Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

21 marca 2018

NR 8 (Marzec 2018)

Dialog motywujący
Jak motywować do podjęcia i pozostania w kontakcie terapeutycznym?

Nie można nikogo zmusić do podjęcia psychoterapii. Nie można go też zmusić, aby w niej pozostał. Można proponować, zachęcać, niekiedy nawet przyprowadzić do gabinetu (jak np. dzieje się z dziećmi), ale podjęcie pracy to już osobista decyzja konkretnej osoby.

Z moich doświadczeń pracy z innymi w oparciu o dialog motywujący, a także z bycia po drugiej stronie,  na przysłowiowej kozetce, wierzę, iż duży wpływ na jakość współpracy między terapeutą a klientem ma sposób pracy klinicysty, w tym jego cechy osobiste i styl komunikacji. Krótko mówiąc, duże znaczenie ma to, kto prowadzi terapię i w jaki sposób komunikuje się z klientem.

POLECAMY

Z faktu, że klient sam zgłasza się na terapię, możemy wnioskować, iż jest już zmotywowany do zmiany. Tymczasem nie zawsze tak jest. Wiele modeli terapii zakłada, że motywacja po prostu istnieje, a klient ją ma albo też nie. Terapia motywująca opiera się na założeniu, że każdy człowiek jest do czegoś zmotywowany. Zamiast obwiniać klienta o brak motywacji, warto wziąć pod uwagę, że trudności w pracy mogą wynikać także z kontekstu interpersonalnego, który nie tylko wpływa na motywację do zmiany, ale także może ją inicjować.

Analizowanie oraz zwiększanie motywacji klienta to bardzo ważne zadanie psychoterapeuty. W niniejszym artykule chciałabym przybliżyć metodę dialogu motywującego i pokazać, jakie jej techniki można zastosować w połączeniu z innymi metodami pracy. Dialog powstał z myślą o osobach uzależnionych, jednak z czasem zyskał popularność i okazał się skutecznym podejściem także w innych dziedzinach pomocy, np.: w pracy z tzw. trudną młodzieżą, w opiece medycznej czy resocjalizacji.

W artykule będę zamiennie stosowała określenia „pacjent” i „klient”, nazywając tak osobę szukającą pomocy, oraz terminy „klinicysta, terapeuta, psycholog” na osobę pomocy udzielającej. Skrót DM będzie określał dialog motywujący.

Co to jest dialog motywujący?

DM to skoncentrowana na osobie, oparta na współpracy forma kontaktu klinicznego, która zmierza do rozwiązania ambiwalencji klienta i wydobycia jego wewnętrznej motywacji do zmiany. Wewnętrzna motywacja to gotowość do zachowania się w konkretny sposób zgodnie z osobistymi celami i wartościami. Metoda powstała w Stanach Zjednoczonych w latach 70. w opozycji do metod konfrontacyjnych, które nie były skuteczne. Była wykorzystywana do pracy z osobami uzależnionymi. Twórcami DM są profesorowie psychiatrii i psychologii – William R. Miller (USA) i Steven Rollinick (UK). Terapię motywującą porównuje się do tańca, nie zaś do walki, jak bywa w podejściach konfrontacyjnych.

„Dialog motywujący przypomina raczej taniec: partnerzy nie walczą ze sobą, lecz poruszają się razem w pełnej harmonii. Fakt, że jeden z nich prowadzi, jest ledwo dostrzegalny, a obserwator zewnętrzny może w ogóle tego nie zauważyć. Dobre prowadzenie w tańcu polega na łagodności, wyczuleniu na drugą osobę i wyobraźni”. (Miller, Rollnick, 2010, s. 28)

W dialogu ogromny nacisk kładzie się na zbudowanie opartej na empatii i zrozumieniu więzi z klientem. Pracując w duchu DM, tak prowadzimy rozmowę, aby to klient sam poszukał swoich własnych argumentów za dokonaniem zmiany, a nie usłyszał je od klinicysty. Jesteśmy bardzo zainteresowani tym, jak pacjent widzi swoją sytuację i co chce osiągnąć w przyszłości. Nie tylko podążamy za klientem, ale przede wszystkim umożliwiamy mu ruch w kierunku zmiany.

Mit pacjenta niezmotywowanego

Twórcy DM podkreślają, iż nie ma ludzi niezmotywowanych, są jedynie zmotywowani do różnych, niekiedy szkodliwych dla siebie działań. Odkrycie i zrozumienie osobistej motywacji klienta to ważny krok na drodze 
do zmiany. Ludzie mają konkretne wyobrażenia na temat pozytywnych i negatywnych skutków różnych działań, a wyobrażenia te wpływają na ich zachowania. Warto przenieść uwagę na to, czego oczekuje dana osoba, zamiast skupiać się na tym, dlaczego nie chce dokonać jakiejś zmiany.
Dialog bazuje na wewnętrznej motywacji klienta, na jego osobistym sposobie widzenia świata i tym, co jest dla niego ważne. Terapeuta motywujący uważnie słucha wypowiedzi klienta i dzieli je na dwie kategorie: język podtrzymania (statusu quo) i język zmiany. Wypowiedzi w języku zmiany są wzmacniane. Chodzi o podkreślenie tego, co pacjent robi, aby się udało, a nie skupianie się tylko na tym, z czym ma jeszcze trudności. Chcemy, by wypowiedzi w języku zmiany było jak najwięcej.

Taki sposób rozmowy nie skupia się na tym, co klientowi nie wychodzi, ale podkreśla jego osiągnięcia i zachęca do szukania oraz próbowania nowych pomysłów. 

To klient sam siebie przekonuje o słuszności zmiany. Badania potwierdzają związek pomiędzy wypowiedziami klienta a efektami terapii (Miller i Rose, 2009) oraz potwierdzają, że terapia w duchu DM wywołuje język zmiany u klientów, a co za tym idzie – zwiększa ich motywację do działania. Zrozumienie dynamiki ambiwalencji może stanowić alternatywę dla postrzegania ludzi jako niezmotywowanych i obwiniania ich za to.

Oto przykład wypowiedzi klientki i reakcji terapeutki motywującej:

PACJENTKA: „Regularne spożywanie zdrowych posiłków jest dla mnie bardzo trudne, zwłaszcza od kiedy zmieniłam pracę. Rano nigdy nie mogę nic przełknąć. W pracy mam mnóstwo spotkań, ciągle coś się dzieje i nie zawsze mam możliwość spokojnie coś zjeść. Jem zwykle w biegu między spotkaniami. Na lunchach biznesowych zwykle załatwiamy mnóstwo spraw i jedzenie schodzi na dalszy plan. Próbowałam już chyba wszystkiego – przygotowywałam nawet posiłki w domu i nosiłam pudełka do biura. Często jednak o tym zapominałam. Kończyło się na przegryzaniu w biegu jabłka, które rano wrzucam do torebki i ratowaniu się batonami i kawą z automatu, żeby jakoś przetrwać. Niektóre koleżanki korzystają z cateringów pudełkowych, jednak wydaje mi się, że to sporo kosztuje. Chciałabym wreszcie coś robić z tymi posiłkami, ale nie wiem jak. Odkąd tu pracuję przytyłam już 6 kg”.

TERAPEUTKA: „Słyszę, że dbanie o zdrowie jest dla pani ważne. W ostatnim czasie przytyła pani 6 kg i chciałaby zmienić swój sposób jedzenia. Chciałaby pani jeść bardziej zdrowo i w regularnych odstępach czasu. Zastanawia się pani nad tym, jak to zrobić w pani obecnej pracy. Podjęła już pani pewne działania, aby zmodyfikować swój sposób odżywiania się. Wypróbowała kilka pomysłów, np. zabieranie ze sobą zdrowej przekąski w postaci jabłka lub też pudełek z jedzeniem. Myśli też pani o cateringu pudełkowym i potrzebowałaby sprawdzić jego ceny. Czy coś jeszcze przychodzi pani do głowy?”.

Opór

W podejściu DM opór jest przede wszystkim postrzegany jako wyraz naturalnych obaw przed zmianą i chęcią utrzymania status quo przez klienta. Opór w tym podejściu to także wykładnik relacji terapeutycznej – im lepsza relacja, tym mniej powodów do oporu. Jak bardzo zmienia się spojrzenie na człowieka, jeśli zrozumiemy, że jego opór nie wynika ze złośliwości i upartego trwania przy swoim, ale jest objawem lęku przed nadchodzącą zmianą. Dialog motywujący zakłada, że każdy człowiek posiada zdolność do formułowania własnego planu zmiany. Każdy z nas ma także potrzebę spójności, a gdy nasze zachowania nie 
są zgodne z osobistymi wartościami, wówczas powstaje nieprzyjemny stan dysonansu.

Ambiwalencja – „Chcę i nie chcę zmiany”

Ambiwalencja to powszechny, naturalny i nieunikniony element każdej zmiany. Jeśli ktoś przechodzi od etapu „niemyślenia o zmianie” do „myślenia o niej”, to po prostu musi przejść przez ambiwalencję. Jednoczesne odczuwanie sprzecznych motywacji może sprawić, że osoba czuje się nieswojo. Już sam ten dyskomfort może popchnąć ją do zmiany. Czasem ambiwalencja potrafi trzymać ludzi w szachu bardzo długo, tzw. utknięcie w ambiwalencji bywa trudne do rozwiązania w pojedynkę. Klient widzi plusy podjęcia zmiany, ale jednocześnie korzyści z tego, aby jednak nic nie zmieniać. Doświadczanie ambiwalencji może budzić konsternację, dezorientację, a nawet frustrację. Ludzie często nie mogą wydobyć się z niekorzystnej dla siebie sytuacji – nie dlatego, że nie widzą jej negatywnych skutków, ale dlatego, że mają wobec niej dwojakie odczucia i „kręcą się w kółko”.

  • „Chciałbym być z ludźmi, ale nie czuję się dość interesujący”.
  • „Chcę przestać pić, ale nie znam innego sposobu redukcji napięcia”.
  • „Chciałabym nie myć rąk tak często, ale lęk, jaki odczuwam, jest zbyt silny”.

Terapeuta motywujący pomaga pacjentowi wydostać się z ambiwalencji dzięki kierowaniu rozmowy w stronę zmiany. Klient odczuwa ambiwalencję, ponieważ obie strony konfliktu wiążą się zarówno z kosztami, jak i korzyściami. Rozwiązanie tej trudnej sytuacji to dotarcie do samego sedna przyczyny, dla których klient zatrzymał się akurat na tym etapie. Rozwiązanie dylematu: „Chcę i nie chcę” przyspiesza zmianę, a im większa rozbieżność, tym większa motywacja i ważność zmiany.

Droga do stworzenia dialogu motywującego rozpoczęła się od leczenia uzależnień. Zachowania nałogowe to ogromne pole możliwości dla badaczy zjawiska zmiany. Zaobserwowano, że w wielu zachowaniach problemowych zmiana na lepsze często zachodzi bez formalnego leczenia, a etapy, jakie przechodzą ludzie dokonujący zmiany samodzielnie, i ci, którzy są w terapii, wydają się być takie same. Niezależnie więc od warunków ani celu – struktura procesu zmiany wygląda podobnie.

Wybrane techniki DM, które mogą poprawić komunikację i zwiększyć motywację do zmiany

Dowartościowanie – wielka siła akceptacji

Techniką, która potrafi „zmiękczyć” nawet najbardziej oporną osobę i zmniejszyć jej nastawienie obronne, są dowartościowania. Dzięki nim klient czuje się doceniony, a jego wysiłki zauważone. Często nawet proste odzwierciedlenie tego, że pacjent choćby pojawił się w naszym gabinecie, potrafi bardzo ułatwić kontakt. Warto zadbać, aby dowartościowania były szczere i nie brzmiały sztucznie. Dowartościowujemy to, co przykuło naszą uwagę i w czym chcemy wzmocnić klienta. Przykłady:

  • „Przyszła pani na czas, dziękuję za to”.
  • „Pomimo trudności stara się pan iść do przodu. To naprawdę imponujące”.
  • „Kosztuje to panią naprawdę dużo wysiłku”.

Transteoretyczny model zmiany

(Prochaska i DiClemente) pokazuje, że poziom gotowości do zmiany nie jest stały. Ktoś, kto dziś nie chce nawet słyszeć o zmianie, może kiedyś osiągnąć swój cel. Na proces zmiany składają się konkretne etapy:

  1. Faza przeddecyzyjna (prekontemplacyjna) – brak gotowości do zmiany: „Nie wiem, czy potrzebna mi zmiana”.
  2. Faza zastanawiania się (kontemplacyjna) – początek dostrzegania problemu, rozstrzyganie wad i zalet, niepodejmowania zmiany: „Kiedyś się tym zajmę”.
  3. Faza przygotowania – zamiar jest podjęty, eksperymentowanie, pierwsze małe kroki: „Chcę spróbować”.
  4. Faza działania – wcielanie planu w życie, konkretne działania, uczenie się nowych zachowań: „Działam!”.
  5. Faza podtrzymania – utrwalanie nowego zachowania, zapobieganie nawrotom.

Pytanie o zgodę

Warto wspomnieć o tzw. pułapce naprawiania, w którą wpadają czasem osoby zajmujące się zawodowo po...