Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowości w psychologii

1 października 2017

NR 2 (Marzec 2017)

Gdy głowa nienawidzi ciała
O dysmorfofobii i strategiach użytecznych w psychoterapii tego zaburzenia

713

Dysmorfofobia to zaburzenie psychiczne, któremu towarzyszy przekonanie o deformacji własnego ciała. Krytyczne, nawracające myśli na temat własnego ciała nie znikają, nawet gdy otoczenie stale zapewnia nas o akceptacji i estetycznym wyglądzie. Opinie innych uspokajają nas na krótką chwilę, z czasem jednak prosić musimy o nie częściej i coraz mniej im ufamy. To pojawiające się w wyniku samokrytycznych myśli napięcie i lęk, które porównać można do tych doświadczanych, gdy stajemy oko w oko ze śmiertelnym zagrożeniem.

Dysmorfofobia jako źródło cierpienia i niezrozumienia przez otoczenie

Dysmorfofobia, oprócz ogromnego lęku związanego z przekonaniem o nieestetycznym wyglądzie, to również szereg rytuałów radzenia sobie z mankamentami urody, które zabierają nam wiele godzin każdego dnia, bywa że uniemożliwiają wyjście z domu, a nawet sprawiają, że rzucamy naukę, pracę, rozwodzimy się. Tak trudno nam bowiem znieść to, że ktokolwiek mógłby zobaczyć kompromitujące nas defekty urody. Wydajemy krocie na kosmetyki i upiększające zabiegi. Mamy myśli samobójcze i szereg współtowarzyszących dysmorfofobii zaburzeń psychicznych. 

POLECAMY

Problemy osób z dysmorfofobią bywają jednak bagatelizowane i wyśmiewane przez otoczenie. Chorzy cierpiący na dysmorfofobię są postrzegane jako osoby próżne lub dziwaczne. Bywa też, że zamiast do psychologa i psychiatry wysyłane są do kosmetyczki lub chirurga plastycznego. To jeszcze bardziej potęguje ich wstyd i poczucie wyobcowania. 

Czym jest dysmorfofobia – geneza pojęcia

Twórcą terminu „dysmorfofobia” jest psychiatra Enrico Morselli, który w 1886 roku określił nim „różnego rodzaju subiektywne poczucie bycia brzydkim lub zdeformowanym; podczas gdy obiektywnie wygląd danej osoby nie odbiega od normy” (Kindes, 2006). Najbardziej znanym w historii psychologii pacjentem z dysmorfofobią był opisany przez Zygmunta Freuda „człowiek-wilk”, obsesyjnie przejęty rzekomymi deformacjami swojego nosa (Veale, 2010). Wśród postaci historycznych, które również mogły cierpieć z powodu dysmorfofobii, wymienia się m.in. Andy’ego Warhola (podobnie jak wspomniany pacjent Freuda uważał swój nos za wyjątkowo odrażający) i Sylvię Plath (jej obsesja dotyczyła twarzy uważanej przez nią za obrzydliwą).

 

„Nie mogę być sobą z taką twarzą”,
„Każdy śmieje się z moich obrzydliwie umięśnionych łydek”, 
„Tak bardzo wstydzę się żył widocznych na moich dłoniach, że chciałabym przestać istnieć"

 

DYSMORFOFOBIA  (ang. Body Dysmorphic Disorder)

Włączana była początkowo w DSM (Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych, wydawany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne) do grupy atypowych zaburzeń somatomorficznych, czyli takich, w których ciało daje objawy niemające somatycznych przyczyn. Status odrębnego zaburzenia dysmorfofobia zyskała dopiero w poprawionym DSM-III w 1987 roku. W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 zaś dysmorfofobia wymieniona jest w grupie zaburzeń hipochondrycznych, łączona jest też z grupą zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Nazwę „dysmorfofobia”, uznaje się często za niefortunną (pochodzi od greckiego słowa dysmorfia oznaczającego brzydotę, szczególnie w obrębie twarzy). W chorobie tej nie ma bowiem fobii czy lęku przed brzydotą jako taką, osoba dotknięta dysmorfofobią nie obawia się przecież zupełnie kontaktu z brzydotą innych osób. Tym, co jest dla niej trudne, to obcowanie z własnymi defektami (Kindes, op. cit.).

 

Pomimo usankcjonowania w spisach zaburzeń klinicznych dysmorfofobia nadal diagnozowana jest bardzo późno, nawet do 10 lat (i później) od wystąpienia pierwszych objawów (Veale, op. cit.). Najczęściej ujawnia się ona już w okresie dojrzewania (Scarinci, Lorenzini, 2015), bywa jednak, że jej początki występują dużo później. 

Dlaczego okres dojrzewania sprzyja pojawieniu się tego zaburzenia? Psycholodzy rozwojowi zwracają uwagę na:

  • Po pierwsze – przyśpieszone w tym wieku tempo zmian naszego ciała – wewnętrznych i zewnętrznych.
  • Po drugie – to etap w naszym życiu, kiedy separujemy się emocjonalnie od naszych opiekunów, a ważnym punktem odniesienia stają się rówieśnicy. To na tle tych ostatnich stale najczęściej się plasujemy i z których wyglądem nieustannie się porównujemy. Dotkliwiej wtedy odczuwamy rozbieżność między realnym wizerunkiem ciała, a idealnym, tak często prezentowanym przez media i portale społecznościowe. W książce Ocalić Ofelię psychoterapeutka Mary Pipher wskazuje, że w okresie pokwitania nastolatki (pisała ona o dziewczętach, ale myślę, że obecnie dotyczy to obu płci) cierpią na „syndrom wyimaginowanej publiczności” – „myślą, że inni bezustannie je obserwują i interesują się najdrobniejszymi szczegółami z ich życia” (Pipher, 1998);
  • Po trzecie – to również okres, w którym mózg nie zawsze nadąża za naszymi cielesnymi i emocjonalnymi zmianami. Jeśli wahnięcia te padną na grząski grunt niestabilnych relacji w rodzinie, nadużyć, emocjonalnej nadwrażliwości, może dojść do rozregulowania obrazu naszego ciała na długie lata. 

 

Tym, co sprzyja wykształceniu się dysmorfofobii u danej jednostki, jest:

  • lęk społeczny, 
  • perfekcjonizm, 
  • wrażliwość estetyczna, 
  • wysoki stopień reaktywności Behawioralnego Systemu Hamowania (BIS, Behavioural Inhibition System, koncept stworzony przez Jeffreya Graya zakładający, że lęk nie wynika z warunkowania, lecz z wrodzonego systemu, który kontroluje nasze reakcje na zagrożenia),
  • doświadczanie krytyki związanej z wyglądem zewnętrznym (Scarinci, Lorenzini, op. cit.).

W odróżnieniu od zaburzeń odżywiania, których podłoże psychologiczne jest podobne, w dysmorfofobii dyskomfort związany z postrzeganiem własnego ciała nie może zostać załagodzony w wyniku zewnętrznego czynnika, jakim jest w anoreksji powstrzymanie się od jedzenia (samokontroli).

 

O dysmorfofobii (bazując na kryteriach wymienionych w DSM-V) mówimy, gdy:

  • osoba jest nadmiernie i krytycznie skupiona na jednym lub kilku aspektach swojego fizycznego wyglądu, które innym osobom wydają się normalne lub tylko delikatnie odbiegające od przyjętego ogólnie kanonu,
  • krytyczne myśli na temat swojego wyglądu doprowadziły u tej osoby do wykształcenia powtarzalnych sposobów zachowania, rytuałów (przeglądanie się w lustrze, usuwanie owłosienia, dopytywanie innych o to, jak wyglądają),
  • skupienie się na swoich fizycznych defektach powoduje u niej silny emocjonalny dyskomfort i upośledza jej funkcjonowanie w kontekście społecznym, zawodowym lub w innych ważnych dla tej osoby obszarach,
  • objawy nie spełniają kryteriów zaburzenia odżywiania.

 

Dysmorfofobii towarzyszyć mogą:

  • zaburzenia osobowości, 
  • samookaleczanie się (w tym samodzielne wykonywanie na sobie zabiegów „chirurgii plastycznej”),
  • depresja lub dystymia,
  • zaburzenie afektywne dwubiegunowe,
  • fobia społeczna,
  • zaburzenia odżywiania,
  • zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne,
  • apotemnofilia, czyli obsesyjna chęć amputacji własnej kończyny. 

 

Bez pośpiechu, z determinacją i wielopoziomowo – o psychoterapii osób z dysmorfofobią

Terapia osób z dysmorfofobią nauczyła mnie pokory. Czasami było to cierpliwe asystowanie jednemu nieśmiałemu krokowi w przód, by po chwili dostrzec, jak klient robi dwa zdecydowane kroki w tył. Impasy zdarzały się częściej niż okresy konstruktywnej terapeutycznej pracy. Pojawiały się emocje, które trudno było tolerować klientowi i mnie samej. Sukcesy terapeutyczne za to cieszyły mnie bardziej i prowadziły do głębszego rozumienia procesów prowadzących do patologii i zdrowia psychicznego. Bywało, że terapia taka wymagała ode mnie nie tylko kontaktu z psychiatrą mojego klienta, ale dermatologiem lub chirurgiem plastycznym.

Zawarte poniżej wskazówki do prowadzenia terapii to raczej punkt wyjścia niż terapeutyczny „gotowiec”. Żaden artykuł nie zastąpi rzetelnego przygotowania merytorycznego, doświadczenia i własnej refleksji nad skutecznością lub brakiem skuteczności metody. Przygotowując poniższe zestawienie, korzystałam z założeń Terapii Akceptacji i Zaangażowania (Acceptance and Committment Therapy, nurt poznawczo-behawioralny trzeciej fali). 

 

Act to podejście terapeutyczne, które:

  • bardziej niż na zdiagnozowaniu klienta skupia się na refleksji nad mechanizmami prowadzącymi do patologii i nad funkcją, jaką dane zachowanie (np. kompulsywne przeglądanie się w lustrze) pełni w życiu danej osoby;
  • nakierowane jest na zwiększenie psychologicznej elastyczności klienta, w której znajdują zastosowanie strategie akceptacji i uważności wraz z zaangażowaniem (pracą nad wartościami) i strategiami zmiany zachowań (Popiel, Pragłowska, 2009); 
  • zakłada się, że ból (również psychiczny) jest normalnym stanem i zaakceptowanie go jest ważnym krokiem w stronę poprawy swojego życia (Hayes, Smith, 2015).


Osoby dotknięte dysmorfofobią, z którymi pracowałam, często opisywały to, co doświadczają jako „utknięcie, bycie w klatce własnych nawyków”, mówiły: „o ograbieniu przez swoją chorobę z normalnego życia”, „o totalnym braku nadziei, że kiedykolwiek uda im się zapanować nad chorobą“. Możliwe, że powyższe stwierdzenie dotyczy wielu klientów zgłaszających się na psychoterapię, w przypadku tych z dysmorfofobią „utknięcie“ jest jednak wyjątkowo bolesne. Warto zatem przygotować się na długi terapeutyczny proces, w którym wiele zależeć będzie od tego, jak silna będzie relacja terapeutyczna. Wstyd i wyobcowanie nie zostają za drzwiami gabinetu, są w nim częstym gościem i bywa, że torpedują więź między terapeutą a klientem. Klienci tak wstydzą się swoich myśli i zachowań, że często przyznają się do nich po wielu miesiącach. Zdarza im się nie przychodzić na terapię, odwoływać ją lub przerywać, gdyż nie czują się na siłach, by opuścić dom z powodu nieakceptacji swojego wyglądu. Częstym zdaniem, jakie słyszę w gabinecie, bywa też „nie powiedziałem/nie powiedziałam ci na początku całej prawdy”. 

Nie warto zatem spieszyć się z przechodzeniem do kolejnych faz terapii. Wydaje mi się, że nigdy za wiele dopytywania o to, czego w relacji z Tobą doświadcza Twój klient, jakie myśli ma, idąc na terapię, czego doświadcza tu i teraz w gabinecie, ale i później, gdy z gabinetu wychodzi. Ważne jest okazywanie empatii i niedeprecjonowanie emocji klienta, jak bardzo nieadekwatne by się psychoterapeucie wydawały. Klient z dysmorfofobią naprawdę doświadcza ich tak silnie, jak o tym mówi. A być może nawet o wiele silniej niż jest w stanie o tym opowiedzieć (lub jako terapeuta jesteś w stanie je współodczuwać). Zdarzało mi się pracować z klientem, który przez całą sesję nie mógł przemóc się, by spojrzeć mi w oczy, tak bardzo opanowany był przez swój wstyd i to wstyd podwójny – związany zarówno z rzekomymi deformacjami swojej twarzy, jak i z irracjonalnością tego, czego doświadczał.

Wszystkie zupełnie nieracjonalne i szkodliwe nawyki osób z dysmorfofobią są przez nie wykonywane nawykowo i kompulsywnie. Nie są to zatem działania intencjonalne i celowe. To ważne rozróżnienie, gdyż za każdy z typów tych działań odpowiada inny obszar mózgu. Działaniami intencjonalnymi zawiaduje kora nowa, czyli nasza „myśląca” i „refleksyjna" część mózgu, ta, z którą się najczęściej utożsamiamy. Za zachowania nawykowe zaś odpowiadają – słabo przez nas kontrolowane – obszary podkorowe (głównie ciało prążkowane). Dodatkowo – u osób z dysmorfofobią powiększony i bardziej aktywny jest tylny zakręt obręczy, obszar związany z postrzeganiem siebie. Sprawia, że trudno im przełączyć się na analizę bodźców zewnętrznych, skoncentrować się na realizacji zadań lub przetwarzaniu zewnętrznych informacji i w każdej możliwej okazji kierują uwagę na samych siebie. Skupienie się na sobie ma charakter zupełnie automatyczny (Scarinci, Lorenzini, op. cit.). 
Jednym z celów terapii byłoby zatem uczynienie bezrefleksyjnego – świadomym. To proces żmudny, przypominający trochę naukę jedzenia przy pomocy stóp – jak byśmy się nie starali i tak zawsze coś będzie nas popychało w stronę nawyku, który kształtowaliśmy przez kilkadziesiąt lat, czyli do sięgania po pożywienie dłońmi. 

Większość nawykowych działań to też w przypadku opisywanej choroby tzw. safety behaviours, czyli strategie pozwalające klientowi nieodczuwać psychologicznego dyskomfortu. Aby zatem nie musieć konfrontować się z narastającym w głowie i w ciele napięciem, osoba z dysmorfofobią stale sprawdza w lustrze, jak wygląda jej nos lub pyta innych o rozmiar swojego biustu czy też wyrywa zbędne owłosienie. Safety behaviours można przyrównać jednak do bocznych kółek w rowerze, które owszem pozwalają nam bezpiecznie jeździć, ale równocześnie – jeśli używane zbyt długo – ugruntowują wątpliwości, czy kiedykolwiek pojedziemy na rowerze bez nich. Jednym z celów terapii – obok poszerzenia tolerancji na dyskomfort – jest zastąpienie destrukcyjnych safety behaviours konstruktywnymi zamiennikami. Jedną z propozycji jest tzw. odwrócenie nawyku (habit reversal), czyli zaproponowanie, by w chwili wzmożonego napięcia i odczuwania presji zareagować w sposób utrwalający nasze zaburzenie, wprowadzić alternatywny nawyk, np. ściskania antystresowej piłki, udania się na spacer, wykonania prostej asany jogi. Odwrócenie nawyku może być szczególnie użyteczne na początkowym etapie pracy, gdy trudno o odroczenie reakcji. Na to ostatnie przyjdzie czas później.

Bardzo użyteczny w terapii dysmorfofobii bywa też Attention Training Technique (ATT), zaprogramowana na przekierowanie uwagi klienta nawykowo skierowanej na samego siebie, w kierunku zewnętrznych bodźców. ATT wywodzi się z nurtu terapii metapoznawczej, łączącej w sobie techniki terapii poznawczej, rehabilitacji poznawczej i psychoedukacji. Celem terapii nie jest zmiana przekonań, lecz sprawienie, by klient potrafił uwzględniać inne wyjaśnienia dla swoich przeżyć niż te urojeniowe. Badania pokazują, że osoby z dysmorfofobią mają tendencję do skupiania się na szczegółach, a nie na ogólnym przekazie wzrokowych i słuchowych bodźców, co bardzo współgra z ich skłonnością do koncentrowania się na najdrobniejszych defektach urody. ATT skupia się głównie na bodźcach słuchowych i polega na odbywaniu z klientem w trakcie spotkania kilkunastominutowych sesji, w których najpierw koncentrujemy się na konkretnych bodźcach dochodzących do naszych uszu (faza selective attention), następnie uczymy się przeskakiwania z dźwięku na dźwięk (faza switching of attention), by na koniec zanurzyć się we wszystkich dostępnych dźwiękach (faza dividing attention). 

Terapia ACT została zainspirowana założeniem, że język odgrywa zasadniczą rolę w podtrzymywaniu psychopatologii (Ostaszewski, Malicki, 2013). Potwierdza je szereg badań wywodzących się z nurtu Relational Frame Theory, tworząc podwaliny ACT. Ważnym elementem procesu psychoterapii osób z dysmorfofobią jest zatem refleksja nad tym, na ile ich myśli są (lub nie są) faktami i na ile definiują ich samych. 

W języku Terapii Akceptacji i Zaangażowania przechodzę zatem wraz z klientem od fuzji poznaczej („ja i moje myśli to to samo”) do etapu defuzji poznawczej („patrzę NA swoje myśli, a nie POPRZEZ my...