Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

29 maja 2018

NR 9 (Maj 2018)

Pacjent trudny w relacji psychoterapeutycznej

0 460

Artykuł porusza kwestie szczególnych wyzwań w pracy psychoterapeutycznej prowadzonej w nurcie psychodynamicznym. Zwraca uwagę na pracę z pacjentami dotkniętymi problematyką, której obecność może być zwiastunem impasu w leczeniu. Omówiono dylematy chronicznej suicydalności, kompleksu martwej matki, pacjentów „przeciwzdroworozsądkowych” oraz aleksytymicznych oraz wynikające z tych dylematów trudności jakie mogą napotkać pacjent i terapeuta.

Każdy pacjent jest nowym wyzwaniem. Nietypowe objawy i zaburzenia stawiają wysokie wymagania umiejętnościom diagnostycznym oraz technice i metodom pracy psychoterapeuty. Założenie istnienia „pacjentów trudnych” implikuje jednak istnienie kategorii przeciwnej, czyli „pacjentów łatwych”. Kategoria ta stoi w sprzeczności z intuicją. Jak trafnie zauważył Winfred Bion, nie istnieje pojęcie „pacjenta łatwego”. Nie ma łatwych terapii i nie ma łatwych pacjentów, każdy pacjent jest trudny i każda terapia jest terapią trudną. 

Z drugiej strony literatura dostarcza wiele przykładów relacji psychoterapeutycznych, w których pacjent i terapeuta spotkali się w „martwym punkcie”, nie mogli przepracować impasu, a terapie prowadziły do wypadnięć, przekroczeń settingu terapeutycznego i nadużyć (jednej lub obu stron). Tak więc uważam, że nie powinniśmy się wzbraniać przed podjęciem się definiowania „pacjenta trudnego”. Celem tego artykułu jest uporządkowanie wiedzy na temat tzw. trudnych pacjentów oraz stworzenie katalogu scenariuszy, w których terapeuta napotkać może trudności już na pierwszych sesjach.
Hipotetyczne źródła trudności w sytuacji psychoterapeutycznej mogą wypływać z trzech obszarów – problematyki pacjenta, relacji psychoterapeutycznej, problematyki terapeuty. Ilustruje to ponizszy diagram.

Z powodu objętości artykułu nie opiszę obszarów relacji psychoterapeutycznej oraz terapeuty.
Problemem tworzącym trudności psychoterapeutyczne po stronie pacjenta jest psychopatologia. Omówię cztery możliwe warianty psychopatologiczne: chroniczną suicydalność, przeciwzdroworozsądkowość, kompleks martwej matki oraz aleksytymię.

Chroniczna suicydalność

Pod pojęciem chronicznej suicydalności rozumiem posiadanie przez pacjenta skłonności samobójczych, które nie wynikają z reaktywności na silny stres czy pogłębiającą się depresję. Są związane z osobowością pacjenta. Autorytetem w dziedzinie pacjentów chronicznie suicydalnych jest Otto Kernberg, 
na którego będę się powoływał.

Osoba o skłonnościach samobójczych stanowi szczególne wyzwanie dla relacji psychoterapeutycznej. Ważne jest, by już na etapie diagnozy rozpoznać, czy w styl funkcjonowania pacjenta wpisane są próby samobójcze oraz czy jest to stały element relacji z osobami bliskimi.

​​​​​

Diagnoza struktury osobowości może być pomocna w oszacowaniu ryzyka podejmowania prób samobójczych. Trzy cechy mogą być przesłanką do założenia, iż pacjent w trakcie psychoterapii będzie narażony na masywne impulsy kierujące go w stronę samobójstwa. Po pierwsze – obecność syndromu rozproszenia tożsamości i powiązanej z nią patologii uwewnętrznionych relacji z obiektami, wyrażające się brakiem integracji self oraz tzw. significant others. Po drugie – dominacja pierwotnych mechanizmów obronnych z przewagą rozszczepienia. Po trzecie – częściowo zniesiona zdolność do testowania rzeczywistości.

Drugą kategorią diagnostyczną jest głęboka kliniczna depresja. Cechami charakterystycznymi może być spowolnienie zachowania, smutek zastąpiony pustką, nastrój „zamrożony”. Ponadto warto zwrócić uwagę na obecność biologicznych wzorców depresji – apetyt, waga, sen, układ trawienny, potrzeby seksualne, napięcie mięśni, zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia dobowego rytmu afektywnego. Obecność tychże pozwala rozeznać się w głębokości stanu depresyjnego. Obecność myśli samobójczych oraz intencje samobójcze są ważnym sygnałem alarmowym dla diagnosty.
Kategorie wyrażanych przez pacjenta racjonalizacji, takich jak potrzeba zależności, głębokie poczucie beznadziei, postrzegania próby samobójczej jako błagania o pomoc są bezużyteczne w szacowaniu ryzyka próby samobójczej.
Trzecią kategorią jest obecność zaburzeń nastroju u osób o strukturze osobowości borderline. Diagnosta powinien być wyczulony na potencjalną obecność epizodów hipomaniakalnych. Istnienie zaburzeń depresyjnych w historii choroby pacjenta może zmylić czujność diagnosty, sugerując zintegrowanie zaburzeń nastroju z osobowością pacjenta (na zasadzie „ten typ tak ma”). Ponadto choroba afektywna dwubiegunowa podnosi ryzyko samobójstwa.
Czwartą kategorią jest chroniczne samouszkadzanie ciała oraz prezentowanie samobójstwa jako „sposobu na życie”. Ryzyko samobójstwa rośnie, gdy samookaleczeniom towarzyszy patologiczna skłonność do kłamania. Samookaleczenie współtowarzyszy często napadom wściekłości bądź napadom wściekłości przy współwystępowaniu depresyjnych nastrojów. Gesty samouszkadzające mają na celu uzyskać bądź odzyskać kontrolę nad otoczeniem poprzez wzbudzanie poczucia winy w innych.
Ponadto wg Kernberga, terapeuta powinien zwrócić uwagę na współtowarzyszące uzależnienie od alkoholu lub narkotyków, obecność narcyzmu złośliwego, obecność psychoz w historii choroby u pacjentów, których osobowość jest wyżej zorganizowana niż w przebiegu schizofrenii.
Jeśli zdecydujemy się na leczenie pozaszpitalne, warto rozważyć sposoby na obniżenie prawdopodobieństwa wystąpienia próby samobójczej (Kernberg, 1987).
Ważne jest to, by zdiagnozować wtórne korzyści płynące z podejmowania prób samobójczych (identyfikacja rozszczepionych, sadystycznych części pacjenta skierowanych przeciwko rodzinie). Wg Kernberga pacjent musi się dowiedzieć, że jego próby samobójcze nie dają mu władzy nad terapią. Terapeucie będzie smutno, ale odpowiedzialności za śmierć pacjenta brać nie będzie, a gdy pacjent się zabije to życie terapeuty nie legnie w gruzach.
Istotne też jest poinformowanie rodziny o tym, że ich bliski choruje na „psychologicznego raka”, z powodu którego może w każdej chwili umrzeć. Terapeuta zrobi wszystko, by pacjent przezwyciężył swoją chorobę, ale nie daje gwarancji, że pacjent nie zabije się i będzie bezpieczny. Poinformowanie rodziny, że terapia będzie wieloletnia i długość jej trwania nadal nie gwarantuje tego, że pacjent zrezygnuje z podejmowania prób samobójczych, też jest istotne.
Ważne jest, by omawiać wszelkie próby samobójcze pacjenta oraz zachowania autoagresywne, samookaleczenia itd. jako materiał psychoterapeutyczny, który pacjent wnosi.
Należy unikać podejmowania się heroicznych ról oraz niemożliwych do spełnienia obietnic czy wysiłków w relacji terapeutycznej – to wzmacnia autoagresywny potencjał pacjenta.
Zwracanie uwagi na tendencję rodziny do wyciągania pacjenta z relacji terapeutycznej czy szpitalnej, by oddelegować go do innego szpitala 
na leczenie, jest istotne. Może to być próba rodziny, by dać pacjentowi czas i przestrzeń na to, żeby się zabił. W ten sposób rodzina może realizować swoje nieświadome fantazje na temat śmierci pacjenta oraz pragnienie uwolnienia od trudnej relacji z nim.
Ponadto warto pamiętać, że terapeuta odnoszący się 
do próby samobójczej pacjenta tylko i wyłącznie z uczuciami współczucia i troski może zaprzeczać własnym agresywnym impulsom, co wpisuje się w patologiczny wzorzec relacyjny pacjenta.

Kompleks martwej matki

Ten wątek problematyki pacjenta wiąże się z paradygmatem opisanym przez Andree Greena (Kohon, 2005), który dotyczy sposobu radzenia sobie niemowlęcia z doświadczeniem traumy we wczesnodziecięcym okresie rozwoju w relacji z matką.

Warto rozróżnić na wstępie dwa pojęcia. Syndrom martwej matki jest to intensywnie złośliwy syndrom kliniczny, w którym dziecko identyfikuje się z emocjonalnie martwą matką. Natomiast kompleks martwej matki dotyczy całego spektrum zindywidualizowanej odpowiedzi dziecka na chronicznie depresyjną, nieobecną matkę. Emocjonalne wycofanie się matki z więzi z noworodkiem jest dość powszechne, syndrom martwej matki – dość rzadki.

Według Greena czasami matka nie jest w stanie rozeznać się w tym, iż jej dziecko jest źródłem oddzielnej wrażliwości i ma własne życie emocjonalne. Rozeznanie unikalności życia wewnętrznego dziecka jest wydarzeniem równoznacznym z odkryciem, że dziecko jest żywe. Odkrycie przez dziecko, że jego matka nie rozpoznaje w nim unikatowości, może zostać zinterpretowane tak, jakby matka życzyła dziecku śmierci i pragnęła jego nieistnienia. Dziecko przeżywa to, jakby nie otrzymało zgody na stanie się osobą. Skoro dziecko nie ma zgody na stanie się osobą, nie ma zgody również na posiadanie pragnień. Identyfikacja z martwą matką, niezdolną do miłości, niesie za sobą konsekwencję niezdolności do kochania innych i siebie. Matka może być odebrana jako odcięta od własnego ciała, stąd dziecko również odcina siebie od doznań płynących z ciała – rodzi to specyficzną dla tego syndromu niezdolność do przeżywania przyjemności.
Opisany przez Greena proces ma ogromne konsekwencje. Osoby takie mają trudności „w byciu z innymi” w relacji. Pacjent jest mocniej związany z terapią niż z terapeutą. Pacjenci pozostają w postawie „pozbawionej ducha”, głosem „z zaświatów” wypranym z emocjonalnych modalności.
Odpowiedzi na kompleks martwej matki może być wiele. Przykładem może być tendencja do negowania poczucia bycia martwym poprzez hiperseksualność czy nadużywanie narkotyków bądź uzależnienie od tzw. mocnych wrażeń.
Czasami terapeuta uświadamia pacjentowi, iż realna matka była depresyjna lub emocjonalnie niedostępna. Ma to istotne konsekwencje kliniczne, ponieważ pozwala pacjentowi uwolnić się od poczucia własnej wewnętrznej deficytowości i zepsucia, które spowodowało, iż matka się od nich odwróciła.
Kompleks martwej matki ujawnia się przede wszystkim w odczuciach terapeuty jako puste miejsce czy zimne, drętwe pole psychiczne bądź obszar nieożywiony. Dochodzi do utworzenia takiego obszaru z powodu nagłego zaniku więzi w relacji matczynej.

„Przeciwzdroworozsądkowy” pacjent

Pacjent „przeciwzdroworozsądkowy” jest to pacjent z kręgu struktury osobowości borderline. Jest wiele możliwych odsłon tego pacjenta. Cechą wspólną jest aspekt psychotyczny, który ujawnia się w relacji psychoterapeutycznej. Pacjenci owi utrzymują prawo do bycia nieracjonalnymi. Prawo pacjenta do bycia „przeciwzdroworozsądkowym” stwarza w ich życiu poważne problemy.
Ego pacjenta jest zubożone, tzn. uformowane przez wczesne stany emocjonalne, w których nie były zaspokajane podstawowe potrzeby (Giovacchini, 1987). Jest to odmienna sytuacja od deprywacji, w której ego jest już dobrze uformowane i doświadcza „frustracji”. W tym drugim przypadku są ślady pamięciowe bycia zaspokojonym w przeszłości – w tym pierwszym mamy do czynienia z brakiem.
Ego zubożone nie czuje frustracji. Doświadczenie zubożenia nigdy nie jest ostateczne, gdyby tak było, dziecko by nie przeżyło. Mówiąc językiem matematycznym, jeśli mamy czegoś zero, musimy to pomnożyć przez nieskończoność, żeby mieć nadzieję na pojawienie się jeden. W ten sposób pacjenci starają się poradzić sobie ze zjawiskiem niedostatku.

Pacjent „przeciwzdroworozsądkowy” jest to pacjent z kręgu struktury osobowości borderline. Jest wiele możliwych odsłon tego typu pacjenta. Cechą wspólną jest aspekt psychotyczny, który ujawnia się w relacji psychoterapeutycznej. Pacjenci owi utrzymują prawo do bycia nieracjonalnymi. Prawo pacjenta do bycia „przeciwzdroworozsądkowym” stwarza w ich życiu poważne problemy.

Pacjenci „przeciwzdroworozsądkowi” w przypadku niezaspokajania ich nieracjonalnych z naszego punktu widzenia potrzeb czują destrukcyjną pustkę. Niektórzy przeżywają tę sytuację w postaci niepewności co do tego, czy żyją, czy też nie. Poczucie...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy