Wyniki badań wskazują, że BPD to zaburzenie dobrej prognozy, skuteczne oddziaływania terapeutyczne mogą prowadzić do długotrwałej remisji objawów oraz do poprawy jakości życia (Zanarini, 2019). Spośród wielu dostępnych opcji dialektyczna terapia behawioralna (DBT) to program leczenia o największej skuteczności, który nie tylko redukuje objawy zaburzenia, ale zgodnie z naczelną zasadą umożliwia pacjentom budowanie lub odzyskiwanie życia wartego przeżycia (Bohus i wsp., 2021).
BPD zostało po raz pierwszy formalnie sklasyfikowane jako zaburzenie psychiczne w Diagnostycznym i Statystycznym Podręczniku Zaburzeń Psychicznych, wyd. 3 z 1980 r. (DSM-3, 1980). Od tamtej pory diagnozuje się je na podstawie dziewięciu kryteriów diagnostycznych, które zostały zrewidowane w systemie DSM-4 (1994) i doprecyzowane w DSM-5 (2013). W przeciągu ostatnich 40 lat na temat diagnozy i leczenia zaburzenia osobowości z pogranicza powstało tysiące publikacji i przeprowadzono setki badań. Doszliśmy do miejsca, w którym BPD z diagnozy, która „nie śmiała wymawiać swego imienia” (Diagnosis that dare not speak its name), stała się diagnozą, która głośno i wyraźnie „powinna wypowiadać swoje imię” (Diagnosis that should speak its name, Chanen, 2023).
Szacuje się, że rozpowszechnienie BPD w populacji ogólnej osób dorosłych wynosi 0,7–2,7%, a w populacji ogólnej adolescentów (2–3%), przy czym rozpowszechnienie w ciągu całego życia wynosi 5–9% (Bohus i wsp., 2021). Dla porównania rozpowszechnienie schizofrenii w populacji ogólnej dorosłych wynosi 0,45%, a rozpowszechnienie w ciągu całego życia wynosi ok. 1% (Bohus i wsp., 2021). Cechy zaburzeń osobowości mają tendencję do nasilania się od okresu dojrzewania, osiągając szczyt we wczesnej aż do średniej dorosłości, a następnie ulegają osłabieniu. Dane te wskazują na konieczność zwiększania świadomości BPD wśród specjalistów. Każdy klinicysta powinien w swojej codziennej praktyce umieć rozpoznawać sygnały zaburzenia osobowości z pogranicza i nawet jeśli nie jest specjalistą w zakresie leczenia tego zaburzenia, powinien być w stanie zapewnić pacjentowi podstawową psychoedukację oraz wskazówki w zakresie dalszego postępowania.
Ilustracje kliniczne
Sam obraz kliniczny zaburzenia wyłaniający się z kryteriów diagnostycznych może być bardzo niejednorodny, gdyż do postawienia diagnozy wymagane jest spełnienie pięciu z dziewięciu kryteriów DSM-5. W związku z tym dwie osoby otrzymujące diagnozę BPD mogą potencjalnie mieć wspólne tylko jedno kryterium. Możliwe jest 256 kombinacji diagnostycznych! Nie ma zatem jednego obrazu pacjenta z BPD. Spójrzmy na trzy poniższe przykładowe ilustracje kliniczne.
STUDIUM PRZYPADKU 1
Pacjentka, lat 16, dowieziona na Izbę Przyjęć szpitala psychiatrycznego w asyście policji, zgłosiła zamiary samobójcze koleżankom w szkole, zostawiła list pożegnalny i wyszła z domu. Znaleziona przy trakcji kolejowej. Na Izbie Przyjęć pobudzona, agresywna, odmówiła rozmowy z lekarzem na temat swojego stanu, w moczu wykryto substancje psychoaktywne, na przedramionach i udach liczne ślady samookaleczeń. Zaprzeczała zamiarom samobójczym, twierdziła, że poszła na spacer dla uspokojenia. Od dwóch lat objęta leczeniem farmakologicznym z powodu objawów depresji, nie zażywała leków regularnie, w historii dwie hospitalizacje po próbach samobójczych przez przedawkowanie leków. W przeszłości doświadczała przemocy fizycznej ze strony ojca. Po przyjęciu na oddział jako przyczynę zachowań samobójczych wskazała na narastający konflikt z matką z powodu bliskich relacji z grupą starszych znajomych uzależnionych od substancji. W te relacje wchodzi, gdyż udaje jej się zapomnieć o wszystkim, uważa, że dla „normalnych ludzi” nie jest nic warta, sama nie wie, kim jest, jaka chciałaby być, czasem czuje się w środku pusta, a czasem ma poczucie, że pochłania ją rozpacz, przerażenie. Nie była w stanie określić swojego celu w życiu ani marzeń, rozczarowała się ludźmi („wszyscy są fałszywi”), twierdziła, że zabije się w dniu 18. urodzin. Jednocześnie udało jej się przekonać matkę do wcześniejszego wypisu ze szpitala, gdyż martwiła się o znajomych i obawiała się, że inna dziewczyna zajmie jej miejsce w grupie.
STUDIUM PRZYPADKU 2
Pacjent, 37 lat, żonaty, ojciec dwójki dzieci, zatrudniony w międzynarodowej firmie na kierowniczym stanowisku, dobrze sytuowany, zgłosił się do prywatnego gabinetu, gdyż żona zagroziła rozstaniem z powodu używania przez niego alkoholu. Pacjent nie uważa, aby miał większe problemy z alkoholem, aby pogarszał jego codzienne funkcjonowanie. Pije tylko dla rozluźnienia i aby lepiej spać. Z żoną od dawna mają trudności, pacjent uważa, że żona jest nieszczęśliwa w tym związku, gdyż on nie potrafi dać jej miłości i zaangażować się w pełni, być dobrym ojcem dla dzieci. Więcej czasu spędza w pracy niż z rodziną, gdyż łatwo się przy nich denerwuje i krzyczy na dzieci, zdarzyło mu się uderzyć syna, potem czuł się winny. Jednocześnie ogarnia go przerażenie na myśl, że żona mogłaby go zostawić, jest dla niego wszystkim. Poczucie winy wobec rodziny stara się wynagradzać drogimi prezentami i wycieczkami, żona zarzuca mu, że wydaje za dużo pieniędzy. Nie podejmował prób samobójczych, nie dokonywał samookaleczeń. Uważa się za niewystarczająco dobrego, w firmie pracuje ponad siły i pomimo wysokiego stanowiska ciągle obawia się utraty pracy z powodu błędu, jaki mógłby kiedyś popełnić lub niechęci innych osób.
STUDIUM PRZYPADKU 3
Pacjentka, lat 50, rozwiedziona, nie ma dzieci, zgłosiła się do bezpłatnej grupy wsparcia dla kobiet. Od kilkunastu lat miewa napady objadania, głównie duże ilości słodyczy, w nocy w samotności. Czasem nie pamięta tych napadów, znajduje jedynie puste opakowania. Ma nadciśnienie, chorobę wrzodową żołądka, cierpi na migreny. Niedawno umarł jej ukochany pies. W młodości była uzależniona od alkoholu i narkotyków, nie pije od 20 lat, czasem pali marihuanę, przeszła 15-letnią terapię. Wynajmuje mieszkanie ze współlokatorką, która jest bardzo głośna, ale pacjentka boi się zwrócić jej uwagę, stara się unikać konfliktów. Czasem czuje paraliżujący lęk, potrafi przez cały weekend praktycznie nie wychodzić ze swojego pokoju. Prowadzi profil o zwierzętach na portalu społecznościowym, czasem jest na nim bardzo aktywna, czasem wycofuje się na kilka tygodni, zwłaszcza po krytycznym (jej zdaniem) komentarzu. Mówi, że jej życie to powolne umieranie każdego dnia.
Podczas gdy te trzy przypadki nie wydają się mieć ze sobą wiele wspólnego, wszystkie mieszczą się w szerokim spektrum diagnostycznym BPD i pokazują, jak zróżnicowany może być obraz kliniczny tego zaburzenia oraz jak różnorodnie przejawiać się może rozległa i utrwalona dysregulacja emocjonalna na przestrzeni życia. Pomimo różnic we wszystkich przytoczonych przypadkach klinicznych obecne są trzy dysfunkcjonalne domeny BPD (DSM-5):
1) intensywne i szybko zmieniające się emocje, w tym impulsywność,
2) niestabilna i niespójna tożsamość,
3) problemy w relacjach interpersonalnych.
W dalszej części artykułu dokładniej omówione zostaną systemy i kryteria diagnostyczne BPD, w tym miejscu warto zatrzymać się przy diagnozie uwzględniającej mechanizm dysregulacji emocjonalnej. Dysregulacja emocjonalna nie jest tożsama z odczuwaniem lub okazywaniem bardzo silnych emocji. Oznacza taki sposób redukowania negatywnego pobudzenia emocjonalnego, który pozwala szybko odczuć ulgę, bez względu na konsekwencje tego zachowania (Fruzzetti i wsp., 2005). Podejście DBT uznaje mechanizm rozległej i utrwalonej emocjonalnej dysregulacji za istotę zaburzenia osobowości z pogranicza, a jej pochodzenie i podtrzymanie wyjaśnia teoria biospołeczna (nazywana także modelem biospołecznym lub modelem transakcyjnym; Linehan, 1993, rys. 1). W świetle tego rozwojowego modelu jednostki, u których występują czynniki zwiększonej podatności emocjonalnej (wysoka wrażliwość na bodźce społeczne, wysoka reaktywność emocjonalna oraz powolny powrót do równowagi), doświadczają unieważniających reakcji środowiska, czyli odrzucania lub karania ich osobistych przeżyć. Unieważniające otoczenie obejmuje zarówno środowisko zaniedbujące, stosujące przemoc czy też nadużywające, ale także otoczenie niedopasowane czy też mające ograniczone zasoby opieki ze względu na przykład na własne zaburzenia czy problemy.
Rysunek 1. Model biospołeczny (transakcyjny), M. Linehan, 1993
Większość przytoczonych w ilustracjach klinicznych zachowań dysfunkcjonalnych: samookaleczenia, przewlekłe myśli samobójcze, wybuchy złości, używanie narkotyków, picie alkoholu, napady objadania, wrażliwość na odrzucenie, dysocjację, unikanie lub wywoływanie konfliktów można rozumieć albo jako bezpośrednie konsekwencje, albo jako strategię radzenia sobie z jedną z wyżej wymienionych trzech dysfunkcjonalnych domen (Bohus i wsp., 2021). Wszystkie zachowania stanowią przejawy dysregulacji w jednym z pięciu obszarów: dysregulacji emocjonalnej, poznawczej, behawioralnej, interpersonalnej oraz w zakresie poczucia „ja”. Są one wynikiem deficytów umiejętności radzenia sobie z własnymi emocjami u osób, kiedy doświadczają silnego bólu emocjonalnego lub napięcia, z którymi nie potrafią sobie poradzić, nie otrzymują wsparcia otoczenia lub nie potrafią z niego skorzystać, a więc przejawiających rozległą emocjonalną dysregulację.
Aktualne systemy diagnostyczne
W przeszłości uważano, że zaburzenia osobowości można podzielić na oddzielne kategorie lub diagnozy (np. borderline, antyspołeczna, zależna). Diagnoza zaburzenia osobowości opierała się na potwierdzeniu kryterium ogólnego (obecność utrwalonych wzorców zaburzeń funkcjonowania prowadzących do cierpienia) oraz spełnieniu określonej liczby specyficznych kryteriów diagnostycznych. DSM-5 oraz ICD-10 to obowiązujące systemy diagnostyczne, które także opierają się kategorialnej diagnozie różnicowej zaburzeń osobowości. Lata badań nie potwierdziły jednoznacznie kategorialnego modelu odrębnych zaburzeń osobowości i zamiast tego wykazało, że zaburzenie osobowości należy uznać za pojedynczy konstrukt (Chanen, 2023). System DSM-5 został uzupełniony tzw. Alternatywnym Modelem Zaburzeń Osobowości (DSM-5-AMPD), a wprowadzana przez WHO 11 rewizja Międzynarodowego Systemu Klasyfikacji Chorób – ICD-11 także zastąpiła model kategorialny zaburzeń osobowości modelem opartym na wymiarach osobowości oraz ocenie poziomu nasilenia trudności. Oba te modele podkreślają, że tym, co jest wspólne dla wszystkich form zaburzeń osobowości, są: trudności w zarządzaniu sobą (tożsamość i samokierowanie) oraz relacje interpersonalne (empatia i intymność).
W najbliższych latach ICD-10, w którym zaburzenie osobowości z pogranicza jest podtypem zaburzenia osobowości chwiejnej emocjonalnie i diagnozowane jest na podstawie pięciu kryteriów, zastąpione zostanie we wszystkich krajach stosujących systematykę WHO systemem ICD-11. System ten opiera się na innym procesie diagnostycznym. W pierwszym kroku klinicysta określa poziom ciężkości ogólnego zakłócenia funkcjonowania osobowości, określa, czy ma do czynienia z zaburzeniem osobowości (łagodnym, umiarkowanym lub ciężkim), czy jedynie z „trudnościami osobowościowymi”, a następnie ma możliwość (ale nie jest to konieczne) dalszego opisania dysfunkcji osobowości w pięciu domenach wymiarowych (6D11.0 Negatywna Afektywność, 6D11.1 Oderwanie od rzeczywistości, 6D11.2 Dyssocjalność, 6D11.3 Rozhamowanie, 6D11.4 Anankastia). Co istotne z punktu widzenia diagnozy BPD, w ostatnim kroku istnieje możliwość użycia tzw. kwantyfikatora borderline 6D11.5, który ściśle odpowiada kryteriom BPD DSM-5 sekcji II. Co to oznacza w praktyce? Otóż w zmienionym systemie diagnostycznym, w którym usunięto kategorie diagnostyczne zaburzeń osobowości, zachowany został wzorzec BPD. Międzynarodowe grono badaczy i klinicystów odpowiedzialne za sformułowanie systemu ICD-11
uznało w ten sposób konieczność wyraźnego wyodrębnienia tego zaburzenia, przede wszystkim z powodu adekwatności jego diagnozy dla możliwości podjęcia skutecznego leczenia. Australijski psychiatra, prof. Andrew Chanen w swoim artykule z 2023 r. cytuje badania, z których wynika, iż BPD jest najbardziej reprezentatywnym wzorcem wszystkich zaburzeń osobowości oraz że termin „ciężkie zaburzenie osobowości” i BPD to częściowo synonimy.
W tabeli 1 zostały zestawione kryteria aktualnych systemów diagnostycznych BPD oraz obszary dysregulacji emocjonalnej.
| DSM-5: 301:83 | ICD-10*: F60.31 | ICD-11: 6D11.5 | Model transakcyjny dysregulacji emocjonalnej DBT |
| Kryterium ogólne zaburzenia osobowości oraz pięć z dziewięciu poniższych kryteriów | Diagnoza podtypu borderline wymaga spełnienia kryterium ogólnego zaburzenia osobowości oraz przynajmniej trzech z kryteriów diagnostycznych podtypu impulsywnego oraz co najmniej dwóch spośród poniższych kryteriów | Ogólne kryteria zaburzeń osobowości oraz wzorzec borderline, na co wskazuje wiele z poniższych kryteriów | Obecność zachowań dezadaptacyjnych, których funkcją jest redukcja negatywnego pobudzenia emocjonalnego niezależnie od długotrwałych konsekwencji wynikających ze sposobu radzenia sobie w różnych sferach |
|
1. Desperacki wysiłek wkładany w unikanie wyobrażonego odrzucenia przez innych 2. Niestabilne i burzliwie przebiegające związki międzyludzkie, charakteryzujące się wahaniami między skrajnymi stanami – idealizowaniem lub pozbawianiem wartości 3. Zakłócenie poczucia własnej tożsamości: wyraźny i trwale niestabilny obraz samego siebie lub własnego „ja” 4. Impulsywność okazywana 5. Nawracające zachowania, gesty lub groźby samobójcze albo samookaleczenia 6. Niestabilność reakcji emocjonalnych spowodowana zmiennością nastroju w zależności od warunków (np. nasilone epizody dysforii, drażliwość lub lęk utrzymujące się do kilku godzin, rzadko dłużej niż kilka dni) 7. Przewlekłe poczucie pustki 8. Niedostosowane zachowania, poczucie gniewu i trudności panowania nad nim (np. częste wybuchy złości, utrzymujące się poczucie gniewu, powtarzający się udział w bójkach) 9. Związane z czynnikami stresowymi, przemijające wyobrażenia paranoidalne lub bardzo nasilone objawy dysocjacyjne |
1. Nadmierne wysiłki uniknięcia porzucenia 2. Dążenie ku byciu uwikłanym w intensywne i niestabilne związki prowadzące często do kryzysów emocjonalnych 3. Zaburzenia w obrębie i niepewność co do obrazu „ja” (self image) oraz celów i wewnętrznych preferencji (włączając seksualne) 4. Powtarzające się groźby lub działania o charakterze autoagresywnym (self-harm) 5. Chroniczne uczucie pustki |
1. Desperacki wysiłek wkładany w unikanie wyobrażonego odrzucenia przez innych 2. Wzorzec niestabilnych i intensywnych relacji interpersonalnych 3. Zaburzenia tożsamości, przejawiające się w wyraźnym i uporczywie niestabilnym obrazie siebie lub poczuciu własnego „ja” 4. Tendencja do impulsywnego działania w stanach wysokiego negatywnego pobudzenia, prowadząca do potencjalnie szkodliwych dla siebie zachowań |
Dysregulacja emocjonalna: 1. Chwiejność emocjonalna 2. Problemy ze złością Dysregulacja interpersonalna: 3. Niestabilne relacje 4. Dążenie do uniknięcia straty Dysregulacja behawioralna: 5. Groźby samobójcze, samookaleczenia 6. Impulsywne zachowania autodestrukcyjne Dysregulacja „ja”: 7. Niestabilny obraz „ja”, 8. Przewlekłe poczucie pustki Dysregulacja poznawcza: 9. Zaburzenia poznawcze związane ze stresem |
| * Osobowość chwiejna emocjonalnie obejmuje dwa podtypy: impulsywny oraz graniczny/borderline. | |||
Diagnoza BPD i różnicowanie
Jaka jest korzyść z uwzględnienia modelu przewlekłej dysregulacji emocjonalnej w diagnozie zaburzenia osobowości z pogranicza? Otóż same diagnozy niewiele mówią nam o przyczynach problematycznych zachowań, a transakcyjny model dysregulacji emocjonalnej już tak. Badanie z pacjentem funkcji poszczególnych zachowań w kontekście jego problemów, daje możliwość diagnostycznego skonceptualizowania, jak wygląda obraz zaburzenia osobowości z pogranicza u tego konkretnego pacjenta (a pamiętajmy, że mówimy o 256 możliwych układach diagnostycznych!). Diagnoza uwzględniająca model transakcyjny dysregulacji emocjonalnej w terapii DBT służyć może konceptualizacji, a więc określeniu aktualnych problemów, zidentyfikowaniu ich przyczyn i mechanizmów podtrzymujących, a następnie sformułowaniu adekwatnych do nich celów terapeutycznych oraz zaplanowaniu procesu leczenia.
Co więcej, dysregulacja emocjonalna jest pojęciem transdiagnostycznym, a współwystępowanie 2–3 innych zaburzeń psychicznych pacjentów z BPD jest na porządku dziennym. Wyniki ogólnokrajowego badania epidemiologicznego przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych sugerują, że u osób z BPD odsetek zaburzeń lękowych w ciągu całego życia wynosi 84%, zaburzeń nastroju – 82%, a zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych – 78%. Wysokie są także wskaźniki współwystępowania zespołu stresu pourazowego (PTSD, 30%), zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD, 33%), choroby afektywnej dwubiegunowej typu I (21%) i choroby afektywnej dwubiegunowej typu II (37%) (Bohus i wsp., 2021). A więc lecząc pacjenta, u którego zdiagnozowano zaburzenie osobowości z pogranicza, praktycznie nigdy nie leczymy tylko jednego zaburzenia, lecz cały zakres zróżnicowanych dysfunkcjonalnych zachowań.
Wczesna diagnoza – włączająca diagnoza
Czynniki rozwoju zaburzeń psychicznych widoczne są już w dzieciństwie – jest to tzw. pierwszy etap rozwoju BPD, kiedy w późnym dzieciństwie (10–12 lat) widoczne są pojedyncze objawy. W tym okresie dominują zaburzenia internalizacyjne (lęk, depresja) oraz eksternalizacyjne (zaburzenia zachowania, hiperkinetyczne, związane z używaniem substancji), które często poprzedzają rozwój zaburzeń osobowości. W okresie dorastania dochodzą kolejne objawy, zachowania dysfunkcjonalne stają się wyraźnie widoczne – jest to drugi etap rozwoju BPD. Trzeci etap to wczesna dorosłość, kiedy dochodzi do kulminacji nasilenia objawów i dysfunkcji w życiu pacjenta. Pomimo międzynarodowego konsensusu, że zaburzenia osobowości można wiarygodnie diagnozować u młodych ludzi (w wieku 12–20 lat), wielu klinicystów nadal niechętnie diagnozuje je u osób poniżej 18. roku życia. U młodszych dzieci występują indywidualne różnice w nieprzystosowawczych cechach osobowości, takich jak impulsywność, reaktywność emocjonalna i negatywny afekt, które krystalizują się w spójny zespół BPD w momencie przejścia do okresu dojrzewania (po 12. roku życia), co oznacza, że okres dojrzewania jest wrażliwym okresem dla wystąpienia BPD. Zamiast rozpoznania zaburzenia osobowości, nawet kiedy znajduje ono bezpośrednie potwierdzenie w kryteriach diagnostycznych, specjaliści stawiają często jednak u adolescentów jedynie diagnozy zaburzeń współwystępujących, diagnozy błędne lub rezygnują z ich formułowania. Oznacza, że rozpoczęcie właściwego leczenia jest opóźniane lub że rozpoczyna się niewłaściwe leczenie, co może skutkować pogorszeniem problemów i dalszym rozwojem zaburzeń osobowości. Często pacjenci z osobowością z pogranicza nie otrzymują właściwej diagnozy przez wiele lat – nawet do około 10 lat od chwili, gdy zgłosili się po pomoc po raz pierwszy.
Wczesna diagnoza jest szczególnie istotna w kontekście modelu transakcyjnego, gdyż umożliwia objęcie leczeniem pacjenta wraz z całym jego środowiskiem. Mamy wtedy możliwość zatrzymania niekorzystnych wzorców prowadzących do utrwalania się emocjonalnej dysregulacji w okresie rozwojowym.
Podsumowanie
Procedury diagnostyczne i psychoedukacja na temat metod leczenia opartych na dowodach powinny zostać rozpoczęte tak szybko, jak to możliwe. Dla większości pacjentów z BPD otrzymanie diagnozy przynosi ulgę, ponieważ uspokaja ich fakt, że ich zachowanie i doświadczenia można zrozumieć w kategoriach spójnego zespołu powiązanych ze sobą objawów i zachowań. Unikanie diagnozy utrwala stygmatyzację związaną z zaburzeniem. Diagnoza jest również warunkiem wstępnym do zapewnienia pacjentowi psychoedukacji (a jeśli pacjent wyrazi na to zgodę, również innym osobom).
Na podstawie mnożących się badań nad rozwojowymi aspektami BPD w ciągu ostatnich dwóch dekad, profilaktyka, wczesna diagnoza i wczesna interwencja w BPD powinny być obecnie uznawane za priorytet zdrowia publicznego.
Bibliografia:
Bohus M., Stoffers-Winterling J., Sharp C. i wsp. (2021). Borderline personality disorder. Lancet (London, England), 398(10310): 1528–1540. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00476-1.
Chanen A., Nicol K., (2023). Borderline personality disorder: Not what it used to be. Medicine Today; 24(3): 48–51.
Fruzzetti A., Shenk C., Hoffman P. (2005). Family interaction and the development of borderline personality disorder: A transactional model. Development and psychopathology. 17: 1007–30.
Swales M.A. (2022). Personality Disorder Diagnoses in ICD-11: Transforming Conceptualisations and Practice. Clinical psychology in Europe, 4 (Spec Issue).
Zanarini M.C. (2019). In the Fullness of Time: Recovery from Borderline Personality Disorder. Oxford University Press.
Magdalena Skuza – psycholog, psychoterapeuta, superwizor, Przewodnicząca Zarządu PTDBT, współprowadzi Centrum Zdrowia Psychicznego HarmonJa w Gdańsku.
