Między bio a psyche – zadania komplementarne. O współpracy psychiatry z psychoterapeutą

Psychiatra i psychoterapeuta wnoszą do procesu leczenia komplementarne kompetencje: psychiatra diagnozuje z użyciem klasyfikacji ICD-11, ocenia stan somatyczny, decyduje o farmakoterapii, wykonuje różnicowanie z chorobami neurologicznymi i somatycznymi, a także – gdy to konieczne – podejmuje decyzje w sytuacjach kryzysowych. Psychoterapeuta, z kolei, posiada narzędzia do pracy z mechanizmami poznawczymi, emocjonalnymi i behawioralnymi pacjenta, buduje przymierze terapeutyczne, monitoruje subiektywną odpowiedź na leczenie i zmiany funkcjonowania w kontekście codziennego życia. Szczególne znaczenie we współczesnej praktyce klinicznej zyskują podejścia oparte na dowodach naukowych, w tym przede wszystkim terapia poznawczo-behawioralna (CBT), skuteczna w szerokim spektrum zaburzeń.

Celem artykułu jest przedstawienie praktycznych aspektów tej współpracy – z perspektywy zarówno psychiatrii dorosłych, jak i dzieci i młodzieży – oraz wskazanie wyzwań i rekomendacji, jakie się z nią wiążą.

1. Modele współpracy psychiatry z psychoterapeutą

1.1. Leczenie zintegrowane (model jednego terapeuty)

W tym podejściu psychiatra lub psychoterapeuta posiada podwójne kwalifikacje i prowadzi jednocześnie leczenie farmakologiczne i psychoterapię. Model ten bywa skuteczny przy stabilnych, przewlekłych przypadkach, gdy jeden specjalista buduje wielowymiarowe przymierze z pacjentem. Wymaga jednak wysokich kompetencji, znajomości ograniczeń roli oraz świadomości ryzyka przeciążenia jednej osoby.

1.2. Leczenie rozdzielone (model dwóch specjalistów)

To najczęściej spotykany model w praktyce klinicznej, w którym dwóch niezależnych specjalistów – psychiatra i psychoterapeuta – prowadzi równolegle leczenie tego samego pacjenta. Psychiatra odpowiada za diagnozę zgodną z ICD-11, różnicowanie somatyczne oraz decyzje farmakologiczne, natomiast psychoterapeuta prowadzi psychoterapię opartą na wybranym nurcie.

W psychiatrii dorosłych ten model zakłada klasyczną diadę terapeutyczną (pacjent–specjalista), z rozszerzeniem na tzw. triadę terapeutyczną, obejmującą dwóch specjalistów i pacjenta.

W psychiatrii dzieci i młodzieży sytuacja jest jeszcze bardziej złożona – podstawowy układ terapeutyczny to triada: dziecko–rodzice–specjaliści. Współpraca musi więc obejmować dodatkowo opiekunów prawnych, którzy zwykle podejmują decyzje medyczne i mają istotny wpływ na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych i farmakologicznych. Rodzice bywają również źródłem rozbieżnych relacji (np. matka wspiera terapię, ojciec ją kontestuje), co może utrudniać współdziałanie specjalistów.

1.3. Konsultacja psychiatryczna w toku psychoterapii

Psychoterapeuta inicjuje konsultację psychiatryczną, gdy obserwuje objawy sugerujące konieczność wprowadzenia farmakoterapii, różnicowania somatycznego lub interwencji w zakresie oceny ryzyka (np. myśli samobójczych). Po konsultacji możliwe są różne scenariusze: jednorazowa opinia, długofalowa współpraca lub przejęcie opieki przez psychiatrę.

1.4. Współpraca zespołowa (model zespołów środowiskowych)

W ramach zespołów leczenia środowiskowego, poradni leczenia nerwic czy środowiskowej opieki psychicznej dla dzieci i młodzieży, psychiatrzy, psychoterapeuci i inni specjaliści współdzielą plan leczenia. To model o najwyższym stopniu integracji, ale wymagający jasnego podziału ról i procedur komunikacyjnych.

2. Nawiązywanie współpracy i komunikacja między specjalistami

Współpraca psychiatry z psychoterapeutą – choć potencjalnie bardzo korzystna dla pacjenta – nie zachodzi automatycznie. Wymaga aktywnego nawiązania kontaktu, wzajemnego uzgodnienia celów, stylów pracy i sposobów komunikacji. Choć w wielu krajach (np. w modelu collaborative care) takie relacje są częściowo sformalizowane, w polskich realiach często opierają się one na osobistym zaufaniu i gotowości do współdziałania.

Inicjowanie kontaktu

Zwykle współpracę inicjuje ten specjalista, który jako pierwszy ma kontakt z pacjentem. Może to być psychoterapeuta, który zauważa potrzebę farmakoterapii lub różnicowania psychiatrycznego (np. ocena ryzyka samobójczego, objawy psychotyczne, znaczne nasilenie depresji), albo psychiatra, który rozpoznaje potrzebę pracy psychologicznej nad schematami, traumą, funkcjonowaniem interpersonalnym czy motywacją do leczenia. Inicjatywa może przybrać formę:

• skierowania z opisem celu i pytania klinicznego,
• kontaktu telefonicznego lub mailowego,
• wspólnego omówienia przypadku, jeśli obie osoby pracują w tej samej placówce,
• formalnej konsultacji psychiatrycznej lub psychoterapeutycznej.
   

Ważne jest, by inicjatywa była transparentna wobec pacjenta i poprzedzona jego zgodą na kontakt między specjalistami.

Świadoma zgoda pacjenta

W przypadku gdy psychiatra i psychoterapeuta pracują w różnych instytucjach (np. prywatna praktyka, poradnia, szpital), zgodnie z przepisami prawa i zasadami etyki zawodowej, wymagane jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta (lub opiekuna prawnego) na przekazywanie informacji dotyczących leczenia.
Natomiast jeśli obaj specjaliści pracują w tym samym podmiocie leczniczym i prowadzą dokumentację medyczną w jednej strukturze (np. poradnia zdrowia psychicznego, oddział dzienny, CZP/ŚCZP), zgoda nie jest konieczna – wymiana informacji i dostęp do dokumentacji jest dozwolony w ramach realizacji świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjenta, na podstawie art. 26 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta.

Ustalanie ról i zakresu odpowiedzialności

Na początku współpracy warto ustalić:

• kto odpowiada za monitoring objawów somatycznych i działań niepożądanych leków,
• kto pierwszy zauważy pogorszenie stanu i ma obowiązek informować drugą stronę,
• jak często i w jakiej formie będzie prowadzona będzie wymiana informacji,
• czy planowane są wspólne spotkania (np. zebrania zespołu, superwizje, konsylia).
   

W praktyce dobrze sprawdza się ustalenie prostych form kontaktu – np. krótkie wiadomości mailowe lub telefoniczne w razie zmiany w leczeniu, przerwania terapii, hospitalizacji lub ujawnienia nowych okoliczności klinicznych.

Współpraca w psychiatrii dzieci i młodzieży: dodatkowe ogniwo

W przypadku pacjentów niepełnoletnich dodatkowym ogniwem w komunikacji są rodzice lub opiekunowie. Psychoterapeuta i psychiatra muszą uzgodnić, które informacje przekazywane są bezpośrednio dziecku, które – rodzicom, a które – wszystkim stronom wspólnie. Konflikty między rodzicami (np. w rodzinach rozbitych) lub różnice oczekiwań wobec leczenia mogą dodatkowo utrudniać spójną komunikację. W takich sytuacjach warto oprzeć się na dokumentach formalnych (np. kto sprawuje opiekę prawną), jak również dążyć do wspólnego spotkania ze wszystkimi opiekunami w celu wyjaśnienia zasad leczenia.

3. Wskazania do konsultacji psychiatrycznej w trakcie psychoterapii

Psychoterapeuci, prowadząc długoterminową pracę z pacjentami, często jako pierwsi zauważają objawy sugerujące konieczność interwencji psychiatrycznej – zarówno w sensie diagnostycznym, jak i farmakologicznym. Umiejętność rozpoznania momentu, w którym konsultacja psychiatryczna staje się niezbędna, należy do kluczowych kompetencji klinicznych.

3.1. Sytuacje pilne – natychmiastowa konsultacja psychiatryczna

Niektóre objawy i sytuacje wymagają szybkiego skierowania pacjenta do psychiatry, niezależnie od etapu terapii. Należą do nich m.in.:

• Myśli samobójcze z planem i dostępem do środków, szczególnie przy współwystępującej impulsywności (np. u młodej osoby z borderline),
• Nagłe pogorszenie funkcjonowania z objawami psychotycznymi, takimi jak urojenia, omamy lub dezorganizacja myślenia (np. pacjentka z historią traumy zaczyna słyszeć głosy komentujące terapię),
• Epizody maniakalne lub hipomaniakalne, utrudniające kontynuację pracy terapeutycznej,
• Zachowania agresywne lub autoagresywne, mogące zagrażać zdrowiu pacjenta lub innych osób.
   

Przykład kliniczny: pacjentka w wieku 23 lat w terapii z powodu lęku społecznego zaczęła wycofywać się z kontaktu, zgłaszając „ciągłe przemyślenia o śmierci”. W siódmym tygodniu terapii wyznała, że kupiła tabletki i „sprawdzała dawki w Internecie”. Po konsultacji psychiatrycznej rozpoczęto równoległe leczenie farmakologiczne i tymczasowe zwiększenie nadzoru.

W takich przypadkach psychoterapeuta powinien nie tylko zainicjować konsultację, ale także rozważyć tymczasowe zawieszenie pracy terapeutycznej lub przekierowanie pacjenta do intensywniejszej formy opieki (np. oddział dzienny, hospitalizacja, interwencja środowiskowa).

3.2. Wskazania planowe – poszerzenie diagnostyki i wspomaganie terapii

Często jednak potrzeba konsultacji psychiatrycznej nie wynika z ostrego pogorszenia, lecz z potrzeby pełniejszej diagnostyki lub wsparcia psychoterapii farmakoterapią. Najczęstsze sytuacje kliniczne to:

• Depresja umiarkowana i ciężka, gdzie pacjent zgłasza wyraźne obniżenie nastroju, anhedonię, zaburzenia snu i koncentracji, a psychoterapia nie przynosi poprawy przez wiele tygodni;
• Zespół lęku uogólnionego lub lęk paniczny, gdy intensywność objawów uniemożliwia efektywną pracę nad treściami poznawczymi lub traumą;
• Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, w których nasilone rytuały powodują duże cierpienie i utrudniają kontakt terapeutyczny;
• Zaburzenia neurorozwojowe (ADHD, ASD) – konieczność różnicowania objawów i oceny wskazań do leczenia objawowego;
• Zaburzenia odżywiania, zwłaszcza przy niskiej masie ciała i zagrożeniu somatycznym.
   

Przykład kliniczny: 16-letnia pacjentka z zaburzeniem odżywiania (BMI 16,5) była w psychoterapii indywidualnej, ale przez 3 miesiące nie przybierała na wadze mimo wstępnej motywacji. Konsultacja psychiatryczna pozwoliła na włączenie fluoksetyny i skierowanie do poradni żywieniowej. Po ustabilizowaniu stanu somatycznego możliwe było pogłębienie pracy nad obrazem ciała.

3.3. Objawy niespecyficzne lub „niepsychiatryczne” – sygnały ostrzegawcze

Niektóre objawy, pozornie niespecyficzne lub „czysto psychologiczne”, również mogą być wskazaniem do oceny psychiatrycznej:

• Trudności z koncentracją, wycofanie społeczne, które nie ustępują mimo pracy nad stresem i przekonaniami (możliwa depresja lub ADHD);
• Nadmierne pobudzenie, przerywanie terapeucie, „przeskakiwanie” między tematami, bez samoświadomości (możliwe objawy hipomanii lub ADHD);
• Długotrwała bezsenność – może być objawem pierwotnym depresji, lęku lub początkiem psychozy;
• Brak wglądu w problem przy wysokim poziomie cierpienia – sugeruje konieczność różnicowania zaburzeń osobowości lub epizodu afektywnego.
   

Przykład praktyczny: 35-letni pacjent w terapii poznawczo-behawioralnej z powodu wypalenia zawodowego przez kilka sesji nie był w stanie skupić się na żadnym ćwiczeniu. Opisywał „uczucie mgły” i „pustki w głowie”. Po skierowaniu do psychiatry rozpoznano epizod depresji i rozpoczęto leczenie przeciwdepresyjne z jednoczesnym kontynuowaniem terapii.

3.4. Wspólna decyzja o czasie i celu konsultacji

W przypadku wątpliwości warto, by psychoterapeuta omówił z pacjentem sens konsultacji psychiatrycznej jako kroku wspierającego, a nie kończącego terapię. Sformułowanie jasnego pytania konsultacyjnego (np. „czy wskazane jest rozważenie leczenia farmakologicznego z powodu nasilonego lęku?”) ułatwia psychiatrze ustosunkowanie się do potrzeb terapii. Pomocne może być też uprzednie przesłanie krótkiego podsumowania przebiegu terapii, co pozwala psychiatrze spojrzeć szerzej niż przez pryzmat 30-minutowego wywiadu.

4. Farmakoterapia w kontekście psychoterapii

Włączenie leczenia farmakologicznego w proces terapii psychologicznej to częsty, ale w praktyce niejednokrotnie problematyczny moment. Z perspektywy klinicystów istotne jest, aby farmakoterapia nie była traktowana ani jako „koniec terapii”, ani jako prosta alternatywa wobec psychoterapii – lecz jako potencjalne wsparcie procesu leczenia. Wymaga to nie tylko wiedzy o wskazaniach klinicznych, ale również wysokiej kultury współpracy i przejrzystości w kontaktach między psychiatrą a psychoterapeutą.

4.1. Kiedy wprowadzenie farmakoterapii wspiera terapię

Z praktyki klinicznej i wytycznych (np. NICE, Zalsman, McNary) wynika, że farmakoterapia może skutecznie wspierać terapię psychologiczną w kilku typowych sytuacjach:

• Nasilenie objawów uniemożliwia prowadzenie skutecznej terapii – np. silna bezsenność, niepokój, impulsywność, zaburzenia koncentracji, objawy psychotyczne. Ustabilizowanie objawów może stworzyć przestrzeń do pracy terapeutycznej.
• Terapia nie przynosi poprawy mimo regularnych spotkań – np. brak istotnej zmiany w depresji umiarkowanej po 6–8 tygodniach pracy;
• Istnieją wskazania medyczne do leczenia farmakologicznego – np. depresja z objawami psychotycznymi, psychoza schizofreniczna, ADHD ze znacznym zaburzeniem funkcjonowania, choroba afektywna dwubiegunowa, anoreksja z ryzykiem somatycznym;
• Terapia wymaga poprawy funkcji wykonawczych – np. w ADHD lub zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych, gdy koncentracja, kontrola impulsów i nadmierne lęki uniemożliwiają pracę poznawczą.
   

Przykład kliniczny: 15-letni chłopiec w terapii poznawczo-behawioralnej z powodu OCD nie był w stanie wykonywać zadań ekspozycyjnych z powodu paraliżującego lęku i kompulsji. Po konsultacji psychiatrycznej włączono SSRI, co umożliwiło rozpoczęcie skutecznej pracy terapeutycznej po kilku tygodniach stabilizacji.

4.2. Farmakoterapia a dynamika terapii

Włączenie leków może znacząco wpłynąć na dynamikę relacji terapeutycznej. Zmniejszenie cierpienia pacjenta często pozwala sięgnąć po głębsze treści lub zwiększyć zdolność do refleksji. Jednak bywa też, że:

• leki stępiają emocjonalność i zmniejszają motywację do pracy,
• pacjent przypisuje poprawę wyłącznie farmakoterapii, co może obniżać zaangażowanie w proces psychologiczny,
• terapeuta może poczuć się „niepotrzebny”, co może wywoływać subtelne zmiany w postawie (np. wycofanie, niechęć do kontynuacji terapii w dotychczasowym stylu).

Dlatego konieczna jest otwarta rozmowa między specjalistami i z pacjentem o celach leczenia farmakologicznego, oczekiwanym czasie działania i planie współpracy.

Wskazówka dla psychoterapeutów: Fluoksetyna – najczęściej stosowany SSRI u dzieci i młodzieży – zaczyna działać po 2–4 tygodniach, a pełny efekt obserwuje się dopiero po 6–8 tygodniach. Ocena skuteczności terapii powinna uwzględniać ten czas.

4.3. Zasady dobrej współpracy wokół farmakoterapii

Zgodnie z rekomendacjami (Mossman, McNary), dobre praktyki w kontekście farmakoterapii obejmują:

1. Wspólną konceptualizację przypadku – psychiatra i psychoterapeuta powinni, w miarę możliwości, ustalić wspólną perspektywę na problem pacjenta i rolę leczenia farmakologicznego;
2. Przejrzysty podział ról – kto odpowiada za monitoring działań niepożądanych, kto za ocenę efektów psychologicznych;
3. Zgodę pacjenta (lub rodziców) – na wymianę informacji między specjalistami (najlepiej pisemna);
4. Bieżącą komunikację – szczególnie w momentach wprowadzenia/odstawienia leku, zmiany dawek lub objawów ubocznych;
5. Uznanie odmiennych perspektyw – psychiatra i psychoterapeuta mogą widzieć różne aspekty zmiany i mają inne narzędzia do jej oceny;
6. Szacunek dla modeli leczenia – współpraca nie oznacza dominacji jednej metody nad drugą, ale integrację.
    

Praktyka zespołowa: w Środowiskowych Centrach Zdrowia Psychicznego dla dzieci i młodzieży (ŚCZPDiM), współpraca odbywa się w ramach zespołów (lekarz, terapeuta, koordynator, psycholog), co ułatwia wymianę informacji, wspólne planowanie i bieżące konsultacje. Tam, gdzie nie ma takiej struktury, warto umawiać się na robocze kontakty mailowe lub telefoniczne.

4.4. Farmakoterapia u dzieci i młodzieży – szczególne uwagi

Farmakoterapia u pacjentów niepełnoletnich wiąże się ze specyficznymi wyzwaniami:

• Ograniczenia rejestracyjne – wiele leków nie ma rejestracji dla dzieci (np. tylko fluoksetyna jest oficjalnie zatwierdzona do leczenia depresji w tej grupie wiekowej);
• Konieczność zgody rodziców na „eksperyment medyczny” – stosowanie leków poza rejestracją wymaga pisemnej zgody opiekunów prawnych;
• Zmienność reakcji farmakologicznej – dzieci częściej doświadczają działań niepożądanych (np. pobudzenia, lęku);
• Znaczenie systemu rodzinnego – to rodzic podaje lek, monitoruje skutki i może sabotować terapię, jeśli nie czuje się włączony w proces decyzyjny.
   

Przykład kliniczny: 14-letnia pacjentka z ciężką depresją i współistniejącym OCD, leczona psychoterapeutycznie przez 4 miesiące bez wyraźnej poprawy. Po włączeniu fluoksetyny – z pełną zgodą rodziców – nastąpiła poprawa snu, apetytu i zmniejszenie kompulsji. Równolegle kontynuowano terapię poznawczo-behawioralną.

5. Porównanie współpracy w psychiatrii dorosłych a psychiatrii dzieci i młodzieży

Choć zasady dobrej współpracy psychiatry i psychoterapeuty mają charakter uniwersalny, ich praktyczna realizacja znacząco różni się w zależności od wieku pacjenta. W przypadku dzieci i młodzieży mówimy nie o relacji diadycznej (pacjent–specjalista), lecz o co najmniej triadzie: dziecko–rodzice–specjaliści, a często nawet tetradzie, gdy w proces włączeni są nauczyciele, kuratorzy lub asystenci rodziny. Ta złożoność strukturalna stawia przed specjalistami dodatkowe wyzwania.

Poniższa tabela zestawia najważniejsze różnice w modelach współpracy w psychiatrii dorosłych oraz dzieci i młodzieży:

Tabela 1. Różnice w modelach współpracy psychiatry i psychoterapeuty

Aspekt	Psychiatria dorosłych	Psychiatria dzieci i młodzieży
Struktura relacji	Diada: pacjent–psychiatra/terapeuta	Triada: dziecko–rodzice–specjalista (czasem tetrada ze szkołą)
Zgoda na leczenie	Samodzielna zgoda pacjenta	Zgoda opiekuna prawnego, współpraca dziecka dobrowolna
Punkt odniesienia	Subiektywna relacja pacjenta	Triangulacja danych (dziecko, rodzice, szkoła, testy)
Przebieg konsultacji psychiatrycznej	Wywiad bezpośredni, samopodanie objawów	Wywiad z opiekunami, ocena funkcjonowania w kontekście rozwojowym
Farmakoterapia	Swoboda stosowania szerokiego wachlarza leków	Ograniczenia rejestracyjne, potrzeba zgody opiekunów
Ocena efektów leczenia	Bezpośrednia ewaluacja poprawy przez pacjenta	Ocena przez rodziców, nauczycieli, często subiektywnie sprzeczna
Współpraca z rodziną	Opcjonalna, informacyjna	Obowiązkowa, rodzic podaje leki, decyduje o udziale w terapii
Dodatkowe ogniwa	Rzadko	Szkoła, pedagodzy, kuratorzy, asystenci rodziny
Wyjątkowe wyzwania	Brak motywacji, nadużywanie leków, labilność emocjonalna	Brak świadomości problemu, maskowanie, opór rodziców lub ich nadkontrola
Ryzyko kliniczne	Samobójstwo, psychoza, uzależnienia	Samouszkodzenia, regres, objawy medykalne imitujące zaburzenia psychiczne

Warto zauważyć, że psychiatra dziecięcy – w przeciwieństwie do psychiatry dorosłych – pracuje z kontekstem rozwojowym i systemowym, a nie wyłącznie z kategoriami diagnostycznymi. Obowiązkiem jest ocena, czy objawy mieszczą się w normie rozwojowej, są wariantem temperamentu, czy też wymagają diagnozy zaburzenia oraz czy nie wynikają z zaburzeń w systemie rodzinnym. Przykład: u 3-letniego dziecka nadaktywność może być normą, u 10-latka – objawem ADHD, ale nadmierna ruchliwość u dziecka może być też wtórna do trudnej sytuacji domowej z rodzicami w konflikcie okołorozwodowym.

Współpraca w psychiatrii dzieci i młodzieży wymaga więc od terapeuty i psychiatry nie tylko wymiany informacji, ale także wspólnej narracji dla rodziców, w której język kliniczny musi być przekładalny na język edukacyjno-wychowawczy. Rodzice, którzy nie rozumieją celu leczenia, częściej rezygnują z terapii, przerywają farmakoterapię lub szukają „kolejnych specjalistów”.

Praktyczne zalecenie: W przypadku młodszych pacjentów warto wspólnie ustalać plan psychoedukacji dla rodziców – kto mówi o leczeniu, kiedy i jakich sformułowań używa. Może to zapobiec dezinformacji i zwiększyć zaangażowanie rodziny.

6. Wyzwania i potencjalne trudności we współpracy psychiatry z psychoterapeutą

Choć współpraca psychiatry i psychoterapeuty może znacząco zwiększyć skuteczność leczenia, w praktyce klinicznej często napotyka przeszkody. Ich źródłem mogą być zarówno kwestie systemowe, jak i interpersonalne, a także różnice w modelach pracy, stylu komunikacji czy oczekiwaniach względem roli drugiego specjalisty.

6.1. Niewyjaśnione role i granice odpowiedzialności

Jednym z najczęstszych źródeł napięć jest niejednoznaczność dotycząca zakresu odpowiedzialności. Gdy nie zostanie jasno ustalone, kto monitoruje działania niepożądane leków, kto informuje o pogorszeniu stanu pacjenta, a kto prowadzi psychoedukację – łatwo o rozbieżności lub zrzucanie odpowiedzialności.

Przykład kliniczny: Psychoterapeuta prowadzący pacjenta z depresją dowiedział się od pacjenta, że psychiatra zmienił lek i zalecił zakończenie terapii – bez wcześniejszej konsultacji. Brak koordynacji doprowadził do przerwania pracy i destabilizacji emocjonalnej pacjenta.

6.2. Trójkąty relacyjne i "przenoszenie lojalności"

W modelu współpracy rozdzielonej, szczególnie u pacjentów z trudnościami w regulacji emocji i relacjach interpersonalnych (np. z cechami osobowości chwiejnej emocjonalnie lub zależnej), może dochodzić do zjawiska porównywania i przeciwstawiania sobie specjalistów: pacjent może podkreślać rozbieżności („psychiatra mówi coś innego niż pani”, „psychoterapeuta nie rozumie, że leki mi nie służą”).

Takie sytuacje mogą prowadzić do podziału ról na „dobrego” i „złego” specjalistę, obniżenia zaufania do procesu leczenia oraz utrudnień we współpracy. W skrajnych przypadkach może dojść do niezamierzonego wzmocnienia sztywnych schematów poznawczych pacjenta (np. schematu nieufności, porzucenia lub deprywacji emocjonalnej), co osłabia skuteczność interwencji i może dezorganizować wspólne działania terapeutyczne.

Rozwiązanie: Warto regularnie uzgadniać narrację wspólną dla pacjenta – np. formułując spójną informację o celach farmakoterapii i psychoterapii – oraz zachować przejrzystość kontaktu (np. przekazywać pacjentowi, że druga strona została poinformowana o ważnej zmianie).

6.3. Różnice teoretyczne i językowe

Psychiatrzy, wywodzący się z podejścia biomedycznego, często używają języka ICD, leków i symptomów. Psychoterapeuci – zależnie od nurtu – mówią o schematach, przywiązaniu, procesach poznawczych czy wewnętrznych częściach „ja”. Może to prowadzić do nieporozumień i błędnej interpretacji wypowiedzi drugiego specjalisty.

Dodatkowo – w podejściu biologicznym objaw traktowany jest jako bezpośrednia przesłanka do leczenia (np. włączenia SSRI), natomiast w terapii poznawczo-behawioralnej istotne jest zrozumienie funkcji danego objawu w kontekście schematów poznawczych, przekonań i strategii radzenia sobie. Zbyt szybka redukcja objawu, bez pracy nad jego funkcją, może ograniczyć trwałość efektów terapii lub utrudnić rozwój bardziej adaptacyjnych strategii.

Praktyka kliniczna: W jednym z zespołów interdyscyplinarnych uzgodniono, że przed wprowadzeniem leków obie strony wspólnie omawiają potencjalny wpływ farmakoterapii na strategie i schematy poznawcze pacjenta oraz możliwości pracy w terapii. Zmniejszyło to opór po stronie psychoterapeutów i pozwoliło lepiej przygotować pacjenta na efekty leczenia.

6.4. Różnice w dostępności i trybie pracy

Psychoterapeuta zwykle widuje pacjenta regularnie (np. co tydzień), psychiatra – raz na kilka tygodni lub miesięcy. To generuje różnicę w dostępności, wglądzie w aktualny stan pacjenta i czasie reakcji na zmiany.

Psychoterapeuci mogą czuć się osamotnieni w sytuacjach kryzysowych, jeśli nie mają szybkiego kontaktu z psychiatrą, a psychiatrzy – mogą nie być informowani o zmianach w funkcjonowaniu pacjenta.

Rekomendacja: Ustalić preferowany sposób kontaktu w nagłych sytuacjach (telefon, e-mail), a także wypracować wzór krótkiego podsumowania terapeutycznego do przekazania psychiatrze (np. przy zmianie leków, zakończeniu terapii, istotnym pogorszeniu stanu).

6.5. Współpraca w systemach wielopodmiotowych

W psychiatrii dzieci i młodzieży dodatkowym wyzwaniem jest obecność wielu podmiotów: rodzice, szkoła, kurator, psycholog szkolny, terapeuci zajęciowi. Brak jasno określonej koordynacji może skutkować chaosem i rozproszeniem odpowiedzialności.

Przykład praktyczny: 11-letni chłopiec z ADHD był równolegle pod opieką psychiatry, psychologa szkolnego, pedagoga i terapeuty TUS – wszyscy działali bez wiedzy o interwencjach pozostałych. Dopiero zebranie zespołu pozwoliło uporządkować cele leczenia i wprowadzić spójną komunikację z rodzicami.

7. Rekomendacje dla skutecznej współpracy psychiatry z psychoterapeutą

Na podstawie badań, doświadczeń klinicznych oraz przeglądu literatury (m.in. McNary 2016, Mossman 2010, Kevelson 2025), można wskazać zestaw praktycznych zasad wspierających współpracę pomiędzy psychiatrą a psychoterapeutą. Ich realizacja przekłada się na lepszą koordynację leczenia, zwiększone bezpieczeństwo pacjenta oraz wyższą skuteczność terapeutyczną.

7.1. Siedem zasad dobrej współpracy (na podstawie Mossmana i McNary)

1. Przejrzystość relacji – ustalenie, czy współpraca ma charakter konsultacyjny, równoległy, czy oparty na nadzorze;
2. Jasny podział ról i zadań – kto monitoruje działania niepożądane leków, kto informuje o pogorszeniu stanu, kto prowadzi psychoedukację;
3. Kontrakt współpracy – choćby nieformalny, określający częstotliwość kontaktu i sposób komunikacji;
4. Świadoma zgoda pacjenta – dokument lub ustna zgoda na wymianę informacji między specjalistami;
5. Kompleksowy przegląd dotychczasowego leczenia – szczególnie ważny, gdy psychiatra widuje pacjenta rzadko;
6. Obustronne zbieranie informacji – nawet jeśli specjaliści się nie znają osobiście, mogą dostarczyć sobie kluczowych danych;
7. Gotowość do konsultacji zewnętrznych – w przypadku trudności lub konfliktu w zespole.
    

7.2. Ustalenie wspólnej konceptualizacji

Wspólne rozumienie problemu pacjenta to fundament współpracy. Pozwala uniknąć sprzecznych komunikatów („musisz się wreszcie ruszyć z miejsca” vs. „musisz najpierw odpocząć”), które mogą destabilizować leczenie. Warto razem określić:

• cel psychoterapii i oczekiwania wobec niej,
• znaczenie objawów w ujęciu biologicznym i psychologicznym,
• rolę i spodziewane efekty farmakoterapii.
   

Praktyczne zalecenie: w przypadku dzieci i młodzieży zaleca się wspólną narrację również wobec rodziców – tak, aby przekaz od psychiatry i psychoterapeuty był spójny (np. w kwestii przyjmowania leków, oczekiwań szkolnych, działań wspierających).

7.3. Przykład współpracy interdyscyplinarnej – zaburzenia neurorozwojowe

Pacjent: 9-letni chłopiec z rozpoznaniem ADHD i cechami ze spektrum autyzmu, skierowany do psychoterapii z powodu trudności w relacjach społecznych i frustracyjnej impulsywności.

Zespół: psychiatra dziecięcy (prowadzący farmakoterapię metylfenidatem), psychoterapeutka (prowadząca TUS i terapię indywidualną w nurcie poznawczo-behawioralnym), współpraca z nauczycielem wspomagającym.

Przebieg: Psychoterapeutka zauważyła w trakcie sesji narastające wycofanie chłopca i objawy depresyjne po zwiększeniu dawki leku. Skontaktowała się z psychiatrą, który obniżył dawkę, a następnie wdrożył łagodny SSRI z powodu współwystępującego zaburzenia lękowego. Uzgodniono też z rodzicami wspólną strategię wzmacniania pozytywnych zachowań w domu i szkole. Regularna wymiana mailowa oraz wspólne zebranie zespołu co 2 miesiące pozwoliły skutecznie monitorować funkcjonowanie chłopca i dostosować leczenie do jego potrzeb.

Współpraca interdyscyplinarna między psychiatrą a psychoterapeutą w pracy z osobami z zaburzeniami neurorozwojowymi wymaga szczególnej uważności, koordynacji oraz wspólnej konceptualizacji celów terapeutycznych. Łączenie perspektywy farmakologicznej z podejściem opartym na analizie funkcjonalnej zachowań i schematów poznawczych może znacząco zwiększyć skuteczność leczenia. Kluczowe jest wspólne planowanie, wzajemny szacunek i gotowość do refleksji nad procesem terapeutycznym.

Bibliografia
Chen C, Nibbio G and Kotozaki Y (2025) Editorial: Cognitive and mental health improvement under- and post-COVID-19. Front. Psychol. 16:1565941. doi: 10.3389/fpsyg.2025.1565941
Gabbard G. O. (2007). Psychotherapy in psychiatry International Review of Psychiatry, February 2007; 19(1): 5–12
Kendall, P. C. (Ed.) (2018). Cognitive Therapy with Children and Adolescents: A Casebook for Clinical Practice: 3 rd Edition. New York: Guilford
Kevelson S.D. (2025). The Curious Case of Therapist Self-Disclosure During Pharmacotherapy Visits in an Autism Center Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology Volume 35, Number 4, 2025 Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 175–177 DOI: 10.1089/cap.2024.0149
McNary A. (2016). Managing the suicidal patient in a split-treatment relationship. Innov. Clin. Neurosci. ; 13(3–4): 42–45.
Mossman D. Weston CG. (2010). Splitting treatment: How to limit liability risk when you share a patient’s care. Current Psychiatry.; 9(3): 43-46. 
Nestoros J.N. (2006): The integrating collaboration of a psychologist with a psychiatrist; w: Eleanor O'Leary, Mike Murphy - New Approaches to Integration in Psychotherapy-Routledge
Sterna, W., Murawiec S (2019). Współpraca psychiatry i psychoterapeuty— zagadnienia praktyczne. Psychoterapia 3 (190), 17-28
Wiśniewski A. (2025). Rola lekarza psychiatry w diagnozie zaburzeń neurorozwojowych u dzieci [materiały szkoleniowe].
Wiśniewski A. (2021). Współpraca lekarz–psychoterapeuta–psycholog w kontekście funkcjonowania ŚCZP [Wystąpienie na konferencji].