Każdy pacjent jest nowym wyzwaniem. Nietypowe objawy i zaburzenia stawiają wysokie wymagania umiejętnościom diagnostycznym oraz technice i metodom pracy psychoterapeuty. Założenie istnienia „pacjentów trudnych” implikuje jednak istnienie kategorii przeciwnej, czyli „pacjentów łatwych”. Kategoria ta stoi w sprzeczności z intuicją. Jak trafnie zauważył Winfred Bion, nie istnieje pojęcie „pacjenta łatwego”. Nie ma łatwych terapii i nie ma łatwych pacjentów, każdy pacjent jest trudny i każda terapia jest terapią trudną.
Z drugiej strony literatura dostarcza wiele przykładów relacji psychoterapeutycznych, w których pacjent i terapeuta spotkali się w „martwym punkcie”, nie mogli przepracować impasu, a terapie prowadziły do wypadnięć, przekroczeń settingu terapeutycznego i nadużyć (jednej lub obu stron). Tak więc uważam, że nie powinniśmy się wzbraniać przed podjęciem się definiowania „pacjenta trudnego”. Celem tego artykułu jest uporządkowanie wiedzy na temat tzw. trudnych pacjentów oraz stworzenie katalogu scenariuszy, w których terapeuta napotkać może trudności już na pierwszych sesjach.
Hipotetyczne źródła trudności w sytuacji psychoterapeutycznej mogą wypływać z trzech obszarów – problematyki pacjenta, relacji psychoterapeutycznej, problematyki terapeuty. Ilustruje to ponizszy diagram.
Z powodu objętości artykułu nie opiszę obszarów relacji psychoterapeutycznej oraz terapeuty.
Problemem tworzącym trudności psychoterapeutyczne po stronie pacjenta jest psychopatologia. Omówię cztery możliwe warianty psychopatologiczne: chroniczną suicydalność, przeciwzdroworozsądkowość, kompleks martwej matki oraz aleksytymię.
Chroniczna suicydalność
Pod pojęciem chronicznej suicydalności rozumiem posiadanie przez pacjenta skłonności samobójczych, które nie wynikają z reaktywności na silny stres czy pogłębiającą się depresję. Są związane z osobowością pacjenta. Autorytetem w dziedzinie pacjentów chronicznie suicydalnych jest Otto Kernberg,
na którego będę się powoływał.
Osoba o skłonnościach samobójczych stanowi szczególne wyzwanie dla relacji psychoterapeutycznej. Ważne jest, by już na etapie diagnozy rozpoznać, czy w styl funkcjonowania pacjenta wpisane są próby samobójcze oraz czy jest to stały ele...
