Diagnoza zaburzeń osobowości w ujęciu dymensjonalnym – praktyczne zastosowanie strukturyzowanego wywiadu na temat organizacji osobowości (STIPO-R-PL)

W kontekście pracy z zaburzeniami osobowości ma to szczególne znaczenie: rozumienie problemów pacjenta pozostające blisko jego własnego doświadczenia oraz trafna diagnoza wyjaśniająca zwiększają zaangażowanie i obniżają ryzyko przedwczesnego zakończenia terapii. W tym artykule przedstawimy Strukturyzowany wywiad na temat organizacji osobowości (STIPO-R-PL), narzędzie, które może znacząco wspierać psychoterapeutów w przeprowadzeniu takiej pogłębionej, wielowymiarowej diagnozy struktury i organizacji osobowości oraz funkcjonowania pacjenta w różnych obszarach. Otrzymane w STIPO-R-PL wyniki mogą stać się dobrą podstawą do empatycznego omówienia z pacjentami ich trudności i ustalenia kontraktu, który będzie służył dalszemu leczeniu. 

Diagnozowanie zaburzeń osobowości w modelach wymiarowych (dymensjonalnych)

W ostatnich latach zarówno w badaniach naukowych, jak i praktyce klinicznej coraz większą uwagę przykłada się do wymiarowego podejścia do zaburzeń osobowości. Oznacza to, że odchodzi się od klasycznych modeli kategorialnych, które ograniczały się do przypisywania pacjentowi rozpoznania typu zaburzenia osobowości (np. narcystycznego, zależnego czy unikowego). Modele te, obecne m.in. w Podręczniku diagnostyczno-statystycznym zaburzeń psychicznych – wydanie czwarte (DSM-4) i Międzynarodowej Klasyfikacja Chorób – 10. rewizja (ICD-10), prowadziły do licznych trudności: częstego współwystępowania wielu rozpoznań, niejednoznaczności kryteriów czy konieczności używania kategorii „zaburzenie nieokreślone” (np. F60.9), co zmniejszało kliniczną przydatność diagnozy i utrudniało odpowiedź na pytanie, co jest istotą zaburzenia osobowości. 

Współczesne podejścia do diagnozy nozologicznej (różnicowej, opisowej), jak Alternatywny Model w Podręczniku diagnostyczno-statystycznym zaburzeń psychicznych – wydanie piąte (AMPD DSM-5) czy Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób – 11. rewizja (ICD-11), stawiają w centrum wymiarowe rozumienie zaburzeń osobowości w dwóch aspektach. Po pierwsze, koncentrują się na wymiarowo rozumianym poziomie funkcjonowania osobowości w dwóch kluczowych obszarach: Ja (np. tożsamość, samokierowanie) i relacjach interpersonalnych (np. zdolność do wzajemności czy bliskości). Ta perspektywa wywodzi się z teorii psychodynamicznych i jest ugruntowana w pracy klinicznej. Wymiarowość w tym kontekście oznacza, że funkcjonowanie osobowości w tych obszarach może być zróżnicowane – od zdrowej osobowości, gdzie nie występują istotne trudności, przez lekkie nieprawidłowości, które jeszcze zaburzeniami nie są, aż po różne stopnie nasilenia problemów w funkcjonowaniu self i w obszarze relacji interpersonalnych (tabela 1). Choć ICD-11 i Model alternatywny DSM-5 różnią się w sposobie opisu i operacjonalizacji dwóch kluczowych obszarów funkcjonowania (Ja i interpersonalnego), to traktuje się je jako bardzo zbliżone koncepcyjnie. Po drugie, wymiarowe rozumienie zaburzeń osobowości dotyczy również nasilenia patologicznych cech, takich jak np. negatywny afekt czy izolacja (zdystansowanie), które to cechy diagnozowane są zazwyczaj dopiero, gdy spełnione są kryteria wynikające z nieprawidłowości funkcjonowania self i interpersonalnego. Ta perspektywa wywodzi się z teorii cech i ma długą tradycję badań nad zdrową osobowością, pokazujących, że na patologię osobowości wskazuje skrajne nasilenie danej cechy (np. skrajne nasilenie introwersji to izolacja/zdystansowanie). 

Tabela 1. Związki między teorią relacji z obiektem Kernberga a kryteriami zaburzenia osobowości w AMPD DSM-5 i ICD-11

Podejścia dymensjonalne otwierają nowe możliwości dla rozumienia zaburzeń osobowości, np. ograniczając problem stygmatyzacji wynikającej ze stosowania dotychczasowych etykiet typów osobowości, mają też wysoką użyteczność kliniczną w ocenie osób stosujących taki sposób diagnozowania (Milinkovic, Tiliopoulos, 2020). Co równie istotne, z perspektywy praktyki opartej na dowodach, podejścia dymensjonalne mają silniejsze oparcie empiryczne niż ujęcia kategorialne, wskazujące na poszczególne typy zaburzeń osobowości (Bach, Tracy, 2022).

Szczególnie ważny diagnostycznie jest właśnie poziom funkcjonowania osobowości, omówiony tutaj przez nas jako pierwszy i będący wiodącym tematem w całym tym artykule. Ocena tego, w jakim zakresie w obszarze self i interpersonalnym występują nieprawidłowości (głównie jak bardzo są chroniczne, sztywne i jak wielu sfer życia dotyczą – zawodowej, edukacyjnej, rodzinnej, towarzyskiej) pozwala na lepsze dostosowanie diagnozy do indywidualnych trudności pacjenta i umożliwia sformułowanie prognozy czy planu leczenia. Badania dość jednoznacznie pokazują, że to poziom patologii osobowości – a nie typ zaburzenia – lepiej przewiduje codzienne trudności pacjenta, przebieg leczenia (w tym psychoterapii), a także jego efekty (Bach, Simonsen, 2021).

Koncepcja organizacji osobowości Kernberga jako przykład podejścia dymensjonalnego

Model organizacji osobowości Ottona Kernberga od lat pozostaje jedną z najbardziej wpływowych koncepcji rozumienia zaburzeń osobowości. Zakłada on kontinuum organizacji osobowości – od poziomu zdrowego, przez neurotyczny, po borderline (z podziałem na wysoki, średni i niski). W przeszłości uwagę poświęcano także poziomowi psychotycznemu. Centralne dla tego podejścia jest rozumienie, że osobowość najlepiej opisać poprzez wskazanie na wynikające z rozwoju aparatu psychicznego struktury i procesy psychiczne (tożsamość, relacje z obiektem, mechanizmy obronne, poziom agresji, wartości moralne oraz testowanie rzeczywistości), które tworzą wymiary organizacji osobowości. Wymiary organizacji osobowości są kluczowe, bo pozwalają nie tylko opisać zachowania pacjenta, ale też zrozumieć patomechanizm stojący za objawami, co umożliwia diagnozę wyjaśniającą, a nie wyłącznie opisową. Co istotne, koncepcja Kernberga nie tylko inspirowała współczesne modele wymiarowe AMPD DSM-5 i ICD-11, ale dzięki zakorzenieniu w teorii relacji z obiektem, stanowi ich cenne uzupełnienie – dostarczając narzędzi do głębokiej konceptualizacji przypadku i planowania terapii na poziomie mechanizmów psychicznych, a nie tylko objawów, a także dołączając wymiar wartości moralnych, agresji czy narcyzmu (Clarkin i in. 2020; por. też tabela 1). Pokażemy teraz (w tabeli 2) na przykładzie wymiaru tożsamości, w jaki sposób można rozumieć trudności pacjentów, korzystając z tego modelu.

Tabela 2. Ujęcie wymiarowe na przykładzie obszaru tożsamości

Taki sposób rozumienia trudności pacjenta – poprzez odniesienie do wymiarów struktury osobowości – umożliwia zbudowanie spójnej, psychodynamicznej konceptualizacji przypadku. Zamiast koncentrować się wyłącznie na objawach czy zachowaniach, terapeuta może odnieść się do mechanizmów psychicznych, które leżą u ich podstaw. W praktyce klinicznej daje to możliwość sformułowania diagnozy wyjaśniającej oraz zaplanowania procesu pracy terapeutycznej w sposób adekwatny do poziomu trudności, jakich pacjent doświadcza w poszczególnych obszarach funkcjonowania. Z praktycznego punktu widzenia podejście to umożliwia również połączenie narracji pacjenta z psychodynamicznym rozumieniem jego problemów, co stanowi solidną podstawę do wspólnego ustalenia celów i kierunku zmiany.

Ewolucja metody – od swobodnego wywiadu do STIPO-R

Współczesna teoria relacji z obiektem, rozwijana przez Otto Kernberga od lat 60. XX wieku, stworzyła zaawansowane ramy kliniczne, które mają charakter całościowego modelu. Zawiera wywodzącą się z psychoanalizy konceptualizację zaburzeń osobowości w języku mentalistycznym odnoszącym się do struktur psychicznych, a także proponuje określone sposoby postępowania terapeutycznego w ramach psychoterapii skoncentrowanej na przeniesieniu. W ramach tego modelu podjęto się również opracowania metod diagnostycznych, zarówno wywiadów klinicznych, z których jeden jest przedmiotem niniejszego artykułu, jak i narzędzi samoopisowych (kwestionariuszy). 

Początkowo diagnostyka organizacji osobowości opierała się na wywiadzie strukturalnym (Structural Interview, SI), który miał formę swobodnej rozmowy, w której terapeuta zadawał pytania, konfrontował i interpretował wypowiedzi pacjenta (opis wywiadu strukturalnego można znaleźć np. w Yeomans i in., 2015). Choć wywiad strukturalny Kernberga był przełomowym narzędziem do oceny organizacji osobowości, jego czasochłonność i brak wystandaryzowanych procedur oceny ograniczały jego zastosowanie w praktyce klinicznej i badawczej. Dlatego opracowano narzędzie bardziej powtarzalne i prostsze w ocenie, zachowując jednocześnie bogactwo teoretyczne podejścia psychodynamicznego: Strukturyzowany wywiad na temat organizacji osobowości (STIPO), zawierający 100 pytań zadawanych w określonej kolejności i jasne kryteria oceny. W STIPO terapeuta powstrzymuje się od interpretacji i konfrontacji, skupiając się na zbieraniu danych. Kolejnym krokiem było stworzenie STIPO-R – zrewidowanej, 55-pytaniowej wersji, która, dzięki badaniom, analizom czynnikowym i doświadczeniu klinicznemu, została udoskonalona pod względem trafności i rzetelności (opis narzędzia wraz z przykładami można znaleźć w: Caligor i in., 2021 oraz w podręczniku do polskiej wersji dostępnym na stronie internetowej). W STIPO-R zrezygnowano z oceny testowania rzeczywistości, a dodano skalę narcyzmu, co pozwala dodatkowo ocenić przejawy narcystycznej patologii osobowości. Wersja STIPO-R, dzięki skróceniu i poprawie właściwości psychometrycznych, zyskała uznanie w wielu krajach i doczekała się adaptacji na kolejne języki. Rozwój STIPO-R, jako operacjonalizacji teorii Kernberga, spowodował, że łatwiejsze stały się zarówno badania empiryczne, jak i diagnozowanie patologii osobowości w bardziej wystandaryzowanych warunkach, a także wspomaganie procesu edukacji psychoterapii i superwizji. 

Dostępność STIPO-R-PL
Polska wersja – STIPO-R-PL – to narzędzie o ugruntowanych podstawach teoretycznych i empirycznych, które znacząco wzbogaca proces oceny organizacji osobowości. Jego dostępność umożliwia pogłębione rozumienie struktury psychicznej pacjenta, co przekłada się na bardziej precyzyjne planowanie interwencji terapeutycznych oraz prowadzenie rzetelnych badań naukowych.

Zachęcamy do zapoznania się z narzędziem dostępnym na stronie: https://ptppd.pl/strukturyzowany-wywiad-na-temat-organizacji-osobowosci-stipo-r-pl.html

Dla osób zainteresowanych wykorzystaniem narzędzia do badań naukowych zalecane jest wcześniejsze przeszkolenie.

STIPO-R-PL – prowadzenie wywiadu i ocena kliniczna

STIPO-R-PL to polska wersja częściowo strukturyzowanego wywiadu klinicznego, służąca do oceny nasilenia patologii na następujących ogólnych wymiarach organizacji osobowości – tożsamości, relacji z obiektem, mechanizmów obronnych, agresji, wartości moralnych, a także dodatkowej skali narcyzmu. Uzyskane wyniki pozwalają na ocenę nasilenia patologii na każdym z ogólnych wymiarów oraz podwymiarów (tabela 3), tworząc profil wyników dla osoby badanej i wraz z tym identyfikację głównych obszarów trudności pacjenta, co jest niezwykle cenne w rozumieniu mocnych i słabszych stron funkcjonowania osobowości. Wyniki pozwalają również rozpoznać poziom organizacji osobowości (zdrowy, neurotyczny, borderline wysokiego, średniego i niskiego poziomu). 

Tabela 3. Wymiary i podwymiary organizacji osobowości według STIPO-R-PL wraz z przykładowymi pytaniami, stanowiącymi operacjonalizację wymiarów

Procedura prowadzenia wywiadu

Aby uzyskać tak szczegółowy pełny obraz, jak w wyżej opisanym przykładzie, osoba diagnozująca musi zebrać dane w sposób usystematyzowany. Nasze doświadczenie wskazuje, że wywiad może zająć 1–3 godziny, ale waha się to w zależności od doświadczenia, okoliczności przeprowadzania wywiadu (np. gabinet, szpital) oraz celu (wyłącznie diagnoza lub przygotowanie do procesu psychoterapii podczas konsultacji). 

Zestaw materiałów, które pozwalają zapoznać się z wywiadem, składa się z: 

1. zapisu instrukcji oraz treści wywiadu,
2. formularza wyników,
3. podręcznika użytkownika. 
    

Zadaniem osoby przeprowadzającej wywiad jest zadać w ustalonej kolejności 55 pytań zgodnie ze scenariuszem (obowiązkowe pytania oraz pytania uzupełniające) i po każdym pytaniu dokonać oceny odpowiedzi (tzw. oceny arytmetycznej) na skali: 0 (brak nieprawidłowości), 1 (pewne nieprawidłowości) oraz 2 (znaczne nieprawidłowości) (przykładowy wygląd arkusza z pytaniami przedstawia tabela 4). Następnie, po zakończeniu wywiadu, osoba prowadząca wywiad uzupełnia formularz odpowiedzi, gdzie jej uwaga przekierowuje się na ogólniejsze funkcjonowanie osoby w poszczególnych wymiarach organizacji osobowości, uwzględniające dodatkowo informacje z przebiegu całego wywiadu. Diagnosta integruje dane z obserwacji, uwzględniając jakość relacji diagnostycznej, zjawiska przeniesieniowo-przeciwprzeniesieniowe i wzorce interpersonalne, które mogły się odtworzyć podczas badania. Ta ocena kliniczna prowadzona jest dla wymiarów i podwymiarów na skali od 1 (brak patologii) do 5 (poważna patologia), a każdy punkt na tej skali jest szczegółowo opisany, aby ułatwić ocenę (przykładowy wygląd formularza wyników przedstawia tabela 5). Taki dwupoziomowy system ocen , prócz wzrostu trafności diagnozy, pozwala zwiększyć samoświadomość osób diagnozujących w zakresie ich ocen, zwiększa także tendencję do monitorowania swojego poznawczego i emocjonalnego zaangażowania w proces diagnozowania. 

Tabela 4. Przykładowe pytanie (11) o podwymiar: Poczucie Ja – spójność i ciągłość na wymiarze: Tożsamość wraz z oceną arytmetyczną (0, 1, 2)

Tabela 5. Skala do oceny klinicznej wymiaru Tożsamość wraz z opisami

STIPO-R jest wyjątkowym narzędziem, które pozwala nie tylko na ocenę struktury osobowości pacjenta, ale także na głębsze zrozumienie relacji terapeutycznej. Podczas wywiadu diagnostycznego często ujawniają się wzorce przeniesieniowe, które mogą dostarczyć cennych informacji o nieświadomych schematach relacyjnych pacjenta. Z kolei reakcje terapeuty (przeciw­przeniesienie) mogą stać się materiałem diagnostycznym na etapie oceny klinicznej i wspierać formułowanie hipotez na temat poziomu organizacji osobowości. Praca ze STIPO-R zachęca więc do refleksyjnego podejścia, które nie ogranicza się do „zliczania punktów”, ale uwzględnia dynamikę interpersonalną odzwierciedloną w relacji „osoba pacjenta – osoba diagnozująca”.

Tabela 6. Przewodnik po ocenach STIPO-R-PL dla Pani A.

Badania nad polską wersją STIPO-R-PL

W ramach badań nad polską wersją STIPO-R-PL przeprowadzono kompleksową procedurę walidacyjną, której celem było sprawdzenie rzetelności i trafności narzędzia w polskich warunkach klinicznych. Najważniejsze wnioski z tych badań przedstawiono w tabeli 7. 

Badania walidacyjne pokazały, że STIPO-R-PL jest rzetelnym i trafnym narzędziem do oceny wymiarów organizacji osobowości. W badaniu stwierdzono, że niższy poziom organizacji osobowości – oceniany STIPO-R-PL – wiąże się z większym nasileniem objawów psychopatologicznych (np. objawów depresyjnych, lękowych, somatyzacji czy myślenia paranoidalnego). Osoby z rozpoznaniem zaburzenia osobowości uzyskiwały wyższe wyniki w STIPO-R-PL niż osoby bez takiego rozpoznania, zwłaszcza w wymiarach centralnych dla teorii Kernberga: tożsamości, agresji i relacji z obiektem. Obserwowane korelacje potwierdzają teoretyczne założenia, że głębsze zaburzenia struktury osobowości sprzyjają rozwojowi i utrzymywaniu się różnorodnych objawów psychopatologicznych. Jednocześnie większość z tych korelacji była niska do umiarkowanej, co pokazuje, że choć wymiary organizacji osobowości stanowią istotny czynnik, to nie wyczerpują pełnego obrazu funkcjonowania klinicznego pacjenta – zwłaszcza tego, co ujawnia się w tzw. samoopisie, czyli danych uzyskiwanych za pomocą kwestionariuszy, opartych na zdolności do introspekcji, samoświadomości oraz wierności w relacjonowaniu własnych przeżyć. W praktyce oznacza to potrzebę wieloaspektowej diagnozy, która uwzględnia zarówno dane z wywiadu STIPO-R-PL, relacji diagnostycznej, jak i innych narzędzi kwestionariuszowych. Podejście to jest zgodne z aktualnymi rekomendacjami, podkreślającymi konieczność stosowania różnych metod diagnostycznych jako podstawy praktyki opartej o dowody (por. np. Soroko, 2016).

Tabela 7. Wyniki badań walidacyjnych dla polskiej wersji STIPO-R-PL (pełna wersja raportu z badań dostępna w: Soroko i in., 2025)

Wnioski i implikacje praktyczne - podsumowanie

STIPO-R-PL pozwala na trafną, wymiarową ocenę organizacji osobowości, zgodną z konceptualizacją zaburzeń osobowości obecną w ICD-11 i AMPD DSM-5, a jednocześnie osadzoną w bogatej teorii psychodynamicznej i czerpiącą z danych pochodzących z kontaktu z osobą badaną (relacja przeniesieniowo-przeciwprzeniesieniowa). Dzięki temu umożliwia nie tylko sformułowanie diagnozy, ale i wnikliwą konceptualizację przypadku i rozpoznanie celów leczenia, co jest kluczowym etapem poprzedzającym rozpoczęcie psychoterapii psychodynamicznej, a szczególnie psychoterapii skoncentrowanej na przeniesieniu. 
STIPO-R-PL może być wykorzystywany w praktyce klinicznej, wspierając diagnozę i planowanie leczenia. Warto jednak pamiętać o potrzebie dalszych badań oraz refleksji klinicznej ze strony osób stosujących ten wywiad, a także konieczności stosownego przygotowania (teoretycznego i praktycznego) (tabela 8). Korzystanie ze STIPO-R-PL jest szczególnie wartościowe dla psychoterapeutów pracujących w paradygmacie psychodynamicznym, gdzie odniesienie do wymiarów organizacji osobowości pacjenta jest kluczowe dla doboru strategii terapeutycznych. Jest też przydatny w edukacji oraz superwizji psychoterapeutów, wspierając rozwój umiejętności w zakresie rozumienia złożoności funkcjonowania osobowości pacjenta. Fakt, że poszczególne pytania stanowią wierną operacjonalizację teorii Kernberga, sprawia, że stosowanie wywiadu może być elementem uczenia się tej teorii. Analiza nagrań wywiadów i wspólna dyskusja na temat odpowiedzi pacjenta oraz obserwacji terapeuty pozwalają nie tylko na lepsze zrozumienie trudności pacjenta, ale także na rozwijanie umiejętności diagnostycznych i refleksyjności klinicystów. Narzędzie to otwiera także możliwości mierzenia zmian w poziomie organizacji osobowości w kontekście badań nad skutecznością terapii psychodynamicznych oraz monitorowania zmiany w trakcie leczenia, co jest niezwykle ważne dla środowiska psychoterapeutycznego oraz prac nad ustawą o zawodzie psychoterapeuty.

Tabela 8. Wskazówki praktyczne

STIPO-R-PL to nie tylko narzędzie skutecznie wspierające badania naukowe. Jest przede wszystkim dobrze zoperacjonalizowaną koncepcją teoretyczną, która, mamy nadzieję, może stać się niezwykle cennym instrumentem w codziennej praktyce klinicznej. Wykorzystanie pytań z wywiadu daje możliwość uchwycenia głębszej dynamiki funkcjonowania osobowości pacjenta, wewnętrznych zależności między tożsamością, mechanizmami obronnymi i moderującą funkcją agresji. Włączenie STIPO-R-PL do procesu diagnostycznego w codziennej praktyce wzbogaca proces diagnostyczny, dostarczając solidnych podstaw do konstruowania indywidualnych planów leczenia oraz wspierając przyszłe powodzenie prowadzonych terapii. 

Bibliografia:

1. Bach B., Tracy M. (2022). Clinical utility of the alternative model of personality disorders: A 10th year anniversary review. Personality disorders, 13(4), 369–379. https://doi.org/10.1037/per0000527
2. Bach B., Simonsen S. (2021). How does level of personality functioning inform clinical management and treatment? Implications for ICD-11 classification of personality disorder severity. Current Opinion in Psychiatry, 34(1), 54–63. https://doi.org/10.1097/YCO.0000000000000658 
3. Caligor E., Kernberg O.F., Clarkin J.F., Yeomans F.E. (2021). Psychoterapia psychodynamiczna patologii osobowości. Leczenie self i funkcjonowania interpersonalnego. Krakowskie Centrum Psychodynamiczne.
4. Clarkin J.F., Caligor E., Sowislo J.F. (2020). An Object Relations Model Perspective on the Alternative Model for Personality Disorders (DSM-5). Psychopathology, 53(3–4), Article 3–4. https://doi.org/10.1159/000508353
5. Milinkovic M.S., Tiliopoulos N. (2020). A systematic review of the clinical utility of the DSM-5 section III alternative model of personality disorder. Personality disorders, 11(6), 377–397. https://doi.org/10.1037/per0000408
6. Soroko E., Jańczak M., Górska D., Cierpiałkowska L., Frydecka D., Szcześniak D., Kaczmarek-Fojtar M., Musiał P. (w druku). Polska adaptacja Ustrukturalizowanego Wywiadu na temat Zaburzeń Osobowości (STIPO-R-PL). Psychiatria Polska.
7. Soroko E. (2016). Metody diagnostyczne w psychologii klinicznej. [w:] L. Cierpiałkowska, H. Sęk (red.). Psychologia kliniczna. Podręcznik akademicki (s. 235–261). Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
8. Yeomans F.E., Clarkin J.F., Kernberg O.F. (2015). Psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu w leczeniu zaburzeń osobowości borderline. Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychodynamicznej.