Nieproste dyskusje o skuteczności. Co wiemy, a czego nie wiemy o psychoterapii psychodynamicznej?

Psychoterapia psychodynamiczna – rozumiana jako zestaw metod i podejść terapeutycznych – posiada wystarczającą liczbę dobrej jakości dowodów na swoją skuteczność w leczeniu wielu zaburzeń psychicznych. Ale – i to „ale” jest kluczowe – zdanie to wymaga kontekstu, doprecyzowania i zrozumienia, jak złożonym procesem jest badanie skuteczności psychoterapii i formułowanie wniosków na jego podstawie. 

W tym tekście omówię kluczowe kwestie związane z interpretacją i zastosowaniem wyników badań naukowych w praktyce klinicznej [1]. Następnie krótko przedstawię najważniejsze metaanalizy dotyczące skuteczności psychoterapii psychodynamicznej, a także opiszę wybrane badania, które dotyczą innych istotnych aspektów procesu terapeutycznego. Moim celem jest pokazanie złożoności pytania o skuteczność psychoterapii oraz podkreślenie potrzeby bardziej zniuansowanego i refleksyjnego podejścia do dowodów naukowych w codziennej praktyce terapeutycznej.

Co to znaczy, że psychoterapia jest „skuteczna” i dlaczego nie wystarczy największa liczba badań?

Oczywiście, im więcej badań, tym lepiej – każde wnosi coś nowego do naszej wiedzy, choć zazwyczaj w bardzo konkretnym, ograniczonym zakresie. Jednak w ocenie dowodów empirycznych nie liczy się wyłącznie liczba danych, lecz przede wszystkim to, jakiego są rodzaju i na jakie pytania pozwalają odpowiedzieć. Wyróżnia się dwa podstawowe typy badań nad skutecznością psychoterapii: badania typu efficacy oraz effectiveness. Badania typu efficacy (czasem określane jako eksplanacyjne) koncentrują się na sprawdzeniu, czy dana forma terapii działa w warunkach idealnych, czyli takich, które maksymalnie kontrolują zmienne zakłócające – przypominają więc eksperyment laboratoryjny. Z kolei badania typu effectiveness (pragmatyczne) pytają o to, czy ta sama terapia działa także w typowych warunkach praktyki klinicznej – z całą ich złożonością, różnorodnością pacjentów i terapeutów. 

Przez wiele lat to badania typu efficacy były uznawane za „złoty standard” w psychoterapii. Dziś coraz częściej podkreśla się, że choć badania typu efficacy są potrzebne, to nie są wystarczające – a nawet że nie powinny być traktowane jako ważniejsze niż badania naturalistyczne. Jak trafnie zauważył Fonagy w cytowanym niżej „An open door review of outcome and process studies in psychoanalysis” (2015), badania typu efficacy stanowią właściwą odpowiedź na niewłaściwe pytanie, a więc same w sobie nie przyniosą w pełni satysfakcjonujących rezultatów. Dlatego oceniając skuteczność jakiejkolwiek terapii, nie wystarczy zapytać, „ile” badań ją potwierdza – trzeba również uwzględnić, jakiego rodzaju są to badania i na jakie pytania rzeczywiście odpowiadają. Nie wszystkie dane z badań efficacy będą miały zastosowanie w naszej praktyce, zwłaszcza jeśli dotyczą pacjentów lub kontekstu klinicznego, który znacząco różni się od tego, z którym mamy do czynienia na co dzień. Nie powinno być też tak, że oficjalne rekomendacje opierają się wyłącznie na tego typu dowodach, zwłaszcza gdy wpływają na decyzje organizacyjne w systemie ochrony zdrowia. Tworzenie wytycznych na podstawie danych, które jedynie w ograniczonym stopniu są reprezentatywne dla pacjentów, do których mają być stosowane w praktyce, wiąże się z ryzykiem poważnych błędów oraz niedopasowania rekomendowanej interwencji do potrzeb konkretnej osoby.

Po drugie, istnieje hierarchia dowodów naukowych, czyli określona struktura przypisująca różną wagę poszczególnym typom badań. Tradycyjnie najwyżej w tej hierarchii plasują się randomizowane badania kontrolowane (RCT) oraz ich zbiorcze opracowania – metaanalizy RCT i przeglądy systematyczne. Dopiero na dalszych miejscach znajdują się badania nierandomizowane, obserwacyjne, studia przypadków czy badania jakościowe. RCT uznaje się za „złoty standard” w ocenie skuteczności interwencji, ponieważ dzięki procedurze randomizacji minimalizują one ryzyko błędów systematycznych (bias) i pozwalają na lepsze wnioskowanie o związku przyczynowo-skutkowym między interwencją a jej efektem. Jednak w kontekście badań nad psychoterapią RCT mają istotne ograniczenia, które stają się szczególnie wyraźne w przypadku psychoterapii długoterminowej i w pracy z pacjentami ze złożonym obrazem klinicznym i współwystępującymi zaburzeniami. Należą do nich:

• Niska generalizowalność wyników – osoby włączane do badań są często wyselekcjonowane i nie odzwierciedlają pełnego spektrum pacjentów spotykanych w praktyce (np. w badaniach nad zaburzeniami osobowości wyklucza się osoby ze współwystępującą depresją).
   
• Problemy z kontrolowaniem kontekstu i złożoności relacji terapeutycznej, która jest kluczowym składnikiem skuteczności, jednocześnie bardzo trudnym do standaryzacji i pomiaru.
   
• Konieczność standaryzacji stosowanych technik według określonych protokołów, która choć niezbędna do jednoznacznego określenia, jaka interwencja jest faktycznie oceniana, często nie odpowiada złożonej i elastycznej dynamice procesów terapeutycznych.
   
• Wysokie koszty i długi czas realizacji sprawiają, że wiele interwencji nie doczeka się RCT, mimo że są używane i rozwijane klinicznie.
   

W związku z tym coraz częściej podkreśla się potrzebę uwzględniania różnych źródeł wiedzy naukowej, takich jak badania naturalistyczne, studia przypadków czy metody jakościowe. Tego typu badania stanowią ważne uzupełnienie wiedzy na temat skuteczności psychoterapii, ponieważ pozwalają uchwycić niuanse procesu terapeutycznego, które trudno zmierzyć w klasycznych badaniach RCT. Zamiast skupiać się wyłącznie na uśrednionych wynikach, dostarczają one pogłębionych informacji o tym, jak pacjenci doświadczają terapii, jakie zmiany są dla nich znaczące i jak przebiega ich indywi­dualna ścieżka zdrowienia. W aktualnych rekomendacjach (Levitt i wsp., 2024) podkreśla się, że badania jakościowe mogą ujawniać kluczowe aspekty skuteczności interwencji, takie jak subiektywne poczucie sensu zmiany czy rola relacji terapeutycznej, które często umykają w tradycyjnych analizach statystycznych. Co więcej, pozwalają one identyfikować wzorce zmienności zarówno pomiędzy pacjentami, jak i dotyczące indywidualnych procesów terapeutycznych, co wspiera bardziej spersonalizowane i dynamiczne rozumienie zmiany. Reasumując: hierarchia dowodów nie może być rozumiana mechanicznie, a tworzone rekomendacje powinny brać pod uwagę dane pochodzące z różnych rodzajów badań (także tych ocenianych niżej w hierarchii), tak aby możliwie najlepiej uzupełniać i poszerzać obraz tego, co rzeczywiście wiemy o procesie i skuteczności psychoterapii. Tylko takie zintegrowane podejście pozwala na pełne i bardziej adekwatne rozumienie złożonych zjawisk zachodzących w praktyce klinicznej.

Po trzecie, każde pojedyncze badanie można – i należy – oceniać nie tylko ze względu na jego typ (np. RCT, obserwacyjne), ale także pod kątem jakości metodologicznej. Jednym z najczęściej stosowanych systemów oceny jakości dowodów naukowych jest ­GRADE (ang. Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). GRADE klasyfikuje dowody według czterostopniowej skali: wysoka, umiarkowana, niska i bardzo niska jakość. Ocena ta opiera się na kilku kluczowych kryteriach: ryzyku błędu systematycznego (czyli zakłóceń wynikających z nieprawidłowego przeprowadzenia badania, np. błędów w doborze próby, procedurze randomizacji, zastosowaniu narzędzi czy interpretacji wyników), niespójności rezultatów między różnymi badaniami, nieprecyzyjnym oszacowaniu efektu (np. szerokich przedziałach ufności), różnicach między badaną próbą a populacją docelową, a także ryzyku wystąpienia biasu publikacyjnego (tzw. efektu szuflady – sytuacji, w której badania niepotwierdzające hipotez lub wykazujące brak efektu są rzadziej publikowane). Co istotne, w systemie GRADE nawet RCT może zostać ocenione jako niskiej jakości, jeśli wykazuje np. wysokie ryzyko błędu systematycznego, dużą liczbę brakujących danych lub niejasną procedurę randomizacji. Z kolei dobrze zaprojektowane i przeprowadzone badanie obserwacyjne może zostać ocenione wyżej, jeśli nie będzie miało tych wad. Podobną funkcję spełniają tzw. kryteria Tolina, które zostały opracowane z myślą o praktyce psychoterapeutycznej, uwzględniając również takie aspekty jak kliniczna istotność wyników i ich użyteczność w praktyce. Oba systemy dotyczą oceny jakości danych ilościowych, obecnie tworzy się takie procedury oceny dla danych jakościowych. Tego typu klasyfikacje pokazują, że siły dowodu nie da się ocenić wyłącznie na podstawie liczby badań – równie istotna, a często nawet ważniejsza, jest ich jakość metodologiczna. 

Czy praktyka oparta na dowodach oznacza jedynie stosowanie wyników badań?

Kiedy już wiemy, że można różnie interpretować dostępne rodzaje dowodów naukowych, przejdźmy do tezy, że praktyka oparta na dowodach (EBP, ang. evidence-based practice) to nie po prostu mechaniczne stosowanie wyników badań w gabinecie. W rzeczywistości jest to znacznie szersze i bardziej złożone podejście, które wymaga krytycznego myślenia, umiejętności klinicznych oraz indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. Zgodnie z definicją przyjętą przez Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne, EBP opiera się na integracji trzech kluczowych komponentów:

1. Najlepsze dostępne dowody naukowe – czyli aktualna, rzetelna wiedza pochodząca z dobrze zaprojektowanych badań empirycznych (patrz poprzedni punkt).
    
2. Biegłość kliniczna i doświadczenie terapeuty – rozumiana jako umiejętność oceny indywidualnej sytuacji pacjenta, trafnego doboru metod oraz elastycznego reagowania na zmiany w procesie terapii.
    
3. Wartości, preferencje i kontekst pacjenta – jego cele, przekonania, motywacja, możliwości oraz indywidualne potrzeby uwzględniane jako równie ważny element decyzji terapeutycznej.
    

Pominięcie któregokolwiek z tych filarów oznacza, że nie mamy do czynienia z pełnoprawnym zastosowaniem EBP. W tym modelu klinicysta odgrywa rolę tłumacza, który przekłada wyniki badań – często odnoszące się do statystycznych średnich i uśrednionych grup – na realia konkretnego pacjenta w konkretnej relacji terapeutycznej. Taki „przekład” wymaga nie tylko wiedzy, ale i rozwiniętych umiejętności oceny, refleksji oraz podejmowania decyzji w warunkach niepewności. W praktyce klinicznej nie istnieją gotowe algorytmy, a EBP nie zastępuje myślenia klinicznego, lecz je wspiera: nawet najlepiej udokumentowana metoda nie zadziała, jeśli nie zostanie właściwie dobrana i dostosowana do pacjenta.

Ograniczenia badań i złożoność kliniczna – dlaczego odpowiedź na pytanie: „Czy to działa?” nie jest prosta

Nawet jeśli potrafimy już trafnie ocenić i zinterpretować rodzaje dowodów naukowych i umiemy zintegrować je z praktyką kliniczną w duchu EBP, musimy zaakceptować fakt, że EBP nie daje odpowiedzi na wszystko, co wydarza się w gabinecie psychoterapeuty. Psychoterapia jest pracą w warunkach niepewności – każdy pacjent wnosi do terapii unikalną historię, temperament, poziom motywacji, system przekonań, relacje społeczne i warunki życiowe. Każdy terapeuta jest inny – inaczej rozumie i reaguje, pracuje w innym stylu, z różnym stopniem elastyczności. Te zmienne – heterogeniczność pacjentów, zmienność terapeuty oraz czynniki kontekstowe – są bardzo trudne do ujęcia w sztywnych metodologicznych ramach badań, nawet tych najlepiej zaprojektowanych. Ponadto okazuje się, że znaczna liczba pacjentów w ogóle nie odpowiada na leczenie – odsetek tzw. non-responders pozostaje wysoki, niezależnie od podejścia terapeutycznego. Na przykład przegląd przeprowadzony przez Woodbridge i wsp. (2022) wykazał, że niemal połowa pacjentów z rozpoznaniem zaburzenia osobowości borderline nie osiąga istotnej klinicznej poprawy pomimo uczestnictwa w terapii. To ważny sygnał, że skuteczność na poziomie grupy nie zawsze przekłada się na skuteczność na poziomie jednostki oraz że jeszcze wiele zostało do zrobienia w celu zwiększenia skuteczności psychoterapii w ogóle. 

Dlatego zamiast pytać ogólnie: „Czy to działa?”, we współczesnej nauce stawiamy pytanie: „Dla kogo, w jakim kontekście i dlaczego to działa?”. To właśnie pytanie o predyktory, moderatory i mediatory zmiany w psychoterapii.

Predyktory i moderatory to zmienne obecne na początku leczenia, które wpływają na jego rezultat, np. cechy pacjenta, terapii lub terapeuty. Przy czym predyktory wskazują, kto ogólnie ma większe szanse na poprawę, a moderatory odpowiadają na pytanie, jakie interwencje działają skuteczniej w konkretnej sytuacji lub dla konkretnej grupy pacjentów. Są one szczególnie istotne, ponieważ nie wszyscy pacjenci odnoszą korzyści z leczenia, a analizy moderacji pozwalają identyfikować te podgrupy, które najprawdopodobniej skorzystają z określonego rodzaju terapii. Mediator natomiast to zmienna, która wyjaśnia, w jaki sposób dana interwencja prowadzi do zmiany. Identyfikacja mediatorów – często utożsamianych z mechanizmami zmiany – ma ogromne znaczenie kliniczne, ponieważ wskazuje, które elementy terapii są naprawdę kluczowe i jak można je udoskonalać lub optymalizować. Analizy moderacji i mediacji prowadzone na dużych grupach uzupełniają wspomniane już metody jakościowe, studia przypadków oraz podejścia idiograficzne w dążeniu do całościowego, rzetelnego obrazu skuteczności psychoterapii. Pozwalają one zrozumieć indywidualne ścieżki zdrowienia, uchwycić subiektywne doświadczenia pacjentów oraz zidentyfikować czynniki sprzyjające lub utrudniające zmianę. 

Czas na dane – jak wygląda baza dowodowa dla psychoterapii psychodynamicznej?

Dopiero mając szersze rozumienie, czym jest skuteczność psychoterapii i jak złożone są sposoby jej badania, możemy z większą precyzją przyjrzeć się temu, co właściwie wiemy o skuteczności psychoterapii psychodynamicznej. 

Skuteczność – badania randomizowane i nierandomizowane

Psychoterapia psychodynamiczna jest drugą – po terapii poznawczo-behawioralnej – najlepiej przebadaną modalnością terapeutyczną (pod względem liczby badań). Jej skuteczność została potwierdzona w licznych badaniach typu efficacy, a także w systematycznych przeglądach i metaanalizach, które pokazują, że osiąga ona co najmniej średnie efekty terapeutyczne w porównaniu do leczenia standardowego [2] w leczeniu najbardziej powszechnych zaburzeń psychicznych. W tym miejscu odsyłam Czytelników i Czytelniczki do prac przeglądowych przedstawionych w ramce, które kompleksowo zestawiają dane z wielu różnych badań. Wszystkie te publikacje są dostępne w otwartym dostępie. 

Najbardziej aktualne przeglądy danych na temat skuteczności psychoterapii psychodynamicznej (PP) można znaleźć tu:

• Open Door Review III (2015)
  
  Aktualizowany co kilka lat przegląd przygotowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Psychoanalityczne, zbiera, podsumowuje i komentuje dane z metaanaliz i różnych rodzajów badań dotyczących skuteczności terapii psychoanalitycznych i psychodynamicznych w różnych zaburzeniach.
  
  Źródło: An open door review of outcome and process studies in psychoanalysis. Third Edition. https://www.ipa.world/IPA_Docs/Open%20Door%20Review%20III.pdf
   
• Leichsenring i wsp. (2023)
  
  Przegląd systematyczny typu umbrella review, który ocenia jakość i wyniki dostępnych metaanaliz RCT dla PP w najczęstszych zaburzeniach psychicznych u dorosłych. 
  
  Źródło: Leichsenring F., Abbass A., Heim N., ­Keefe J.R., Kisely S., Luyten P., Rabung S., Steinert C. (2023). The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically supported treatment for common mental disorders – an umbrella review based on updated criteria. World psychiatry: official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 22(2): 286–304. https://doi.org/10.1002/wps.21104
  
  Polskie tłumaczenie: https://iagr.pl/files/Leichsenring-Status-psychoterapii-psychodnamicznej.pdf
   
• Midgley i wsp. (2021)
  
  Narracyjny przegląd systematyczny dowodów dla psychoterapii psychodynamicznej dzieci i młodzieży, który opisuje 82 badania, w tym 22 RCT. 
  
  Źródło: Midgley N., Mortimer R., Cirasola A., Batra P., Kennedy E. (2021). The Evidence-Base for Psychodynamic Psychotherapy With Children and Adolescents: A Narrative Synthesis. Frontiers in psychology, 12, 662671. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.662671
   
• Lilliengren (2023)
  
  Najobszerniejszy dotąd przegląd badań RCT dla PP – obejmuje 298 badań z lat 1967–2022. 
  
  Źródło: Lilliengren P. (2023). A comprehensive overview of randomized controlled trials of psychodynamic psychotherapies. Psychoanalytic Psychotherapy, 37(2): 117–140. https://doi.org/10.1080/02668734.2023.2197617
   
• Szpak (2024)
  
  Aktualny przegląd metaanaliz dotyczących skuteczności psychoterapii psychodynamicznej dostępny w języku polskim.
  
  Źródło: Szpak M. (2024). Terapie wywodzące się z psychoanalizy jako terapie wsparte empirycznie. Psychoterapia, 210(3): 45–59. https://doi.org/10.12740/PT/194085
   

W przeglądzie systematycznym autorstwa Leichsenringa i wsp. (2023) podjęto próbę kompleksowej oceny aktualnego statusu psychoterapii psychodynamicznej jako opartej na dowodach naukowych (EST, empirically supported treatment). Badanie miało formę prerejestrowanego przeglądu typu umbrella review (metaanaliza metaanaliz), który objął wszystkie dostępne metaanalizy randomizowanych badań kontrolowanych opublikowanych w ostatnich dwóch latach, koncentrujących się na skuteczności psychoterapii psychodynamicznej w leczeniu najczęściej występujących zaburzeń psychicznych u osób dorosłych – depresji, zaburzeń lękowych, zaburzeń osobowości oraz zaburzeń pod postacią somatyczną. Autorzy, zgodnie z najnowszymi kryteriami oceny terapii EST, uwzględnili nie tylko wyniki dotyczące skuteczności interwencji (efficacy), ale również dane z badań naturalistycznych (effectiveness), opłacalności ekonomicznej, trwałości efektów, a także mechanizmów zmiany. Do oceny jakości dowodów zastosowano system GRADE.

Przegląd wykazał, że w obszarze depresji i zaburzeń pod postacią somatyczną dowody na skuteczność psychoterapii psychodynamicznej są wysokiej jakości, natomiast w przypadku zaburzeń lękowych i osobowości – umiarkowanej. PP okazała się skuteczniejsza od grup kontrolnych (zarówno aktywnych, jak i nieaktywnych), a także porównywalna pod względem skuteczności do innych aktywnych metod leczenia, takich jak terapia poznawczo-behawioralna. Wykazano również trwałość efektów leczenia oraz korzystny stosunek kosztów do efektów. Dodatkowo, autorzy wskazali na istnienie empirycznych dowodów potwierdzających mechanizmy zmiany leżące u podstaw skuteczności psychoterapii psychodynamicznej. Autorzy konkludują, że choć opisywane badania wciąż mają swoje ograniczenia, są one porównywalne z ograniczeniami innych uznanych terapii opartych na dowodach. W świetle przeprowadzonych analiz psychoterapia psychodynamiczna spełnia kryteria terapii opartej na dowodach i powinna otrzymać silną rekomendację w leczeniu typowych zaburzeń psychicznych. Autorzy podkreślają również, że w praktyce klinicznej żadna pojedyncza metoda leczenia nie jest odpowiednia dla wszystkich pacjentów, dlatego dostępność różnych modalności, w tym psychoterapii psychodynamicznej, jest istotna dla skutecznego leczenia zaburzeń psychicznych.

Inny przegląd systematyczny autorstwa Liliengrena (2023) stanowi jedną z najbardziej kompleksowych analiz randomizowanych badań kontrolowanych dotyczących psychoterapii psychodynamicznych. Autor zidentyfikował łącznie 298 badań RCT z zakresu psychoterapii psychodynamicznej, opublikowanych w latach 1967–2022, z czego aż 41% ukazało się w ciągu ostatnich dziesięciu lat. Zgromadzone badania obejmowały głównie krótkoterminowe interwencje (do 40 sesji) i dotyczyły leczenia zaburzeń nastroju, psychosomatycznych, lękowych i osobowości. Wyniki analiz wskazują, że psychoterapia psychodynamiczna osiąga lepsze efekty niż grupy kontrolne nieaktywne (gdzie nie było aktywnej interwencji, np. osoby oczekiwały na rozpoczęcie terapii), a w porównaniach z aktywnymi formami terapii – takimi jak terapia poznawczo-behawioralna – zwykle nie ustępuje im skutecznością. Autorzy podkreślają potrzebę aktywnego upowszechniania istniejących danych wśród decydentów, opinii publicznej oraz instytucji szkolących terapeutów – tak, aby wiedza o skuteczności psychoterapii psychodynamicznej była adekwatnie reprezentowana w systemie ochrony zdrowia i praktyce klinicznej.

Jednak jak wspomniano wcześniej, badania RCT, choć niezwykle istotne, nie wyczerpują obrazu badań nad skutecznością psychoterapii. Równie ciekawe i budujące wnioski płyną z badań naturalistycznych. Na przykład, w badaniu Henkel, Zimmermanna i wsp. (praca niepublikowana) przez sześć lat śledzono losy 428 pacjentów z różnymi zaburzeniami psychicznymi, którzy byli leczeni w warunkach ambulatoryjnych dwoma formami terapii: psychoterapią psychodynamiczną oraz psychoterapią analityczną. Oba rodzaje terapii prowadziły do istotnej i trwałej poprawy w zakresie doświadczanego poziomu objawów, patologii osobowości, problemów interpersonalnych oraz ogólnej satysfakcji z życia. Badanie wykazało odmienne trajektorie zmiany: w przypadku psychoterapii psychodynamicznej zauważono szybszą poprawę na początku leczenia, natomiast psychoterapia analityczna charakteryzowała się stopniowym, ale stabilnym postępem. Dodatkowo, psychoterapia analityczna wykazała większą skuteczność długoterminową, szczególnie u pacjentów z poważniejszymi problemami wyjściowymi. Autorzy podkreślają potrzebę dalszych badań nad mechanizmami zmiany, efektywnością kosztową oraz implikacjami dla polityki zdrowotnej.

Mediatory zmiany – w jaki sposób działa psychoterapia psychodynamiczna?

Do najczęściej opisywanych mechanizmów działania psycho­terapii psychodynamicznej należą (Minges i wsp., 2019): 

• mentalizacja,
• wgląd,
• zmiany w zakresie mechanizmów obronnych, 
• jakość przymierza terapeutycznego,
• zaufanie epistemiczne [3]. 
   

Omówię niżej krótko dwa pierwsze z nich jako najczęściej badane w ostatnim czasie. Trzeba jednak jasno podkreślić, że badania nad mediatorami zmiany znajdują się dopiero na wczesnym etapie i wciąż nie dostarczają jednoznacznych odpowiedzi. Tego typu analizy są bardzo wymagające metodologicznie – wymagają badań podłużnych, wielokrotnych pomiarów tej samej zmiennej, dużych prób badawczych oraz zaawansowanych narzędzi pomiarowych (np. kodowania danych z wielu sesji terapeutycznych). Dlatego obecny stan wiedzy opiera się raczej na obiecujących propozycjach niż na ostatecznych wnioskach. Co ważne, dotyczy to badań nad mechanizmami zmiany nie tylko w psychoterapii psychodynamicznej, ale także w innych podejściach terapeutycznych.

Mentalizacja (funkcja refleksyjna) – czyli zdolność do rozumienia stanów psychicznych własnych i innych – jest obiecującym kandydatem na mechanizm zmiany w psychoterapii, choć badania empiryczne w tym zakresie są na wczesnym etapie (najnowsza metaanaliza dostępna w Luyten i wsp., 2024). Istnieje jednak dobrze udokumentowany związek między ogólnym poziomem mentalizacji a psychopatologią, co stanowi solidną podstawę do dalszych analiz. Badania wykazały, że ogólny poziom mentalizacji może się poprawiać w trakcie psychoterapii skoncentrowanej na przeniesieniu (Fischer-Kern i wsp., 2015). Podobnie, zauważono wzrost mentalizacji podczas leczenia zaburzenia panicznego (Rudden i wsp., 2017). Wykazano także, że poziom mentalizacji przed terapią przewiduje późniejszą redukcję objawów depresyjnych (Ekeblad i wsp., 2016). Jednak wciąż niewiele jest dowodów na to, że to zmiana mentalizacji w trakcie terapii, a nie tylko jej wyjściowy poziom rzeczywiście przekłada się na poprawę objawową.

Z kolei wgląd to zdolność pacjenta do rozumienia swoich myśli, emocji i zachowań w szerszym kontekście wzorców własnych doświadczeń, co prowadzi do głębszego i pełniejszego rozumienia swoich trudności. Jak pokazuje przegląd Ulberga i wsp. (2017), są badania wskazujące, że poziom wglądu zmienia się w toku terapii. Na przykład, w dużym badaniu RCT (Høglend i wsp., 2006) wykazano, że: 

1. wgląd zmieniał się w toku terapii, 
2. ta zmiana była powiązana z poprawą objawową,
3. zmiana wglądu poprzedzała zmianę w zakresie objawów – co jest warunkiem koniecznym, by uznać daną zmienną za mechanizm zmiany. 
    

Co ciekawe, wszystkie te efekty dotyczyły wyłącznie pacjentów z poważną patologią relacji z obiektem. W tej grupie wgląd tłumaczył aż 60% bezpośredniego wpływu leczenia na poprawę funkcjonowania interpersonalnego, co stanowi silny dowód na to, że wgląd działa jako mechanizm zmiany – ale tylko u określonego typu pacjentów (czyli zależnie od moderatora, jakim jest jakość relacji z obiektem). Wymaga to jednak dalszych replikacji. 

Inne badanie (Meehan i wsp., 2023) stanowi interesujący przykład zastosowania podejścia idiograficznego w badaniu psychoterapii. Zastosowano metodę ecological momentary assessment (EMA) w celu uchwycenia procesu zmiany w przebiegu 18 miesięcy terapii skoncentrowanej na przeniesieniu (TFP) u pacjentki z rozpoznaniem zaburzenia osobowości borderline. Pacjentka kilkukrotnie przez okres dwóch tygodni codziennie rejestrowała swoje doświadczenia interpersonalne, a w dziewiątym i osiemnastym miesiącu również interakcje z terapeutą. Analiza danych pokazała, że pozytywne spostrzeganie terapeuty, wykraczające poza jej typowy, negatywny styl przeżywania relacji, pojawiło się wcześniej niż zmiany w sposobie postrzegania innych osób w jej codziennym życiu. Co ważne, te zmiany w doświadczaniu relacji korelowały z poprawą funkcjonowania w zakresie objawów, funkcjonowania osobowości oraz innymi miarami psychopatologii. Badanie to dostarcza dowodu na specyficzny mechanizm zmiany w TFP, zgodnie z którym doświadczenie stabilnej, ufnej relacji z terapeutą może poprzedzać i wspierać zmianę w obszarze innych relacji interpersonalnych. Pokazuje także, jak zaawansowane metody monitorowania codziennego funkcjonowania mogą pogłębiać nasze rozumienie procesu terapeutycznego.

Moderatory skuteczności – komu pomaga psychoterapia psychodynamiczna?

Podobnie jak w przypadku mediatorów, czyli mechanizmów zmiany, również badania nad moderatorami skuteczności psychoterapii psychodynamicznej wciąż są na wczesnym etapie i nie dostarczają jednoznacznych konkluzji. Moderatory to cechy pacjenta, terapeuty lub kontekstu terapeutycznego obecne na początku leczenia, które wpływają na jego przebieg i rezultaty. Pozwalają odpowiedzieć na pytanie: „Dla kogo dana forma terapii będzie najbardziej pomocna?”. Ich identyfikacja ma kluczowe znaczenie praktyczne, ponieważ umożliwia trafniejsze dopasowanie interwencji do potrzeb konkretnego pacjenta. Jednak wciąż brakuje dużych, dobrze zaprojektowanych badań, które pozwoliłyby z większą pewnością określić, które czynniki rzeczywiście wpływają na różnice w skuteczności psychoterapii w różnych grupach pacjentów.

Poniższe badanie jest przykładem analizy moderatorów skuteczności terapii. W ramach dużego badania LAC-Study (Long-term Psychotherapies for Chronic Depression; Krakau i wsp., 2024), autorzy porównywali skuteczność psychoterapii psychoanalitycznej i poznawczo-behawioralnej (CBT) u osób dorosłych cierpiących na przewlekłą depresję, ze szczególnym uwzględnieniem wpływu doświadczeń traumy z dzieciństwa. W badaniu wzięło udział 210 pacjentów, którzy przez pięć lat uczestniczyli w terapii ambulatoryjnej. Wyniki pokazały ogólną redukcję objawów depresji u wszystkich uczestników, niezależnie od rodzaju terapii (należy tu jednak zaznaczyć, że psychoterapia psychoanalityczna była prowadzona z większą częstotliwością niż CBT, jej koszty były więc wyższe). Wykazano istotny statystycznie efekt moderujący: osoby z wyższym nasileniem traumatycznych doświadczeń z dzieciństwa odnosiły większe korzyści z psychoterapii psychoanalitycznej niż z CBT. Autorzy interpretują ten wynik jako potwierdzenie hipotezy, że osoby z głębszymi zaburzeniami więzi wynikającymi z wczesnodziecięcej traumy lepiej odpowiadają na długoterminowe formy leczenia oparte na relacji.

Celem innego badania (Sahin i wsp., 2018) było sprawdzenie, czy początkowy poziom nasilenia objawów psychiatrycznych wpływa na rezultaty leczenia u pacjentek z borderline leczonych terapią psychodynamiczną (bazującą na TFP) lub terapią dialektyczno-behawioralną (DBT). Postawiono hipotezę, że DBT przyniesie lepsze efekty u osób z wysokim poziomem nasilenia objawów, natomiast terapia psychodynamiczna okaże się skuteczniejsza u pacjentek z niższym poziomem nasilenia. W analizie wykorzystano dane z pięcioletniego follow-upu w ramach projektu badawczego prowadzonego w Sztokholmie. W badaniu wzięło udział 106 kobiet z rozpoznaniem zaburzenia osobowości borderline i co najmniej dwiema próbami samobójczymi w przeszłości. Pacjentki losowo przypisano do jednej z trzech grup: psychodynamicznej terapii skoncentrowanej na przeniesieniu (TFP), terapii dialektyczno-behawioralnej (DBT) lub leczenia standardowego (TAU). Wyniki wykazały, że pacjentki z niższym nasileniem objawów osiągały istotnie lepsze rezultaty w terapii psychodynamicznej. Natomiast u osób z wyższym nasileniem objawów trzy rodzaje leczenia przynosiły zbliżone efekty pod względem poziomu funkcjonowania. Jeśli te wyniki zostaną powtórzone, to poziom nasilenia objawów psychiatrycznych może stać się prostym narzędziem pomagającym w dopasowaniu pacjentów do najbardziej odpowiedniej formy leczenia: TFP (lub inne aktywne terapie psychodynamiczne) mogą być preferowaną formą leczenia dla pacjentów z niższym poziomem nasilenia objawów, a w przypadku osób z bardziej nasilonymi trudnościami zarówno DBT, jak i terapie psychodynamiczne mogą być porównywalnie skuteczne.

Jeszcze inne badanie jest przykładem na to, że ta sama zmienna może być zarówno mediatorem, jak i moderatorem zmiany. Keefe i wsp. (2023) badali mentalizację jako potencjalny czynnik moderujący skuteczność leczenia zaburzenia osobowości borderline. Badacze przebadali 194 osoby z rozpoznaniem borderline, losowo przydzielając je do jednej z czterech grup: terapii skoncentrowanej na przeniesieniu, terapii dialektyczno-behawioralnej, wspierającej terapii psychodynamicznej lub rozszerzonego leczenia standardowego (eTAU). Wyniki pokazały, że początkowy poziom mentalizacji różnicował skuteczność terapii. Osoby z niską mentalizacją najbardziej korzystały z podejść psychodynamicznych – TFP i psychodynamicznej terapii wspierającej. Z kolei osoby z wyjściowo wyższym poziomem mentalizacji lepiej radziły sobie w DBT i eTAU. Co więcej, tylko w grupie TFP zaobserwowano istotną poprawę mentalizacji w trakcie leczenia i to głównie u osób, które miały z nią największy problem na początku. Sugeruje to, że poziom mentalizacji może być obiecującym wskaźnikiem pomocnym w doborze najbardziej adekwatnej formy terapii dla pacjentów z zaburzeniami osobowości.

Na zakończenie – co już wiemy, a czego być może nigdy nie będziemy wiedzieć?

Mimo imponującego rozwoju badań nad psychoterapią – zarówno psychodynamiczną, jak i innymi podejściami – wiele kluczowych pytań wciąż pozostaje otwartych. Wciąż uczymy się, jak trafnie mierzyć zmiany zachodzące w terapii oraz jak adekwatnie adresować pytania wykraczające poza pytania o zmianę i skuteczność. Nie mamy jeszcze wystarczających danych, by z pełnym przekonaniem wskazywać, które metody działają najlepiej dla jakich osób, a być może jeszcze mniej wiemy o tym, dlaczego działają. Analizy moderatorów i mediatorów to dopiero początek drogi ku spersonalizowanej psychoterapii opartej na rozpoznanych mechanizmach. Co więcej, być może część tego, co naprawdę istotne w psycho­terapii – zmiana w sposobie przeżywania siebie i świata, doświadczenie bycia rozumianym, wzrost zaufania i poczucia bezpieczeństwa w relacji – nie daje się łatwo ująć w ramy obecnych metod badawczych. Rozwiązaniem nie jest rezygnacja z rygorystycznych badań, ale uznanie granic dostępnych metod i sposobów badania psychoterapii, z jednoczesną świadomością, że zawsze będzie istniała nierozpoznana strefa poza nimi. 

Psychoterapia psychodynamiczna – przez lata niesłusznie marginalizowana, a niekiedy wręcz pomijana w oficjalnych rekomendacjach z powodu rzekomego braku wystarczających dowodów – okazuje się dziś jedną z najlepiej przebadanych modalności terapeutycznych. Jej skuteczność została potwierdzona w metaanalizach, przeglądach systematycznych, badaniach randomizowanych i naturalistycznych, mamy też coraz więcej zaawansowanych analiz procesu i mechanizmów zmiany. Nie oznacza to jednak, że mamy do czynienia z metodą uniwersalną ani, że liczba, rodzaj i jakość dostępnych dowodów jest wystarczająca oraz pozwala na formułowanie ostatecznych wniosków i zaleceń. Psychoterapia nie działa „w ogóle” – działa wobec konkretnych pacjentów, w określonych warunkach, prowadzona przez konkretnych terapeutów. Z perspektywy klinicznej kluczowe jest więc pytanie, która forma leczenia najlepiej odpowiada potrzebom danego pacjenta. To wszystko prowadzi do istotnego wniosku: pluralizm metod powinien być normą, a nie wyjątkiem w nowoczesnej psychoterapii, a jedną z powszechnie dostępnych metod powinna być psychoterapia psychodynamiczna. 

Przypisy:

1. Bardziej wyczerpująca dyskusja na ten temat będzie dostępna w: Jańczak M.O., Cierpiałkowska L., Górska D. (w przygotowaniu). Tolerowanie niepewności: Mity i rzeczywistość w badaniach nad skutecznością psychoterapii. Psychiatria i Psychologia Kliniczna.
2. Leczenie standardowe (TAU, treatment as usual) odnosi się do powszechnie akceptowanych i rutynowo stosowanych metod leczenia danego zaburzenia, które w badaniach randomizowanych pełnią funkcję grupy kontrolnej. Przykładowo, w badaniach nad zaburzeniami osobowości metodę TFP można porównywać z TAU, czyli z niespecjalistycznym, typowym leczeniem stosowanym w zaburzeniach osobowości, takim jak terapia wspierająca czy ogólna opieka psychiatryczna.
3. Zaufanie epistemiczne (epistemic trust) odnosi się do gotowości jednostki do postrzegania informacji przekazywanych przez innych jako istotnych, godnych zaufania i możliwych do uogólnienia w innych kontekstach (Fonagy, Campbell, 2017) i stanowi podstawę adaptacyjnego uczenia się społecznego i skutecznego działania w środowisku społecznym. Nie oznacza prostego przyjmowania informacji, ale zdolność do internalizacji w relacji opartej na zaufaniu, co jest kluczowe w procesie leczenia.

Bibliografia:

1. Ekeblad A., Falkenström F., Holmqvist R. (2016). Reflective functioning as predictor of working alliance and outcome in the treatment of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 84(1): 67–78. https://doi.org/10.1037/ccp0000055.
2. Fischer-Kern M., Doering S., Taubner S. i wsp. (2015). Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: Change in reflective function. The British Journal Of Psychiatry: The Journal Of Mental Science, 207(2). https://doi.org/10.1192/bjp.bp.113.143842.
3. Fonagy P., Campbell C. (2017). Mentalizing, attachment and epistemic trust: how psychotherapy can promote resilience. Psychiatria Hungarica: A Magyar Pszichiatriai Tarsasag tudomanyos folyoirata, 32(3): 283–287.
4. Høglend P., Amlo S., Marble A. i wsp. (2006). Analysis of the patient-therapist relationship in dynamic psychotherapy: An experimental study of transference interpretations. The American Journal of Psychiatry, 163(10): 1739–46. https://doi.org/10.1176/ajp.2006.163.10.1739
5. Keefe J.R., Levy K.N., Sowislo J.F. i wsp. (2023). Reflective functioning and its potential to moderate the efficacy of manualized psychodynamic therapies versus other treatments for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 91: 50–56. https://doi.org/10.1037/ccp0000760.
6. Krakau L., Ernst M., Hautzinger M. i wsp. (2024). Childhood trauma and differential response to long-term psychoanalytic versus cognitive-behavioural therapy for chronic depression in adults. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 225(4): 446–453. https://doi.org/10.1192/bjp.2024.112.
7. Levitt H.M., Hamburger A., Hill C.E. i wsp. (2025). Broadening the evidentiary basis for clinical practice guidelines: Recommendations from qualitative psychotherapy researchers. American Psychologist, 80(3): 389–410. https://doi.org/10.1037/amp0001363.
8. Luyten P., Campbell C., Moser M., Fonagy P. (2024). The role of mentalizing in psychological interventions in adults: Systematic review and recommendations for future research. Clinical psychology review, 108, 102380. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2024.102380.
9. Meehan K.B., Cain N.M., Roche M.J. i wsp. (2023). Evaluating Change in Transference, Interpersonal Functioning, and Trust Processes in the Treatment of Borderline Personality Disorder: A Single-Case Study Using Ecological Momentary Assessment. Journal of Personality Disorders, 37(5): 490–507. https://doi.org/10.1521/pedi.2023.37.5.490.
10. Minges M.V., Solomonov N., Barber J.P. (2017). What Makes Psychodynamic Psychotherapy Work? A Review of Five Perspectives. Psychoanalytic Inquiry, 37(3), 191–201. https://doi.org/10.1080/07351690.2017.1285188.
11. Rudden M.G. (2017). Reflective Functioning and Symptom Specific Reflective Functioning: Moderators or Mediators? Psychoanalytic Inquiry, 37(3) : 129–139. https://doi.org/10.1080/07351690.2017.1285182.
12. Sahin Z., Vinnars B., Gorman B.S. i wsp. (2018). Clinical severity as a moderator of outcome in psychodynamic and dialectical behavior therapies for borderline personality disorder. Personality Disorders, 9(5): 437–446. https://doi.org/10.1037/per0000276.
13. Ulberg R., Amlo S., Dahl H.-S. J., Høglend P. (2017). Does insight mediate treatment and enhance outcome? Psychoanalytic Inquiry, 37(3), 140–152. https://doi.org/10.1080/07351690.2017.1285184.
14. Woodbridge J., Townsend M., Reis S. i wsp. (2022). Non-response to psychotherapy for borderline personality disorder: A systematic review. The Australian and New Zealand journal of psychiatry, 56(7): 771–87. https://doi.org/10.1177/00048674211046893.