Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

30 maja 2019

NR 15 (Maj 2019)

Terapie oparte na uważności w pracy z osobami z PTSD Przykład terapii ACT

0 166

Uważność nie tylko umożliwia eksploracje naszego wewnętrznego krajobrazu ze współczuciem i ciekawością, ale może także aktywnie nawigować nas w kierunku zatroszczenia się o samych siebie.

Bessel van der Kolk

Słowo wstępu o traumie

Na pewnym etapie życia większość ludzi narażona jest na doświadczenie traumatycznych przeżyć. Zaliczamy do nich tak różne od siebie zdarzenia, jak: gwałt, klęski żywiołowe, przemoc domową, śmierć członka rodziny lub bliskiej osoby, wypadek komunikacyjny, udział w działaniach militarnych czy też otrzymanie diagnozy o terminalnej chorobie. Jednakże występowanie zespołu stresu pourazowego u osób, u których doszło do ekspozycji na traumatyczne przeżycie, nie jest częstym zjawiskiem. W latach 2001–2003 w Stanach Zjednoczonych przeprowadzono badanie National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) na próbie 9282 Amerykanów w wieku 18 i więcej lat. PTSD było oszacowywane w grupie 5692 respondentów, używając kryteriów z DSM-IV. Występowanie zespołu stresu pourazowego w ciągu całego życia u pełnoletnich Amerykanów wyniosło 6,8% (Kessler i in, 2005). Ciekawe wyniki zaprezentowała także Światowa Organizacja Zdrowia, która w latach 90. ubiegłego stulecia zaczęła zbierać dane dotyczące chorób psychicznych. W 2008 r. WHO posiadało już dane na próbie 200 tys. respondentów. Stopień występowania zespołu stresu pourazowego w ciągu życia był mocno zróżnicowany między krajami biorącymi udział w badaniu. Na przykład w Chinach wynosił 0,3%, a w Nowej Zelandii był już na poziomie 6,1% (Kessler i in., 2008).

Objawy pojawiające się w obliczu bardzo stresujących, przerażających zdarzeń zazwyczaj ustępują samoistnie. 

Jeśli jednak stres i poczucie zagrożenia utrzymuje się na miesiąc lub dłużej po samym zdarzeniu, istnieje ryzyko rozwinięcia się zespołu stresu pourazowego (PTSD od ang. post-traumatic stress disorder). Wiąże się ono m.in. z ponownym przeżywaniem traumatycznego zdarzenia poprzez pojawianie się intruzywnych treści poznawczych (np. flashbacków), z unikaniem w otoczeniu bodźców, które przypominają o przeszłym doświadczeniu oraz z próbą unikania wspomnień, myśli i uczuć powiązanych ze zdarzeniem.

W obrazie klinicznym osoby z zespołem stresu pourazowego obserwuje się zmiany w sposobie postrzegania siebie i świata zewnętrznego, poczucie separacji od innych ludzi oraz zmiany na poziomie pobudzenia organizmu skutkujące większą drażliwością, problemami ze snem i częstszymi wybuchami gniewu. Oprócz tego są jeszcze osoby, u których wyróżnia się tzw. dysocjacyjny podtyp PTSD, doświadczające depersonalizacji i derealizacji. Przegląd literatury pod kątem badań analizy klas i profili latentnych (Hansen i in., 2017) wykazał, że średnia występowania tego podtypu PTSD wśród osób z diagnozą wynosi 20,35%.

Złoty standard dla osób z PTSD

Obecnie złotym standardem w pracy z osobami z diagnozą zespołu stresu pourazowego jest terapia przetwarzania poznawczego (CPT, Cognitive Processing Therapy) oraz przedłużona ekspozycja w terapii PTSD (PE, Prolonged Exposure). Posiadają one bogate zaplecze empiryczne wskazujące na dużą skuteczność w redukcji objawów typowych dla osób z diagnozą PTSD. Na CPT przypada zazwyczaj 12 sesji. Proces zaczyna się od psychoedukacji dotyczącej PTSD oraz wewnętrznych przeżyć poznawczych i afektywnych. Klient uczy się, jak rozpoznawać myśli automatyczne, które mogą utrzymywać u niego objawy zespołu stresu pourazowego. Kolejnym krokiem jest przetwarzanie traumy. Na tym etapie terapeuta stosuje pytania sokratejskie i inne techniki, które mają na celu podważanie nieużytecznych myśli po to, by mogło dojść do ich zmiany. Gdy klient wypracuje umiejętność identyfikacji i zmiany myśli, terapeuta przygotowuje go, by potrafił wykorzystywać je samodzielnie po zakończeniu procesu. W przypadku drugiego modelu, zalecanego do pracy z osobami doświadczonymi traumą, jakim jest PE, liczba sesji waha się pomiędzy 10 a 12. Tutaj, podobnie do CPT, proces zaczyna się od psychoedukacji związanej z PTSD, od zaznajomienia się z historią klienta oraz od zawiązania przymierza terapeutycznego. Relacja, którą terapeuta buduje z klientem, musi być na tyle stabilna i bezpieczna, by klient mógł angażować się w ekspozycję na bodźce związane z traumatycznymi przeżyciami wywołującymi lęk o zróżnicowanym nasileniu. Następnym krokiem jest rozpoczęcie pracy z ekspozycją obejmującą dwa poziomy. Pierwszym jest praca wyobrażeniowa podczas sesji, której towarzyszy omawianie emocji, jakie pojawiają się u klienta. Druga to ekspozycja in vivo, stosowana poza gabinetem terapeutycznym, do wykonania podczas przerw między sesjami. W planowaniu ekspozycji in vivo zachodzi pewna gradacja bodźców wywołujących lęk, by klient mógł się stopniowo angażować w kontakt z miejscami, sytuacjami i przedmiotami, które sprawiają wrażenie niebezpiecznych. Ponadto, ważną rolę odgrywa też trening oddechowy, regulujący nadmierne wzbudzenie.

Ograniczenia CPT i PE

Okazuje się jednak, że nawet i te modele do pracy z osobami doświadczonymi traumą zdają się mieć swoje słabe strony. Ich krótkoterminowy charakter sprawia, że wskaźnik osób, które przechodzą przez cały proces terapeutyczny powinien być wysoki. Niestety, nie zawsze tak jest. Za osoby, które ukończyły terapię CPT lub PE, określa się te, które mają za sobą siedem lub więcej sesji (Mott i in., 2014). Departament ds. Weteranów (Veterans Affairs, VA) przeprowadził w Stanach Zjednoczonych badania na dużą skalę, wdrażające zastosowanie CPT i PE w pracy z osobami z diagnozą PTSD, z których wynika, że pacjenci nie pozostają w procesie przez zalecany czas. W jednym z nich (Watts i in., 2014), w którym próba wyniosła n = 1924, mediana sesji była równa pięciu, przy czym niezbędną liczbę sesji CPT lub PE określono na osiem. Kolejne problemy wiążą się z utrzymaniem diagnozy PTSD u 60–72% osób, które zakończyły leczenie (Steenkamp i in., 2015). Z kolei w niektórych badaniach z losowym doborem do próby wskaźnik osób porzucających terapię wynosił 30–38% (Schurr i in., 2007; Forbes i in., 2012; Suris i in., 2013).

Uważność i PTSD

W związku z tym pojawia się potrzeba szukania alternatywnych podejść do pracy z osobami z zespołem stresu pourazowego. Coraz więcej uwagi poświęca się terapiom opartym na uważności (mindfulness-based treatments; MBT). Terapie te mogą być pomocne osobom mającym za sobą traumatyczne przeżycia. Jednym z głównych procesów odpowiedzialnych zarówno za rozwój i utrzymanie PTSD jest unikanie doświadczania. Klienci z PTSD mają zazwyczaj rozwinięty bardzo szeroki repertuar zachowań unikowych, mających na celu oddalanie ich od bodźców skojarzonych z przeszłymi zdarzeniami. Dotyczy to zachowań zarówno na poziomie jawnym, obserwowalnym przez inne osoby z otoczenia oraz tych na poziomie niejawnym, związanym z myślami, emocjami, doznaniami i wspomnieniami, których jedynym obserwatorem jest osoba ich doświadczająca. Regularne angażowanie się w praktykę uważności sprawia, że zamiast unikać naszych przeżyć, zwiększamy poziom świadomości, rozwijamy większą elastyczność poznawczą i stajemy się bardziej nieosądzający względem bodźców skojarzonych z traumą oraz naszych wewnętrznych stanów poznawczych, afektywnych i somatycznych. Praktykowanie uważności może sprawić, że osoby z diagnozą PTSD zaczną przyjmować postawę bardziej skoncentrowaną na doświadczanie, co z kolei najpewniej przełoży się na spadek objawów powiązanych z funkcjonalną klasą zachowań unikowych. Dodatkowo, praktykowanie nieosądzającej obecności w bieżącej chwili wpływa na obniżenie pobudzenia fizjologicznego organizmu. Osoby z zespołem stresu pourazowego doświadczają wzmożonego wzbudzenia. Może ono skutkować problemami z koncentracją, atakami paniki, nagłymi wybuchami gniewu czy nadmierną czujnością na zagrożenie. Choć celem ćwiczeń opartych na procesach uważności i akceptacji nie jest obniżenie pobudzenia fizjologicznego i reaktywności na stres per se, często pojawiają się one jako efekt uboczny tychże ćwiczeń.

Terapie oparte na uważności – przykład ACT

Terapia akceptacji i zaangażowania (ACT) to transdiagnostyczny, kontekstualny, oparty na procesach model wpisujący się w tzw. trzecią falę poznawczo-behawioralną. ACT okazał się być skuteczny m.in. w pracy z osobami z depresją (Zettle i in., 2011), przewlekłym bólem (Wicksell i in., 2008), psychozą (Bach i Hayes, 2002), zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym (Twohig i in., 2010) oraz wieloma innymi problemami. Pojawiły się także studia przypadków (Batten i Hayes, 2005; Twohig, 2009; Burrows, 2013) oraz badania z losowym doborem do próby (Lang i in., 2016; Boals i Murrell, 2016) osób z zespołem stresu pourazowego, które wskazują na to, że terapia akceptacji i zaangażowania może stanowić alternatywę dla modeli wywodzących się z klasycznego CBT. ACT koncentruje się na rozwijaniu elastyczności psychologicznej, którą definiuje się jako „kontaktowanie się z bieżącą chwilą, jako w pełni świadomy człowiek, całkowicie i bez oporu z tym, jaka jest zamiast tego, jaką przyjmuje się, że jest, trwając w zachowaniu lub zmieniając je w służbie wartościom” (Hayes i in., 2012). Celem dalszej części artykułu jest zaprezentowanie psychopatologii z perspektywy ACT oraz sześciu przeciwstawnych procesów, które składają się na konstrukt elastyczności psychologicznej.

Unikanie doświadczenia/akceptacja

Model psychopatologii ACT składa się z sześciu wzajemnie powiązanych ze sobą procesów, które skutkują psychologiczną sztywnością w funkcjonowaniu jednostki i w określonych kontekstach mogą przyczyniać się do odczuwania cierpienia lub prowadzić do lepszego samopoczucia, ale np. kosztem ważnych dla nas relacji. Pierwszym z nich jest unikanie doświadczania. Dotyczy ono prób zmiany częstotliwości lub formy niechcianych wewnętrznych przeżyć, w tym myśli, wspomnień, emocji i cielesnych doznań nawet, gdy takie postępowanie jest źródłem osobistego cierpienia (Hayes, Wilson Gifford, Follette i Strosahl, 1996). Teoria ram relacyjnych (Relational Frame Theory; RFT) zajmująca się badaniem ludzkiego języka i poznania zakłada, że ludzie stosują te same mechanizmy poznawcze, tj. ocenę i rozwiązywanie problemów, wobec awersyjnych prywatnych doświadczeń i do wywołujących dyskomfort bodźców z otoczenia. Paradoksalnie, podejmowanie wysiłku unikania wewnętrznych przeżyć wymaga od nas poznawczego kontaktu z określonym przeżyciem, celem oceny czy samo unikanie przynosi oczekiwany rezultat. W konsekwencji doświadczenie, którego próbujemy unikać, zostaje ponownie wysunięte na pierwszy plan. U osób, które trafiają na terapię, strategie służące unikaniu doświadczenia sprawdzają się tylko na jakiś czas. Alternatywnym procesem do unikania doświadczenia jest akceptacja. Osoba, która akceptuje swoje doświadczenie, cechuje się otwartością i receptywnością na to, co przynosi bieżąca chwila. Należy tu jednak zaznaczyć, że akceptacja nie wiąże się z chceniem lub lubieniem wszystkiego, co aktualnie przeżywamy. Poprzez akceptację w ACT rozumie się uświadomienie sobie bieżących myśli, uczuć czy doznań bez próby zmiany ich formy, treści czy częstotliwości. Choć klient może mieć wyobrażenie, że przyjmowanie akceptującej postawy może przywodzić na myśl poczucie bierności lub zobojętnienia, to wnosi ona bardzo dużą zmianę w życie człowieka. Jej celem jest zwiększanie elastyczności podejmowanych przez jednostkę działań w obliczu doświadczeń, które pierwotnie to życie ograniczały.

Fuzja poznawcza/defuzja poznawcza

W ramach fuzji poznawczej dochodzi do przywiązywania zbyt dużej wagi do treści poznawczych lub uznawania ich jako obiektywnej prawdy o sobie i otaczającym nas świecie. Staje się ona problematyczna w momencie, gdy procesy werbalne zaczynają dominować nad bieżącym doświadczeniem w takim stopniu, że zawężają nasz repertuar zachowań, w konsekwencji odsuwając nas od rzeczy dla nas ważnych. Przykładem może być myśl: „Nie chcę już dłużej żyć”. W przypadku osoby z historią, w której pojawiała się ideacja suicydalna i plany zakończenia życia, przywiązanie do treści takiej myśli byłoby nie tylko niepomocne, ale wręcz szkodliwe. Fuzja poznawcza z taką myślą może np. powodować silną reakcję emocjonalną i prowadzić do zachowań autoagresywnych celem obniżenia przeżywanego afektu. Niestety, próba zmiany treści myśli wywołujących dyskomfort często działa przeciwnie do pierwotnych zamierzeń, wpływając na funkcjonalne umocnienie tych myśli. Procesem znajdującym się na przeciwległym biegunie w ACT jest defuzja poznawcza. Defuzja „wymaga stworzenia nieliteralnych, nieewaluatywnych kontekstów, które osłabiają zbędne funkcje regulacyjne treści poznawczych” (Hayes i in., 2013). Kwestionowanie swoich myśli, ich racjonalności może sprawić, że myśl zamiast schodzić na drugi plan, stanie się jeszcze bardziej centralna i zyska na ważności. Podczas sesji poświęconej defuzji, klient uczy się, jak przyglądać się swoim myślom w sposób uważny, z dystansu, bez traktowania ich dosłownie. Terapeuci ACT dysponują wieloma technikami, które umożliwiają zmianę funkcji nieużytecznych treści poznawczych. Mogą w tym celu np. prosić klienta, by wypowiadał swoje myśli, używając do tego głosu bohatera z kreskówki, porównywać działanie umysłu do doświadczonego akwizytora, który próbuje na siłę sprzedać nam swój produkt lub spytać klienta, jak to jest, gdy określona myśl dyktuje mu swoje warunki, jak to wpływa na jego zachowanie. Defuzja poznawcza sprzyja większej elastyczności behawioralnej, dając klientowi swobodę poruszania się w ważnych dla niego kierunkach.

Utrata elastycznego kontaktu z bieżącą chwilą/kontakt z bieżącą chwilą

Osoby doświadczone traumą bardzo często stosują różne strategie kontroli mające odsuwać je od wspomnień związanych z traumatycznym przeżyciem i trudnych dla nich emocji. Unikanie doświadczenia lub fuzja poznawcza sprawia, że klient nie pozycjonuje się już równoległe wobec swojego bieżącego doświadczenia. Zaczyna rozpamiętywać przeszłość lub wybiegać myślami w przyszłość, pozostawiając chwilę obecną gdzieś za sobą. Terapeuci ACT stosują bardziej i mniej formalne techniki umożliwiające klientowi kontakt z jego obecnym doświadczeniem. Z jednej strony używa się w tym celu ćwiczeń, w których klient podąża za instrukcją terapeuty, np. obserwując, jak powietrze wpływa i wypływa z jego ciała. Stosuje się też krótkie pytania, które zak...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy