Dialog motywujący
Dialog motywujący to stosunkowo nowy nurt stosowany przez terapeutów w Polsce. Twórcami dialogu motywującego są William R. Miller i Stephen Rollnick. Ma on swoje korzenie w psychoterapii humanistycznej, poznawczo-behawioralnej czy systemowej, ale dodatkowo czerpie z psychologii motywacji, inspiracji. Dialog motywujący można określić jako współpracę między klientem a terapeutą w dążeniu do zmiany lub współtowarzyszenie temu procesowi. Jest formą pomocy, akceptacji ścieżek i wyborów klienta. W całej konwencji ducha dialogu odchodzi się od klinicznego podejścia do osoby jako do „pacjenta”, a jego miejsce zajmuje „klient” – zdrowy, autonomiczny byt odpowiedzialny za swoje działania. Terapeuta odchodzi od koncepcji „naprawiania” myślenia pacjenta na rzecz towarzyszenia klientowi w jego poszukiwaniach sposobu osiągania zamierzonych celów. Dialog motywujący to nie tylko metoda, ale stan, w obrębie którego terapeuta działa i z którym się utożsamia. Duch dialogu obejmuje empatię wobec klienta, wzmacnianie jego zasobów, pracę z oporem na rzecz zmian, obejmującą doświadczanie korzyści przez klienta, akceptację jego osoby oraz wspólne omawianie działania na rzecz podejmowanych zmian. Relacja z klientem to proces rozwojowy, gdzie potrzeba czasu, zaufania. Opór klienta jest traktowany jako proces rozwojowy i brak gotowości do zmiany, który można wykorzystywać w pracy do umacniania relacji i zrozumienia klienta. Metoda posługuje się zręcznym wykorzystywaniem pytań i parafraz z użyciem aktywnego słuchania.
Młody klient w gabinecie
Początki relacji terapeutycznej wyglądają różnie, wiele zależy od nastawienia klienta, jego dotychczasowych doświadczeń z psychologami, psychoterapeutami czy innymi osobami – „pomagaczami”. Tym, co wpływa i kształtuje relacje, jest także doświadczenie, autentyczność, spójność i warsztat, jakim się posługuje terapeuta. Zdarza się jednak, że kiedy u podłoża motywacji klienta są zewnętrzne czynniki, takie jak wpływ rodziców, nakaz sądowy lub sugestia znaczącego dorosłego do podjęcia konsultacji czy terapii przez nastolatka, pojawia się niechęć do wzięcia udziału w spotkaniu lub opór wobec terapeuty. Zwykle jest to rodzaj manifestacji niezadowolenia w wyniku okoliczności, w jakich na ten moment się znajduje młoda osoba. Często taki opór wynika z negatywnych doświadczeń, braku odniesienia lub niewiedzy. Zdarza się, że młody człowiek ma przeświadczenie, że dorosły – terapeuta będzie narzucał mu swój światopogląd lub wprowadzał zmiany wbrew jego woli. Niewątpliwie ważne są także nieprzyjemne emocje, takie jak poczucie winy, złość czy wstyd w danej sytuacji.
U terapeuty pojawiają się matka z synem. Chłopiec ma szesnaście lat i jest sportowcem, uczęszcza także do szkoły o takim profilu, gdzie realizuje swoje pasje. Od roku używa tytoniu i ostatnio zwiększył liczbę wypalanych papierosów. Rodzice zauważyli, że syn używa papierosów, jednocześnie zbiegło się to z gorszymi wynikami sportowymi. Rodzice postanowili interweniować, zapisując go do terapeuty.
Terapeuta: Być może nasza dzisiejsza rozmowa nie będzie przypominała dotychczasowych Twoich doświadczeń. Spotykamy się, abym lepiej poznała Ciebie i Twój sposób widzenia. Moją rolą nie jest mówienie, co musisz zrobić. Będziemy rozmawiać o zmianach, które Ty będziesz chcieć wprowadzać.
Klient: Yhym...
Terapeuta: Zakładam, że to może być dla Ciebie niekomfortowa sytuacja siedzieć tutaj i rozmawiać ze mną.
Klient: Tak właśnie jest…
Terapeuta: Zdarza się, że młodzi ludzie, przychodząc tu, nie wiedzą, z jakiego powodu…
Klient: Ja wiem, chodzi o to, że moja matka znalazła fajki i przeszkadza jej moje palenie.
Terapeuta: O czym wolisz porozmawiać na początku? O matce czy o papierosach?
Klient: Możemy o matce…
Stwierdzenia na temat roli terapeuty niejako szkicują, jak wyglądają jego działania w pracy z klientem. Ważne jest, żeby podkreślić autonomię i wolność w decydowaniu młodego człowieka. Terapeuta wczuwa się w rolę klienta, mówiąc o doświadczaniu braku komfortu przez niego. Pozwala to niejako obniżyć napięcie klienta i przybliżyć mu osobę terapeuty jako empatyczną i współczującą. Nawet jeśli klient wypowiada niewielką ilość informacji, należy dać mu czas na oswojenie się z nową sytuacją. A jeśli młoda osoba odmówi nam odpowiedzi na pytania? Należy uszanować jej decyzję, podkreślając, że jak najbardziej ma do tego prawo. W adolescencji poczucie autonomii ma znaczenie, ważne, żeby klient miał poczucie o współdecydowaniu, jakie tematy chce poruszać.
Skalowanie
Terapeuta, stosując dialog motywujący, może używać miary do opisu aktualnego stanu klienta. Skalować można samopoczucie, dobrostan, jakość relacji, bliskość do celu czy ważność wartości. Można dodatkowo wyrysować dziesięciostopniową skalę na kartce dla zobrazowania.
Terapeuta: Jak się dzisiaj czujesz? W skali od 1 do 10?
W skali od 1 do 10 jak ważne jest dla Ciebie, aby poprawić swoje wyniki w bieganiu?
Jak określasz w skali od 1 do 10 zaangażowanie w Waszą relację ze strony X?
Gdzie określisz siebie na skali od 1 do 10 w dążeniu do tego celu?
Jak określasz swoją formę przed paleniem tytoniu w skali od 1 do 10?
Skalowanie jest o tyle ciekawą techniką, ponieważ naocznie określa perspektywę w dążeniu do celu. Liczba dziesięć może oznaczać zadowalający jednostkę pułap. Jedynka na skali obrazuje poziom funkcji jednostki i wprowadzanie zmian w obrębie obszarów do pracy. Skalę można podzielić i stworzyć katalog – gdzie zaczyna się dobrostan, a gdzie zadowalające klienta minimum. Jest to odniesienie do potrzeb naszego rozmówcy. Skala to także baza do planowania, czyli co zrobić, żeby przejść o krok wyżej w osiąganiu lepszego samopoczucia czy rezultatów, lub stanowi podstawę omówienia. Ta technika pracy może być punktem odniesienia do wielu pytań, jakie może zadać terapeuta, ale też przestrzenią, po której klient sam może się poruszać. Technika skali jest bardzo uniwersalna także w innych podejściach psychoterapeutycznych.
Narzędzia O A R S
Dialog należy prowadzić w określonej strukturze, na którą powinny się składać następujące elementy: pytania, afirmowanie, odzwierciedlenia i podsumowania. Taki układ, mimo że wydaje się sztuczny, wprowadza pewien porządek i ład w rozmowie, która stwarza klientowi warunki bezpieczeństwa w komunikacji z terapeutą.
a) O – Open questions (pytania otwarte) – nie należy zadawać zbyt wielu pytań, by klient nie poczuł się niekomfortowo, a spotkanie terapeutyczne nie przypominało bardziej przesłuchania niż dialogu motywującego. Warto korzystać z pytań otwartych, ponieważ pozwala to zredukować liczbę pytań oraz odpowiedzi klienta w formie rozstrzygnięć „tak” lub „nie”.
Terapeuta: Mówiłeś, że po paleniu papierosów zauważyłeś, że Twoja kondycja nieco się obniżyła. Jakie inne skutki palenia zauważasz?
Klient: Na palenie idzie mi mnóstwo pieniędzy, kiedyś mogłem odłożyć na gry do konsoli, teraz z kieszonkowego nie zostaje mi prawie nic…
Terapeuta: Palenie tytoniu pochłania prawie całe Twoje oszczędności, nie możesz zaoszczędzić na dotychczasowe pasje i przyjemności, co prawdopodobnie Cię frustruje.
Otwarte pytanie pozwoliło klientowi na opowiedzenie o innym negatywnym skutku palenia tytoniu. Po pytaniu terapeuty i odpowiedzi klienta pada odzwierciedlenie. Odzwierciedlenia dobrze jest używać po pytaniu i przed pytaniem. Taki zabieg pozwoli zachować równowagę i wyważy siłę pytania z odzwierciedleniem.
b) A – Affirmation (dowartościowania) – opierają się na dostrzeżeniu i podkreśleniu motywacji, uwypukleniu zalet w przytoczonych przez klienta zachowaniach, popierając odwołaniem do konkretnego przykładu. Afirmowanie pozwala niejednokrotnie na dostrzeżenie przez klienta swoich mocnych stron i docenienie umniejszanych umiejętności i cech. Ważne, aby dowartościowywanie było bez oceny terapeuty. Przykładem niewłaściwego afirmowania może być: „Bardzo cieszy mnie fakt, że postanowiłeś rzucić palenie”. Trafniejsze jest: „Twoja decyzja o rzuceniu palenia pokazuje, że zależy Ci na zdrowiu”.
Oto przykład innego afirmowania:
Terapeuta: Mówisz o dolegliwościach zdrowotnych, które są spowodowane paleniem. Jakie widzisz wyjście, żeby poprawić tę sytuację?
Klient: Myślę o tym, żeby zmniejszyć liczbę wypalanych papierosów, bo dokucza mi ta ciągła zadyszka na treningach, już próbowałem rzucić natychmiastowo kilka razy, ale głód nikotynowy nie pozwala mi na to i ciągle wracam do punktu wyjścia.
Terapeuta: Mówisz o tym, że dostrzegasz konsekwencje, próbowałeś rzucić palenie, by zadbać o kondycje i zdrowie. Wiesz, że trudne jest dla Ciebie natychmiastowe zerwanie z papierosami i planujesz, w jaki sposób to zrobisz poprzez analizę swoich dotychczasowych doświadczeń z rzucaniem palenia.
Terapeuta, analizując sytuację klienta, podkreśla jego prozdrowotne zachowanie, wzmacnia postawę i zdolność do wyciągania wniosków przez klienta oraz próbę znalezienia sposobu wyjścia z uzależnienia. Wobec prób i starań klienta nie należy przejść obojętnie, warto je zawsze wzmocnić i nazwać, bo to z kolei pozwala podnieść poczucie własnej skuteczności.
c) R – Reflective listening (odzwierciedlanie) – jest ważnym elementem dialogu motywującego, stanowi fundament aktywnego słuchania. Używanie odzwierciedleń pozwala na przybliżenie się do aktualnego stanu klienta, zrozumienie jego sytuacji, czynników działań i uczuć mu towarzyszących. W dialogu motywacyjnym występują dwa rodzaje odzwierciedleń – proste i złożone. Te pierwsze to zwykle sparafrazowanie lub powtórzenie wypowiadanych przez klienta treści, przykładem może być:
Klient: Mam ostatnio doła z powodu moich niepowodzeń.
Terapeuta: Jesteś w gorszym nastroju z powodu swoich niepowodzeń.
Z kolei przykładem odzwierciedlenia złożonego może być:
Klient: Mam dosyć narzekań swoich rodziców o to, że spadły mi wyniki w bieganiu, i wtedy sięgam po papierosy. Ta presja jest nie do wytrzymania.
Terapeuta: Złościsz się, kiedy rodzice mówią o gorszych wynikach w sporcie, masz wtedy poczucie nacisku z ich strony i redukujesz stres poprzez sięganie po papierosy.
Klient: Wiem, jak wpływają papierosy na jakość mojej kondycji.
Terapeuta: Masz jednak poczucie, że palenie i gorsze wyniki w bieganiu są powiązane, mimo że w chwili stresu masz poczucie, że obniżają Twoje napięcie.
Klient: Tak właśnie jest…
d) S – Summarizing (podsumowania) – polega na wybieraniu najbardziej znaczących treści z tego, co powiedział klient i przedstawianie mu ich w formie podsumowania. Pozwala to na porządkowanie treści i ukazanie terapeuty jako uważnego słuchacza. Takie powtórzenie pozwala też na utrwalenie pewnych faktów, ale też domykanie etapów zbierania wiedzy. Terapeuta, poprzedzając podsumowanie, może użyć słów typu: „Jeśli dobrze zrozumiałem…”, „Zatrzymajmy się i podsumujmy…”, „Omówiliśmy… powróćmy do…”.
Poniżej przykład podsumowania:
Terapeuta: Mówiłeś dziś o tym, że ostatnio gorzej z Twoim nastrojem, ponieważ osiągasz gorsze wyniki w swojej dyscyplinie sportu. Masz poczucie, że wpływ na to ma używanie przez Ciebie tytoniu. Zauważasz większe trudności w swobodnym oddychaniu i masz poczucie większej męczliwości. Mówisz, że głód nikotynowy nie pozwala Ci zrezygnować z papierosów. Atmosfera w rodzinie bywa trudna do zniesienia, ponieważ mocno odbierasz słowa rodziców o pogarszających się wynikach. Sam masz poczucie, że jesteś w błędnym kole rzucania tytoniu i redukowania sobie stresu. Jednak widzisz wyjście poprzez ograniczanie papierosów i stopniowe uwalnianie się z nałogu.
Takie podsumowanie zawiera najważniejsze informacje, które wypowiedział klient, ale też porządkuje je i pozwala rozwinąć ambiwalencję, co do używania tytoniu.
Wartości klienta
Poznanie klienta to także poznanie jego wartości. Klient często mówi o nich wprost do terapeuty. Ma prawo do prezentowania ich, zdarza się, że nie są one zgodne z wartościami terapeuty.
Terapeuta: Mówisz o tym, że Twoje zainteresowania są ważne dla Ciebie.
Klient: Biegam od dziecka. Ranne wstawanie na treningi nie było dla mnie problemem. Oprócz kondycji ważne jest dla mnie sportowe ciało. Wiadomo… Wygląd jest ważny, zwraca uwagę.
Terapeuta: Jesteś zdeterminowany i z pasją oddajesz się swoim zainteresowaniom. Ważna jest dla Ciebie atrakcyjność i sportowy wygląd sylwetki, który przykuwa uwagę.
Klient: Lubię, jak są zawody i ja zajmuję pierwsze miejsce w szkole, na konkursach, to daje mi dodatkową siłę w bieganiu.
Czasem jednak warto skorzystać z kart pracy, jeśli klient nie mówi zbyt otwarcie o swoich wartościach, i zaproponować ułożenie ich na skali.
Karteczki z wartościami powinny zawierać nazwę wartości i wytłumaczenie. Mogą zawierać dowolne wartości ogólnodostępne oraz czyste karteczki z możliwością wpisu od klienta.
Poniżej przykład pięciu wybranych wartości z opisami:
Przy pracy z wartościami można przedstawić klientowi następującą instrukcję:
Terapeuta: To karty z wypisanymi i objaśnionymi wartościami, ułóż je, proszę według ważności:
NAJWAŻNIEJSZE → BARDZO WAŻNE → MAŁO WAŻNE → WAŻNE → NIEWAŻNE
Kiedy klient wykona zadanie, należy kontynuować, dając kolejne polecenie.
Terapeuta: Poszereguj, proszę, wartości z grupy NAJWAŻNIEJSZE według najbardziej i najmniej. Możesz skorzystać także z pustych karteczek i zapisać wartości, które nie pojawiły się Twoim zdaniem w tym zbiorze. Czy masz pytania do tego zadania?
Język zmiany – jak go dostrzegać?
Podstawowymi sformułowaniami na temat chęci zmiany u klienta są: chciałbym, mógłbym, zrobię, chcę, powinnam, mogę, czuję, że to ten czas. Podczas rozmowy terapeuty z klientem padają różne słowa, warto wyostrzyć zmysły i doszukiwać się takich sformułowań w tym, co mówi klient i co przemawia za rozważaniem lub podejmowaniem działań.
Jedną z kolejnych interwencji, jakie można zastosować, jest pytanie wybiegające w przyszłość. Oto przykład:
Terapeuta: Jak będzie wyglądać Twoje życie za pięć lat?
Klient: Chciałbym wybrać się na studia związane ze sportem, może jakaś olimpiada, chciałbym być najlepszy w tym, co robię. Sprawia mi to tyle frajdy.
lub
Terapeuta: Co najbardziej dokucza Ci w aktualnej sytuacji?
Klient: To, że spadają moje wyniki w bieganiu…
Terapeuta: Jak wyobrażasz sobie swoje życie za trzy lata, kiedy nic nie zmienisz?
Klient: Masakra, moje życie chyba straciłoby sens…
Terapeuta, pytając o brak zmian, uświadamia klientowi, że potrzebne są działania, dzięki którym polepszy jakość swojego życia.
Inne potrzebne wskazówki dla zaczynającego z dialogiem motywującym
Wyrzuć ze swojego słownika w rozmowie z klientem słowo „ALE”, zastosowanie go powoduje „unieważnienie” wysłuchanych ważnych i wzmacniających treści. Zamiast tego zastosuj spójnik „i” oraz „przecinek”.
Terapeuta: Mówisz o tym, że palenie papierosów odpręża Cię w dużym stresie, jednocześnie przeszkadza Ci wpływ wypalanego tytoniu na Twoje zdrowie.
Pytanie o zgodę – jest ważnym punktem współdecydowania o przebiegu rozmowy w duchu dialogu motywującego. Pozwala to wzmocnić pozycję klienta, wszak pytanie o możliwość podzielenia się swoimi spostrzeżeniami pokazuje partnerstwo w dialogu.
Terapeuta: Czy mogę się podzielić swoimi spostrzeżeniami na temat Waszego konfliktu?
lub
Terapeuta: Jeśli się zgodzisz, to chciałabym porozmawiać o stosowaniu innych używek podczas ostatniego roku.
Dialog motywujący wymaga czasu, uważności i precyzji, jednak tym, co wydaje się najbardziej istotne, jest akceptacja i otwartość na drugiego człowieka. Terapeuta używając dialogu motywującego, mówi językiem klienta. Odejście od roli mentora czy eksperta w psychoterapii i towarzyszenie klientowi w podejmowanych przez niego zmianach podkreśla jego autonomię, co z kolei wzmacnia jego mocne strony i poczucie własnej skuteczności.
