Rozpoznanie współuzależnienia – diagnoza i interwencja terapeutyczna

Diagnoza
   Tematy poruszane w tym artykule  
  • Czym jest współuzależnienie i jakie ma podstawy psychopatologiczne?
  • Jakie symptomy rozpoznawane są w przypadku współuzależnienia?
  • Jak różne modele wyjaśniają zjawisko współuzależnienia?
  • Jakie konsekwencje emocjonalne niesie ze sobą współuzależnienie?
  • Jak wygląda proces terapeutyczny w kontekście współuzależnienia?
  • Jak współuzależnienie wpływa na dzieci w rodzinach z problemem alkoholowym?

Zarówno w ICD-11 oraz w DSM-5 współuzależnienie nie doczekało się odrębnej jednostki diagnostycznej. Jak zaznaczają Gibson i Donigian (1993), osoby cierpiące z powodu współuzależnienia często diagnozowane były jako klienci z osobowością zależną (Margasiński, 2011). W klasyfikacji ICD-10 objawy współuzależnienia odpowiadały zaburzeniom nerwicowym, związanym ze stresem i pod postacią somatyczną, w tym pod postacią reakcji na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne. Takie „klasyfikowanie” problemu współuzależnienia pozwala podejmować interwencje terapeutyczne podobne do tych stosowanych w psychoterapii powyższych jednostek diagnostycznych, w tym traumy.

Rozpoznawanie współuzależnienia – symptomy problemu

Współuzależnienie może być rozpatrywane w modelu psychopatologicznym jako choroba, jak również w modelu adaptacyjnym jako reakcja na stres i określone mechanizmy relacyjne. Problem współuzależnienia można również analizować, ujmując to zjawisko w modelu zaburzeń osobowościowych.

Pojęcie współuzależnienia zagościło w środowisku terapeutów uzależnień już w latach 70. XX w., używane jako pojęcie koalkoholizmu lub współalkoholizmu. Jednym z pierwszych autorów opowiadających się za postrzeganiem współuzależnienia jako zaburzenia psychicznego był Timmen Cermak (1986), proponując kryteria współuzależnienia tj. (za: Margasiński, 2011: 102–103):

  • uzależnianie poczucia własnej wartości od zdolności do wywierania wpływu na innych,
  • lęk i towarzyszące mu zaburzenia w poczuciu tożsamości, szczególnie widoczne w relacjach bliskich,
  • tendencje do wikłania się w bliskie relacje z osobami cierpiącymi z powodu różnych zaburzeń osobowości lub uzależnionymi,
  • kryteria uzupełniające: niepokój i stany lękowe, tendencje kompulsywne, minimalizowanie przemocy i roli osoby jej doświadczającej, zaburzenia regulacji emocji, stany depresyjne, funkcjonowanie w stanie nadmiernej czujności („pogotowie” emocjonalne), nadużywanie leków i innych substancji psychoaktywnych czy zaburzenia psychosomatyczne.
     

Współuzależnienie w perspektywie psychopatologii

Janet Woititz, postrzegając współuzależnienie w ujęciu modelu psychopatologicznego, wskazuje również na kryteria, tj.: pełne litości skoncentrowanie na osobie uzależnionej, nadopiekuńczość wobec niej, stałe zamartwianie się, fałszywe nadzieje, kłamstwa, złość, problemy seksualne, poczucie krzywdy, rozpacz, poczucie chaosu.

Pia Mellody wyróżniła pięć głównych symptomów współuzależnienia:

  • trudności w obszarze poczucia własnej wartości (zewnątrzsterowność),
  • trudności w wyznaczaniu granic,
  • trudności w doświadczaniu i wyrażaniu siebie,
  • trudności w zaspokajaniu własnych dorosłych potrzeb,
  • trudności w funkcjonowaniu w stanie emocjonalnej równowagi.
     

Zdaniem autorki wiodącą cechą osób współuzależnionych jest skłonność do przeżywania ekstremalnych emocji oraz prezentowania skrajnie różnych zachowań (Margasiński, 2011).

W tym modelu współuzależnienie to zespół cech, które powstały w dzieciństwie, w wyniku działania mechanizmów obronnych ukształtowanych w odpowiedzi na niewłaściwe traktowanie w dysfunkcjonalnej rodzinie. Jednostkę cechuje tendencja do wchodzenia w niezdrowe i szkodzące relacje. W tym wypadku współuzależnienie jest rezultatem wychowania w rodzinie dysfunkcjonalnej, niekoniecznie alkoholowej (tamże). Współuzależnienie powstaje na bazie związku emocjonalnego dwojga dorosłych ludzi, w którym istnieje wiele powiązań natury formalnej, materialnej, społecznej i emocjonalnej, charakteryzującego się tym, że jedna osoba z racji swego uzależnienia od alkoholu wprowadza w układ destrukcję, druga natomiast się do tej destrukcji adaptuje. Związek ten jest silny oraz cechuje go nierównowaga: osoba uzależniona od alkoholu wprowadza repertuar szkodliwych dla drugiej zachowań, a osoba współuzależniona stara się sobie z tym poradzić, opierając swoje strategie głównie o zachowanie partnera.

Współuzależnienie w modelu zaburzeń osobowości

Odmienne stanowisko wyraża Wanda Sztander (1993), postrzegając współuzależnienia jako postać nadmiernej sztywności myślenia i działania wskutek niesprzyjających doświadczeń życiowych i podkreślając, że powstaje ono znacznie wcześniej niż związek partnerski z osobą uzależnioną, a zatem już w dzieciństwie, w którym kształtuje się osobowość. Jacek Santorski sugeruje, że współuzależnienie rozpatrywać należy jako zaburzenie osobowości, charakteryzujące się patologiczną skłonnością do nawiązywania relacji, w których partnerzy nie respektują swoich wzajemnych granic, pozostają od siebie w dużej zależności emocjonalnej oraz biorą na siebie nadmiar odpowiedzialności za funkcjonowanie partnera, jego decyzje oraz ich konsekwencje. Cechy osobowości tego typu są sztywne, powstające w efekcie zaburzenia funkcjonowania systemu rodzinnego, charakteryzującego się poczuciem braku własnej autonomii jej członków i zewnątrzsterownością (Santorski, 1992).

Współuzależnienie w ujęciu modelu adaptacyjnego

Hanna Szczepańska wskazała, że współuzależnienia należy postrzegać jako reakcje na stres występujący w relacji z osobą uzależnioną od alkoholu. Zdaniem autorki reakcje te występują w sposób wyraźny w związku z sytuacją zewnętrzną, nasilając się wraz ze zmianą określonej sytuacji. Opisując własne kryteria współuzależnienia, autorka wskazała na (Szczepańska, 1992: 60–71):

  • subiektywne poczucie konieczności ocalenia osoby uzależnionej od alkoholu przed spożywaniem go,
  • sztywne i ubogie zachowania oraz reakcje na spożywanie alkoholu,
  • wyraźna koncentracja myśli, emocji i zachowań osoby współuzależnionej wokół picia członka rodziny,
  • regulowanie reakcji emocjonalnych osoby współuzależnionej w zależności od zachowania osoby uzależnionej od alkoholu,
  • pragnienie odejścia od alkoholika przy jednoczesnym poczuciu, że nie da się z nim rozstać na zawsze,
  • nadzieja na uzyskanie kontroli nad piciem partnera,
  • zmiany intensywności reakcji na picie partnera pod wpływem upływu czasu.
     

Istotną uwagę w obszarze współuzależnienia zwraca Zofia Sobolewska, podkreślając, że grupa żon alkoholików jest heterogeniczna, co oznacza, że nie sposób jest stworzyć definicji wspólnej dla wszystkich współuzależnionych osób. Proponuje postrzeganie tego problemu jako utrwalonej formy uczestniczenia w długotrwałej oraz wyniszczającej relacji, jaka ogranicza repertuar zachowania partnera, wpływającej na pogorszenie się własnego funkcjonowania i utrudniającego zmianę zachowania w konstruktywnym kierunku (Sobolewska, 1999: 9). 

Według autorki w etiologii współuzależnienia wyróżnia się trzy czynniki:

  • związane z sytuacją zewnętrzną (trudna sytuacja materialno-bytowa, stres itp.),
  • osobowość (zwłaszcza brak umiejętności radzenia sobie z trudnymi sytuacjami, wyuczone w okresie dzieciństwa),
  • zmiany w funkcjonowaniu psychologicznym (uszkodzone granice, brak chronienia siebie oraz niski poziom samooceny).


Rozpoznawanie współuzależnienia w oparciu o schematy funkcjonowania

W funkcjonowaniu osoby współuzależnionej występują określone objawy, choć problem ten nie doczekał się własnych kryteriów diagnostycznych. Obok symptomów współuzależnienia w sferze poznawczej występują charakterystyczne schematy funkcjonowania, na które obok objawów warto zwrócić uwagę. Schematy osób współuzależnionych można podzielić na trzy grupy (Mellibruda, Sobolewska, 1997):

  • nieudane próby zmiany sytuacji poprzez stosowanie zachowań kontrolujących spożywanie alkoholu przez partnera, podejmowanie prób wpłynięcia na pijącego partnera, a także wykazywanie postawy nadopiekuńczej w stosunku do uzależnionego od alkoholu partnera oraz wikłanie innych członków rodziny w kontrolowanie spożywania alkoholu przez alkoholika;
  • nieudane próby wycofania się z relacji z osobą uzależnioną od alkoholu poprzez:
  • prezentowanie zachowań demonstracyjnych polegających na straszeniu uzależnionego partnera porzuceniem, odgrywanie sceny pakowania się i opuszczania go itp.,
  • zachowania ucieczkowe,
  • prezentowanie zachowań wzmacniających własne poczucie bezsilności (użalanie się nad sobą, narzekanie) przy jednoczesnym braku zachowań ukierunkowanych na własne uniezależnienie się od osoby alkoholika;
  • szkodliwe sposoby adaptowania się do niekorzystnej sytuacji poprzez: izolowanie się od osób nienależących do najbliższej rodziny, branie na siebie odpowiedzialności za relację i rodzinę, zachowywanie pozorów status quo rodziny, samodzielne podejmowanie ponoszenia konsekwencji, jakie wynikają z uzależnienia od alkoholu partnera, brak skutecznego chronienia siebie i własnych potrzeb na rzecz potrzeb partnera, niepodejmowanie samoobrony w przypadku doświadczania z jego strony przemocy.
     

Proces terapeutyczny problemu współuzależnienia

Strategie terapeutyczne powinny zakładać etapowość terapii i poruszanie się coraz głębiej w poszukiwaniu mechanizmów współuzależnienia.

I etap
W pierwszym etapie współpracy terapeutycznej warto skoncentrować się na umożliwianiu klientce poznania sytuacji, w której funkcjonuje. Na tym etapie ma miejsce psychoedukacja. Z uwagi na predyspozycje cech osobowościowych uważam, że warto rozważyć wykorzystanie schematów z modelu terapii schematów Jeffrey’a Younga. Lista opisanych schematów może pomóc klientce w odnalezieniu własnych wczesnych nieadaptacyjnych schematów, w identyfikowaniu przez klientkę swojego stylu radzenia sobie z nieadaptacyjnymi przekonaniami. Na tym etapie istotne wydaje się zrozumienie przez klientkę schematów własnego postępowania w relacji.

Przykładowo, w relacji z osobą uzależnioną pacjenci/klienci często odczuwają ciągły lęk przed nieprzewidywalnością, emocjonalnym porzuceniem, którego zwiastunami są liczne zaniedbania dokonywane przez alkoholika. Osoba współuzależniona może rozwijać w sobie schemat opuszczenia/niestabilności więzi, schemat wadliwości i wstydu czy też deprywacji emocjonalnej, nieufności/skrzywdzenia, samopoświęcenia itp. Długotrwałe funkcjonowanie w relacji z osobą uzależnioną od alkoholu może prowadzić do utraty poczucia własnej tożsamości, gdyż osoba współuzależniona koncentruje się na potrzebach osoby pijącej bardziej niż na własnych.

Zbierając informacje na etapie wywiadu psychologicznego, warto szczególną uwagę skupić na opisie sytuacji rodzinnej klientki (struktura rodziny oraz panujących w niej ról, obowiązków, przywilejów, zasad rodzinnej narracji, udziału w życiu rodziny, identyfikacji różnego rodzaju zależności pomiędzy jej członkami). Po zebraniu informacji na temat relacji z osobą uzależnioną od alkoholu warto w sposób czytelny dokonać swoistej „inwentaryzacji” zachowań alkoholika, aby nadać im nazwę i tym samym przejść do edukacji na temat szkodliwego wpływu tych oddziaływań na zdrowie, rozwój i dobrostan członków rodziny, w tym partnerów alkoholika. Przykładowymi zachowaniami są opisywane przez współuzależnioną partnerkę dewaluacja, deprecjonowanie potrzeb, manipulacja, przerzucanie odpowiedzialności za nastrój uzależnionego i sposoby odreagowania jego trudności. Osoba często opisuje podczas spotkań z psychologiem zachowania pijącego partnera czy partnerki w sposób chaotyczny, nie zdając sobie sprawy, że wskazane zachowania mają swoją nazwę.

W swojej pracy zauważyłam, że już samo nazywanie określonych form zachowań i zbudowanie takiego inwentarza pozwala na stopniowe uzyskiwanie poczucia kontroli nad tym, co się dzieje, pozwalając zrozumieć, że to, co występuje, ma swoją nazwę, granice, mechanizm. Do takiego inwentarza złożonego z dwóch kolumn klientka wpisuje trudności obecne w relacji z partnerem: nadużycia seksualne, akty przemocy, zaniedbywanie potrzeb rodziny oraz istotnych dla jej funkcjonowania spraw itp. Do każdego z wymienionych zachowań klientka odnotowuje swoje reakcje oraz emocje i przemyślenia związane z wynotowanymi przez nią zachowaniami alkoholika. Takie ćwiczenie pozwala klientce oraz terapeucie zauważyć powtarzające się schematy myślenia klientki, mechanizmy relacyjne, a także dostosować plan przeprowadzenia eksperymentu mającego podważyć schematyczne założenia, jak również ułatwia wychwycenie tych zachowań klientki, które są niekonstruktywne i z których „pomocą” wikła się ona w dalsze mechanizmy występujące w relacji z osobą uzależnioną od alkoholu.


II etap
W drugim etapie terapii współuzależnienia wraz z klientką dąży się do poznania źródła jej braku dystansu wobec własnego zachowania, polegającego m.in. na biernym przyzwalaniu na nadużycia wobec niej np. finansowe, agresję werbalną czy fizyczną, zaniedbywanie jej potrzeb, nadużywanie zaufania, jak również na koncentrowaniu przez klientkę nadmiernej uwagi i kontroli nad piciem partnera, wymuszaniu na nim różnego rodzaju deklaracji czy podejmowaniu strategii polegających na szantażowaniu osoby uzależnionej, stosowaniu autosabotażu itp. Na tym etapie pracuje się w obszarze przekonań klientki na temat relacji związku, jej doświadczeń i obserwacji związków własnych oraz obserwacji relacji ważnych dla niej osób, jak również bada się wspólnie z klientką jej wizję życia we dwoje, jaką klientka próbuje urzeczywistnić w obecnych relacjach. U podstaw tych wizji znajdują się zatem przekonania klientki na temat związku, małżeństwa, ról rodzinnych i płciowych, jak również przekonania i wyobrażenia klientki na temat zasad rządzących światem, sposobu, w jaki klientka postrzega własną osobę, relacje, świat i swoje miejsce w nim (przykładowo, czy lokuje ona poczucie własnej sprawczości wewnątrzsterownie czy zewnątrzsterownie, co omawia się z klientką).

Na tym etapie pracy ważna jest praca z przekonaniami klientki, a zatem rozgraniczenie tych, które klientkę blokują, potęgując w niej poczucie bezradności, fatum własnego losu, lęk przed podejmowaniem wysiłku na rzecz zmiany własnej sytuacji życiowej w odróżnieniu od tych przekonań, które pozwalają jej czuć nadzieję, sięgać po pomoc, fantazjować o zaprowadzeniu przez nią korzystnych zmian. W tym celu można zaproponować klientce uzupełnienie tabelki, w której pogrupuje ona własne przekonania na takie, które:

  • wzmacniają w niej poczucie bezsilności, zależności i lęku,
  • wzmacniają w niej tendencje autodestrukcyjne (samoobwinianie, negatywne myślenie o sobie, zadawanie sobie kar itp.),
  • usprawiedliwiają niepodejmowanie działań zmierzających do rozwiązania problemów, w tym uniemożliwiają szukanie przez nią pomocy na zewnątrz relacji z osobą uzależnioną,
  • podtrzymują zgubną nadzieję na cud, który zadzieje się w relacji, poprawiając funkcjonowanie osoby współuzależnionej (czyli przekonania wzmacniające oddalanie przez klientkę od siebie sprawczości i wpływu na rozwiązanie trudności).
     

Wraz z klientką omawia się jej obraz siebie, co jest ważne z uwagi nie tylko na to, aby zrozumiała własne mechanizmy postrzegania siebie i zauważyła ich wpływ, ale również dlatego, aby klientka przekierowała uwagę z partnera – na własne potrzeby. Celem pracy na tym etapie jest stworzenie realnego obrazu siebie. Obraz ten winien składać się z mocnych stron i realnych zasobów osobistych klientki, jak również z jej trudności, ograniczeń i „wad”, które należy zaakceptować, nie demonizując ich, nie potęgując poczucia wstydu czy winy z powodu ich posiadania. Powyższe jest niezbędne do budowania przez klientkę nowej wizji siebie, relacji, w której może ona dokonywać wyborów, a nie musi – w swoim poczuciu – podporządkowywać się „koniecznym” problemom, fatum, czyli po prostu ulegać schematowi.

Istotna jest również pomoc klientce w rozróżnieniu obszarów, w których jej wpływ jest realny, od tych, w których nie posiada ona odpowiedzialności, a co wiąże się z trudnościami wynikającymi z przekonania o możliwości samodzielnego pomagania uzależnionemu partnerowi. W tym celu osoba współuzależniona musi mieć przestrzeń do zwolnienia siebie z poczucia odpowiedzialności za chorobę alkoholową partnera. Ważne jest również, aby klientka uświadomiła sobie, że jej zachowanie może jedynie podtrzymywać nałóg, budując strefę komfortu dla osoby pijącej.

W procesie terapeutycznym istotne jest otwarcie tego wymiaru relacji, który w związku z osobą uzależnioną od alkoholu został zamknięty, a zatem budowania i wyrażania własnych przekonań oraz potrzeb i komunikowania własnych emocji, w tym gniewu. Gniew jest pierwotnie zaadresowany do osoby uzależnionej, ale wyrażanie go wobec niej jest z różnych powodów zablokowane. Z tego powodu członkowie rodziny osoby uzależnionej obdarzają gniewem siebie nawzajem lub poszukują obiektu, wobec którego gniew ten skierują (np. świat zewnętrzny). Gniew może być również kierowany przeciwko samemu sobie, prowadząc do negatywnego obrazu siebie i deprecjonowaniu siebie, co sprzyja rozwijaniu poczucia winy, bezradności czy wstydu (Bradshaw, 1995; Margasiński, 1996).

W trzecim etapie pracy z osobą współuzależnioną pogłębiona, osobista praca klientki koncentruje się wokół poszerzenia jej przestrzeni samoświadomości, na budowaniu poczucia sprawczości, stabilnej i korzystnej dla klientki samooceny, zadbaniu o siebie, o stawianie przez nią granic i rozpoczęcia pracy nad własnymi celami, jej osobistymi trudnościami, pragnieniami, potrzebami.

Dzieci współuzależnionych rodziców

Nierzadko dzieci funkcjonujące w przestrzeni związku rodzica uzależnionego i współuzależnionego cechuje lęk przed odrzuceniem. W przekonaniach tych dzieci często występują dwie skrajności – fantazje na temat naprawienia rodzica i oczekiwania na cud jego uzdrowienia, co wiąże się z parentyfikacją i przejmowaniem przez dziecka roli ratownika, albo też wycofanie, bezradność, branie na siebie odpowiedzialności za usprawiedliwianie nieobecności rodzica na wywiadówce itp. (Ryniak, 2011). U dzieci może występować obok poczucia bezradności czy wstydu złość związana z faktem, że jeden z rodziców – uzależniony – zaniedbuje potrzeby rodziny, a drugi z rodziców – współuzależniony – sytuację tę nierzadko racjonalizuje, usprawiedliwia, obarczając dziecko rolą dorosłego w miejsce roli, którą winien pełnić rodzic uzależniony (parentyfikacja). Dziecko w rodzinie „alkoholowej” może również funkcjonować w roli dziecka niewidocznego, gdyż całe życie rodziny koncentruje się wokół problemu osoby pijącej lub dlatego, że potrzeby i uczucia tego dziecka są zablokowane przez system rodzinny, w którym uzależnienie rodzica jest tematem tabu.

 

Urszula Struzikowska-Marynicz – psycholog prowadząca własną praktykę psychologiczną w krakowskim Gabinecie Pomocy Psychologicznej „PSYCHOVITAL”, związana zawodowo z jednostkami pomocy społecznej, w tym z interwencją kryzysową. Współpracująca z mediami autorka artykułów poświęconych terapii psychologicznej różnych trudności. Prowadzi szkolenia w sektorze pomocy społecznej.


Bibliografia

  1. Bradshaw J. (1995). Zrozumieć rodzinę. IPZiT, Warszawa.
  2. Cierpałkowska, Ginowicz H. (2018). Współuzależniona czy osoba żyjąca w związku z osobą pijącą nadmiernie lub uzależnioną? [w:] „Terapia uzależnienia i współuzależnienia” nr 5/2018.
  3. Dolata D.A. (2019). Biografie dorosłych dzieci alkoholików (DDA). Wsparcie społeczne oczekiwane i otrzymywane. Studium psychopedagogiczne. UAM, Poznań.
  4. Margasiński A. (1996). Analiza psychologiczna systemów rodzinnych z chorobą alkoholową. Wydawnictwo WSP, Częstochowa.
  5. Margasiński A. (2011). Rodzina alkoholowa z uzależnionym w leczeniu, Impuls, Kraków.
  6. Mellibruda J., Szczepańska H. (1988). Psychologiczne problemy żon alkoholików. Raport z badań. PTP, Warszawa.
  7. Mellibruda J., Sobolewska Z. (1997). Koncepcja i terapia współuzależnienia, [w:] Alkoholizm i narkomania, nr 3, 28.
  8. Ryniak J. (2011). Pogmatwana więź. Parpamedia, Warszawa.
  9. Woititz J. (1989). Małżeństwo na lodzie. IPZ, Warszawa.

Przypisy