Trudności w diagnostyce różnicowej BPD i choroby afektywnej dwubiegunowej
Na trudności w diagnozie obu zaburzeń zwraca uwagę wielu psychologów, podkreślając, że „nawet do 80% klientów z BPD wykazuje pewne cechy dwubiegunowości” (Deltito i in., 2001; za: Gorostowicz, Siwek, 2018). Diagnozę niekiedy komplikuje fakt, że możliwe jest również występowanie u klienta zarówno BPD, jak i ChAD – „u około 10–20% chorych z ChAD rozpoznaje się współistniejące BPD, a u około 20% klientów z BPD rozpoznawano ChAD. BPD wydaje się częściej współistnieć z ChAD typu II niż typu I” (Zimmerman i Morgan, 2013; za: Gorostowicz, Siwek, 2018). Rozróżnienie tych zaburzeń czy też stwierdzenie ich współwystępowania jest niezwykle ważne w kontekście leczenia, gdyż przyczyny powstawania oraz cele terapeutyczne obu zaburzeń są odmienne. W tabeli przedstawiono różnice między zaburzeniem osobowości borderline a chorobą dwubiegunową afektywną, istotne w diagnozie różnicowej obu zaburzeń.
Tabela 1. Różnicowanie BPD i ChAD
|
Obszary różnic diagnostycznych |
BPD |
ChAD |
|
Wahania nastroju
Komentarz: szczególną trudnością w odróżnieniu ChAD i BPD jest szybka zmiana nastroju, zwłaszcza gdy zmiany występują co kilka godzin. W celu odróżnienia wahań nastroju w obu zaburzeniach warto sprawdzić objawy współwystępujące i przyjrzeć się okolicznościom zmian tych nastrojów. Pomocne może być prowadzenie przez klienta dziennika nastroju, z zaznaczeniem wszelkich zmian w samopoczuciu, wraz z próbą wskazania, jaki był kontekst sytuacji, w której dana zmiana afektywna wystąpiła |
Zmiany nastroju są wywoływane przez wysoką reaktywność (wrażliwość) emocjonalną, mogą pojawić się w reakcji na stosunkowo delikatne bodźce zewnętrzne. Nastrój zazwyczaj utrzymuje się kilka godzin. Typowymi jego elementami są: lęk, złość, drażliwość, irytacja, apatia, nastrój depresyjny, impulsywność w sytuacji konfliktu.
|
Zmiany nastroju mogą występować zarówno w reakcji na bodźce (czynniki) zewnętrzne, np. silnie stresująca sytuacja, jak również mogą nie mieć żadnego podłoża sytuacyjnego, ale wynikać ze zmian w biochemii mózgu. Zazwyczaj dany nastrój utrzymuje się od kilku dni do kilku miesięcy, jednak mogą występować wyjątki w postaci stanów mieszanych, szybkich zmian faz nastroju. Złość, irytacja i dysforia mogą być obecne w każdym z epizodów, natomiast stany lękowe i apatia występują głównie w okresie depresji. W okresie manii klient wykazuje częściej impulsywność w sytuacji konfliktu, rzadziej prezentuje ją w okresie hipomanii. Mania i hipomania charakteryzują się występowaniem u klienta euforii, pobudzenia psychoruchowego, znacznie podwyższonego nastroju, który nie jest wywołany czynnikami zewnętrznymi. Klient może doświadczać urojeń o charakterze wielkościowym, np. bycie kimś wyjątkowym, poczucie nieograniczonej mocy czy wyjątkowych kompetencji
|
|
Uczucie wewnętrznej pustki
|
Występuje w kryteriach diagnostycznych, pojawia się bardzo często i mogą mu towarzyszyć objawy dysocjacyjne (np. poczucie odrealnienia, bycia za szybą)
|
Występuje w okresie depresji, jednak klienci zgłaszają odczuwanie wewnętrznej pustki również w remisji/częściowej remisji, a odczucie to utrzymuje się zazwyczaj od kilku godzin do kilku dni. Wrażeniu wewnętrznej pustki nierzadko towarzyszy apatia lub nastrój depresyjny. Uczucie wewnętrznej pustki może współwystępować z objawami dysocjacyjnymi
|
|
Obraz Ja/poczucie tożsamości |
Podobnie jak w przebiegu ChAD klient może mieć problem z określeniem tego, jaki jest. Obraz siebie może się diametralnie zmieniać, zmianom podlega też samoocena – poczucie tożsamości jest niestabilne. W efekcie wszystko, co wiąże się z poczuciem Ja, m.in.: pełnienie ról społecznych i rodzinnych ulega destabilizacji, której przejawem mogą być częste zmiany zatrudnienia, porzucanie/zmienianie aktywności życiowych, zainteresowań, relacji. Sam klient, ale również jego otoczenie opisuje go jako osobę niezdecydowaną, niestabilną, „o słomianym zapale”. W relacjach interpersonalnych występuje również niestabilny obraz Ja i częste zmiany postrzegania siebie od roli „ofiary” do bycia kimś złym, winnym, niegodnym miłości. Takie postrzeganie siebie i charakterystyczny lęk przed odrzuceniem, trudności w zaangażowaniu się w bliskość i intymność występują w narracji i wspomnieniach klienta już od okresu dzieciństwa, co wskazuje na osobowościowe podłoże jego trudności, nie zaś występujące dopiero od momentu zachorowania, jak w przypadku ChAD |
Obraz siebie, jak również związana z nim samoocena klienta, jego pewność siebie lub jej brak zmieniają się w zależności od występującego epizodu, odbiegając od „prawdziwego Ja” – tego, jakim jest się w remisji. Obraz siebie w remisji jest kwestią indywidualną. Częste i intensywne zmiany nastrojów mogą powodować powtarzające się kryzysy tożsamości. Istnieją również różnice w postrzeganiu przez klienta siebie, życia, świata, innych w depresji i hipomanii/manii. W okresie depresji wizja siebie i świata jest pesymistyczna, nadmiernie samokrytyczna, samoocena jest niska. Towarzyszy temu brak wiary w siebie, izolacja od otoczenia, unikanie podejmowania decyzji, obawy dotyczące obowiązków, poczucie otępienia. Natomiast w fazie hipomanii lub manii obraz siebie jest skrajnie przeciwny do tego w depresji; klient przeważnie jest nadmiernie optymistyczny, bezkrytyczny, z bardzo wysoką samooceną, poczuciem wyższości, urojeniami wyższościowymi. Nierzadko podejmuje on pochopne decyzje (np. o założeniu firmy) i prezentuje wzmożoną aktywność w różnych obszarach swojego życia. W hipomanii klient jest bardzo kreatywny, wyraża potrzebę i optymistyczny plan nowych przedsięwzięć, które szybko porzuca, skarżąc się na nudę i czynniki, które w jego ocenie ograniczają jego wielki potencjał. Klient przejawia zapotrzebowanie na intensywną stymulację, nowe i silne wrażenia, bodźce. Im więcej epizodów, im większe ich nasilenie i częstotliwość występowania oraz im krótsze okresy remisji, tym trudniej klientom (i ich otoczeniu) określić, gdzie jest ich „prawdziwe Ja” |
|
Relacje interpersonalne |
Jednym z kryteriów diagnostycznych dla BPD są niestabilne relacje z ludźmi. Klienci cierpią z powodu lęku przed odrzuceniem, czego starają się uniknąć, stosując w tym celu rozmaite zabiegi. Charakterystyczne jest jednoczesne odczuwanie przez klienta pragnienia bliskości i miłości jak również obawa przed ich utratą, odrzuceniem klienta lub przed pochłonięciem go przez relację i drugą osobę. Boją się miłości, jednocześnie jej pragnąc, potrzebując, czemu towarzyszą ambiwalentne uczucia i ambisentencje, abitendencje. Z tego powodu klient stosuje dość częsty mechanizm „przyciągania-odpychania”, oparty na dążeniu przez klienta do bliskości wraz z przeciwdziałaniem odrzuceniu, np.: unikanie bliskości, odsuwanie się, nabieranie dystansu, sabotowanie relacji. Mogą mieć poczucie, że im bardziej się do kogoś zbliżą, tym bardziej ten ktoś może ich zranić. Chcąc temu zapobiec, to często sam klient odsuwa się i kończy relację, której jednocześnie pragnie. W relacjach interpersonalnych klient przeżywa także chwiejność emocjonalną, impulsywność, ograniczenie lub brak zaufania do partnera(-ki), od którego spodziewa się odrzucenia, zdrady, przemocy. Wskutek takiej postawy klient BPD może wykazywać się zazdrością oraz podejrzliwością |
Mimo że intensywne zmiany zachowania w relacjach interpersonalnych i lęk przed odrzuceniem, opuszczeniem nie stanowią kryterium diagnostycznego w ChAD, mogą również występować w tej chorobie. Jednak od zaburzenia osobowości borderline odróżnia je podstawowa kwestia: niestabilność relacji w BPD wynika z lęku przed odrzuceniem, porzuceniem, natomiast w ChAD lęk ten może się pojawiać w reakcji na fakt diagnozy przewlekłej choroby psychicznej i wiązać się ze stygmatyzacją, a także innymi jej konsekwencjami (poczucie odpowiedzialności związane z ryzykiem przekazania choroby potomstwu, bycia ciężarem dla rodziny, ranienia bliskich osób) |
|
Nadużywanie substancji psychoaktywnych |
Występowanie uzależnienia od alkoholu szacuje się u ok. 48,8% klientów z BPD, a uzależnienie od narkotyków na ok. 30% (Trull i in., 2000). Blisko 60% klientów nadużywa substancji psychoaktywnych (Popiel, 2011) |
Średni odsetek uzależnień u klientów z zaburzeniami nastroju, w tym ChAD, wynosi około 23% w przypadku uzależnienia od alkoholu i 14% przy uzależnieniu od narkotyków (Mokros, Pietras, 2017) |
|
Impulsywność |
Klienci prezentują impulsywność związaną z konfliktowością oraz z podejmowaniem pod wpływem impulsu zachowań nieprzemyślanych (np. nadużywanie substancji psychoaktywnych, nieostrożna jazda, objadanie się, nieplanowane wydatkowanie pieniędzy)
|
Impulsywność (rozumiana jako wchodzenie w konflikty, konfliktowość, kłótliwość, wrogość), może występować głównie w hipomanii i manii. Impulsywność rozumiana jako podejmowanie nieprzemyślanych decyzji, pod wpływem impulsu również charakteryzuje hipomanię oraz manię. Zachowania przypominają te z repertuaru behawioralnego BPD, za wyjątkiem objadania się |
|
Depresja |
Okresy depresyjne trwają krócej niż w ChAD i są mniej nasilone. Nastrój chorego może być bardzo zmienny w ciągu jednego dnia, w zależności od czynników sytuacyjnych, na które klient reaguje (Paris, 2007). W okresie depresyjnym klient z BPD, obok lęku, apatii, smutku, poczucia emocjonalnego odrętwienia, może odczuwać „mieszaninę” emocji: gniew czy krótkie okresy radości (Paris, 2007). Ponadto różnicą między klientem z BPD a klientem cierpiącym na ChAD jest fakt, że u osób z BPD stosowanie leków przeciwdepresyjnych przynosi mniejszą skuteczność |
Depresja trwa zazwyczaj kilka miesięcy. W odróżnieniu od BPD, nastrój depresyjny utrzymuje się prawie codziennie i przez większość dnia, przez tygodnie/miesiące trwania depresji, jest więc niereaktywny na zmiany zachodzące w środowisku życia klienta, co ma znaczenie i miejsce w przypadku BPD (Paris, 2007). U niektórych klientów przeważają depresje, zaś u innych epizody (hipo)maniakalne. Możliwe są depresje z objawami psychotycznymi, a także stanami katatonicznymi
|
|
Objawy psychotyczne |
Dysocjacje mogą pojawiać się w silnym stresie – głównie derealizacji. Choć w kryteriach diagnostycznych dla BPD wymienione są tylko objawy dysocjacyjne, przemijające i krótkie objawy paranoidalne, istnieją badania, które donoszą, że klienci z BPD miewają urojenia i omamy, które trwają dłużej (Shroeder i in., 2013) |
Stany psychotyczne występują przeważnie w fazie manii (urojenia wielkościowe) rzadziej w depresji (urojenia prześladowcze). Nie u każdego klienta występują jednak objawy psychotyczne. Możliwe jest występowanie zaburzeń percepcji (np. nadwrażliwość na dźwięk, światło). Objawy dysocjacyjne występują głównie w depresji (derealizacja) |
|
Myśli oraz próby samobójcze |
Odsetek samobójstw wynosi około 10%. W kryteriach diagnostycznych uwzględnione są próby i zachowania samobójcze oraz myśli samobójcze. Ich charakter jest raczej reaktywny w odpowiedzi klienta na czynniki sytuacyjne, które postrzega on jako wyjątkowo trudne, przerażające, beznadziejne, zagrażające mu
|
Odsetek samobójstw wynosi około 15%. Myśli i próby samobójcze są częstym elementem fazy depresji. W okresie manii możliwe jest nieintencjonalne spowodowanie własnej śmierci z powodu podejmowanych przez klienta zachowań ryzykownych, jak np. niebezpieczna jazda samochodem, przypadkowe przedawkowanie substancji psychoaktywnych itp. |
|
Zachowania seksualne |
Aktywność seksualna w grupie klientów z BPD może być częstsza niż w populacji ogólnej, z uwagi na tendencję do nadużywania substancji psychoaktywnych. Ponadto zachowania seksualne mogą stanowić strategię klienta, której zadaniem jest uniknięcie opuszczenia |
Niższa aktywność seksualna w okresie depresji, wyższa w fazie hipomanii i manii. Podejmowanie ryzykownych zachowań seksualnych |
|
Trudności związane z przeżywaniem diagnozy |
Obwinianie siebie i swoich rodziców/opiekunów, gdyż jednym z czynników genezy BPD są doświadczenia z dzieciństwa, unieważnienia emocjonalne czy przemoc opiekunów, w przeciwieństwie do cierpiących na ChAD klientów, których poczucie krzywdy celowane jest na czynnik genetyczny. Akceptacji diagnozy nie ułatwia stygmatyzacja „borderline”, obecna w mediach. Osoby z BPD przedstawiane są w filmach w sposób przerysowany, z czym wiąże się wiele mitów dotyczących tej grupy klientów. Są dewaluowani w rolach partnerów relacyjnych, na których barkach spoczywa cała „wina” za nieudane pożycie pary, z uwagi choćby na mechanizm przyciągania i odpychania w bliskich relacjach |
Poczucie pokrzywdzenia przez los ze względu na swoje geny. Obwinianie siebie z powodu poczucia bycia gorszym. Przeżywanie wstydu, wadliwości, złości z powodu wielu stereotypów skoncentrowanych wokół ChAD, co dodatkowo utrudnia akceptację swojej diagnozy i nasila lęk dotyczący jej możliwych następstw. Różnicą w kontekście akceptacji jest to, iż ChAD jest chorobą przewlekłą, co oznacza, że nie możemy się jej „pozbyć” raz na zawsze, występuje w niej bowiem czynnik genetyczny. Możliwe jest zachowanie w ChAD długich, wieloletnich okresów remisji ze stabilnym funkcjonowaniem bez objawów chorobowych, nie ma jednak gwarancji, że żaden z epizodów już nigdy nie powróci, gdyż choroba ta ma charakter nawrotowy. Czynnik genetyczny postrzegany jest jako element wadliwości i nieprzewidywalności, co może nasilać lęk klienta związany z diagnozą. Dodatkową trudnością dla klientów z ChAD może być fakt, iż choroba ta jest związana z czynnikiem genetycznym, co oznacza, że potomstwo może odziedziczyć chorobę po swoim rodzicu, czemu towarzyszyć może lęk przed odpowiedzialnością za zachorowanie dziecka, poczucie bycia kimś gorszym, rezygnacja ze związku, która miałaby zapobiec przekazaniu choroby dzieciom. Mogą pojawiać się również myśli o tym, że niemożliwe jest znalezienie partnera(-ki), który(-a) wytrwa u boku chorego pomimo epizodów chorobowych, poczucie klienta, że naraża i krzywdzi bliskich swoim zachowaniem |
|
Dokonywanie samouszkodzeń |
Klient dokonuje samouszkodzeń jako destrukcyjnej metody regulacji intensywnie przeżywanych, nieprzyjemnych dla niego emocji i napięcia emocjonalnego. Ponadto klient samouszkadza się, przeżywając wrażenie pustki emocjonalnej (w celu „poczucia czegoś”). Zatem celem takich działań może być chęć „wyciszenia” emocji oraz odwrócenie uwagi od cierpienia psychicznego lub pobudzenie emocji w okresie przeżywania emocjonalnego odrętwienia czy też derealizacji |
Mogą wystąpić zarówno podczas depresji, manii, mogą występować także jako forma wołania o pomoc, jak również wskutek objawów psychotycznych lub (jak u klientów z BPD) mogą stanowić sposób regulacji emocjonalnej |
Podsumowanie różnic diagnostycznych: BPD i ChAD
Podsumowując różnice między zaburzeniem osobowości borderline a chorobą dwubiegunową ChAD, kluczowymi różnicami są:
- Natura zaburzeń – ChAD jest zaburzeniem nastroju, a BPD jest zaburzeniem osobowości. Diagnoza ChAD skupia się na epizodach maniakalnych i depresyjnych, podczas gdy diagnoza BPD dotyczy szerokiego repertuaru objawów emocjonalnych, interpersonalnych i behawioralnych.
- Zmienność nastroju – w przebiegu ChAD charakterystyczne są epizody maniakalne i depresyjne, które mogą występować cyklicznie, a poszczególne okresy, takie jak depresja, trwają dłużej niż w przebiegu BPD. BPD cechuje się nagłą i intensywną zmiennością nastroju o charakterze egzogennym – zwykle jest widoczne w odpowiedzi klienta na bodźce zewnętrzne, podczas gdy w przebiegu ChAD czynniki wpływające na zmianę nastroju klienta mają charakter endogenny, związany z poziomem neuroprzekaźników.
- Relacje interpersonalne – klienci z BPD często cierpią z powodu przeżywania trudności w utrzymywaniu stabilnych i zdrowych relacji interpersonalnych, w których czuliby się bezpiecznie, stabilnie, a obraz siebie, partnera i związku byłby ustabilizowany, niezmieniający się pod wpływem emocji klienta lub w zależności od postrzegania związku w danej sytuacji i wpływu czynników zewnętrznych. Osoby cierpiące z powodu BPD przeżywają silny lęk przed realnym lub wyimaginowanym odrzuceniem. Borykają się z trudnościami w obszarze regulacji emocji. Natomiast klienci cierpiący na ChAD przejawiają trudności z relacjami interpersonalnymi, których przyczyną jest występowanie epizodów maniakalnych lub depresyjnych, niestanowiących podstawy zaburzeń, a będących następstwem zmian na poziomie biologicznym, nie zaś wynikających z traumy klienta i jego trudnych relacji oraz doświadczeń z okresu dzieciństwa.
- Samookaleczenia i impulsywność – są charakterystyczne w niestabilności klienta cierpiącego na BPD. W ChAD impulsywność może charakteryzować epizody maniakalne, ale nie jest charakterystyczna dla całej choroby.
- Leczenie – w ChAD koncentruje się głównie na farmakoterapii (stosowanie stabilizatorów nastroju, antydepresantów i leków przeciwpsychotycznych) oraz psychoterapii, głównie CBT. Natomiast w leczeniu BPD podstawowym narzędziem jest psychoterapia ukierunkowana na przyczyny zaburzenia związane z doświadczeniami klienta, stąd zasadne wydaje się stosowanie psychoterapii, tj.: terapii schematów, terapii dialektyczno-behawioralnej (DBT) czy też terapii psychodynamicznej.
Podwójna diagnoza
Występują sytuacje, w których ChAD towarzyszy BPD. Mając na uwadze, że pierwsze objawy zaburzeń osobowości występują już w dzieciństwie czy wczesnej młodości, a ChAD jest typową chorobą osób dorosłych (choć zdarza się również u dzieci), właśnie w takiej kolejności zazwyczaj diagnozowane są one u klienta. Niektórzy z lekarzy psychiatrów traktują wystąpienie ChAD u klientów z zaburzeniami osobowości bordeline jako powikłanie tego zaburzenia osobowości. Dzieje się tak, ponieważ zaburzenie osobowości wiąże się ze sztywnymi, nieelastycznymi schematami myślenia i postępowania, wskutek czego osoba cierpiąca z ich powodu zaczyna nieprawidłowo odbierać rzeczywistość, co powoduje ryzyko wystąpienia u niej zaburzeń psychicznych, tj. ChAD.
Różnice w postrzeganiu BPD i ChAD w ujęciu ICD-10 i ICD-11
W ICD-11 zaburzenie osobowości borderline znajduje się w rozdziale „Zaburzenia osobowości i cechy z nimi związane” (Personality disorders and related traits) w oznaczeniu 6D10–6D11, podczas gdy w ICD-10 występowało w rozdziale „Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych” (F60–F69).
Autorzy ICD-11 zdecydowali o zastosowaniu modelu wielowymiarowego dla zaburzeń osobowości, a nie jak w ICD-10 modelu opartego na zdefiniowanych kategoriach nozologicznych [10].
W ICD-11 podrozdział dotyczący BPD składa się z dwóch części: „zaburzenie osobowości” (Personality disorder – 6D10) oraz „Wiodących cech lub wzorców osobowości” (Prominent personality traits or patterns – 6D11).
W celu dokonania pełnego opisu charakteru określonego zaburzenia osobowości należy skorzystać z obu części – nie ma możliwości skorzystania wyłącznie z części drugiej, jeśli wcześniej nie zastosuje się kodu z części pierwszej (Krawczyk, Święcicki, 2020). Kody w części pierwszej („zaburzenia osobowości”) określają wyłącznie ciężkość/głębokość zaburzenia osobowości, dzieląc je na zaburzenie łagodne, umiarkowane i ciężkie. Natomiast w drugiej części znajdują się specyfikatory dla zaburzenia osobowości służące jak najdokładniejszemu opisowi charakterystycznych dla zaburzenia osobowości cech u konkretnego klienta i należą do nich (Krawczyk, Święcicki, 2020):
- negatywna afektywność,
- zdystansowanie,
- dyssocjalność,
- odhamowanie,
- anankastyczność,
- wzorzec borderline.
STUDIUM PRZYPADKU 1: Borderline
Klient, lat 30. Zgłosił się do psychologa na konsultację w związku z trudnościami w relacji z żoną. Dane z wywiadu wskazują, że Pan Jan funkcjonuje od lat w konfliktowych relacjach z otoczeniem, często zmienia pracę, przeżywa niepokój związany z faktem niesprecyzowanych preferencji i umiejętności. Czuje się niezdecydowany, narzeka na poczucie nudy oraz trudności w określaniu własnych emocji, poczucie pustki w życiu. W środowisku zawodowym oraz w bliskich relacjach Pan Jan ma nierzadko silne wrażenie, że nie jest traktowany „na serio”, że szef czy żona „najchętniej zastąpiliby go kimś innym”. Pan Jan zrelacjonował, że chwilami czuje, iż jest dla innych ludzi kimś wyjątkowym, ważnym, co pozwala mu się czuć bezpiecznie, a innym razem jego samoocena, sposób patrzenia na siebie oraz poczucie bezpieczeństwa znikają, kiedy nie otrzyma on zapewnienia o tym, co pozytywnego ktoś myśli na jego temat (niestabilna samoocena uzależniona od czynników zewnętrznych). Pan Jan podał, że w sytuacjach konfliktowych z żoną wystarczy różnica zdań oraz niejasna sytuacja między małżonkami, aby Pan Jan odczuwał zwątpienie w sens relacji i rozważał rozstanie, którego tak naprawdę nie chce.
Podawał także, że często reaguje zazdrością na relacje żony z innymi osobami, obawiając się opuszczenia go lub zdrady. Pan Jan ma trudność z mentalizacją stanów emocjonalnych i potrzeb innych osób. Zdarza się, że w sytuacji stresującej Pan Jan miewa wrażenie, że otoczenie społeczne jest mu niesprzyjające, gardzi nim, jest wrogo ustosunkowane (projekcja). W sytuacji stresu i kryzysów Pan Jan miewał wrażenie, że nie wie, kim jest. Skarżył się na przemijające myśli rezygnacyjne, a w przeszłości, w sytuacji rozstania z poprzednią partnerką, klient miał myśli samobójcze i zdarzało się, że używał alkoholu, by radzić sobie z emocjami towarzyszącymi myślom o byciu „beznadziejnym”. Opowiadając o dzieciństwie, klient przejawiał cechy dyskomfortu emocjonalnego. Relacjonował, że był wychowany przez ojca, matka zaś opuściła rodzinę. Relacje z ojcem ocenia jako dobre, jednak w opowieści o nim klient wskazuje na surowość, agresję oraz emocjonalną niedostępność.
Metody terapeutyczne w terapii schematów
Propozycje trzech grup metod terapeutycznych dla klientów z BPD w terapii schematów (Young i in., 2021: 123)
Jedną z podstawowych metod pracy z klientem jest bezpieczna relacja terapeutyczna, a także psychoedukacja klienta, zawierająca między innymi informacje o objawach klienta, źródłach jego trudności, czynnikach wzmacniających zaburzenie i czynnikach chroniących. Ważne jest oddzielenie faktów związanych z BPD od mitów skoncentrowanych wokół tej diagnozy, które mogą potęgować u klienta lęk przed odrzuceniem, wykluczeniem społecznym, a także jego zaniżoną samoocenę, co w praktyce może być widoczne w postaci oporu przed wglądem w diagnozę i odnalezieniem się w jej realiach, a zatem również negatywnie wpływać na pracę terapeutyczną i osiągnięcie przez klienta sukcesu w terapii.
A. Metody poznawcze
- Sprawdzanie prawdziwości schematu i przeformułowanie dowodów potwierdzających schemat: podobnie jak w terapii CBT terapeuta sprawdza wspólnie z klientem trafność myśli automatycznych (schematów)
Tabela 2. Sprawdzanie prawdziwości schematu
| Treść schematu | Schemat wadliwości i wstydu Treść: „Mnie się nie da lubić. Nikt, kto pozna prawdziwą mnie, nie będzie w stanie mnie pokochać” |
| Dowody z przeszłości na prawdziwość schematu |
„Kiedy byłam dzieckiem, nikt się o mnie nie troszczył” |
| Dowody z teraźniejszości na prawdziwość schematu | „Udaję kogoś, kim nie jestem, by mnie nie odrzucono, ukrywam prawdziwe Ja” |
| Dowody z przeszłości na fałszywość schematu |
„Byłam ważna w dzieciństwie dla mojej sąsiadki, zawsze mnie pozdrawiała, dopytywała, co u mnie”, „Miałam jedną koleżankę” |
| Dowody z przeszłości na fałszywość schematu |
„Mam córkę. Myślę, że mnie kocha” „Koleżanki w pracy mnie lubią. Pamiętają o moich urodzinach” |
- Ocena zalet i wad schematu (bilans zysków i strat)
Tabela 3. Zalety i wady schematu
|
Schemat i jego treść |
Zysk ze schematu |
Strata ze schematu |
|
Wadliwość i wstyd
Treść: „Nie mogę pokazać, jaka jestem naprawdę, bo wtedy narażę się na wstyd i odrzucenie” |
„Nie ryzykuję bycia odtrąconą”
|
„Ukrywam prawdziwe Ja, więc ludzie lubią moją maskę, a nie mnie. Trudno więc mi się przekonać, że również ja sama jestem dla nich ważna, atrakcyjna, do zaakceptowania. Z tego powodu jedynie kontynuuję mój wstyd i podtrzymuję schemat. Wtedy czuję się samotna” |
- Prowadzenie dialogu ze schematem i zdrowym trybem (to trochę przypomina „sąd”). Klient najpierw zaproszony jest do odegrania roli „oskarżyciela”, podczas gdy terapeuta jest w roli „obrońcy”. Następuje modelowanie przeformułowania krytyki i oskarżeń ze schematu na adaptacyjny sposób myślenia i budowania kontrargumentów do schematu. W dalszej kolejności terapeuta i klient zamieniają się rolami. Terapeuta „atakuje”, a klient ten „atak” odpiera argumentami zawierającymi modelowaną wcześniej empatię, dystans w dokonywaniu ocen, urealnienie zamiast krytyki i oskarżeń, wskazywanie na zasoby i na to, co klient potrafi, na jego umiejętności, sukcesy. Ćwiczenie warto powtórzyć kilka razy, a także wesprzeć klienta, jeśli będzie miał trudności we wdrożeniu zdrowego trybu. Można to zrobić za pomocą pytań na temat wyobrażeń klienta o bezpiecznej, lubianej, podziwianej przez niego osobie lub postaci, np. „Co odpowiedziałby Pani przyjaciel?”, „Co podpowiedziałaby wtedy Pani babcia, ta, przy której czuła się Pani bezpiecznie?”.
Tabela 4. Dialog ze schematem i zdrowym trybem
|
Treść schematu |
Tryb schematu, np. Karzący Rodzic (nazwijmy go roboczo „oskarżyciel”) |
Zdrowy tryb (nazwijmy go roboczo „obrońca”) |
|
„Zasługuję na odrzucenie” |
„Moje słowa to była katastrofa! Wydało się, że jestem po prostu głupia!” „Tylko Ty, Baśka, potrafisz zrobić coś tak głupiego!” „Kiedyś przez swoją głupotę stracisz przyjaciół, może już na nich nie zasługujesz!” |
„Plusem tej sytuacji jest to, że rozbawiłam tą gafą moich przyjaciół. Uważają, że jestem urocza” „Nie było tak źle, jak myślę. Tomek rok temu powiedział coś, co wywołało oburzenie. Nikt z towarzystwa nie zareagował tak na moje słowa. Widocznie nie ja jedna potrafię powiedzieć coś, co może zaskoczyć innych”. „Moje słowa nie sprawiły, że przyjaciele odwrócili się ode mnie” |
- Tworzenie kart przypominających
Tabela 5. Karta przypominająca
|
W tej chwili poczułam .................................................................................................................................................................................... |
|
Przyczyną mojego stanu emocjonalnego nie jest jednak rzeczywisty problem, ale sposób, w jaki go postrzegam, związany z moim schematem. Jest to schemat……………………............................................................................................................................... |
|
Mimo że teraz wydaje mi się, że (treść schematu)…………………………………....................................................... To w rzeczywistości, gdy opadną moje emocje i dam sobie chwilę na zastanowienie się, będę miała szansę zauważyć, że (tryb zdrowy, wgląd)………………………….......................................................................................... |
|
Chociaż czuję, że chciałabym teraz (nieprzystosowawcze zachowanie)……………….............................................. To mogę zamiast tego (zdrowa alternatywa dla negatywnej reakcji)…………………................................................. Ponieważ zależy mi na mnie samej bardziej niż na podtrzymaniu schematu, który mi szkodzi i jest nieprawdziwy. |
B. Metody doświadczeniowe
- Praca z wyobrażeniami klienta, do których terapeuta może wejść w roli modelującej zdrową reakcję na przeżywane przez klienta poczucie krzywdy, wstydu, obawy. Wyobrażenia mogą dotyczyć przeszłości klienta, a także jego aktualnych obaw i katastroficznych, wstydliwych, pesymistycznych czy negatywistycznych fantazji.
C. Metody behawioralne
- Ćwiczenie zdrowego zachowania w wyobrażeniach i poprzez odgrywanie ról.
- Zadania domowe do kontynuacji zdrowych reakcji i zachowań (dyskusja z treścią schematu oraz zadanie zmiany zachowania w odpowiedzi na napotkaną sytuację).
- Omówienie zalet i wad kontynuacji zachowania – plan działania na nową reakcję.
- Kontrakt na zmianę zachowania z nieadaptacyjnego na pożądane, zdrowe, bezpieczne dla klienta i jego otoczenia.
ChAD w perspektywie ICD-11
Aktualizacja klasyfikacji diagnostycznej doprowadziła do zmiany, w której zaburzenia afektywne określono nazwą „zaburzenia nastroju”. W klasyfikacji ICD-10 Zaburzenia nastroju [afektywne] miały kody F30–F39. W ICD- 11 są to kody 6A60–6A8Z. Zmieniła się nazwa podrozdziału – usunięto nazwę alternatywną dla zaburzeń nastroju, czyli „zaburzenia afektywne” oraz skrócono nazwę zaburzenia afektywnego dwubiegunowego do „zaburzenie dwubiegunowe” (Bipolar disorder).
Część ta zawiera pięć podkategorii. Dwie główne to „zaburzenia dwubiegunowe i inne z nimi związane” (Bipolar or related disorders) oraz „zaburzenia depresyjne” (Depressive disorders). Pozostałe trzy kategorie stanowią specyfikatory dla poszczególnych kategorii klinicznych oraz inne określone i nieokreślone zaburzenia nastroju. W ICD-11 usunięta została kategoria „Pojedynczy epizod maniakalny/hipomaniakalny” (F30 w ICD-10). Tym samym epizod maniakalny/hipomaniakalny może być rozpoznawany wyłącznie w przebiegu zaburzenia dwubiegunowego, co jest równoznaczne z jego występowaniem. Zmienia to zasadniczo kryteria rozpoznania samego zaburzenia dwubiegunowego. Zatem, aby rozpoznać to zaburzenie w oparciu o ICD-11, wystarczy potwierdzić obecność jednego epizodu maniakalnego/mieszanego, co upodabnia względem siebie ICD-11 z DSM-5 (Krawczyk, Święcicki, 2020).
STUDIUM PRZYPADKU 2: Choroba afektywna dwubiegunowa
Pani Regina, lat 28. Klientka zgłosiła się do psychologa z diagnozą ChAD, tuż po pobycie w szpitalu psychiatrycznym. Była to jej pierwsza hospitalizacja. Pani Regina była przerażona faktem, że po okresie przygnębienia, apatii poczuła poprawę samopoczucia, które „przeszło w stan”, w którym, jak twierdzi, czuła się bardzo dobrze. Pani Regina podaje, że choć teraz uważa i czuje się inaczej, w opisywanym przez siebie „stanie” miała wrażenie „bycia stworzoną do rzeczy wielkich” – była przekonana, że może zostać malarką, gdyż odkryła w sobie zamiłowanie do malarstwa olejnego i czerpała z tego przyjemność. Szybko odniosła też wrażenie, że odkrycie jej nowej pasji może być niezwykle dochodowe, więc zaczęła inwestować w nie swoje bieżące środki finansowe oraz oszczędności.
Pani Regina czuła się „jak w transie”, nie odczuwała potrzeby jedzenia, snu, czuła w sobie „tajemniczą siłę”, dzięki której wena jej nie opuszczała. Klientka nie miała pojęcia, co wpłynęło na jej samopoczucie – „pewnego dnia zaczęłam czuć przypływ kreatywności i energii, czułam, że coś się we mnie budzi”. Takie wrażenie nie opuszczało jej przez kilka dni, czasem tygodni. Pani Regina podała, że cierpiała z powodu reakcji otoczenia, dla którego zmiana w jej funkcjonowaniu budziła niepokój. Klientka czuła się nierozumiana, ograniczana, co ją drażniło. Prezentowała wówczas wyższościowy stosunek względem innych osób, co powodowało konflikty między nią a otoczeniem.
Pani Regina podała w wywiadzie, że jej ojciec był „ekscentrykiem”, miewał trudności związane z nadużywaniem alkoholu i zmianami nastroju – „coś go czasem nachodziło, bez wyraźnego powodu, wszystko było dobrze, a on po prostu bywał nieszczęśliwy, innym razem cieszył się niezrozumiale z czegoś, co wydawało się zwyczajne i nie stanowiło żadnego powodu do radości i było pomijane przez ojca wcześniej”. Klientka przyznała, że podobne stany miewała od okresu dojrzewania, jednak żaden z nich nigdy wcześniej nie był tak intensywnie przeżywany i nie doprowadził w przeszłości do jej hospitalizacji.
Proponowane metody terapeutyczne w chorobie afektywnej dwubiegunowej
Proszę pamiętać, co jest głównym celem interwencji psychoterapeutycznych w przebiegu ChAD – zapobieganie nawrotom oraz poprawa funkcjonowania psychospołecznego klienta. Dodatkowymi celami mogą być także zmniejszenie fluktuacji i nasilenia zaburzeń nastroju oraz wydłużenie okresów eutymii (stan neutralnego nastroju u osób z ChAD), jak również poprawa relacji interpersonalnych czy wypracowanie skutecznych metod radzenia sobie z objawami choroby oraz standardów dotyczących przyjmowania leków (dyscyplina lekowa), przede wszystkim w leczeniu podtrzymującym (NICE 2006; Jakuszkowiak-Wojten, Gałuszko-Węgielnik i Wojtas, 2012).
Warto rozważyć objęcie klienta okresowym wsparciem społecznym, takim jak wsparcie rodzinne czy też w postaci określonych usług społecznych, np. praca socjalna w rejonie miejsca zamieszkania klienta, specjalistyczne usługi opiekuńcze (dla klientów starszych w okresie nasilenia się choroby). Poniżej sugeruję jedynie propozycje oddziaływań terapeutycznych, podkreślając znaczenie psychoedukacji klienta oraz jego rodziny jako oddziaływań wyposażających klienta w realne zasoby radzenia sobie z chorobą i perspektywą jej nieuleczalności:
1. Psychoedukacja klienta – program psychoedukacyjny warto oprzeć na syntezie elementów, tj. oddziaływania grupowe, terapia relacji interpersonalnych, indywidualna terapia poznawczo-behawioralna oraz interwencja rodzinna. Treść sesji opartych na psychoedukacji według programu barcelońskiego, stworzonego przez Francesca Coloma i Eduarda Vietę, dotyczy takich zagadnień, jak (Budziński i in., 2016):
- Czym jest ChAD?
- Przyczyny i czynniki wyzwalające objawy chorobowe.
- Objawy manii i hipomanii.
- Objawy depresji i epizodów mieszanych.
- Farmakoterapia.
- Ciąża, ryzyko dziedziczenia.
- Psychofarmakologia oraz metody alternatywne.
- Ryzyko związane z przerwaniem farmakoterapii.
- Alkohol i substancje psychoaktywne oraz ich wpływ na ChAD.
- Wczesne wykrywanie epizodów chorobowych.
- Procedura postępowania w przypadku wykrycia kolejnego epizodu chorobowego.
- Rola regularnego trybu życia i zdrowych nawyków (odżywianie, badania, aktywność fizyczna, higiena snu).
- Sposoby radzenia sobie ze stresem.
- Sposoby rozwiązywania problemów i konfliktów.
- Podsumowanie zdobytej przez klienta wiedzy.
2. Metody psychoterapii w nurcie CBT podzielone na pracę w obszarach:
- poznawczym (np. restrukturyzacja poznawcza, urealnianie przekonań klienta w obszarze przeżywania siebie i w jego obrazie świata, techniki pracy ze stresem, np. relaksacja, wizualizacja),
- afektywnym (zwracanie uwagi na przeżycia i emocje klienta oraz związane z nimi potrzeby, m.in. praca nad lękiem i wstydem klienta związane z jego diagnozą, radzeniem sobie z brakiem częściowego wpływu na występowanie epizodów chorobowych, praca związana z budowaniem przez klienta bezpiecznego i korzystnego obrazu samego siebie),
- behawioralnym (planowanie protokołu zachowania się w sytuacji wystąpienia objawów prodromalnych oraz kolejnych epizodów chorobowych).
Istnieje również protokół CBT opracowany do leczenia ChAD przez Bosco i wsp. (2007), uwzględniający 20 ustrukturalizowanych sesji. Składa się na nie psychoedukacja dotycząca choroby i farmakoterapii, systematyczna obserwacja objawów (w tym prodromalnych) charakterystycznych dla chorego, wypełnianie zaleceń lekarskich, analiza poznawczych i behawioralnych zmian w epizodach choroby, ocena funkcjonowania psychospołecznego i rozwój umiejętności rozwiązywania problemów psychospołecznych. Istotne wydają się także wcześniej występujące trudności klienta w przebiegu choroby, będące informacją na temat ograniczeń, ale również zasobów klienta: jak sobie radził do tej pory, jakie ma zasoby środowiskowe, jakie ma mocne strony (wartości, umiejętności, z czym klient radzi sobie lepiej, a z czym gorzej).
Urszula Struzikowska-Marynicz – psycholog i socjolog z wykształcenia oraz pasji. Posiada doświadczenie w poradnictwie psychologicznym, pracy w obszarze pomocy społecznej i interwencji kryzysowej. Współpracuje z ośrodkami pomocy społecznej, podmiotami edukacyjnymi i mediami oraz badaczami, jest również autorką publikacji naukowej poświęconej problemowi przemocy w rodzinie, wokół której ogniskuje swoje zainteresowania zawodowe.
Bibliografia:
- Budziński B. i in. (2016). Znaczenie psychoedukacji w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej, Klinika Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
- Deltito J., Martin L., Riefkohl J. i wsp. (2001). Do patients with borderline personality disorder belong to the bipolar spectrum? [w:] Journal of Affective Disorders, 67, 221–8.
- Gorostowicz A., Siwek M. (2018). Trudności w diagnostyce choroby afektywnej dwubiegunowej [w:] Psychiatria i Psychologia Kliniczna, 18 (1), 61–73.
- Krawczyk P., Święcicki Ł. (2020). ICD-11 vs. ICD-10- przegląd aktualizacji w najnowszej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób WHO [w:] Psychiatria Polska, 54 (1): 7–20.
- Mokros Ł., Pietras T. (2017). Rozpowszechnienie zaburzeń afektywnych – przegląd piśmiennictwa. Psychoterapia i Uzależnienia, 1.
- National Institute for Clinical Excellence (NICE): Borderline Personality Disorder – Treatment and Management. Gaskell and the British Psychological Society, London, 2009. (http://www.nice.org.uk).
- Paris J. (2007). Why psychiatrists are reluctant to diagnose borderline personality dis order [w:] Psychiatry (Edgmont), 4(1), 35–9.
- Popiel, A. (2011). Zaburzenie osobowości z pogranicza – wyzwanie terapeutyczne [w:] Via Medica, 8(2), 64–78.
- Schroeder K., Fisher H.L., Schäfer I. (2013). Psychotic symptoms in patients with borderline personality disorder: prevalence and clinical management [w:] Current Opinion in Psychiatry, 26(1), 113–9.
- Trull T. i in. (2000). Borderline personality disorder and substance use disorders: A review and integration [w:] Clinical Psychology Review, 20(2), 235–53.
- Young J.E. i in. (2021). Terapia schematów, Sopot, GWP.
- Zimmerman M., Morgan T.A. (2013). The relationship between borderline personality disorder and bipolar disorder. Dialogues in Clinical Neuroscience, 15, 155–69.
