Psychoterapia psychodynamiczna traumy złożonej

Trauma przez duże T a trauma przez małe t – objawy i skutki

Trauma „przez duże T” to obecność (zwykle) pojedynczego wydarzenia o charakterze zagrażającym życiu, zdrowiu, spowodowanego działaniem ludzkim (np. wojna, atak terrorystyczny) lub naturalnym (np. powódź, trzęsienie ziemi). Natomiast trauma relacyjna (relational trauma), czyli „trauma przez małe t”, obejmuje złe doświadczenia obiektywnie mniej dojmujące, ale mogące wywoływać poważne skutki, jeśli się te zdarzenia powtarzały (np. trwała przemoc). Zwykle kategoria ciężkiej, chronicznej relacyjnej traumy wywodzi się z okresu rozwojowego, kiedy osobowość dziecka dopiero zaczyna się kształtować, dlatego w pojęciu tym zawiera się także węższa kategoria, mianowicie trauma rozwojowa (developmental trauma) związana np. z zaniedbaniem, molestowaniem (por. Draczyńska, 2024; Liotti, Farina, 2016). Generalną charakterystyką traumy jest obecność trwałej emocjonalnej i psychologicznej dysregulacji wynikającej z urazu (Lanius i wsp., 2010).

Doświadczenie traumy ma zawsze charakter subiektywny, który wyznacza zróżnicowanie odpowiedzi na znaczenie zdarzenia. Trzy ważne elementy traumy to bowiem:

• zdarzenie (event), 
• doświadczenie tego zdarzenia (experience of event),
• skutek zdarzenia (effect of event; SAMHSA, Substance Abuse & Mental Health Services Administration, 2014). 
   

Bodźce związane z urazem mogą uruchomić emocjonalne i fizjologiczne zjawiska charakteryzujące się tłumieniem i dysocjacją (lub wyparciem) (Gross i John, 2003; Lanius i wsp., 2010). W dorosłości może to skutkować globalnymi trudnościami w obszarze poznawczym, afektywnym, somatycznym i behawioralnym (Spermon, 2010).

Grupa robocza WHO dla zaburzeń związanych ze stresem uznała, że dane z badań epidemiologicznych i klinicznych są wystarczające, aby uzasadnić odrębność konstruktu cPTSD i różnicować go z PTSD oraz innymi zaburzeniami (Tomalski, Pietkiewicz, 2020). cPTSD prezentuje się w sposób bardziej zmienny, dający bardziej całościowy efekt na funkcjonowanie i osobowość (Herman, 1992).

Kryteria cPTSD obejmują:

Wymagany jeden z objawów z każdego z trzech kryteriów PTSD (intruzja, unikanie, pobudzenie) i jeden z objawów z każdej z trzech domen zaburzeń organizacji self (DSO), do których należą:

• Poważne i trwałe trudności w regulacji afektu – zwiększona reaktywność emocjonalna na średnie stresory, gwałtowne wybuchy, lekkomyślne lub autodestrukcyjne zachowania, objawy dysocjacyjne, odrętwienie emocjonalne – niezdolność do odczuwania.
• Uporczywe negatywne przekonania o sobie jako o pokonanym lub bezwartościowym, głębokie i wszechobecne uczucia wstydu, winy lub niepowodzenia związane ze stresorem (wina, za nieuniknięcie lub nieulegnięcie niekorzystnym okolicznościom, za brak możliwości zapobieżenia cierpieniu innych).
• Utrzymujące się trudności w podtrzymywaniu relacji i odczuwaniu bliskości z innymi – konsekwentne unikanie lub prezentowanie niewielkiego zainteresowania związkami z innymi czy bardziej ogólnie zaangażowaniem społecznym. Alternatywnie, sporadycznie intensywne relacje, ale z wyraźną trudnością w ich utrzymaniu.
   

Stres w cPTSD zostaje włączony do tożsamości i poczucia siebie pacjenta, w rzeczywistości stanowi ich część. Jego przejawy jednak są często nieświadome i niewyraźne, wywodzące się z prostych nawyków, preferencji, estetyki, osobliwości i wszystkich niezliczonych składników osobowości. Można je dostrzec już na etapie konsultacji.

Przykład: Pacjent w zgłoszeniu nie chce się przedstawić, chce ujawnić swoje dane „potem”.

W terapeucie powstają fantazje: czy coś chce ukryć, np. jest osobą publiczną? Czy czegoś się obawia? Może jest osobą, która popełniła przestępstwo i chce pozostać anonimowa? Czy będzie zagrażał?

Pojawia się napięcie i „zabezpieczanie” wizyty. Podczas konsultacji ujawnia się niepokój, skrępowanie, zawstydzenie (stąd według klienta niechęć podania imienia), w informacjach o kontaktach rówieśniczych obecność poważnego, wieloletniego bullyingu (o którym pacjent mówi w emocjonalnym oderwaniu).Ostrożność pacjenta w kontakcie z terapeutą odzwierciedla urazowe niepokoje i czujność.

W terapii będzie się dążyło do osłabienia starego traumatycznego scenariusza, złagodzenia wynikającej z niego nieadaptacyjnej sztywności oraz poszerzenia możliwości zaangażowania w budowanie bardziej ufnych relacji społecznych (por. Summers i Barber, 2016).

Radzenie sobie z traumą można określić jako „mieszankę rozpaczy i kreatywności” (PDM-2, s. 284), gdzie reakcje przyjmują postać dysocjowania, odrętwienia, unikania lub próby walki.

Terapia złożonej traumy

Ponieważ w cPTSD kondensują się trudności wynikające z objawów stresu pourazowego, problemów z przywiązaniem, dysregulacji afektywnej i negatywnej samooceny (Tomalski, Pietkiewicz, 2020), leczenie konsekwencji traumy relacyjnej powinno różnić się od leczenia PTSD. O ile terapia PTSD koncentruje się głównie na psychologicznych konsekwencjach traumatycznego doświadczenia i na specyficznych urazowych wspomnieniach, to terapia traumy relacyjnej oprócz wyżej wymienionych ukierunkowuje się na poprawę zdolności do regulacji emocji, umiejętności budowania relacji i często pomaga w odnalezieniu sensu istnienia (Draczyńska, 2024).

Istota cPTSD przekłada się niemal wprost na ogólną ideę leczenia w rozumieniu psychodynamicznym, według którego wczesne zinternalizowane doświadczenia, zwłaszcza relacyjne, stanowią „wstęp” do teraźniejszości i przyszłości. Nacisk na rozwój jednostki w kontekście interpersonalnym jest ściśle powiązany z psychodynamicznym rozumieniem patogenezy, symptomatologii i leczenia (por. Van Nieuwenhove, Meganck, 2020). Doświadczenia „magazynowane są” w umyśle w formacie reprezentacji diadycznych, zawierających obrazy self i obiektów, powiązane pewnym afektywnym stanem. Dają one o sobie znać w sposobie reagowania w kontaktach społecznych, w sposobie regulowania stanów emocjonalnych, mechanizmach obronnych. Nie są one równoznaczne z zapamiętanymi zdarzeniami – praca pamięci jest funkcją dynamiczną, w której obecne doświadczenia mogą wpływać na wcześniejsze jej elementy, zniekształcać je, a zapis dotyczyć może także tego, co pozapojęciowe (np. doznań fizjologicznych u niemowlęcia) (por. Yeomans, Clerki i Kernberg, 2015). Konsekwencją mogą być retrospekcje, koszmary senne, powtarzanie się lub zmiana wcześniej odrzuconych emocji i myśli lub zdysocjowanie, odcięcie pewnych stanów psychicznych. 

Terapia psychodynamiczna w swoich różnych odmianach koncentruje się na dynamice relacji oraz powiązaniu obrazów mentalnych z myśleniem i afektem. Struktura terapii opiera się na procesie, w którym terapeuta, łącząc interwencje wspierające, wyjaśniające i sondujące, ułatwia pacjentowi uświadomienie sobie i wyrażenie nieświadomych, trudnych uczuć i myśli związanych z traumą (Alberdi, Rosenbaum, 2025).

Przegląd literatury wskazuje obiecujące dowody płynące z kilku jakościowych badań dotyczących pozytywnego efektu psychoterapii psychodynamicznych w odniesieniu do cPTSD. Opracowana została podręcznikowa psychodynamiczna terapia skoncentrowana na traumie (TFPP; Busch, Milrod, Chen i Singer, 2021) oraz dwa inne modele przedstawione przez zespoły klinicystów w Meninger Clinic w USA (Sachsse, Vogel i Leichsenring, 2006) i Tavistock Clinic w Wielkiej Brytanii (Stubley, Young, 2021). Modele te stanowią wielomodułowe programy leczenia, bazujące na modelu fazowym terapii traumy złożonej zaproponowanym jeszcze przez Judith Herman (1992). 

Fazowy model terapii traumy Judith Herman (1992), rozwinięty poprzez rozumienie psychodynamiczne (Summers i Barber, 2017):

Faza I – skupiona na stabilizacji funkcjonowania; możliwa psychoedukacja na temat zdarzeń stresowych.

Faza II – rozpoczęcie pracy nad doświadczeniami urazowymi – cele: integracja różnych aspektów urazowego doświadczenia i przeżycie żałoby związanej z utratami, które spowodowało to doświadczenie. Następuje wielokrotne omawianie urazowych wspomnień, które pozwala spojrzeć na nie bardziej wielowymiarowo, odzyskać poczucie kontroli i panowania nad sytuacją, modyfikować obraz ja. 

Faza III – integracja zmian uzyskanych w różnych obszarach codziennego życia. Dochodzi do niej poprzez wcześniejsze głębsze, uważne i ostrożne przeżywanie i interpretowanie przeniesień z okresu traumy oraz przeciwprzeniesień ze strony terapeuty, pozwalające zwiększyć poziom zaufania do terapeuty oraz transformować dawne przeżycia z obiektem zagrażającym. 

W pierwszej fazie terapii główny nacisk kładziony jest na zbudowanie bezpiecznej relacji terapeutycznej i wyjaśnienie istotnych czynników traumatyzujących w rozwoju życiowym. Ważne jest tu budowanie zaufania, które w relacji terapeutycznej powinno być stabilne, w przeciwieństwie do doświadczonej kiedyś „zdrady opiekunów”. W tym czasie „pacjent może oscylować pomiędzy pełną rezerwy nadmierną czujnością a naiwną, niedostateczną czujnością i kusić terapeutę do rozluźnienia granic terapeutycznych” (PDM-2, s. 284). Ramy kontraktu i związany z nim setting służą wprowadzeniu bezpiecznej bazy. Z kolei zachowanie pozycji technicznej neutralności (Kernberg, 2014), angażującej troskliwą uważność terapeuty bez nadmiernej behawioralnej i emocjonalnej ekspresji, pozwala na negocjowanie dialektyki pomiędzy „dostrojeniem a konfrontacją” lub „empatią i lękiem” (Bromberg, 2009). 

Budowanie atmosfery bezpieczeństwa ważne jest nie tylko w warstwie relacyjnej (balans między nadmiernym ciepłem emocjonalnym a odrzuceniem), ale i realnej, np. reagowanie na potrzeby pacjenta (lub obawy) dotyczące zbyt bliskiego ustawienia foteli, pozwala zapewnić niszę, która będzie przeciwwagą naruszanej być może wcześniej przestrzeni fizycznej pacjenta. Kluczowe będą tu techniki służące jak najlepszemu zrozumieniu sytuacji i objawów pacjenta, czyli parafrazowanie, klaryfikowanie, ponieważ w tej fazie terapeuta prosi pacjenta o opowiedzenie o sobie, swoim wychowaniu i rozwoju, a także o trudnych (nie zawsze wprost o traumatycznych) doświadczeniach i reakcjach emocjonalnych w tym zakresie. Pacjent zazwyczaj nie jest w stanie przedstawić spójnej historii na ten temat. Jeśli pojawią się reakcje, takie jak dysocjacja, odłączenie emocjonalne, unikanie, zaprzeczanie itp., należy je rozumieć w tym kontekście jako okna do identyfikacji dominujących emocji, idei i mechanizmów obronnych pacjenta. Efektem może być wypracowanie jednego lub kilku specyficznych dynamicznych punktów skupienia, które można modyfikować w trakcie terapii. Warto mieć na względzie, że nie zawsze pacjent z doświadczeniem urazowym we wczesnych fazach rozwojowych będzie miał w pierwszych etapach terapii dostęp do przykrych wspomnień. Jednak obecność mechanizmów dysocjacyjnych, somatyzacji, problemów w zakresie samoregulacji powinna włączać w terapeucie „pomarańczowe światło” i uruchamiać pozycję uważnego, cierpliwego eksploratora. 

Przetwarzanie doświadczeń urazowych, czyli wejście w drugą fazę terapii, to podążanie za ekspresją emocjonalną, ideami, konfliktami i mechanizmami obronnymi pacjenta z uwzględnieniem wypracowanych wcześniej dominujących punktów skupienia. Koncentrowanie się na konfliktach intrapsychicznych może wywoływać zróżnicowane uczucia – od wstydu, winy, gniewu, przez dewaluację siebie, po nienawiść do siebie i innych. Uświadomienie sobie istoty tych konfliktów poprzez werbalizowanie, nadawanie im znaczenia jest istotnym elementem terapii. Terapeuta musi być świadomy pacjenta w relacji tu i teraz – emocjonalne reakcje będą odgrywały się na scenie relacji z terapeutą i osobami w narracji pacjenta. Tutaj więc znajduje się miejsce na analizowanie przeniesienia i przeciwprzeniesienia w terapii i interpretowanie znaczenia tego, co zachodzi w terapeutycznej przestrzeni i jak odnosi się to do doświadczeń urazowych.

Trzecia faza to czas zmierzania do zakończenia terapii. Trudności pacjenta i główne tematy terapii mogą ponownie się nasilić czy w ogóle powrócić. Mogą pojawić się lęki przed bezradnością i porzuceniem, przed pozostaniem samym, tak jak kiedyś w obliczu trudnych wydarzeń – bycia zaniedbanym, nadużytym itd. Ich manifestacją mogą stać się nieobecności i chęć przedwczesnego zakończenia terapii lub też żądania przedłużenia terapii. Rozczarowanie i gniew z powodu poczucia porzucenia u osób z nieco bardziej uszkodzoną strukturą mogą prowadzić do dewaluacji terapii i w ten sposób próby kontrolowania własnej zależności. Dostrzeganie tych reakcji przez terapeutę i zachęcanie do otwartego wyrażania uczuć i myśli, jakie za nimi stoją, może pomóc pacjentowi w uzyskaniu i utrwaleniu integracji, przeobrażenia psychologicznej sytuacji opuszczenia w kierunku znajdowania oparcia w samym sobie.

Praktycznie na każdym z tych etapów niezbędne będzie uruchamianie funkcji kontenerującej u terapeuty – możliwości przyjmowania i przetwarzania trudnych emocji, myśli i doświadczeń pacjenta, tworząc dla nich bezpieczne i stabilne środowisko, by pomóc w zintegrowaniu tych doświadczeń, nadać im sens i finalnie redukować cierpienie.

Relacja terapeutyczna: mechanizm działania 

Jak wyraźnie można zauważyć w fazowym modelu pracy terapeutycznej, relacyjność traumy w cPTSD będzie znajdowała odbicie w relacji terapeutycznej. Relacja terapeutyczna jest więc głównym nośnikiem zmiany. Należy przy tym zwrócić uwagę na pewien paradoks: symptomy, na których koncentruje się terapia dynamiczna zaburzeń po traumatycznym rozwoju, stanowią równocześnie znaczące przeszkody w nawiązaniu relacji terapeutycznej (Liotti, Farina, 2006).

Terapia jest sytuacją płynną i interakcje między terapeutą a pacjentem kształtują się dynamicznie jako funkcja wielu zmiennych wewnętrznych, np. wzrost rozumienia siebie, umacnianie przymierza terapeutycznego, jak i zewnętrznych, np. pozyskiwanie wsparcia społecznego, nowe wydarzenia w życiu (Van Nieuwenhove i Meganck, 2020). W miarę jak terapeuta „staje się empirycznie aktywny w trakcie odtwarzania/odgrywania minionych traumatycznych zdarzeń, komunikuje swoje refleksje dotyczące zdarzenia pacjentowi, promuje ciągłe poczucie życia dzięki temu oraz zapewnia zdolność do pozostawania w relacyjnym powiązaniu z pacjentem (i jego przeżyciami), pacjent może rozwijać większą spontaniczność, elastyczność oraz „całość bycia człowiekiem” (Bromberg, 2009, s. 357).

Co kluczowe, w terapii cPTSD relacja w psychoterapii psychodynamicznej zapewnia specyficzne środowisko regulacji emocjonalnej, niezbędne do uruchomienia procesu przetwarzania i integracji doświadczeń urazowych. Traumatyczne wspomnienia powodują nadmierną modulację wyrażanych i odczuwanych emocji, co zachodzić może poprzez dobrowolne (świadome) tłumienie emocji albo mimowolnie (wypieranie), aż do głębokiego odłączenia jak w dysocjacji (Gross & John, 2003; Lanius i wsp., 2012). Podczas gdy w prostym PTSD bodziec związany z traumą wywołuje hiperpobudzenie, to w cPTSD pojawia się zjawisko odwrotne (Lanius i wsp., 2012). Dlatego terapie ekspozycyjne w leczeniu traumy złożonej nie sprawdzają się w pełni – stany emocjonalne związane z traumą złożoną stają się niedostępne i zapobiegają aktywacji struktur strachu, który jest „warunkiem wstępnym” do zastosowania modelu ekspozycji. 

Tymczasem techniki psychodynamiczne celują w przywołanie świadomej uwagi do nieświadomych manifestacji stresu traumatycznego (Henley, 2023). Wywołują więc niezbędne i optymalne do przepracowania urazów zaangażowanie emocjonalne u pacjentów z cPTSD. „Terapeuta psychodynamiczny nie przywołuje (invoke) traumy (która wyzwala dobrze udokumentowaną reakcję tłumienia/dysocjacji, ale zamiast tego zaprasza (invite to witness) pacjenta, aby był świadkiem trwającego już działania” (Henley, 2023, s. 234). Odbywa się to głównie poprzez interpretację przeniesienia i analizę procesu, czyli interwencje „tu i teraz”. Inaczej: analiza procesu i relacji przeniesieniowej pozwalają ominąć reakcję tłumienia/dysocjacji i wywołać wymagane zaangażowanie emocjonalne w standardowych warunkach klinicznych.

Techniki pracy

Przeniesienie to myśli i uczucia pacjenta na temat terapeuty, które mają zakorzenienie we wcześniejszych doświadczeniach pacjenta ze znaczącymi osobami i w istocie w mniejszym stopniu wynikają z czegoś, co rzeczywiście prezentuje sam terapeuta (Suszek i wsp., 2015).

Celem interpretacji przeniesienia jest umożliwienie wprowadzenia modyfikacji w reakcji emocjonalnej i behawioralnej poprzez świadomość i zrozumienie, by można ją było następnie uogólnić na inne relacje, tworząc w ten sposób bardziej elastyczne i adaptacyjne podejście (Suszek i wsp., 2015). Interpretacja reakcji przeniesieniowych może facylitować zmianę w przeżywaniu emocjonalnym i zachowaniu pacjenta, jeśli terapeuta wrażliwie i z metapozycji zareaguje na odtwarzający się w relacji terapeutycznej dramat zaczerpnięty z urazu. Chodzi o nawigowanie delikatnych tematów, tak by nie powodowały retraumatyzacji, ale dawały szansę na przetworzenie doświadczenia. Zwłaszcza jeśli w wyniku uruchomienia przeniesienia, pacjent przeżywać zaczyna terapeutę nieświadomie jak sprawcę. 

W kontekście interpretacji przeniesienia ważnym zjawiskiem jest odgrywanie (enactment) przez pacjenta utrwalonych urazem zapisów emocjonalnych. Znacząca część odtwarzania zagrażającej relacji z obiektem zachodzi na poziomie niewerbalnym – istotne w terapii psychodynamicznej, jest to co się dzieje, a niekoniecznie, co deklaruje w relacji z terapeutą pacjent. Pacjent powinien być „przyłapany” (caught in the act) na odtwarzaniu, wówczas interpretacja przeniesienia i analiza procesu mogą zostać zastosowane do pojawiających się myśli i zachowań w momencie ich wystąpienia (Henley, 2023).

Przykład: Pacjentka opowiada o tym, jak wypiła niedawnego wieczoru 1,5 butelki wina, tłumacząc to potrzebą odreagowania stresu na sesjach i w pracy. Terapeutka skonfrontowała ją z odejściem od uwspólnionej zasady, by w trakcie terapii pacjentka próbowała nie sięgać po alkohol (u pacjentki częsty sposób rozładowywania napięć). Pacjentka po chwili „zamrożenia”, wdzięcząc się i nieco „naburmuszając”, zaczęła przekonywać, że sesje są trudne, a ona ma prawo sobie ulżyć. Ta charakterystyczna reakcja pozwoliła na interpretację, że pacjentka próbuje odnieść się do terapeutki jak do matki, przed którą udawała, że nie była do późna na imprezie i kiedy chowała zabrudzone wymiocinami ubrania pod łóżkiem. To się wówczas udawało, ale jednocześnie powodowało ogromne poczucie samotności, bo rodzice zupełnie nie zauważali, co się z nią wówczas działo. Gdyby terapeutka uległa temu, co rozgrywała pacjentka, to sytuacja sprowokowałaby, że pacjentka znów zostałaby opuszczona w tym, co przeżywa.

W odgrywaniu pojawić się mogą przeżycia rozpaczy, złości, wściekłości, znieruchomienia, przerażenia, zwątpienia itp. Pacjent poprzez te stany nieświadomie może usidlać terapeutę w pozycji między obiektem okrutnym a bezpiecznym i dającym opiekę lub wolność. Nieświadoma prowokacja, chaos traumatycznego przeniesienia mogą wciągać terapeutę w rolę oprawcy, ratownika lub pasywnego obserwatora.

I tu już prosta droga do analizy przeciwprzeniesienia, czyli myśli i uczuć pojawiających się w terapeucie wobec pacjenta, które w pewien sposób są lustrzanym odbiciem przeniesienia (Kay, 2023). Używanie świadomości własnych uczuć i reakcji wobec pacjenta w przebiegu sytuacji terapeutycznej stanowi ogromną wartość, ponieważ skontrolowanie tej aktywności przez terapeutę pozwoli mu na zablokowanie dla pacjenta powielenia interakcji z obiektem, który był zagrażający, porzucający czy nadużywający (Spermon, 2010). Intensywna dynamika przeciwprzeniesieniowa może informować terapeutę o ponownym odgrywaniu dramatu traumy i wejściu terapeuty w jedną z ról przypisanych temu dramatowi (sprawcy, ofiary lub ratownika). Umiejętne zarządzanie sytuacjami przeciwprzeniesienia we wrażliwy sposób wzmacnia wgląd pacjenta. Uwagę terapeuty mogą więc zwracać własne reakcje na pacjenta, które można sklasyfikować jako:

• „depresyjne”: współczucie, smutek, poczucie winy, lęk,
• „psychotyczne”: pogarda, wściekłość, odraza,
• fantazje: opiekuńcze, ochronne wobec pacjenta lub karzące wobec sprawcy.
   

Mogą się oczywiście pojawiać także własne reakcje obronne lub osądzające terapeuty w „automatycznej” odpowiedzi na „zaproszenie do roli winnego” – nieskontrolowanie jednak tych reakcji może być szczególnie niebezpieczne dla jakości procesu i zdrowienia pacjenta.

Analiza procesu powinna odbywać się praktycznie w odniesieniu do każdych spontanicznych reakcji: drgawki, chód, zmiany postawy, skrócone, przyspieszone gesty, zaciskanie krtani, wykrzywienie z bólu itd. (Cotter, 2021). Jest to bogate i istotne źródło materiału, który można badać i interpretować w celu uzyskania efektu terapeutycznego w leczeniu traum złożonych, gdyż analiza procesu zwraca świadomą uwagę na autonomiczne zachowania wykorzystywane do modulowania pojawiającego się napięcia emocjonalnego (Bromberg, 2009). Zarządzanie sobą (w życiu codziennym, nie tylko podczas sesji terapii) może być wówczas kierowane i adresowane bezpośrednio, a zachowania modyfikowane poprzez świadomość i zrozumienie (Fukao i wsp., 2007).

Zmiana – integracja

Osoba prosząca o pomoc zwykle relacyjnie przybliża się do terapeuty, co paradoksalnie może powodować, że zacznie doświadczać terapeuty jako sprawcy lub zdrajcy. Dzieje się tak na skutek tego, że w doświadczeniu tej osoby obiekt zaniedbujący/nadużywający/agresywny jednocześnie był najważniejszy i najlepszy. Z drugiej strony obrona przed bliskością i pozostawanie w zbyt dużym dystansie daje widmo skazania na samotność, która ma „aspekt śmierci” – co zwłaszcza może odtwarzać się u osób z doświadczeniem silnej przemocy, porzucenia przez opiekuna. Jeśli między krańcami tego dylematu (bliskość – dystans) jest wystarczająco dużo miejsca, terapia jest możliwa, a „usterka” może być postrzegana jako łagodna, jeśli miejsca brak – jako złośliwa i niestety skuteczna (Gustafson, 1995). Takie wrażliwe momenty mogą przekładać się na zagrożenie przymierza w procesie (np. drop-out po roku terapii, choć terapeuta obserwował pojawianie się tęsknoty za terapią, ugłośnienie potrzeby polegania na terapeucie itp.). Ujrzenie terapeuty w roli wybawcy, uruchomienie mechanizmu idealizacji, w której terapeuta jawi się jako wspaniały i niezwykły, może, zwłaszcza jeśli cPTSD współwystępuje z organizacją borderline, uruchomić lęk i „sprowokować sytuację”, w której ten idealny obiekt prędzej czy później zawiedzie (por. Mundo i O’Neil, 2019).

W procesie terapii zatem w matrycy relacji powinna zajść swoista przemiana ról terapeuty, którą w ramowy sposób opisać można następująco: 

• racjonalnie dobry obiekt (w świadomej motywacji pacjenta: zgłaszam się świadomie po pomoc fachowca),
• zły lub idealizowany obiekt (przeniesieniowo: odczuwam, że to niegodny zaufania potencjalny sprawca – będę się bronić/atakować lub to mój wybawca i pogromca agresorów itp.),
• zintegrowany bezpieczny obiekt, przy którym można wzrastać (w przeżyciu pacjenta: pomógł mi zrozumieć, ugruntować się i odzyskać samokontrolę, okazał się godny zaufania i stabilny, choć nie jest ideałem).
   

W wyniku takiej dynamiki pacjent ma szansę uzyskać większą elastyczność i bliskość w relacjach społecznych. Ważność interpersonalnych właściwości traumy w dzieciństwie zachodzi na trzech poziomach – etiologii, konsekwencji (objawów) i leczenia (Van Nieuwenhove, Meganck, 2020). Na poziomie konsekwencji wiąże się to z integracją obrazu ja. Traumy mają głęboki wpływ na rozwijające się pojęcie self i innych, tj. obiektu (Harter, 1999, za: Yeomans, Clarkin, Kernberg, 2015). Wynikająca z tego sztywność w interakcjach utrudnia następnie adaptację do wymagań społecznej codzienności. Dlatego celem psychodynamicznej terapii traumy złożonej jest zmniejszanie koncentracji na chronicznym poczuciu winy, wstydu i własnej bezwartościowości oraz uelastycznienie społecznych interakcji, pomoc w stopniowym uzyskaniu bardziej wielowymiarowych i odpowiadających rzeczywistości obrazów samego siebie i świata (reprezentacji self i obiektów) i wreszcie udrożnienie dojrzałej intymności (Hyland i wsp., 2020).

Bibliografia:

1. Alberdi F., Rosenbaum B. (2025). Psykodynamisk forståelse og terapi af kompleks PTSD [The psychodynamic understanding and therapy of complex PTSD]. Ugeskr Laeger, 187.
2. Bromberg P.M. (2009). Truth, human relatedness, and the analytic process: An interpersonal/relational perspective. International Journal of Psychoanalysis, 90(2): 347–361. 
3. Cotter P. (2021). A comparison of process oriented psychotherapy with person-centered psychotherapy, cognitive behaviour therapy, analytical psychotherapy, brief psychodynamic therapy, gestalt therapy and Milan systemic family therapy. International Journal of Psychotherapy, 25(3): 9–25.
4. Cloitre M., Courtois C.H., Charuvastra A. i wsp. (2011). Treatment of complex PTSD: results of the ISTSS expert clinician survey on best practices. Journal of Trauma and Stress, 24(6): 615–27. 
5. Draczyńska D. (2024). Trauma relacyjna. Psychiatria Polska, 58(3): 529–539.
6. Fukao A., Fujimi Y., Okayama S., Ushiroyama T., Nakai Y., Hanaf’usa T. (2007). The case of female patient with major depression and eating disorder treated successfully by process oriented psychology. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 28. 
7. Gross J.J., John O.P. (2003). Individual differences in two emotion regulation processes: Implications for affect, relationships, and well-being. Journal of Personality & Social Psychology, 85(2): 348–362.
8. Henley B.M. (2023). Psychodynamic techniques elicit emotional engagement in complex post-traumatic stress disorder. Psychoanalytic Psychotherapy, 37 (3): 231–242.
9. Herman J.L. (1992). Complex PTSD: a syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Trauma and Stress, 5: 377–391.
10. Hyland P., Shevlin M., Fyvie C., Cloitre M., Karatzias T. (2020). The relationship between ICD-11 PTSD, complex PTSD and dissociative experiences. Journal of Trauma and Dissociation, 21(1): 62–72.
11. Kernberg O.F. (2016). The four basic components of psychoanalytic techniqueand derived psychoanalytic psychotherapies. World Psychiatry, 15 (3): 287–208. 
12. Lanius R.A., Brand B., Vermetten E., Frewen P.A., Spiegel D. (2012). The dissociative subtype of posttraumatic stress disorder: rationale, clinical and neurobiological evidence, and implications. Depression and Anxiety, 29(8): 701–708.
13. Leichsenring F., Abbass A., Heim N., Keefe J.R., Kisely S., Luyten P., Rabung S., Steinert C. (2023). The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically supported treatment for common mental disorders – an umbrella review based on updated criteria. World Psychiatry, 22(2): 286–304.
14. Levi (2019): The role of hope in psychodynamic therapy (PDT) for complex PTSD (C-PTSD). Journal of Social Work Practice, 34(3): 237–248.
15. Liotti G., Farina B. (2016). Traumatyczny rozwój. Etiologia, klinika i terapia wymiaru dysocjacyjnego. Wydawca: Fundacja Przyjaciele Martynki.
16. Van Nieuwenhove K., Meganck R. (2020). Core Interpersonal Patterns in Complex Trauma and the Process of Change in Psychodynamic Therapy: A Case Comparison Study. 
17. Lingiardi V., McWilliams N. (red.). (2019). PDM-2 Podręcznik diagnozy psychodynamicznej. T. 1. Kraków, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
18. Sachsse U., Vogel C., Leichsenring F. (2006). Results of psychodynamically oriented trauma – focused inpatient treatment for women with complex posttraumatic stress disorder (PTSD) and borderline personality disorder (BPD). Bulletin of the Menninger Clinic, 70(2): 125–144.
19. Spermon D., Darlington Y., Gibney P. (2010). Psychodynamic psychotherapy for complex trauma: targets, focus, applications, and outcomes. Psychology Research and Behavior Management, 3: 119–127.
20. Stubley J., Young L. (2022). Complex trauma: the Tavistock model. Routledge.
21. Summers R.F., Barber J.B., (2016). Terapia psychodynamiczna w praktyce. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
22. Suszek H., Wegner E., Maliszewski N. (2015). Transference and its usefulness in psychotherapy in the light of empirical evidence. Roczniki Psychologiczne, 18(3): 345–380. 
23. Tomalski R., Pietkiewicz I. (2020). Złożony zespół stresu pourazowego – przełom w leczeniu zaburzeń osobowości. Psychiatria i Psychologia Kliniczna, 20 (1): 54–60.
24. Yeomans F.E., Clarkin J.F., Kernberg O.F. (2015). Psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu w leczeniu zaburzeń osobowości borderline. Podręcznik kliniczny. APA Publishing i Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychodynamicznej.