Sześcioetapowy model interwencji kryzysowej według Jamesa i Gillilanda

Zapraszamy również do wzięcia udziału w OGÓLNOPOLSKIM KONGRESIE PSYCHOLOGÓW I PSYCHOTERAPEUTÓW!

Chcesz lepiej poznać ten temat? Zapraszamy na XIX OGÓLNOPOLSKI KONGRES PEDAGOGÓW I PSYCHOLOGÓW SZKOLNYCH!

Pojawia się wówczas zagrożenie wystąpienia poważnych zmian w funkcjonowaniu, mogących prowadzić do ostrych dekompensacji. W takiej sytuacji niezbędne staje się objęcie osoby znajdującej się w kryzysie profesjonalną formą oddziaływań interwencyjnych, których celem jest doprowadzenie jej do odzyskania równowagi i autonomii (Kubacka-Jasiecka, 2010).

Wprowadzenie

Przedmiotem opracowania jest omówienie pomocy psychologicznej i interwencji kryzysowej prowadzonej w ramach sześcioetapowego modelu interwencji kryzysowej według Jamesa i Gillilanda, będącym jednym z wielu form oddziaływań interwencyjnych prowadzonych wobec osób w kryzysie. Pokrótce zostaną omówione definicje kryzysu, interwencji kryzysowej, a także formy interwencji kryzysowej. Szczególna uwaga została poświęcona Sześcioetapowemu Modelowi Interwencji Kryzysowej jako modelowi, który może być stosowany w pracy z osobami pozostającymi w kryzysie.
 

Interwencja kryzysowa

Interwencja kryzysowa jest to działanie doraźne, krótkoterminowe, zmierzające do udzielenia natychmiastowej pomocy osobom znajdującym się w sytuacji kryzysowej. Formy organizacyjne obejmują m.in: telefony zaufania, zespoły interwencji kryzysowej, krótkotrwałą hospitalizację. Pomoc obejmuje krótkotrwałą psychoterapię, farmakoterapię, pomoc prawną, socjalną, materialną oraz ułatwianie kontaktów z innymi instytucjami (Encyklopedyczny Słownik Psychiatrii, PZWL 1986).

Pojęcie interwencji kryzysowej odnosi się do działań podejmowanych w przypadku zaistnienia sytuacji kryzysowych, do których należą wypadki, katastrofy, a także kryzysy rodzinne i osobiste. Często osoby dotknięte przez wymienione zdarzenia nie są w stanie samodzielnie lub przy pomocy najbliższych się z nimi zmierzyć, dlatego potrzebują natychmiastowej i kompleksowej pomocy, obejmującej wieloaspektowe wsparcie (np. prawne, medyczne, ekonomiczne, społeczne czy psychologiczne), jakiej nie odnajdują we własnym otoczeniu. Pomoc udzielana przez specjalistów w ramach interwencji kryzysowej jest krótkoterminowa, stąd musi być intensywna i podjęta tuż po wystąpieniu sytuacji kryzysowej, by odniosła pożądany skutek i pomogła osobie znajdującej się w kryzysie z niego wyjść (Greenstone, 2004).

Sześcioetapowy model interwencji kryzysowej

W modelu Jamesa i Gillilanda (2004) interwencja kryzysowa zbudowana jest jako sześcioetapowy proces traktowany jednak nie jak sztywny, mechaniczny schemat, lecz raczej jak przewodnik dla interweniującego. Na model składają się dwie formy aktywności:

• osoby w kryzysie (strategie „wysłuchiwania”: etap 1‒3, tzn. „przewaga słuchania nad działaniem”) i
• osoby interweniującej (strategie „działania”: etap 4‒6, tzn. „przewaga działania nad słuchaniem”),

ale w każdym momencie trzeba liczyć się z koniecznością zmiany toku postępowania w zależności od stanu klienta. Model Jamesa i Gillilanda ujmuje przebieg interwencji w sześciu etapach obejmujących dwutorowe, równoległe oddziaływania interwencyjne, polegające na wysłuchiwaniu klienta oraz działaniu i nakłanianiu klientów do działania (Kubacka-Jasiecka 2010).

Wsparcie psychologiczne i interwencja kryzysowa ‒ case study

Pan B. (28 lat), kawaler, wykształcenie średnie, zgłosił się do Ośrodka Interwencji Kryzysowej na skutek sugestii dowódcy Jednostki Wojskowej, w której odbywał służbę oraz lekarza pogotowia ratunkowego, który udzielał Panu B. pomocy po próbie samobójczej. Trafił do lekarza, ponieważ jego kolega (inny żołnierz) znalazł go nieprzytomnego na poligonie wojskowym. Lekarz, który przybył na miejsce zdarzenia, natychmiast zaopatrzył wówczas rany (głębokie nacięcia na przegubach obu rąk) oraz zastosowano płukanie żołądka (przy Panu B. leżały puste opakowania po środkach antydepresyjnych).

Pan B. cierpi z powodu wszechogarniającego poczucia pustki, jak mówi: „Moje życie jest beznadziejne”. Odczuwa też ogromny lęk i strach przed przyszłością. Pan B. zauważa, iż ostatnio dużo rozmyśla, w jego głowie kłębią się myśli o śmierci, o tym, aby nie żyć, odczuwa stałe uczucie pustki wewnętrznej. Pan B. podał, iż powód jego próby samobójczej był jasny – chciał przestać żyć. Pan B. zauważa, że nie ma już nikogo – popada w coraz większe konflikty z innymi żołnierzami i przełożonymi, a ukojeniem jest wówczas alkohol i substancje psychoaktywne (amfetamina). Pan B. wspomina, iż w jego życiu często zdarzały się myśli samobójcze, ale potrafił sobie z nimi radzić. Ponadto żołnierz podaje, iż w zeszłym roku był na misji w Afganistanie i jak mówi: „To mnie bardziej dobiło, codziennie widziałem śmierć na własne oczy, myślę, że tak jest lepiej – życie jest trudne i smutne”. Pacjent bardzo przeżył śmierć swoich najbliższych kolegów (podczas misji w Afganistanie). Odczuwa widoczny lęk przed śmiercią oraz utratą kontroli. Z karty informacyjnej i danych pochodzących z relacji innych osób wynika, iż Pan B. w okresie młodzieńczym (szkolnym) przejawiał trudności adaptacyjne. Ponadto Pan B. zgłaszał tendencje suicydalne w okresie adaptacji do służby wojskowej (w pierwszych miesiącach pobytu w wojsku) psychologowi pracującemu w jednostce wojskowej, w której odbywał służbę.

Pan B. nie był dotychczas hospitalizowany i nie leczył się psychiatrycznie. Wspomina jednak, że zdarzyło mu się wcześniej mieć myśli samobójcze i dokonywał samouszkodzeń – kiedyś „Pociąłem się żyletką, bo nie chciałem już dłużej żyć, a w cywilu trułem się proszkami. Mam zakodowane, że się zabiję, ale na razie muszę to odłożyć, by nie psuć wesela siostry”. Ponadto żołnierz podał, że od okresu dzieciństwa miał problemy adaptacyjne, w wojsku też nie najlepiej się czuł. Pan B. nie korzystał dotychczas z pomocy psychologa.

W celach diagnostycznych wykorzystano obserwację, pogłębiony wywiad psychologiczny, wykonano Skalę Depresji Becka (BDI) oraz kwestionariusz do oceny kryzysu – formularz oceny selekcyjnej (Myer, Williams, Schmidt 1992). Na podstawie konsultacji psychiatrycznych oraz badań psychologicznych istnieje podejrzenie zaburzenia stresowego pourazowego.

Procedura pomocy osobom zagrożonym samobójstwem

Przed opracowaniem procedury pomocy wyodrębniono następujące cele interwencji, przy czym najważniejszym jest wyjście z kręgu zawężenia i bezradności i utrzymanie osoby przy życiu.

Obok niego zostały wyodrębnione następujące cele:

• zawarcie przymierza, kontraktu niesuicydalnego zobowiązującego pacjenta do powstrzymywania się od dokonania samobójstwa przez określony czas (również w celu przywrócenia „kontroli” nad własnym życiem);
• wytworzenie atmosfery zrozumienia, zaufania, więzi z osobą interweniującą, dostarczenie motywacji do dalszego życia, przywrócenie nadziei, zmniejszenie poczucia bezradności (nawiązanie kontaktu emocjonalnego z terapeutą stanowi przełamanie zawężonych relacji z innymi ludźmi);
• skoncentrowania się na głównym problemie pacjenta, który jest najistotniejszą przyczyną kryzysu suicydalnego;
• odreagowanie agresji na zewnątrz (nauczyć pacjenta werbalizacji i rozładowania napięcia, regulacji uczuć oraz wyrażania agresji na zewnątrz poprzez ćwiczenia fizyczne) – pomoc w zwróceniu agresji na zewnątrz i zaprzestaniu samooskarżenia (niebezpieczeństwo popełnienia samobójstwa obniża się dzięki możliwości mówienia o agresywnych uczuciach, co rozładowuje nagromadzoną agresję);
• przezwyciężenie bierności poprzez wyodrębnienie problemów możliwych do rozwiązania i wspomaganie w ich rozwiązaniu (umożliwia to przeżycie sukcesu, przerwanie monotonii przeżyć, uczy nowych sposobów zachowań);
• opracowanie we współpracy z pacjentem alternatywnych wobec samobójstwa sposobów rozwiązania problemu (odzyskanie poczucia sprawstwa i kontroli nad własnym życiem);
• pomoc pacjentowi w sporządzeniu listy powodów, dla których jego zdaniem warto żyć i dla których w jego ocenie nie warto, przy czym argumenty przemawiające za tym, aby żyć, pacjent może spróbować znaleźć w ubiegłych latach swojego życia, a następnie, przy pomocy interwenta może poddać analizie zyski i straty związane z pozostawieniem lub odebraniem sobie życia;
• zachęcanie do doznawania sukcesów (sporządzenie listy „moje sukcesy”, odkrywanie zasobów i mocnych stron pacjenta);
• pobudzenie wyobraźni, uczuć w pozytywnym kierunku (przestrukturyzowanie negatywnego myślenia, pobudzenie fantazji, rozmyślań, planów na dalsze życie);
• pozytywne kształtowanie życia (formułowanie celów życiowych i wartości);
• nauka rozwiązywania trudnych problemów i formułowania planów krótko- i długoterminowych (nauka akceptowalnych form radzenia sobie ze stresem);
• restrukturyzacja poznawcza – praca nad negatywnymi myślami (nauka rozpoznawania automatycznych myśli);
• współpraca z rodziną żołnierza.
   

Wybór procedury interwencji był podyktowany przede wszystkim wiedzą z zakresu interwencji kryzysowej i udzielania pomocy osobom zagrożonym samobójstwem. Niezwykle ważne jest bowiem, aby osoba zagrożona samobójstwem mogła nawiązać kontakt emocjonalny z pomagającym, aby wyjść z kręgu zawężenia relacji społecznych, aby miała szansę odreagować agresję na zewnątrz – w ten sposób zagrożenie samobójstwem zmniejszy się, a także, aby mogła pokonać poczucie niemocy, odzyskać poczucie sprawstwa poprzez wyodrębnienie tych problemów, które są możliwe do rozwiązania, oraz obudzić w sobie chęć do życia, odkrywać swoje mocne strony i zasoby. Należy również zapobiegać zawężeniu suicydalnemu poprzez rozmowę o aktualnych problemach, pomóc w odreagowaniu negatywnych emocji. Ponadto następnym krokiem i celem interwencji jest kontakt z rodziną żołnierza. Celem interwencji w rodzinie osoby po próbie samobójczej jest zmobilizowanie rodziny do udzielenia wsparcia żołnierzowi i zapewnienia mu bezpieczeństwa, udzielenie bliskim pomocy potrzebnej do poradzenia sobie z kryzysem, w miarę możliwości umocnienie więzi rodzinnych.

Plan interwencji kryzysowej

Biorąc pod uwagę powyższe, opracowano następujący plan interwencji kryzysowej. Plan interwencji kryzysowej został przedstawiony w formie następujących po sobie etapów. Na interwencję kryzysową zaplanowano 12 spotkań.

Etap I – pierwsze spotkanie:

• dokonanie oceny zagrożenia życia,
• natychmiastowe zapewnienie bezpieczeństwa,
• wzięcie pod uwagę alternatywnych możliwości wezwania dodatkowej pomocy lub zaangażowania innych służb,
• zawarcie kontraktu niesuicydalnego do kolejnej wizyty (zaplanowanie działań i aktywności na kolejny tydzień).

Kontrakt Pana B. dotyczący pozostania przy życiu
„Nie zrobię sobie krzywdy do następnej wizyty u psychologa. Nie będę próbował się zabić, zanim z tobą najpierw nie porozmawiam. Jeżeli nie będzie możliwa rozmowa z tobą, to nie będzie to wymówka pozwalająca mi złamać warunki kontraktu. Zadzwonię wtedy do telefonu zaufania i z kimś porozmawiam. Jeżeli wszystko inne zawiedzie, z własnej woli zgłoszę się na izbę przyjęć szpitala psychiatrycznego”.

Etap II – drugie i trzecie spotkanie:

• stworzenie relacji terapeutycznej (opartej na empatii i zrozumieniu); wytworzenie atmosfery zrozumienia, zaufania, więzi z pacjentem, dostarczenie motywacji do dalszego życia, przywrócenie nadziei, zmniejszenie poczucia bezradności (nawiązanie kontaktu emocjonalnego z terapeutą stanowi przełamanie zawężonych relacji z innymi ludźmi);
• normalizacja tematu samobójstwa (informując pacjenta, że jego myśli są zrozumiałe i zdarzają się innym osobom); zdjęcie piętna z zachowania samobójczego;
• uspokojenie pacjenta poprzez używanie krótkich, deklaratywnych komunikatów (wypowiadanych spokojnym, normalizującym tonem, używanie zdań utwierdzających pacjenta w poczuciu sprawstwa i własnych strategii zaradczych, np. twierdzenia podkreślające fakt zwrócenia się o pomoc psychologiczną w obliczu kryzysu suicydalnego);
• okazanie aprobaty, że pacjent poszukuje pomocy (nawet jeśli uważa, że nie zgłosił się sam – należy akcentować jego decyzyjność i słuszność).

Etap III – czwarte spotkanie:

• wysłuchanie „historii” stojącej za powodem podjęcia decyzji o samobójstwie;
• uświadomienie pacjentowi, że samobójstwo można odłożyć na później, że jest to możliwość, która będzie dostępna zawsze. Rozważenie alternatywnych możliwości (odroczenie decyzji w czasie, odciążenie pacjenta z presji konieczności podjęcia skrajnej decyzji) – wstęp do zawarcia kontraktu niesuicydalnego;
• „zakotwiczenie” pacjenta przy życiu.

Etap IV – piąte i szóste spotkanie:

• zachęcenie do dzielenia się uczuciami (werbalizacja uczuć), zapewnienie poczucia zrozumienia;
• praca nad regulacją emocji przez wprowadzenie odpowiednich form radzenia sobie z napięciem emocjonalnym (np. techniki oddechowe, relaksacyjne, wprowadzenie technik uważności, techniki odwracania uwagi, aktywność fizyczna);
• utwierdzanie pacjenta w przekonaniu, że negatywne emocje są normalne, tylko należy nauczyć się, jak sobie z nimi radzić akceptowalnie (nauka akceptowalnych form radzenia sobie);
• pomoc w odreagowaniu agresji na zewnątrz (nauczyć pacjenta werbalizacji i rozładowania napięcia, regulacji uczuć oraz wyrażania agresji na zewnątrz poprzez ćwiczenia fizyczne) – pomoc w zwróceniu agresji na zewnątrz i zaprzestaniu samooskarżenia.

Etap V – siódme i ósme spotkanie:

• analiza alternatywnych możliwości – opracowanie we współpracy z pacjentem alternatywnych wobec samobójstwa sposobów rozwiązania problemu;
• pomoc pacjentowi w sporządzeniu listy powodów, dla których jego zdaniem warto i nie warto w jego ocenie żyć, przy czym argumenty przemawiające za tym, aby żyć, pacjent może spróbować znaleźć w ubiegłych latach swojego życia, a następnie przy pomocy interwenta może on poddać analizie zyski i straty związane z pozostawaniem lub odebraniem sobie życia;
• w sytuacji oporu ze strony pacjenta należy zawsze bronić życia;
• poszukiwanie zasobów, sieci wsparcia;
• dostrzeganie i wzmacnianie faktycznych przejawów chęci życia (skoro pacjent już przyszedł i żyje nadal, to znaczy, że jest coś, co go powstrzymuje przed śmiercią).

Etap VI – dziewiąte i dziesiąte spotkanie:

• wdrażanie strategii behawioralnych i poznawczych (np. restrukturyzacja poznawcza – praca nad negatywnymi myślami, nauka rozpoznawania automatycznych myśli);
• zachęcanie do doznawania sukcesów (sporządzenie listy „moje sukcesy”, odkrywanie zasobów i mocnych stron pacjenta); poszukiwanie sensu istnienia, metoda małych kroków;
• wspólne wygenerowanie pozytywnego planu działania;
• wspólne stworzenie planu bezpieczeństwa (co pacjent może zrobić w sytuacji nawrotu myśli samobójczych);
• wskazówki behawioralne na wypadek utraty kontroli nad emocjami.

Etap VII – jedenaste i dwunaste spotkanie:

• kontynuacja wsparcia pacjenta po zażegnaniu bezpośredniego zagrożenia;
• kontakt z rodziną – poszukiwanie wsparcia w rodzinie, w miarę możliwości umacnianie więzi;
• ciągłe wsparcie, podtrzymywanie i wzmacnianie pozostawania przy życiu;
• przygotowanie pacjenta na konieczność dalszego leczenia w formie psychoterapii ambulatoryjnej, a w wypadku powtarzających się prób samobójczych na leczenie stacjonarne.

Efekty interwencji i wskazówki do dalszych działań pomocowych

Głównym efektem zastosowanej interwencji było zażegnanie bezpośredniego zagrożenia życia żołnierza. Zastosowane narzędzia, między innymi kontrakt na życie, przyniosły zakładane rezultaty. Biorąc pod uwagę problemy klienta i jego historię, wskazana jest dalsza psychoterapia, np. w nurcie poznawczo-behawioralnym. Terapia indywidualna prowadzona będzie według opracowanych zasad psychoterapii poznawczo-behawioralnej dla zaburzeń lękowych – zespołu stresu pourazowego PTSD. Przed rozpoczęciem psychoterapii wymagana jest pełna diagnostyka, głównie pod kątem zaburzenia PTSD oraz osobowości pacjenta.

Bibliografia

1. Badura-Madej W., i Dobrzyńska-Mesterhazy A. (1999). Interwencja kryzysowa w przypadku zachowań samobójczych, w: W. Badura-Madej (red.), Wybrane zagadnienia interwencji kryzysowej. Poradnik dla pracowników socjalnych (175–191). Katowice: Wydawnictwo Naukowe Śląsk Sp. z o.o.
2. Fox C., Hawton K. (2004). Jak, dlaczego, kiedy rozmawiać z młodymi zagrożonymi samobójstwem. Warszawa: Fraszka edukacyjna Sp. z o.o.
3. Greenstone J.L., Leviton S.C., Interwencja kryzysowa, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2004.
4. Herbert C. (2004). Zrozumieć traumę. Poradnik dla osób, które doznały urazu i dla ich rodzin. Gdańsk: GWP.
5. Hołyst B. (1983). Samobójstwo – przypadek czy konieczność. Warszawa: PWN.
6. ICD 10 (1998). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania – badawcze kryteria diagnostyczne. Versalius, IPN, Kraków-Warszawa.
7. James R.K. i Gilliland B.E. (2008). Kryzys zagrożenia życia, w: R.K. James i Gilliland B. E. (red.), Strategie interwencji kryzysowej (167–195). Warszawa: Wydawnictwo Edukacyjne Paramedia.
8. Kemperman I., Russ M.J., & Shearin E. (1997). Self-injurious behaviour and mood regulation in borderline patients. Journal of Personality Disorders, 11, 146–157.
9. Kokoszka A. (2009). Wprowadzenie do terapii poznawczo-behawioralnej. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego. 
10. Kubacka-Jasiecka D. (2010). Kryzysy suicydalne, w: D. Kubacka-Jasiecka (red.), Interwencja kryzysowa. Pomoc w kryzysach psychologicznych (291–331). Warszawa: Wydawnictwa Akademickie i Profesjonalne.
11. Linehan M.M., Miller A.L., Rathus J.H. (2007). Dialektyczna terapia behawioralna nastolatków z tendencjami samobójczymi. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
12. O’Connor R., Sheehy N. (2002). Zrozumieć samobójstwo. Sopot: GWP.
13. Pilecka B. (2004). Samobójstwo. w: B. Pilecka (red.), Kryzys psychologiczny. Wybrane zagadnienia (19–55). Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.