Diagnoza zaburzeń osobowości w ujęciu dymensjonalnym – praktyczne zastosowanie strukturyzowanego wywiadu na temat organizacji osobowości (STIPO-R-PL)

W kontekście pracy z zaburzeniami osobowości ma to szczególne znaczenie: rozumienie problemów pacjenta pozostające blisko jego własnego doświadczenia oraz trafna diagnoza wyjaśniająca zwiększają zaangażowanie i obniżają ryzyko przedwczesnego zakończenia terapii. W tym artykule przedstawimy Strukturyzowany wywiad na temat organizacji osobowości (STIPO-R-PL), narzędzie, które może znacząco wspierać psychoterapeutów w przeprowadzeniu takiej pogłębionej, wielowymiarowej diagnozy struktury i organizacji osobowości oraz funkcjonowania pacjenta w różnych obszarach. Otrzymane w STIPO-R-PL wyniki mogą stać się dobrą podstawą do empatycznego omówienia z pacjentami ich trudności i ustalenia kontraktu, który będzie służył dalszemu leczeniu. 

Diagnozowanie zaburzeń osobowości w modelach wymiarowych (dymensjonalnych)

W ostatnich latach zarówno w badaniach naukowych, jak i praktyce klinicznej coraz większą uwagę przykłada się do wymiarowego podejścia do zaburzeń osobowości. Oznacza to, że odchodzi się od klasycznych modeli kategorialnych, które ograniczały się do przypisywania pacjentowi rozpoznania typu zaburzenia osobowości (np. narcystycznego, zależnego czy unikowego). Modele te, obecne m.in. w Podręczniku diagnostyczno-statystycznym zaburzeń psychicznych – wydanie czwarte (DSM-4) i Międzynarodowej Klasyfikacja Chorób – 10. rewizja (ICD-10), prowadziły do licznych trudności: częstego współwystępowania wielu rozpoznań, niejednoznaczności kryteriów czy konieczności używania kategorii „zaburzenie nieokreślone” (np. F60.9), co zmniejszało kliniczną przydatność diagnozy i utrudniało odpowiedź na pytanie, co jest istotą zaburzenia osobowości. 

Współczesne podejścia do diagnozy nozologicznej (różnicowej, opisowej), jak Alternatywny Model w Podręczniku diagnostyczno-statystycznym zaburzeń psychicznych – wydanie piąte (AMPD DSM-5) czy Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób – 11. rewizja (ICD-11), stawiają w centrum wymiarowe rozumienie zaburzeń osobowości w dwóch aspektach. Po pierwsze, koncentrują się na wymiarowo rozumianym poziomie funkcjonowania osobowości w dwóch kluczowych obszarach: Ja (np. tożsamość, samokierowanie) i relacjach interpersonalnych (np. zdolność do wzajemności czy bliskości). Ta perspektywa wywodzi się z teorii psychodynamicznych i jest ugruntowana w pracy klinicznej. Wymiarowość w tym kontekście oznacza, że funkcjonowanie osobowości w tych obszarach może być zróżnicowane – od zdrowej osobowości, gdzie nie występują istotne trudności, przez lekkie nieprawidłowości, które jeszcze zaburzeniami nie są, aż po różne stopnie nasilenia problemów w funkcjonowaniu self i w obszarze relacji interpersonalnych (tabela 1). Choć ICD-11 i Model alternatywny DSM-5 różnią się w sposobie opisu i operacjonalizacji dwóch kluczowych obszarów funkcjonowania (Ja i interpersonalnego), to traktuje się je jako bardzo zbliżone koncepcyjnie. Po drugie, wymiarowe rozumienie zaburzeń osobowości dotyczy również nasilenia patologicznych cech, takich jak np. negatywny afekt czy izolacja (zdystansowanie), które to cechy diagnozowane są zazwyczaj dopiero, gdy spełnione są kryteria wynikające z nieprawidłowości funkcjonowania self i interpersonalnego. Ta perspektywa wywodzi się z teorii cech i ma długą tradycję badań nad zdrową osobowością, pokazujących, że na patologię osobowości wskazuje skrajne nasilenie danej cechy (np. skrajne nasilenie introwersji to izolacja/zdystansowanie). 

Tabela 1. Związki między teorią relacji z obiektem Kernberga a kryteriami zaburzenia osobowości w AMPD DSM-5 i ICD-11