Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowości w psychologii

1 października 2017

NR 2 (Marzec 2017)

Gdy głowa nienawidzi ciała
O dysmorfofobii i strategiach użytecznych w psychoterapii tego zaburzenia

0 434

Dysmorfofobia to zaburzenie psychiczne, któremu towarzyszy przekonanie o deformacji własnego ciała. Krytyczne, nawracające myśli na temat własnego ciała nie znikają, nawet gdy otoczenie stale zapewnia nas o akceptacji i estetycznym wyglądzie. Opinie innych uspokajają nas na krótką chwilę, z czasem jednak prosić musimy o nie częściej i coraz mniej im ufamy. To pojawiające się w wyniku samokrytycznych myśli napięcie i lęk, które porównać można do tych doświadczanych, gdy stajemy oko w oko ze śmiertelnym zagrożeniem.

Dysmorfofobia jako źródło cierpienia i niezrozumienia przez otoczenie

Dysmorfofobia, oprócz ogromnego lęku związanego z przekonaniem o nieestetycznym wyglądzie, to również szereg rytuałów radzenia sobie z mankamentami urody, które zabierają nam wiele godzin każdego dnia, bywa że uniemożliwiają wyjście z domu, a nawet sprawiają, że rzucamy naukę, pracę, rozwodzimy się. Tak trudno nam bowiem znieść to, że ktokolwiek mógłby zobaczyć kompromitujące nas defekty urody. Wydajemy krocie na kosmetyki i upiększające zabiegi. Mamy myśli samobójcze i szereg współtowarzyszących dysmorfofobii zaburzeń psychicznych. 

Problemy osób z dysmorfofobią bywają jednak bagatelizowane i wyśmiewane przez otoczenie. Chorzy cierpiący na dysmorfofobię są postrzegane jako osoby próżne lub dziwaczne. Bywa też, że zamiast do psychologa i psychiatry wysyłane są do kosmetyczki lub chirurga plastycznego. To jeszcze bardziej potęguje ich wstyd i poczucie wyobcowania. 

Czym jest dysmorfofobia – geneza pojęcia

Twórcą terminu „dysmorfofobia” jest psychiatra Enrico Morselli, który w 1886 roku określił nim „różnego rodzaju subiektywne poczucie bycia brzydkim lub zdeformowanym; podczas gdy obiektywnie wygląd danej osoby nie odbiega od normy” (Kindes, 2006). Najbardziej znanym w historii psychologii pacjentem z dysmorfofobią był opisany przez Zygmunta Freuda „człowiek-wilk”, obsesyjnie przejęty rzekomymi deformacjami swojego nosa (Veale, 2010). Wśród postaci historycznych, które również mogły cierpieć z powodu dysmorfofobii, wymienia się m.in. Andy’ego Warhola (podobnie jak wspomniany pacjent Freuda uważał swój nos za wyjątkowo odrażający) i Sylvię Plath (jej obsesja dotyczyła twarzy uważanej przez nią za obrzydliwą).

 

„Nie mogę być sobą z taką twarzą”,
„Każdy śmieje się z moich obrzydliwie umięśnionych łydek”, 
„Tak bardzo wstydzę się żył widocznych na moich dłoniach, że chciałabym przestać istnieć"

 

DYSMORFOFOBIA  (ang. Body Dysmorphic Disorder)

Włączana była początkowo w DSM (Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych, wydawany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne) do grupy atypowych zaburzeń somatomorficznych, czyli takich, w których ciało daje objawy niemające somatycznych przyczyn. Status odrębnego zaburzenia dysmorfofobia zyskała dopiero w poprawionym DSM-III w 1987 roku. W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10 zaś dysmorfofobia wymieniona jest w grupie zaburzeń hipochondrycznych, łączona jest też z grupą zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Nazwę „dysmorfofobia”, uznaje się często za niefortunną (pochodzi od greckiego słowa dysmorfia oznaczającego brzydotę, szczególnie w obrębie twarzy). W chorobie tej nie ma bowiem fobii czy lęku przed brzydotą jako taką, osoba dotknięta dysmorfofobią nie obawia się przecież zupełnie kontaktu z brzydotą innych osób. Tym, co jest dla niej trudne, to obcowanie z własnymi defektami (Kindes, op. cit.).

 

Pomimo usankcjonowania w spisach zaburzeń klinicznych dysmorfofobia nadal diagnozowana jest bardzo późno, nawet do 10 lat (i później) od wystąpienia pierwszych objawów (Veale, op. cit.). Najczęściej ujawnia się ona już w okresie dojrzewania (Scarinci, Lorenzini, 2015), bywa jednak, że jej początki występują dużo później. 

Dlaczego okres dojrzewania sprzyja pojawieniu się tego zaburzenia? Psycholodzy rozwojowi zwracają uwagę na:

  • Po pierwsze – przyśpieszone w tym wieku tempo zmian naszego ciała – wewnętrznych i zewnętrznych.
  • Po drugie – to etap w naszym życiu, kiedy separujemy się emocjonalnie od naszych opiekunów, a ważnym punktem odniesienia stają się rówieśnicy. To na tle tych ostatnich stale najczęściej się plasujemy i z których wyglądem nieustannie się porównujemy. Dotkliwiej wtedy odczuwamy rozbieżność między realnym wizerunkiem ciała, a idealnym, tak często prezentowanym przez media i portale społecznościowe. W książce Ocalić Ofelię psychoterapeutka Mary Pipher wskazuje, że w okresie pokwitania nastolatki (pisała ona o dziewczętach, ale myślę, że obecnie dotyczy to obu płci) cierpią na „syndrom wyimaginowanej publiczności” – „myślą, że inni bezustannie je obserwują i interesują się najdrobniejszymi szczegółami z ich życia” (Pipher, 1998);
  • Po trzecie – to również okres, w którym mózg nie zawsze nadąża za naszymi cielesnymi i emocjonalnymi zmianami. Jeśli wahnięcia te padną na grząski grunt niestabilnych relacji w rodzinie, nadużyć, emocjonalnej nadwrażliwości, może dojść do rozregulowania obrazu naszego ciała na długie lata. 

 

Tym, co sprzyja wykształceniu się dysmorfofobii u danej jednostki, jest:

  • lęk społeczny, 
  • perfekcjonizm, 
  • wrażliwość estetyczna, 
  • wysoki stopień reaktywności Behawioralnego Systemu Hamowania (BIS, Behavioural Inhibition System, koncept stworzony przez Jeffreya Graya zakładający, że lęk nie wynika z warunkowania, lecz z wrodzonego systemu, który kontroluje nasze reakcje na zagrożenia),
  • doświadczanie krytyki związanej z wyglądem zewnętrznym (Scarinci, Lorenzini, op. cit.).

W odróżnieniu od zaburzeń odżywiania, których podłoże psychologiczne jest podobne, w dysmorfofobii dyskomfort związany z postrzeganiem własnego ciała nie może zostać załagodzony w wyniku zewnętrznego czynnika, jakim jest w anoreksji powstrzymanie się od jedzenia (samokontroli).

 

O dysmorfofobii (bazując na kryteriach wymienionych w DSM-V) mówimy, gdy:

  • osoba jest nadmiernie i krytycznie skupiona na jednym lub kilku aspektach swojego fizycznego wyglądu, które innym osobom wydają się normalne lub tylko delikatnie odbiegające od przyjętego ogólnie kanonu,
  • krytyczne myśli na temat swojego wyglądu doprowadziły u tej osoby do wykształcenia powtarzalnych sposobów zachowania, rytuałów (przeglądanie się w lustrze, usuwanie owłosienia, dopytywanie innych o to, jak wyglądają),
  • skupienie się na swoich fizycznych defektach powoduje u niej silny emocjonalny dyskomfort i upośledza jej funkcjonowanie w kontekście społecznym, zawodowym lub w innych ważnych dla tej osoby obszarach,
  • objawy nie spełniają kryteriów zaburzenia odżywiania.

 

Dysmorfofobii towarzyszyć mogą:

  • zaburzenia osobowości, 
  • samookaleczanie się (w tym samodzielne wykonywanie na sobie zabiegów „chirurgii plastycznej”),
  • depresja lub dystymia,
  • zaburzenie afektywne dwubiegunowe,
  • fobia społeczna,
  • zaburzenia odżywiania,
  • zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne,
  • apotemnofilia, czyli obsesyjna chęć amputacji własnej kończyny. 

 

Bez pośpiechu, z determinacją i wielopoziomowo – o psychoterapii osób z dysmorfofobią

Terapia osób z dysmorfofobią nauczyła mnie pokory. Czasami było to cierpliwe asystowanie jednemu nieśmiałemu krokowi w przód, by po chwili dostrzec, jak klient robi dwa zdecydowane kroki w tył. Impasy zdarzały się częściej niż okresy konstruktywnej terapeutycznej pracy. Pojawiały się emocje, które trudno było tolerować klientowi i mnie samej. Sukcesy terapeutyczne za to cieszyły mnie bardziej i prowadziły do głębszego rozumienia procesów prowadzących do patologii i zdrowia psychicznego. Bywało, że terapia taka wymagała ode mnie nie tylko kontaktu z psychiatrą mojego klienta, ale dermatologiem lub chirurgiem plastycznym.

Zawarte poniżej wskazówki do prowadzenia terapii to raczej punkt wyjścia niż terapeutyczny „gotowiec”. Żaden artykuł nie zastąpi rzetelnego przygotowania merytorycznego, doświadczenia i własnej refleksji nad skutecznością lub brakiem skuteczności metody. Przygotowując poniższe zestawienie, korzystałam z założeń Terapii Akceptacji i Zaangażowania (Acceptance and Committment Therapy, nurt poznawczo-behawioralny trzeciej fali). 

 

Act to podejście terapeutyczne, które:

  • bardziej niż na zdiagnozowaniu klienta skupia się na refleksji nad mechanizmami prowadzącymi do patologii i nad funkcją, jaką dane zachowanie (np. kompulsywne przeglądanie się w lustrze) pełni w życiu danej osoby;
  • nakierowane jest na zwiększenie psychologicznej elastyczności klienta, w której znajdują zastosowanie strategie akceptacji i uważności wraz z zaangażowaniem (pracą nad wartościami) i strategiami zmiany zachowań (Popiel, Pragłowska, 2009); 
  • zakłada się, że ból (również psychiczny) jest normalnym stanem i zaakceptowanie go jest ważnym krokiem w stronę poprawy swojego życia (Hayes, Smith, 2015).


Osoby dotknięte dysmorfofobią, z którymi pracowałam, często opisywały to, co doświadczają jako „utknięcie, bycie w klatce własnych nawyków”, mówiły: „o ograbieniu przez swoją chorobę z normalnego życia”, „o totalnym braku nadziei, że kiedykolwiek uda im się zapanować nad chorobą“. Możliwe, że powyższe stwierdzenie dotyczy wielu klientów zgłaszających się na psychoterapię, w przypadku tych z dysmorfofobią „utknięcie“ jest jednak wyjątkowo bolesne. Warto zatem przygotować się na długi terapeutyczny proces, w którym wiele zależeć będzie od tego, jak silna będzie relacja terapeutyczna. Wstyd i wyobcowanie nie zostają za drzwiami gabinetu, są w nim częstym gościem i bywa, że torpedują więź między terapeutą a klientem. Klienci tak wstydzą się swoich myśli i zachowań, że często przyznają się do nich po wielu miesiącach. Zdarza im się nie przychodzić na terapię, odwoływać ją lub przerywać, gdyż nie czują się na siłach, by opuścić dom z powodu nieakceptacji swojego wyglądu. Częstym zdaniem, jakie słyszę w gabinecie, bywa też „nie powiedziałem/nie powiedziałam ci na początku całej prawdy”. 

Nie warto zatem spieszyć się z przechodzeniem do kolejnych faz terapii. Wydaje mi się, że nigdy za wiele dopytywania o to, czego w relacji z Tobą doświadcza Twój klient, jakie myśli ma, idąc na terapię, czego doświadcza tu i teraz w gabinecie, ale i później, gdy z gabinetu wychodzi. Ważne jest okazywanie empatii i niedeprecjonowanie emocji klienta, jak bardzo nieadekwatne by się psychoterapeucie wydawały. Klient z dysmorfofobią naprawdę doświadcza ich tak silnie, jak o tym mówi. A być może nawet o wiele silniej niż jest w stanie o tym opowiedzieć (lub jako terapeuta jesteś w stanie je współodczuwać). Zdarzało mi się pracować z klientem, który przez całą sesję nie mógł przemóc się, by spojrzeć mi w oczy, tak bardzo opanowany był przez swój wstyd i to wstyd podwójny – związany zarówno z rzekomymi deformacjami swojej twarzy, jak i z irracjonalnością tego, czego doświadczał.

Wszystkie zupełnie nieracjonalne i szkodliwe nawyki osób z dysmorfofobią są przez nie wykonywane nawykowo i kompulsywnie. Nie są to zatem działania intencjonalne i celowe. To ważne rozróżnienie, gdyż za każdy z typów tych działań odpowiada inny obszar mózgu. Działaniami intencjonalnymi zawiaduje kora nowa, czyli nasza „myśląca” i „refleksyjna" część mózgu, ta, z którą się najczęściej utożsamiamy. Za zachowania nawykowe zaś odpowiadają – słabo przez nas kontrolowane – obszary podkorowe (głównie ciało prążkowane). Dodatkowo – u osób z dysmorfofobią powiększony i bardziej aktywny jest tylny zakręt obręczy, obszar związany z postrzeganiem siebie. Sprawia, że trudno im przełączyć się na analizę bodźców zewnętrznych, skoncentrować się na realizacji zadań lub przetwarzaniu zewnętrznych informacji i w każdej możliwej okazji kierują uwagę na samych siebie. Skupienie się na sobie ma charakter zupełnie automatyczny (Scarinci, Lorenzini, op. cit.). 
Jednym z celów terapii byłoby zatem uczynienie bezrefleksyjnego – świadomym. To proces żmudny, przypominający trochę naukę jedzenia przy pomocy stóp – jak byśmy się nie starali i tak zawsze coś będzie nas popychało w stronę nawyku, który kształtowaliśmy przez kilkadziesiąt lat, czyli do sięgania po pożywienie dłońmi. 

Większość nawykowych działań to też w przypadku opisywanej choroby tzw. safety behaviours, czyli strategie pozwalające klientowi nieodczuwać psychologicznego dyskomfortu. Aby zatem nie musieć konfrontować się z narastającym w głowie i w ciele napięciem, osoba z dysmorfofobią stale sprawdza w lustrze, jak wygląda jej nos lub pyta innych o rozmiar swojego biustu czy też wyrywa zbędne owłosienie. Safety behaviours można przyrównać jednak do bocznych kółek w rowerze, które owszem pozwalają nam bezpiecznie jeździć, ale równocześnie – jeśli używane zbyt długo – ugruntowują wątpliwości, czy kiedykolwiek pojedziemy na rowerze bez nich. Jednym z celów terapii – obok poszerzenia tolerancji na dyskomfort – jest zastąpienie destrukcyjnych safety behaviours konstruktywnymi zamiennikami. Jedną z propozycji jest tzw. odwrócenie nawyku (habit reversal), czyli zaproponowanie, by w chwili wzmożonego napięcia i odczuwania presji zareagować w sposób utrwalający nasze zaburzenie, wprowadzić altern...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy