Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że w przeciągu całego swojego życia na depresję zachoruje od 14-18% populacji. Rozpowszechnienie depresji w populacji to ok 3,8% populacji światowej, z czego 5% stanowią dorośli, a 5,7% osoby powyżej 60 roku życia, co daje 280 mln osób z objawami depresji. W Polsce wg raportu NFZ z 2023 r. diagnozę depresji rozpoznano u ok 850tys osób, głównie wśród osób powyżej 60 r.ż.
Duża zachorowalność na depresję wśród ludzi na całym świecie stanowi trudność nie tylko w zakresie opieki zdrowotnej, ale też sytuacji społeczno-ekonomicznej. Zgodnie z danymi przedstawionymi w raporcie NFZ obejmującym lata 2013-2023 zachorowanie na depresję było przyczyną wielomiesięcznych zwolnień lekarskich, a co za tym idzie nieobecności w pracy. W samym 2023 r. wystawiono ok 340tys. zwolnień lekarskich z powodu tzw. dużej depresji. Ponadto raport ten wskazuje, że wartość refundacji leków przeciwdepresyjnych w tym okresie wyniosła 241 mln.zł.
U osób cierpiących na depresję obserwuje się wysoki odsetek samobójstw (dane WHO wskazują na ok 700 tys. osób) co sprawia, że choroba ta znacząco wpływa na sytuację poszczególnych jednostek, jak i ich rodzin i społeczności, w których żyją. Co gorsza wśród osób młodych w przedziale od 15 do 29 lat samobójstwo jest czwartą, co do częstości występowania przyczyną śmierci na świecie. W Polsce, jak wskazuje raport „Samobójstwa i próby samobójcze w Polsce w latach 2020-2024” codziennie 13 osób, w tym 11 mężczyzn popełnia samobójstwo.
Przytoczone dane zapadalności na depresję w Polsce i na świecie, jak również konsekwencje społeczno-ekonomiczne z niej wynikające wskazują na zasadność podjęcia jak najwcześniejszej interwencji pomocowej dla osób zgłaszających się z objawami depresji.
To jeszcze smutek czy już depresja?
Niewątpliwie dzięki szerokiemu dostępowi do informacji zarówno na platformach internetowych, jak i social mediach wiedza na temat chorób i zaburzeń psychicznych, w tym depresji rozpowszechniła się wśród społeczeństwa. Konsekwencją szerokiego dostępu do wiedzy psychologicznej jest zdecydowanie mniejsza stygmatyzacja osób chorujących na depresję, a co za tym idzie lepszy dostęp do profesjonalnej pomocy psychiatrycznej i psychologicznej. Depresja w wielu środowiskach nie stanowi już tematu tabu, przez co częściej może zostać prawidłowo rozpoznana, zdiagnozowana i leczona. Z drugiej jednak strony szeroki dostęp do informacji i samodzielnej diagnozy potencjalnych pacjentów może wpływać na nadmierne „psychopatologizowanie” nieprzyjemnych, ale naturalnych i normatywnych stanów smutku, zmęczenia czy zniechęcenia.
Jak więc odróżnić nieprzyjemny, ale normatywny smutek od poważnej choroby jaką jest depresja? Jednym z głównych badaczy ludzkich emocji był P. Ekman (1999), który na podstawie badań międzykulturowych stworzył teorię tzw. „emocji podstawowych”. Badacz zauważył, że niezależnie od kultury ludzie potrafią identyfikować i rozpoznawać te same emocje podstawowe: gniew, smutek, złość, lęk, radość, obrzydzenie i zaskoczenie. Definiował on smutek jako jedną z emocji podstawowych, która pojawia się w odpowiedzi na stratę, rozczarowanie lub inne negatywne doświadczenie, które wiąże się z wartościami danej osoby. Charakterystyczną reakcją fizjologiczną na smutek są łzy, uczucie tzw. „guli w gardle” czy spowolnienie psychoruchowe. Na poziomie behawioralnym ze smutkiem będziemy łączyć zachowania związane z wycofywaniem się z aktywności, unikaniem innych ludzi czy wyzwań. Jak zauważa M. Linehan (2016) emocje, a w tym smutek mają to do siebie, że trwają stosunkowo krótko i mijają samoczynnie. Ponadto dotyczą konkretnego bodźca i są emocjonalną odpowiedzią na rzeczywistą lub potencjalnie możliwą stratę.
Depresja natomiast jak wskazują kryteria diagnostyczne DSM-5 to stan, kiedy:
- W okresie dwóch tygodni lub dłuższym występowało 5 lub więcej spośród poniżej wymienionych objawów (co stanowi istotną zmianę w stosunku do wcześniejszego funkcjonowania), przy czym co najmniej jednym z nich było (1) obniżenie nastroju lub (2) anhedonia:
- Obniżony nastrój przez większą część dnia i niemal codziennie (u dzieci lub młodzieży zamiast nastroju obniżonego może występować nastrój drażliwy).
- Wyraźnie mniejsze zainteresowanie i satysfakcja z niemal wszystkich aktywności (anhedonia).
- Zmniejszenie masy ciała pomimo braku stosowania diet albo zwiększenie masy ciała (zmiany wyniosły więcej niż 5% masy ciała w ciągu miesiąca) lub zmniejszenie się lub zwiększenie się apetytu obecne niemal codziennie.
- Bezsenność lub wzmożona senność niemal codziennie.
- Pobudzenie psychoruchowe lub spowolnienie występujące niemal codziennie (które jest zauważalne dla otoczenia, a nie stanowi jedynie subiektywnego poczucia pacjenta).
- Męczliwość lub utrata energii obecne niemal codziennie.
- Poczucie własnej niskiej wartości lub nadmierne, nieadekwatne poczucie winy (może mieć charakter urojeniowy) obecne niemal codziennie (lecz nie sprowadzające się tylko do wyrzucania sobie faktu bycia chorym).
- Zmniejszona zdolność koncentracji lub brak decyzyjności obecne niemal codziennie.
- Nawracające myśli o śmierci (lecz nie sprowadzające się tylko do lęku przed umieraniem), nawracające myśli samobójcze bez sprecyzowanego planu samobójczego lub z planem samobójczym lub próby samobójcze.
- Objawy są przyczyną klinicznie istotnego cierpienia lub upośledzenia w funkcjonowaniu społecznym, zawodowym lub innych ważnych obszarach funkcjonowania.
- Nie ma podstaw, aby epizod ten przypisywać działaniu substancji przyjmowanych przez pacjenta lub innym przyczynom medycznym związanym ze stanem zdrowia pacjenta.
- Występowanie wymienionych objawów nie jest łatwiejsze do wyjaśnienia obecnością zaburzeń schizoafektywnych, schizofrenii, zaburzenia schizofrenoformicznego, zaburzeń urojeniowych lub innych zaburzeń ze spektrum zaburzeń psychotycznych.
- Nigdy nie miał miejsca epizod manii ani też epizod hipomanii.
Jak wyraźnie wskazują kryteria diagnostyczne depresję od smutku odróżnia zarówno czas trwania, jak i wpływ tej pierwszej na wiele aspektów życia człowieka. Warto zaznaczyć, że wystąpienie smutku np. w związku z utratą bliskiej osoby, stratą pracy czy zdrowia może, ale nie musi prowadzić do wystąpienia epizodu depresji.
Dlaczego ludzie chorują na depresję i jak im pomóc?
Jednym z czynników predysponujących do zachorowania na depresję jest opisany przez Nolen-Hoeksema (2017) ruminacyjny styl myślenia, który polega na pasywnym i nawracającym skupianiu się na negatywnych myślach i trudnych emocjach. Bardzo często treścią ruminacji pacjentów depresyjnych jest próba znalezienia odpowiedzi na pytania o to, dlaczego wydarzyło się to co się wydarzyło i co pacjent mógł zrobić, żeby temu zapobiec. Jak zauważa P. Armstrong (2018) ruminacje stanowią problem, gdyż podczas tego procesu dana osoba zadaje sobie pytania, na które albo nie da się znaleźć odpowiedzi, albo odpowiedź, którą dana osoba znalazła jest niesatysfakcjonująca. W związku z tym cykl ruminacji zapętla się wzmacniając u depresyjnego pacjenta poczucie braku kontroli nad swoim myśleniem (Wells, 2000).
Terapia poznawczo-behawioralna proponuje teoretyczne modele wyjaśniające zarówno powstanie, jak i podtrzymanie depresji oraz adekwatne do nich sposoby terapii i wsparcia osób cierpiących na depresję. Podstawowym modelem wyjaśniającym zachorowanie na depresje jest poznawczy model depresji A. Becka (1978).
Zgodnie z tym modelem czynnikami predysponującymi do wystąpienia depresji są wczesne doświadczenia, na które składają się: podatność biologiczna, zdarzenia życiowe oraz opinie innych, identyfikacja z nimi i modelowanie (uczenie się na podstawie obserwacji zachowań znaczących dorosłych). Jak zauważył Beck wczesne doświadczenia wpływają na zbudowanie i utrwalenie negatywnych przekonań na temat siebie, świata i wizji przyszłości, które to nazwał „Triadą depresyjną”. Przekonania te zniekształcają postrzeganie rzeczywistości. Prowadzą one do utrwalenia zasad, powinności i założeń – przekonań pośredniczących, które mają za zadanie uporządkować świat i podejmowane przez daną osobę działania w celu poradzenia sobie z codziennością. Działania te u osób z depresją wiążą się głównie z zachowaniami związanymi z paraliżem woli, unikaniem i ucieczką oraz nadmierną zależnością. W konsekwencji zgodnie z teorią wyuczonej bezradności Seligmana (1975) oraz teorią braku wzmocnień pozytywnych Lewinsohna (1974) osoby z depresją mają trudność w samodzielnej zmianie swojego nastroju.
Koncepcja Becka zakłada, że zniekształcone postrzeganie oraz sztywne i nieadekwatne działania prowadzą do negatywnych konsekwencji w radzeniu sobie z codziennymi wyzwaniami. W nawiązaniu do modelu poznawczego Becka, Christine Padesky (2004) zaproponowała interakcyjny model poznawczy, który to stanowi podstawę pracy terapeutycznej. Model ten zakłada, że to nie zdarzenia same w sobie, ale to co o nich myślimy - znaczenie jakie im nadajemy wpływa na to co czujemy - emocje i reakcje fizjologiczne, a następnie jakie działanie podejmujemy - zachowania. Interakcyjny model poznawczy potocznie zwany kajzerką jest podstawowym narzędziem służącym budowaniu rozumienia tj. konceptualizacji sytuacji problemowej pacjenta, ale też stanowi pierwsze narzędzie wprowadzania zmiany.
Udzielając wsparcia psychologicznego pacjentom z depresją warto wprowadzać pracę z kajzerką nie tylko w ramach pracy gabinetowej, ale również do samodzielnego wykorzystania poza spotkaniami z psychologiem.
Ważnym aspektem pracy w modelu poznawczym jest identyfikacja zniekształceń poznawczych. Beck wyróżnia kilka charakterystycznych dla zaburzeń depresyjnych zniekształceń poznawczych tj.:
- generalizacja „Wszystko w moim życiu jest jedną wielką porażką”,
- czarno-białe myślenie „Nie mogę dobrze żyć odczuwając smutek”,
- przepowiadanie przyszłości „Już zawsze będę się tak czuć”,
- etykietowanie „Jestem zaburzony”,
- powiększanie/minimalizacja „To nic nieznaczący sukces”,
- czytanie w myślach „Oni na pewno mają mnie dość”.
Zniekształcenia poznawcze usztywniają myślenie i wpływają na postrzeganie rzeczywistości pacjenta. Nauczenie pacjenta identyfikacji i modyfikacji zniekształceń stanowi istotny element wprowadzania zmiany w sposobie funkcjonowania depresyjnego pacjenta. Udzielając wsparcia psychologicznego należy pamiętać, aby techniki związane ze zmianą sposobu myślenia pacjenta wprowadzać po wcześniejszym uprawomocnieniu doświadczeń pacjenta oraz psychoedukacji.
Kolejnym istotnym elementem pracy z pacjentem depresyjnym jest normalizacja i uprawomocnienie emocji. Osoba cierpiąca na depresję doświadcza bardzo intensywnego i dojmującego smutku, który jest trudny do opanowania. Bardzo często jak zauważa R. Leahy (2015) ludzi cechują negatywne przekonania na temat emocji, które to wpływają na sposób interpretowania, oceniania i reagowania na emocje. W konsekwencji w momencie przezywania trudnych emocji, które pacjent ocenia jako niewłaściwe, nadmiarowe czy nieadekwatne doświadcza on kolejnych trudności w radzeniu sobie z nimi. Stąd też znacząca w procesie udzielania wsparcia psychologicznego jest normalizacja i uprawomocnienie doświadczanych emocji pacjenta, wraz z próbą restrukturyzacji potencjalnych negatywnych przekonań na temat emocji. Restrukturyzację te można przeprowadzić wykorzystując chociażby psychoedukację w formie mini-wykładu czy ulotek.
Znaczna część pacjentów cierpiących na depresję charakteryzuje się wzmożonym unikaniem, które w znacznej mierze uniemożliwia pacjentom doświadczanie przyjemnych aktywności czy weryfikowanie swoich negatywnych przewidywań. Odpowiedzią na te trudności jest ugruntowana na teoriach behawioralnych metoda aktywizacji behawioralnej. Jednym z jej założeń jest to, iż to podejmowanie adekwatnych działań prowadzi do zmiany nastroju. Aktywizacja behawioralna zakłada, że zaplanowane działania należy podejmować niezależnie od nastroju, ale za to zgodnie z planem aktywności. Dlatego też, udzielając wsparcia psychologicznego pacjentom z depresją warto omówić podejmowane przez nich codzienne aktywności pod kątem ich wpływu na nastrój. Stworzona w ten sposób lista przyjemnych, ale również podtrzymujących depresję aktywności może być punktem wyjścia do zmiany codziennych nawyków. Należy pamiętać, że dla osób w depresji podejmowanie przyjemnych czy poprawiających nastrój aktywności może wydawać się być nie do zrealizowania, dlatego też techniki aktywizacji behawioralnej proponują początkowo stopniowanie zadań. Każde kolejne, nawet najmniejsze wykonane przez pacjenta zadanie buduje w nim poczucie sprawczości i sukcesu. Rolą osoby wspierającej jest nie tylko monitorowanie planów aktywności, ale również motywowanie i uprawomocnianie trudności.
Jedną z mniej oczywistych aktywności pacjentów, będącą zachowaniem podtrzymującym depresję jest ruminowanie. Ruminacje zgodnie z definicją Martin i Tesser (1989, 1996) to myśli krążące wokół jednego tematu, które nawracają przy braku bezpośredniego wyzwania w otoczeniu podtrzymują objawy depresji. Udzielając wsparcia psychologicznego można wykorzystać szeroką gamę technik uważnościowych, które wspomogą pacjentów w procesie odraczania ruminacji. Jak podaje Jon Kabat-Zinn (1994) „uważność to stan świadomości, który pojawia się poprzez celowe kierowanie uwagi na bieżącą chwilę, bez oceniania”, co stanowi przeciwieństwo ruminacji. Psycholog pracujący z osobą z depresją może wykorzystać szeroki wachlarz ćwiczeń uważności dopasowanych do pacjenta pamiętając o tym, że techniki uważnościowe nie mają być sposobem na odwracanie uwagi od myśli, a zmianą sposobu myślenia pacjenta w depresji.
Udzielając wsparcia psychologicznego pacjentom w depresji bardzo ważne jest, aby monitorować poziom nasilenia myśli samobójczych. W przypadku gdy pacjent podaje obecność myśli samobójczych należy ocenić ryzyko samobójstwa oraz stworzyć wraz z pacjentem plan bezpieczeństwa, który będzie zawierał poszczególne kroki, które pacjent może podjąć, żeby zminimalizować ryzyko zadziałania zgodnie z myślami samobójczymi. Pamiętajmy, aby plan bezpieczeństwa spisywać w porozumieniu z pacjentem kładąc nacisk na skuteczne sposoby regulacji emocji, poszukiwanie bezpiecznego miejsca, czy osób które mogą wesprzeć pacjenta w kryzysie samobójczym.
Specyfika funkcjonowania pacjentów w depresji związana z doświadczanymi przez nich objawami u poczatkujących klinicystów może budzić poczucie bezradności i zniechęcenia, ale też obawę o życie i zdrowie pacjenta. Jak wskazują wyniki badań nad skutecznością farmakoterapii mimo, iż jest wysoka, nie jest wystarczająca. Zgodnie z rekomendacjami m.in. brytyjskiego NICE farmakoterapia powinna być wsparta przez oddziaływania psychoterapeutyczne. W związku z tym, iż dostęp do psychoterapii w Polsce jest ograniczony warto wprowadzić skuteczne oddziaływania już na etapie poradnictwa i wsparcia psychologicznego. Sposób rozumienia depresji, narzędzia i techniki proponowane przez terapię poznawczo-behawioralną wydają się być dobrą propozycją do zastosowania przez psychologów już na pierwszych spotkaniach z pacjentami.
Bibliografia:
Barton, S., & Armstrong, P. (2018). CBT for depression: An integrated approach. SAGE Publications Ltd.
Ekman P., Davidson R. (1999). Natura Emocji. Podstawowe zagadnienia. GWP
Greenberger, D., & Padesky, C. A. (2017). Umysł ponad nastrojem: Zmień nastrój poprzez zmianę sposobu myślenia (M. Cierpisz, Tłum.). Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
Martin, L. L., & Tesser, A. (Eds.). (1996). Striving and feeling: Interactions among goals, affect, and self-regulation. Psychology Press.
Nolen-Hoeksema, S. (2017). Abnormal psychology (7th ed.). McGraw-Hill Education.
Kabat-Zinn, J. (1994). Wherever you go, there you are: Mindfulness meditation in everyday life. Hyperion
Leahy, R. L. (2015). Emotional schema therapy. New York, NY: Guilford Press.
Lewinsohn, P. M. (1974). A behavioral approach to depression. W R. J. Friedman & M. M. Katz (Red.), The psychology of depression: Contemporary theory and research (s. 157–185). Wiley.
Linehan M. (2016). Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT). Trening umiejętności. Podręcznik terapeuty. WUJ
Seligman, M. E. P. (1975). Helplessness: On depression, development, and death. San Francisco: W.H. Freeman
Wells, A. (2000). Emotional disorders and metacognition: Innovative cognitive therapy. Chichester, UK: John Wiley & Sons.
