie odrzucone przez pochopnie oceniające otoczenie. Cytując terapeutkę Beverly James: „W miarę jak u dzieci narastają potrzeby i napięcie zachowują się one negatywnie w sposób wymuszony – zachowanie takie jest odbierane przez otoczenie jako manipulujące i wolicjalne. Ludzie reagują na te dzieci złością, zwracając uwagę jedynie na ich negatywne zachowania. Dzieci natomiast umacniają się w przekonaniu, że nikt nie jest w stanie zaspokoić ich potrzeb i koło się zamyka” (James, 2003, s. 55). Innym przykładem ryzyka błędnej oceny jest brak wiedzy o tym, że u dzieci, zwłaszcza w młodszym wieku szkolnym, często w obrazie depresji dominuje niepokój, a nie apatia, objawiający się rozdrażnieniem, rozproszeniem uwagi, ciągłą i nadmierną aktywnością bez przerw na odpoczynek. W wielu przypadkach istnieje ryzyko błędnego rozpoznania ADHD zamiast depresji (Sabaté, 2003).

Na gruncie praktyki istnieje wiele podejść skoncentrowanych na biopsychospołecznym rozumieniu człowieka. Jednym z podejść terapeutycznych uznawanym na świecie od lat 70. ubiegłego wieku jest Neuroafektywny Model Relacji Przywiązania (NARM) Lawrenca Hellera (Heller, 2018). W tym ujęciu dobre relacje społeczne są ściśle uwarunkowane poczuciem więzi ze sobą oraz z innymi ludźmi; są uzależnione od znalezienia rozsądnego stanu równowagi między zdolnością obserwowania swoich własnych uczuć i jednocześnie uczuć innych ludzi. Podtrzymywanie relacji wiąże się z monitorowaniem własnych wewnętrznych impulsów, jak również stanów innych ludzi. Jednostka doświadczająca wewnętrznej organizacji, kontaktu ze sobą oraz z innymi rozwija i tworzy relacje oparte na wzajemności dawania i brania, w poszanowaniu ludzkiej godności. W sytuacji gdy zaburzona jest relacja przywiązaniowa we wczesnym dzieciństwie (w wyniku zaniedbania, przemocy, braku zdolności do nawiązywania bliskiej relacji przez opiekuna) dochodzi do trwałych zmian w psychicznym rozwoju. Zaburzenia w procesie tworzenia relacji przywiązaniowych na wczesnym etapie życia są zawinione przez mało responsywne otoczenie (można tu zaliczyć zaniedbanie, przemoc, choroba opiekuna). Brak/niedostatek bliskości rozpatrywany jest w kategoriach wczesnodziecięcej traumy relacyjnej. Mechanizm przebiegu procesów będących efektem nieodpowiedniej opieki nad dzieckiem jest taki sam, jak w przypadku doświadczeń traumatycznych – powoduje napięcie w ciele, aktywację układu nerwowego oraz nierównowagę w biochemii ciała. W założeniach NARM wskazuje się, iż małe dziecko – odbiorca opieki – nie może wiedzieć, że osoby z otoczenia reagują nieadekwatnie na jego potrzeby, doświadcza poczucia osobistej porażki, którą przekształca w późniejsze poczucie bezwartościowości, winy, osobistego wstydu. Początkowo w reakcji na niedostrojenie opiekuna w zaspokajaniu potrzeb pojawia się w różnym nasileniu złość i fizjologiczna niemoc. Gdy podstawowe potrzeby są ciągle niezaspokajane, dochodzi do rozregulowania układu nerwowego oraz niewłaściwego kontaktu ze sobą – przekonanie, że nie jest się wystarczająco wartościowym, aby doświadczać zaspokajania potrzeb, prowadzi do rezygnacji z komunikowania oczekiwań. Cytując autora, NARM mechanizm wygląda następująco: „Jeśli się ujawnię z tym, co czuję – utracę relację, jeśli się nie ujawnię – utracę siebie”. Małe dziecko jest całkowicie zależne od opiekuna, dlatego rezygnacja z więzi z opiekunem niesie ryzyko śmierci. Więc tym, co ulega zatraceniu, jest rezygnacja z części siebie – swojej autentyczności, szczerości, poczucia prawa do posiadania i komunikowania potrzeb. Rodzi się wówczas naturalna potrzeba stosowania strategii zachowania w różnych sytuacjach społecznych. Strategie nie są intencjonalnym mechanizmem manipulacji, są naturalną odpowiedzią na wczesnodziecięce doświadczenia. Są warunkiem przetrwania w niekorzystnym środowisku. Natomiast jeśli utrzymują się w życiu dorosłym, stwarzają blokadę pełnego rozwoju i poczucia szczęścia. Heller opisał pięć stylów: 1) związany z kontaktem: brak kontaktu z własnym ciałem i emocjami; niezdolność do bycia w kontakcie z innymi (przejawem w zachowaniu może być duma z powodu tego, że nie ma się „prozaicznych” potrzeb); 2) związany z dostrojeniem: trudność w rozpoznawaniu własnych potrzeb na poziomie fizycznym i emocjonalnym, poczucie, że nie zasługuje się na zaspokajanie potrzeb (osoba rezygnuje z własnych potrzeb, aby zaspokajać potrzeby innych, równocześnie doświadcza samotności i smutku, że inni nie domyślają się potrzeb tej osoby); 3) związany z zaufaniem: poczucie, że można polegać wyłącznie na sobie, poczucie, że trzeba kontrolować relacje; brak zdolności do zdrowej...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy