Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

23 stycznia 2020

NR 19 (Styczeń 2020)

Pomóż mi się sobą zaopiekować, czyli o wewnętrznym dziecku i relacji terapeutycznej w terapii schematów zaburzeń osobowości borderline (BPD)

289

Agnieszka ma 26 lat i cierpi na BPD, ale odkąd pamięta, chodziła na terapię. Już w podstawówce zmagała się z zaburzeniami lękowymi, w liceum z nawracającą depresją, a potem na studiach z częstymi myślami samobójczymi. Na terapię schematów zgłasza się, kiedy kolejny terapeuta postanawia zakończyć z nią spotkania…

Jeszcze do niedawna specjaliści od zdrowia psychicznego negatywnie postrzegali klientów z zaburzeniem osobowości borderline (BPD) i niepochlebnie się o nich wypowiadali. Zarzucali im, że są manipulujący i egoistyczni, że trudno z nimi stworzyć jakąkolwiek relację. Wyzwaniem dla terapeutów był również fakt, że klienci ci oczekują od terapeutów nieludzkiego zaangażowania, a większość z nich i tak po jakimś czasie „wypada” z terapii lub powraca z nowymi objawami. Widząc to, Jeffrey Young, uczeń i wieloletni współpracownik Becka, postanowił rozwinąć dobrze dotąd znane podejście poznawczo-behawioralne i połączyć je z innymi skutecznymi narzędziami znanych nurtów terapeutycznych, aby stworzyć unikalny przepis do pracy z osobowością borderline. Podejście zwane terapią schematów, którego założenia sformułował J. Young, ma charakter integrujący terapię poznawczo-behawioralną z nurtami psychodynamicznymi i humanistycznymi, ze szczególnym uwzględnieniem teorii przywiązania Johna Bowlby’ego oraz terapii Gestalt (Young i in., 2013). Badania empiryczne dostarczają coraz więcej danych potwierdzających skuteczność terapii schematów w leczeniu zaburzeń osobowości, z naciskiem na borderline (Bamelis, Evers, Spinhoven i Arntz, 2014;). Tym, co wpływa na takie efekty w uzdrawianiu tego zaburzenia, to stworzenie przede wszystkim czułego podejścia, pełnego empatii i współczucia do klientów, którzy tak często wzbudzają w innych lęk lub niechęć. „Jako małe dzieci klienci byli porzucani, krzywdzeni, zaniedbywani lub odrzuceni. W wieku dorosłym schematy tych ludzi uaktywniają się pod wpływem wydarzeń, które postrzegają oni (nieświadomie) jako podobne do traumatycznych doświadczeń z dzieciństwa. Kiedy uruchomiony zostanie jeden ze schematów, klienci doświadczają silnych negatywnych emocji, takich jak żal, wstyd, lęk lub wściekłość (ponownie przeżywają dramat z dzieciństwa)” (Young i in., 2013).

POLECAMY

„Mówmy jednym językiem”, czyli model trybów schematów

Według Jeffreya Younga wczesny schemat dezadaptacyjny to „wspomnienia, emocje, doznania cielesne oraz postrzeżenia związane z destrukcyjnymi aspektami dziecięcych doświadczeń jednostki, zorganizowane we wzorce powtarzane w ciągu całego życia” (2013).
 

Opis przypadku

Agnieszka ma np. silny schemat porażki, który przejawia się za pomocą wielu różnych zachowań i przeżywanych emocji. Czasem czuje się smutna, zrozpaczona i bezradna z powodu popełnienia choćby najdrobniejszego błędu. Innym razem walczy ze swoim schematem, usiłując zademonstrować swoje mocne wyolbrzymione osiągnięcia, zaprzeczając przy tym jakimkolwiek błędom. I wreszcie czasami w ogóle unika sytuacji, w których miałaby się wykazać jakimiś osiągnięciami, aby odsunąć od siebie ryzyko porażki i związane z nią uczucia.


Klienci z zaburzeniami osobowości na ogół wykazują specyficzne, powiązane ze schematami wzorce zachowań, które utrudniają terapię. Istnieje grupa klientów, głównie z zaburzeniem osobowości borderline, która nie wykazuje jednego, trwałego trybu radzenia sobie, lecz wciąż „przełącza się” między różnymi stanami powiązanymi ze schematami. Na potrzeby tego zjawiska stworzono pojęcie „tryb schematów”. Oznacza ono aktualny stan emocjonalny powiązany z danym schematem. Model trybów dla zaburzenia osobowości borderline został gruntownie opisany przez Arnouda Arntza i Hannie van Genderen (2016). Jego podstawę stanowią cztery nieadaptacyjne tryby: 1 – „porzucone i maltretowane dziecko” (charakteryzuje się silnym poczuciem opuszczenia i zagrożenia, zazwyczaj wiąże się z lękiem przed ponownym opuszczeniem/skrzywdzeniem); 2 – „złoszczące się i impulsywne dziecko” (odzwierciedla gniew z powodu krzywdzącego traktowania w dzieciństwie); 3 – „karzący rodzic” (główny dysfunkcyjny tryb rodzicielski, który mocno dewaluuje klienta; to on wyraża typową dla tej grupy klientów nienawiść do siebie); 4 – „odłączony obrońca” (główny tryb radzenia sobie, chroni klienta przed emocjami związanymi z trybami dziecięcymi i rodzicielskimi, objawia się w wycofaniu społecznym, unikaniu czy napadach objadania).

Agnieszka w kontaktach z ludźmi na ogół zakłada maskę (Odłączona Agnieszka). Chroni ją przed uczuciem wstydu i zagrożenia, jakie czuje w stresujących sytuacjach społecznych. Kiedy Agnieszka jest w trybie „wrażliwego dziecka”, czuje się samotna i niekochana, a także odrzucona przez otoczenie (Mała Agnieszka). Często jednak odczuwa przy tym bezradną złość, gdy uznaje, że to inni mają kontrolę nad jej negatywnymi emocjami (Złoszcząca się Mała Agnieszka). Tryb „karzącego rodzica” może przypominać połączenie kilku osób z życia Agnieszki: taty alkoholika, mamy zimnej i krytycznej, która była przytłoczona sytuacją rodzinną, a także kolegów w szkole średniej, którzy wyśmiewali się z jej nadwagi. W trybie „karzącego rodzica” Agnieszka ma ochotę zrobić sobie krzywdę.

Głębokie zranienie: tryb „wrażliwego na krzywdzenie dziecka”

Głównym celem terapii schematu jest pomaganie dorosłym ludziom w zaspokojeniu ich potrzeb, które nie mogły zostać spełnione w przeszłości. Tryb „wrażliwego na krzywdzenie dziecka” jest najwyrazistszym i najbardziej jednoznacznym przejawem niezaspokojonych potrzeb i emocjonalnych konsekwencji takiej sytuacji. Kiedy klienci są w swoim wrażliwym dziecku, doświadczają zazwyczaj większości podstawowych schematów. Jak wskazuje na to sama nazwa, czują się słabi, podatni na zranienie, obnażenie i bezbronni. „Wrażliwe na zranienie dziecko” jest pozostałością z czasów dzieciństwa, kiedy człowiek, aby przetrwać, potrzebował opieki dorosłych, ale jej nie otrzymywał. Specyfika rany wrażliwego dziecka zależy od rodzaju niespełnionych potrzeb, a zatem od dominującego schematu lub schematów. Każdy klient ma inne wewnętrzne dziecko, które otrzymuje specyficzną nazwę. Jeśli dziecko często było zostawiane samo na długi czas, schemat porzucenia może zająć dominującą pozycję, na terapii będzie omawiana wrażliwość „porzuconego dziecka”. A klient ten będzie w tym trybie doświadczał smutku, samotności czy izolacji. Jeśli dziecko doświadczyło okrucieństwa lub przemocy, należy pracować z trybem, które przyjmie postać „skrzywdzonego dziecka” – tu dominującymi uczuciami będą strach, kruchość i wiktymizacja (Rafaeli, 2011). Konkretny rodzaj ran zadanych „wrażliwemu dziecku” zależy od schematu: rodzic mógł również odmawiać miłości dziecku („zdeprywowane dziecko”) lub surowo je krytykować („wadliwe dziecko”). Każde z tych postaci trybu „wrażliwego dziecka” odzwierciedla inne dominujące schematy. W istocie większość schematów przynależy do trybu „wrażliwego dziecka”. Z tego powodu uważa się go za podstawowy tryb w pracy ze schematami. „To jego uzdrowienie jest dla nas najważniejsze” (Young i in., 2013).

Jednak jak się okazuje, dotarcie do trybu „wrażliwego dziecka”, a potem zaspokojenie zdeprywowanych w dzieciństwie potrzeb emocjonalnych jest często bardzo trudne do osiągnięcia. Doświadczenia podatności na zranienia oraz dystresu, które są charakterystyczne dla tego trybu, sprawiają wielki ból klientom, dlatego często usilnie starają się oni uniknąć tego trybu albo z nim walczyć. Najczęściej klienci radzą sobie, prezentując zachowania mające na celu ucieczkę od trybu lub powracając do trybu uwewnętrznionego rodzica, który najczęściej krytykuje i karze klienta za przeżywanie emocji. Paradoksalnie, te intuicyjne, a jednak nieadaptacyjne próby radzenia sobie jedynie pogłębiają i przedłużają dystres. Rola terapeuty schematu polega na łagodnym zachęcaniu klienta do zaakceptowania sprzecznego z intuicją procesu rozpoznania i doświadczenia wrażliwości.

Jeśli klient nie znajdzie się w trybie „wrażliwego dziecka”, proces ten nie może się rozwinąć, a schematy nie zostaną uleczone. Jeśli z kolei pozwoli się temu trybowi wyłonić na powierzchnię, można rozpocząć powolny proces uleczania schematu i uzyskania zdolności zaspokajania własnych potrzeb. Jednym ze skuteczniejszych narzędzi terapeutycznych używanych w pracy z trybem „wrażliwego dziecka” jest technika doświadczeniowa: praca z wyobrażeniami. Na początku klienci uczą się korzystać z bezpiecznych wyobrażeń, aby pozostać obecnymi i nie odłączać się, kiedy uświadomią sobie uczucia swojego „wrażliwego dziecka”. Dopiero wtedy będą w stanie uczestniczyć w pracy nad zmianą wyobrażeń. Polega ona na tym, że klient uzyskuje dostęp do swojego trybu „wrażliwego dziecka” i w wyobraźni powraca do sceny z dzieciństwa, w której jakaś jego podstawowa potrzeba była niezaspokojona. Klient pozwala terapeucie wkroczyć w tę scenę i zaspokoić potrzebę. Zazwyczaj terapeuta chroni dziecko, pociesza je, każe trybowi „karzącego rodzica” przestać je krzywdzić, mówi „karzącemu rodzicowi”, że źle zrobił, traktując dziecko w dany sposób, a potem w wyobraźni zabiera je w bezpieczne miejsce (Joan M. Farrell, Ida A. Shaw, 2016).

Klient borderline jako „wrażliwe dziecko”

Agnieszka, kiedy znajduje się w trybie „wrażliwego dziecka”, czuje się jak małe dziecko – samo w wielkim świecie, które do przetrwania rozpaczliwie potrzebuje opieki ze strony dorosłych, ale jej nie otrzymuje. W tym trybie jest skłonna zrobić niemal wszystko, byleby tylko się nią zaopiekowano. Często ma poczucie, że od tego zależy jej życie. Osobom z bliskiego otoczenia Agnieszki trudno jest zrozumieć poziom desperacji, jaki jej towarzyszy. Dlatego ona również zwykle odrzuca intensywność swoich uczuć. Odbiera tryb „wrażliwego dziecka” jako coś, co wprawia innych w zakłopotanie lub ujawnia jej słabość. Agnieszka pamięta, że kiedy była mała, jej opiekunowie z dzieciństwa karali ją za wyrażanie uczuć i potrzeb. Często słyszała nawet, że jest zbyt wymagająca. Istotny krok w terapii schematów polega na zaakceptowaniu przez Agnieszkę trybu „wrażliwego dziecka” i ostatecznym przyjęciu tej części.

W pracach Younga i Klosko (2015) widnieje teza, że najbardziej konstruktywnym podejściem do klientów z pogranicza jest postrzeganie ich jako podatnych na zranienie dzieci. Mogą wyglądać jak dorośli, ale psychologicznie pozostają opuszczonymi dziećmi szukającymi rodzica. Zachowują się często niewłaściwie nie dlatego, że są samolubni, ale dlatego, że są zdesperowani (z ang. „needy, not greedy”). Robią wszystko to, co robią małe dzieci, kiedy nie mają nikogo, kto by się nimi zaopiekował i zapewnił im bezpieczeństwo. W ich życiu nie było osoby, która pocieszyłaby ich lub ochroniła. Często nie mieli do kogo się zwrócić, z wyjątkiem osób, które ich raniły. Brak zdrowego dorosłego w ich życiu, którego mogliby zinternalizować, spowodował, że nie mają oni wewnętrznych zasobów, z których mogliby skorzystać, kiedy zostają sami. Pozostawieni samymi sobie wpadają w panikę. Kiedy terapeuci schematów czują się zagubieni w procesie terapeutycznym z takimi klientami, wracają ponownie do mentalnego obrazu małego dziecka w kliencie. Za klientem rozzłoszczonym, karzącym czy odłączonym kryje się zranione dziecko.

Każdy z nas potrzebuje wystarczająco dobrego rodzica, czyli o rodzicielstwie w terapii

Ograniczone powtórne rodzicielstwo stanowi sedno terapii schematów, szczególnie w przypadku klientów z zaburzeniem osobowości typu borderline. Podejście to wymaga od terapeuty wielu umiejętności, od pocieszania i potwierdzania ważności aż po empatyczną konfrontację. Zarówno klienci jak i terapeuci uważają ograniczone powtórne rodzicielstwo za jedno z najpotężniejszych narzędzi terapii schematów. Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko i Marjorie E. Weishaar (2013) definiują je jako „zaspokajanie w stosownych ramach profesjonalnej relacji terapeutycznej podstawowych potrzeb klienta, których nie zaspokojono w dzieciństwie”. Stosując metodę ograniczonego korektywnego rodzicielstwa, terapeuta w pewnym sensie dostarcza klientowi antidotum na potrzeby niezaspokojone w dzieciństwie. Jakie potrzeby zostaną zaspokojone w danej relacji terapeutycznej, w dużym stopniu zależy od schematów lub trybów, które są najbardziej aktywne u konkretnego klienta. Terapeuta, aby stać się wystarczająco dobrym rodzicem, stara się określić szczególne potrzeby klienta. Aby tego dokonać, gromadzi informacje z historii dzieciństwa klienta, zapoznaje się z relacjami o trudnościach w kontaktach międzyludzkich, posługuje się kwestionariuszami i pracuje z wyobrażeniami. Nierzadko najlepszym źródłem informacji jest sama relacja terapeutyczna i zdarzenia, które się w jej trakcie rozgrywają. Doskonały terapeuta schematu w pewnym sensie powinien być niczym dobry rodzic wykazujący elastyczne podejście do spełniania potrzeb klienta. Czasami potrzeby te wymagają, aby najsilniej zaakcentować zaufanie, stabilność więzi i czułą opiekę. Innym razem większą uwagę trzeba zwrócić na niezależność lub swobodę w odczuwaniu i wyrażaniu wesołości.

Co więcej, terapeuci schematu poszerzają granice w relacji terapeutycznej typowe dla innych terapii; na przykład zachęcając klientów do kontaktów poza sesjami terapeutycznymi, ujawniając im (rozsądne) niektóre szczegóły z życia osobistego i okazując autentyczne ciepło i troskę. Poszerzenie granic pozwala na takie przekształcenie relacji terapeutycznej, aby przypominała ona relację z troskliwym rodzicem. Tym niemniej terapeuci schematu dokładają starań, by nie naruszyć granic w sposób mogący przynieść szkodliwe skutki dla klientów. Ograniczone powtórne rodzicielstwo różni się zasadniczo od klasycznej – neutralnej – relacji terapeutycznej w psychoanalizie. Jest też odmienne od modelu owej relacji obowiązującego w terapiach poznawczych, w których terapeuta przyjmuje raczej postawę sokratejską niż serdeczną i troskliwą. Terapeuta w tradycyjnych nurtach terapeutycznych zwykle zachęca klienta do brania odpowiedzialności za siebie i terapię, a także do samodzielnej pracy nad własnymi myślami i emocjami. Z kolei terapeuta schematów, który praktykuje ograniczone powtórne rodzicielstwo, pozwala klientowi na „bycie zależnym” i oparcie się na terapeucie, zwłaszcza na początku terapii. Taki rodzaj relacji ma szczególną wartość dla klientów ze schematami z obszaru rozłączenia i odrzucenia, a więc tych, którzy w dzieciństwie doświadczyli przemocy, porzucenia, deprywacji emocjonalnej lub odrzucenia. Im głębsza była ich trauma, tym ważniejszy staje się aspekt ograniczonego powtórnego rodzicielstwa w terapii. Z upływem czasu klient stopniowo uczy się akceptować terapeutę jako stały obiekt. Ciepło i opiekuńczość terapeuty ulegają uwewnętrznieniu i stają się dla klienta częścią jego własnego trybu zdrowego dorosłego.

Ograniczone powtórne rodzicielstwo dla klienta z osobowością borderline

Według Younga i Klosko postęp klienta BPD w terapii przypomina pod wieloma względami rozwój dziecka (2015). Klient psychologicznie dojrzewa w trakcie terapii. Na początku jest pewnego rodzaju małym dzieckiem, które w ramach ograniczonego rodzicielstwa stopniowo dorasta i przemienia się w zdrowego dorosłego. Proces ten, który zwykle zajmuje minimum dwa lata, często bywa frustrujący dla terapeutów. Jednym z czynników jest fakt, że często bez względu na to, ile uwagi i zaangażowania wniesie terapeuta, dla klienta z pogranicza to wciąż może być za mało. A właściwie nigdy nie jest wystarczająco. Dlatego twórcy terapii schematów zalecają, aby szczególnie w takich momentach terapeuta nie zapominał o „wrażliwym dziecku” klienta, które doświadczyło wielu ran i potrzeba czasu, zanim zostaną one uleczone. To odniesienie do trybu dziecięcego często pozwala terapeucie odzyskać empatię do swojego klienta i ponownie się nim opiekować. Zwłaszcza, że klienci BPD mają niezwykłą intuicję i potrafią natychmiast wyczuć fałsz lub wahanie ze strony terapeuty. Jeśli zdadzą sobie sprawę, że terapeuta jest nieprawdziwy w tej relacji albo że relacja nie opiera się już na wzajemnym szacunku i szczerości, istnieje duże prawdopodobieństwo, że doprowadzi to do ich agresywnych zachowań (acting out) lub opuszczenia terapii.

Agnieszka ma silny schemat Opuszczenia, więc tym ważniejszą rolę w jej terapii odgrywa relacja z terapeutą. W ramach ograniczonego powtórnego rodzicielstwa terapeuta koryguje zniekształcenia poznawcze Agnieszki dotyczące tego, na ile prawdopodobne jest, że porzuci Agnieszkę. Pomaga jej zaakceptować rozstania w terapii, swoje wyjazdy oraz czasową niedostępność, bez zamykania się emocjonalnego lub bez zachowań autodestrukcyjnych. Pomaga też Agnieszce znaleźć osobę, która przejmie rolę głównego obiektu przywiązania – kogoś stabilnego, kto nie odejdzie od Agnieszki. Agnieszka doświadcza również deprywacji emocjonalnej, co generuje poczucie, że nie otrzymuje od innych dość uczuć ciepła i uwagi albo że nie może wyrazić swoich najgłębszych uczuć. Relacja terapeutyczna staje się więc właściwie pierwszą przestrzenią, gdzie Agnieszka pozwala się sobą zaopiekować, pozwala terapeucie na okazywanie jej troski i zrozumienia, na udzielanie w...