Interwencja kryzysowa w praktyce psychologicznej

Kryzys  ”to odczuwanie lub doświadczanie wydarzenia bądź sytuacji jako trudności nie do zniesienia, wyczerpującej zasoby wytrzymałości i naruszającej mechanizmy radzenia sobie z trudnościami. Jeżeli osoba będąca w kryzysie nie otrzyma wsparcia, może się to stać przyczyną poważnych zaburzeń” (James, Gillilanda 2004).

Jak rozumieć kryzys?

Kryzys jest przejściowym stanem nierównowagi wewnętrznej, często wywołany przez krytyczne wydarzenie lub wydarzenia życiowe. Pojawia się nagle i z wielką siłą uderza w człowieka, który w danej sytuacji nie posiada zasobów, by sobie z nim poradzić. Mogą go wywołać różne nieoczekiwane wydarzenia życiowe, takie jak: śmierć bliskiej osoby, wypadek, strata pracy, ciężka choroba, rozpad małżeństwa czy zdrada, doświadczenie przemocy lub bycie świadkiem takiego zdarzenia, a także wszelkie sytuacje rozwojowe, które wymagają ponownej adaptacji do nowej sytuacji (tzw. kryzysy rozwojowe, normatywne). Innymi słowy kryzys to „odczuwanie lub doświadczanie wydarzenia bądź sytuacji jako trudności nie do zniesienia, wyczerpującej zasoby wytrzymałości i naruszającej mechanizmy radzenia sobie z trudnościami. Jeżeli osoba będąca w kryzysie nie otrzyma wsparcia, może się to stać przyczyną poważnych zaburzeń” (James, Gillilanda 2004). Tym, co istotne w rozumieniu kryzysu, jest fakt, iż każdy kryzys może być zagrożeniem dla jednostki, ale również szansą na zmianę. Gdy człowiek trwa w stanie względnej równowagi, nawet gdy jest mu bardzo źle, zazwyczaj nie ma motywacji do zmiany. Boi się, ma wątpliwości, czy sobie poradzi, czy warto. Sytuacja kryzysowa niejako zmusza do zmiany – „Jest już tak źle, że dłużej tego nie wytrzymam”. Stąd pojawia się szansa na taką zmianę, która wcześniej nie byłaby możliwa.

Pani Basia, lat 28, przedszkolanka, od 5 lat w związku partnerskim. Do pomocy psychologicznej trafiła po interwencji policyjnej. Kilka dni wcześniej doszło do awantury domowej i pobicia. Pani Basia trafiła na obdukcję, następnie została założona Niebieska Karta. Pacjentka przyszła do gabinetu w złym stanie. Towarzyszyły jej objawy somatyczne, bóle brzucha, bezsenność, silne napięcie, obniżenie nastroju. Wiedziała, że do partnera już nie wróci, jednak obawiała się reakcji ze strony rodziców, otoczenia, miała poczucie winy, że tak się stało. W trakcie pracy interwencyjnej ustalono, że przemoc była obecna w jej związku od 4 lat, w postaci przemocy psychicznej i ekonomicznej. Partner ją poniżał, wyzywał, odbierał pieniądze, nie pozwalał podejmować żadnych decyzji, kontaktować się z rodziną czy przyjaciółmi. Pani Barbara miała już wcześniej objawy depresji. Pobicie nastąpiło po tym, jak spotkała się ze swoją przyjaciółką i wróciła do domu po godz. 21.00. Celem pacjentki było zaakceptowanie rozstania, uwolnienie się od partnera i przeprowadzka. O ile samo doświadczenie przemocy było bardzo trudne, w tym przypadku pozwoliło pacjentce na podjęcie definitywnej decyzji o zakończeniu patologicznej relacji i rozpoczęciu psychoterapii własnej.

Fazy kryzysu (Caplan, 1964)

Kryzys jest zjawiskiem bardzo dynamicznym. Caplan wyróżnił cztery fazy, które są charakterystyczne i można je zaobserwować u większości osób:

1.  Faza szoku, w której osoba konfrontuje się z wydarzeniem wywołującym kryzys. Charakterystyczny jest tutaj mechanizm zaprzeczania: „Nie wierzę”, „To nie może być prawda”, „Jutro się obudzę i wszystko wróci do normy”. Ludzie na pozór mogą sprawiać wrażenie, że kontrolują sytuację, jednak w psychice zazwyczaj panuje wielki chaos i silne pobudzenie. Pojawia się wzrost napięcia i próba radzenia sobie znanymi i skutecznymi dotąd metodami.
2. Faza reakcji emocjonalnej pojawia się, gdy osoba konfrontuje się z rzeczywistością. Wszystkie rodzące się uczucia są bardzo intensywne. W tej fazie dalej szybko narasta napięcie, pojawia się frustracja z powodu nieskuteczności stosowanych strategii. Przy braku odpowiedniego wsparcia istnieje niebezpieczeństwo przejścia kryzysu w stan chroniczny.
   Pani Beata, lat 45, nauczycielka. Do interwencji zgłosiła się z informacją, iż chce ratować małżeństwo, bo przeżywają kryzys. O sytuacji małżeńskiej opowiadała zdawkowo, o mężu mówiąc „on”, „ten człowiek”. Podczas trzeciego spotkania była zupełnie inna, pobudzona, niespokojna, unikała kontaktu wzrokowego. Powiedziała, że mąż się wyprowadził do innej kobiety. Gdy interwent powtórzył jej słowa, stosując parafrazę, pani Beata zaczęła się histerycznie śmiać: „Ha, ha, to niemożliwe. On mnie nie zdradził. W naszej rodzinie nie ma zdrady, nie ma rozwodów!”. Następnie zaczęła intensywnie płakać.
3. Faza mobilizacji, czyli pracy nad kryzysem. Pojawia się wyzwolenie z dominacji kryzysu i myślenie o przyszłości. W tej fazie napięcie dalej rośnie i powoduje zwiększenie mobilizacji sił organizmu, uruchomienie zasobów jednostki. Jest to czas, kiedy pojawia się gotowość do skorzystania z pomocy. Można pokonać kryzys i odzyskać równowagę sprzed wydarzenia kryzysowego lub też pozornie poradzić sobie z problemem, zaprzeczając problemowi. Jeżeli żadna z tych możliwości nie przyniesie pożądanego efektu, to dochodzi do wzrostu niepokoju, napięcia. Funkcjonowanie ulega pogorszeniu. Jednostka w tym czasie może swój problem rozwiązać, stosując konstruktywne strategie, w tym np. profesjonalną pomoc. Może też zmienić jego ocenę tak, że przestanie uważać tę sytuację za problem wymagający rozwiązania lub może zrezygnować z jego rozwiązania. 
   Granice między fazami są płynne. Mogą one występować naprzemiennie, lecz reakcje emocjonalne są coraz rzadsze i mniej intensywne.
4. Faza nowej orientacji następuje, gdy zostaje odbudowane poczucie własnej wartości, przywrócona kontrola, dochodzi do nawiązania nowych związków, akceptacji i wydarzenie traumatyczne wzbogaca doświadczenie życiowe jednostki (u niektórych np. pod koniec życia).Jeżeli natomiast osoba nie rozwiązała problemu, nie zmieniła jego oceny ani nie zrezygnowała z jego rozwiązania, dochodzi do dalszego wzrostu napięcia aż do „punktu załamania” i może nastąpić dezorganizacja osobowości.
   Pan Bogusław, lat 47, przedstawiciel handlowy. 
   Do psychologa został przywieziony przez rodzinę, która wyraziła niepokój o jego stan zdrowia. Pacjent około sześciu miesięcy wcześniej stracił pracę. Od tego czasu utrzymuje się u niego głęboki smutek, przygnębienie i niemożność działania. Uważa, że jest już za „stary”, nie wierzy w siebie i nie podejmuje prób poszukiwania pracy. Większość dnia siedzi w fotelu lub spędza w łóżku. Stracił na wadze. W związku ze zgłoszonymi, widocznymi i trwale utrzymującymi się objawami, psycholog skierował pacjenta do lekarza psychiatry. Została zdiagnozowana depresja i wprowadzono leczenie połączone z terapią indywidualną pacjenta.

Głównym celem interwencji kryzysowej jest zapobieganie utracie równowagi lub/i przywracanie utraconej równowagiw wyniku zdarzenia krytycznego, a także przywracanie zdolności do działania i autonomii. Praca powinna skupiać się na: złagodzeniu objawów kryzysowych, przywróceniu równowagi psychicznej, zapobieżeniu przejścia kryzysu ostrego w stan chroniczny i przywróceniu umiejętności samodzielnego radzenia sobie, w tym umiejętności poszukiwania i korzystania ze wsparcia społecznego.

Działanie w interwencji kryzysowej

Styl działania interwenta powinien być oparty o rzetelną ocenę poziomu mobilności (immobilności) pacjenta. Można wyodrębnić następujące podejścia w pracy interwenta:

• Podejście niedyrektywne – gdy pacjent jest zdolny do inicjowania i realizowania poszczególnych kroków rozwiązywania problemu. Jest to podejście „Ty”. Interwent koncentruje się na stosowaniu metod aktywnego słuchania, zadaje pytania otwarte, pomaga pacjentowi w ocenie tego, czego on naprawdę chce i jakie mogą być konsekwencje jego wyborów. W działaniu niedyrektywnym osoba pomagająca koncentruje się na wewnętrznym świecie osoby w kryzysie. Określa zasoby zdolności, poziom energii, mobilności i autonomii pacjenta potrzebne do podjęcia sensownych decyzji i działań. Ułatwia wykonywanie następnych realistycznych kroków przez pacjenta. Jest osobą wspierającą, która zachęca, słucha, wzmacnia.
• Podejście współpracujące (kooperacyjne) – to relacja partnerska w ocenie problemu, generowaniu alternatyw i realizacji planu. Możliwe do stosowania, gdy pacjent nie byłby w stanie sam funkcjonować w obrębie podejścia niedyrektywnego, ale jednocześnie jest dostatecznie mobilny, aby być partnerem w procesie interwencji. To podejście „My”. Zazwyczaj w tym przypadku kryzys jest silniejszy. Współpraca polega na identyfikowaniu problemu, badaniu realistycznych alternatyw, planowaniu etapów działania i czynieniu zobowiązania do realizacji realistycznego planu.
• Podejście dyrektywne – gdy pacjent oceniany jest jako immobilny i nie jest w stanie sam poradzić sobie z kryzysem. Osoba pomagająca określa problem, instruuje, prowadzi i przewodzi pacjentowi. To podejście „Ja”. Interwent przejmuje czasowo kontrolę, władzę i odpowiedzialność za sytuację. Ten model pracy stosujemy z pacjentami, który cierpią z powodu depresji lub zaburzeń psychicznych, są ofiarami długotrwałego doświadczania przemocy, wymagają natychmiastowej hospitalizacji (zagrożenie życia lub zażycie substancji psychoaktywnych), cierpiący z powodu szoku lub którzy są zagrożeniem dla siebie lub innych.

Najczęściej stosowanym narzędziem do pracy w interwencji kryzysowej, zarówno w zespołach interdyscyplinarnych, jak i w gabinetach terapeutycznych, jest sześcioetapowy model interwencji kryzysowej (Gilliland, James, 2006). Pozwala on na jasne ustalenie kolejności działań z pacjentem w kryzysie oraz daje poczucie bezpieczeństwa osobie prowadzącej interwencję. Kolejność działań według sześcioetapowego modelu interwencji kryzysowej:

1. Ocenianie – rozpoznawanie i zdefiniowanie problemu z punktu widzenia pacjenta. Pomagacz zbiera potrzebne informacje, próbuje zrozumieć daną osobę, stosuje pytania otwarte i metody aktywnego słuchania oraz zwraca uwagę na werbalne i niewerbalne komunikaty pacjenta. 
2. Zapewnienie bezpieczeństwa – bezpieczeństwo rozumiane jako minimalizacja fizycznych i psychicznych zagrożeń dla pacjenta i innych osób. Interwent ocenia powagę zagrożenia psychicznego i fizycznego w kategoriach niebezpieczeństwa dla życia i całkowitej utraty zdolności do działania. Ocenia realność zagrożenia życia, sytuację pacjenta i uświadamia mu, jakie są alternatywne formy zachowania dla impulsywnych działań autodestrukcyjnych (zaopatrzenie ran, zadbanie o odpowiednią odzież, koce, zadbanie o potrzeby fizjologiczne).
3. Udzielanie wsparcia – prowadzący interwencję daje odczuć pacjentowi, że jest ważną, docenianą osobą, bezwarunkowo akceptowaną. Okazuje to w sposób werbalny i niewerbalny. Prezentuje postawę troskliwą, pełną szacunku, pozytywnie nastawioną do pacjenta, akceptującą, nieoceniającą.  Kolejne etapy interwencji należą już do strategii działania. Działanie polega na zaangażowaniu się w interwencję w sposób niedyrektywny, dyrektywny lub kooperatywny – w zależności od oceny stanu pacjenta i możliwości wykorzystania wsparcia środowiskowego.
4. Rozważanie możliwych rozwiązań – dokonanie przeglądu dostępnych pacjentowi możliwości rozwiązań. Znajdując się w stanie utrudniającym podejmowanie decyzji i działań, pacjenci często nie dostrzegają własnych zasobów. Interwent pomaga pacjentowi rozpoznać, że istnieje wiele dostępnych rozwiązań,  że niektóre wybory są lepsze od innych. Jednak decyzja zawsze należy do pacjenta.
5. Układanie planu – ten etap wynika bezpośrednio z etapu czwartego. W planie takim istotne jest, aby: zidentyfikować osoby, grupy osób i inne źródła wsparcia, do których można się zwrócić po natychmiastową pomoc, dostarczyć sposobów radzenia sobie z trudnościami, zaproponować coś konkretnego i pozytywnego,  co pacjent może wykonać od razu, skłonić go do zdecydowanych działań, których sens rozumie i które akceptuje, ważne, by osoba miała poczucie współautorstwa w tworzeniu tego planu; celem interwenta jest przywrócenie pacjentowi poczucia kontroli zdarzeń i niezależność.
6. Uzyskanie zobowiązania do pozytywnego działania –   etap ten wynika z urzeczywistnienia założeń poprzedniego etapu. Nadal ważne jest utrzymanie przez pacjenta poczucia kontroli i autonomii. Jeśli etap planowania był właściwy i nie budził oporów pacjenta, uzyskanie konkretnych zobowiązań nie powinno stanowić trudności. Celem jest umożliwienie pacjentowi zaangażowania się, podjęcia zobowiązania do wykonania jednego bądź kilku konkretnych, pozytywnie określonych działań, aby doprowadzić do odzyskania równowagi.

Pracując z pacjentem w kryzysie, bardzo ważne jest, aby osoba pomagająca zachowała spokój i cierpliwość. Warto utrzymywać kontakt wzrokowy, przejawiać zainteresowanie tym, co pacjent mówi. Stosowanie metod aktywnego słuchania (jak parafrazowanie, klaryfikacja, pytania otwarte, zmiana perspektywy i inne) ułatwia nawiązywanie relacji i budowanie więzi, dzięki której pacjent ma szansę pokonać kryzys.

Zakończenie

Umiejętności prowadzenia interwencji kryzysowej są istotnym narzędziem w pracy pomagacza. Kryzysy, te mniejsze i te większe, są bardzo powszechne. Odpowiednie dopasowanie się do potrzeb pacjenta zwiększa szanse na adekwatne udzielenie pomocy. Często osoby w kryzysie chcą usłyszeć gotowe rozwiązania. Słyszymy: „Co ja mam zrobić w tej sytuacji?”, „Niech mi pani powie, czy mam wybaczyć mężowi?”. Zachęcam do powstrzymywania się od komentowania i udzielania rad, w ten sposób nie bierzemy 
na siebie ciężaru podjętych decyzji, a co najważniejsze, mobilizujemy pacjenta do samodzielnego działania, czyli realizujemy cele interwencji kryzysowej. Warto także pamiętać, że niektóre osoby będą wymagały kontynuacji działań pomocowych, m.in. w psychoterapii indywidualnej lub grupowej. 

Bibligrafia:

1. Butcher, J. N., Hooley, J. M., Mineka, S. (2017). Psychologia zaburzeń. Sopot: GWP.
2. Caplan G. Principles of preventive psychiatry, 1964. 
3. Gilliland B.E., James R.K. Strategie interwencji kryzysowej, 2006.
4. Kubacka-Jasiecka D. (2010): Interwencja kryzysowa. Pomoc w kryzysach psychologicznych. Wydawnictwa Akademickie i Profesjonalne.