Psychoterapia psychodynamiczna – rozumiana jako zestaw metod i podejść terapeutycznych – posiada wystarczającą liczbę dobrej jakości dowodów na swoją skuteczność w leczeniu wielu zaburzeń psychicznych. Ale – i to „ale” jest kluczowe – zdanie to wymaga kontekstu, doprecyzowania i zrozumienia, jak złożonym procesem jest badanie skuteczności psychoterapii i formułowanie wniosków na jego podstawie.
W tym tekście omówię kluczowe kwestie związane z interpretacją i zastosowaniem wyników badań naukowych w praktyce klinicznej [1]. Następnie krótko przedstawię najważniejsze metaanalizy dotyczące skuteczności psychoterapii psychodynamicznej, a także opiszę wybrane badania, które dotyczą innych istotnych aspektów procesu terapeutycznego. Moim celem jest pokazanie złożoności pytania o skuteczność psychoterapii oraz podkreślenie potrzeby bardziej zniuansowanego i refleksyjnego podejścia do dowodów naukowych w codziennej praktyce terapeutycznej.
Co to znaczy, że psychoterapia jest „skuteczna” i dlaczego nie wystarczy największa liczba badań?
Oczywiście, im więcej badań, tym lepiej – każde wnosi coś nowego do naszej wiedzy, choć zazwyczaj w bardzo konkretnym, ograniczonym zakresie. Jednak w ocenie dowodów empirycznych nie liczy się wyłącznie liczba danych, lecz przede wszystkim to, jakiego są rodzaju i na jakie pytania pozwalają odpowiedzieć. Wyróżnia się dwa podstawowe typy badań nad skutecznością psychoterapii: badania typu efficacy oraz effectiveness. Badania typu efficacy (czasem określane jako eksplanacyjne) koncentrują się na sprawdzeniu, czy dana forma terapii działa w warunkach idealnych, czyli takich, które maksymalnie kontrolują zmienne zakłócające – przypominają więc eksperyment laboratoryjny. Z kolei badania typu effectiveness (pragmatyczne) pytają o to, czy ta sama terapia działa także w typowych warunkach praktyki klinicznej – z całą ich złożonością, różnorodnością pacjentów i terapeutów.
Przez wiele lat to badania typu efficacy były uznawane za „złoty standard” w psychoterapii. Dziś coraz częściej podkreśla się, że choć badania typu efficacy są potrzebne, to nie są wystarczające – a nawet że nie powinny być traktowane jako ważniejsze niż badania naturalistyczne. Jak trafnie zauważył Fonagy w cytowanym niżej „An open door review of outcome and process studies in psychoanalysis” (2015), badania typu efficacy stanowią właściwą odpowiedź na niewłaściwe pytanie, a więc same w sobie nie przyniosą w pełni satysfakcjonujących rezultatów. Dlatego oceniając skuteczność jakiejkolwiek terapii, nie wystarczy zapytać, „ile” badań ją potwierdza – trzeba również uwzględnić, jakiego rodzaju są to badania i na jakie pytania rzeczywiście odpowiadają. Nie wszystkie dane z badań efficacy będą miały zastosowanie w naszej praktyce, zwłaszcza jeśli dotyczą pacjentów lub kontekstu klinicznego, który znacząco różni się od tego, z którym mamy do czynienia na co dzień. Nie powinno być też tak, że oficjalne rekomendacje opierają się wyłącznie na tego typu dowodach, zwłaszcza gdy wpływają na decyzje organizacyjne w systemie ochrony zdrowia. Tworzenie wytycznych na podstawie danych, które jedynie w ograniczonym stopniu są reprezentatywne dla pacjentów, do których mają być stosowane w praktyce, wiąże się z ryzykiem poważnych błędów oraz niedopasowania rekomendowanej interwencji do potrzeb konkretnej osoby.
Po drugie, istnieje hierarchia dowodów naukowych, czyli określona struktura przypisująca różną wagę poszczególnym typom badań. Tradycyjnie najwyżej w tej hierarchii plasują się randomizowane badania kontrolowane (RCT) oraz ich zbiorcze opracowania – metaanalizy RCT i przeglądy systematyczne. Dopiero na dalszych miejscach znajdują się badania nierandomizowane, obserwacyjne, studia przypadków czy badania jakościowe. RCT uznaje się za „złoty standard” w ocenie skuteczności interwencji, ponieważ dzięki procedurze randomizacji minimalizują one ryzyko błędów systematycznych (bias) i pozwalają na lepsze...
Pozostałe 90% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.
