Czym jest cPTSD?
PTSD (Post-traumatic stress disorder), czyli zespół stresu pourazowego, jest zaburzeniem, które z powodu toczącej się wojny w Ukrainie znajduje się w centrum uwagi wielu psychologów praktyków, a także teoretyków. Jednocześnie drugim ważnym obszarem w kontekście pracy z traumą staje się obecnie cPTSD (complex PTSD – złożone PTSD). W odróżnieniu od postaci prostej powstaje nie tylko na skutek jednego, silnego urazu, lecz często serii traumatyzujących doświadczeń przeżytych najczęściej, choć nie tylko,w dzieciństwie. Bywa mylone diagnostycznie z BPD (borderline personality disorder), gdyż część objawów (np. problemy w regulacji emocji), a także patogegenza tego zaburzenia (wczesne traumatyzujące doświadczenia) przypomina zaburzenie osobowości chwiejnej emocjonalnie (Schwartz 2020).
W obecnie funkcjonujących w języku polskim klasyfikacjach zaburzeń psychicznych ICD10 oraz DSM-V brak kryteriów diagnostycznych cPTSD. W przyjętej na początku 2022 roku Klasyfikacji ICD-11 (dotychczas nieprzetłumaczonej jeszcze na język polski) cPTSD znajdziemy pod kodem 6B41.
Aby móc zdiagnozować cPTSD, muszą zostać spełnione objawy charakterystyczne dla PTSD, czyli:
- doświadczenie traumatycznej sytuacji, której przerwanie lub opuszczenie było niemożliwe lub było bardzo utrudnione,
- ponowne przeżywanie doświadczeń traumatycznych w postaci żywych wspomnień (np. w postaci flashbacks) i powiązanych z nimi silnych emocji,
- świadome unikanie doświadczeń związanych z traumą: tak zewnętrznych (miejsc, osób), jak wewnętrznych (myśli, emocji),
- stałe uczucie zagrożenia, wyrażane m.in. przez silną reakcję orientacyjną na nagłe dźwięki (Prusko, 2019).
Dodatkowo, poza wskazanymi powyżej kryteriami PTSD, aby stwierdzić występowanie cPTSD konieczne są trzy elementy:
- Utrzymujące się trudności w regulacji emocjonalnej.
- Negatywne przekonania na własny temat, którym towarzyszą nieprzyjemne emocje.
- Problemy w relacjach (ICD-11). Pojawiają się także problemy w regulacji emocjonalnej – zarówno w postaci impulsywności, np. wybuchy, reakcje nieadekwatne do bodźca, jak i zamrożenia, np. odcięcie czy dysocjacja. Wszystkie te symptomy wpływają negatywnie na jakość życia osoby doświadczającej cPTSD, obniżając zdolność jej funkcjonowania w wielu obszarach.
Studium przypadku
Pani Maria zgłosiła się na psychoterapię po doświadczeniu niezrozumiałej dla niej reakcji na masaż, podczas którego ton głosu i komunikat masażysty uruchomił wspomnienie i reakcje emocjonalno-cielesne z przeżytej traumy: wieloletniej przemocy seksualnej, której doświadczyła w małżeństwie. Reakcja ta miała charakter dysocjacji – pacjentka na kilka chwil straciła kontakt z rzeczywistością. Przeprowadzona diagnoza kliniczna wskazała na występowanie innych objawów cPTSD, m.in.: unikania bodźców skojarzonych z doznaną traumą (miejsca zamieszkania byłego męża); stałego uczucia zagrożenia (poczucie zagrożenia szczególnie w kontakcie z mężczyznami); problemów w budowaniu relacji romantycznych; wybuchów złości oraz postrzegania siebie jako osoby bezwartościowej i winnej wystąpienia sytuacji traumatycznych.
Praca psychoterapeutyczna w obszarze cPTSD. Waga relacji psychoterapeutycznej
W każdej psychoterapii stworzenie bezpiecznego i opartego na zaufaniu i trosce kontaktu terapeutycznego jest bardzo istotne, w przypadku pracy z traumą jest czynnikiem kluczowym. Zbudowanie poczucia bezpieczeństwa wymaga czasu, jest procesem stopniowym, szczególnie u osób, u których kluczowe schematy i przekonania – na skutek przebytych traum – mogą oscylować wokół lęku przed światem i ludźmi oraz problemów z zaufaniem i budowaniem relacji. Dlatego też pierwszy etap kontaktu terapeutycznego skupiony jest głównie na tym obszarze, jak też jakość relacji jest uważnie monitorowana przez cały czas trwania procesu.
Zrozumienie mechanizmów doświadczanych trudności i ich normalizacja
Kolejnym ważnym elementem psychoterapii traumy jest zaoferowanie pacjentowi możliwości zrozumienia jego trudności poprzez m.in.: powiązanie doświadczanych objawów z przebytą traumą, zrozumienie sposobu powstania i przebiegu zaburzenia, indywidualnych czynników spustowych, które uruchamiają problematyczne reakcje, oraz mechanizmów podtrzymujących problem. W tym celu opracowuje się wspólnie z pacjentem konceptualizację przypadku, często z użyciem istniejącego już modelu zaburzenia, który najlepiej odzwierciedla sytuację danego pacjenta.
Jak rozumieć zespół stresu pourazowego?
W koncepcji Ehlers (Ehlers i Clark 2008) zaburzenie posttraumatyczne (PTSD) powstaje na skutek zaburzenia procesów pamięci autobiograficznej, skutkujące słabym opracowaniem pamięciowym przebytych doświadczeń traumatycznych (poor elaboration), silnym powiązaniem skojarzeniowym (strong associative learning) i silnym torowaniem percepcyjnym (strong perceptual priming) skutkującymi powstawaniem reakcji dysocjacji czy flashbacków (żywych wspomnień) w odpowiedzi na bodźce wyzwalające wspomnienia traumy (Ehlers i Clark, 2008). W efekcie pamięć traumatycznego wydarzenia nie zostaje zapisana w uporządkowany i kompletny sposób, jest poszatkowana, poprzedzielana lukami niepamięci, także z powodu występującej w jej trakcie dysocjacji. Taki sposób organizacji traumatycznego doświadczenia utrudnia jego przetworzenie w sposób podobny do innych doświadczeń z przeszłości. Wspomnienie traumy pozostaje „ciągle żywe” i jednocześnie paradoksalnie zamrożone (odcięte, na skutek strategii unikania poznawczego i emocjonalnego).
Ta nieustanna „żywotność” doświadczenia traumatycznego wyraża się w doświadczeniach flashbacków, które pojawiają się na skutek ożywienia w pamięci doświadczenia traumatycznego poprzez jego aktywizację przez bodziec wyzwalający. Oznacza to, że osoba dotknięta PTSD może przeżywać ponownie i niezwykle żywo doświadczenia traumatyczne na skutek zetknięcia z bodźcem, który kojarzy się z przebytą traumą, gdyż w układzie nerwowym nastąpiło silne utorowanie i skojarzenie takiej reakcji na ten właśnie bodziec. Bodźcem asocjacyjnym, a potem wywołującym może się stać dowolny detal z sytuacji traumatycznej: ton głosu, przedmiot, miejsce. Jego pojawienie się skutkuje silnym połączeniem z przeszłym doświadczeniem traumatycznym i z towarzyszącymi mu emocjami i doświadczeniami z ciała oraz wtórnym ich przeżyciem, jak gdyby sytuacja z przeszłości miała miejsce tu i teraz.
Konceptualizacja przypadku
W przypadku opisanej pacjentki głos masażysty i komunikat o rozebraniu się wzbudził wspomnienie podobnego głosu i komunikatu męża w sytuacji gwałtu. Doświadczenie traumatyczne zostało wzbudzone poprzez asocjację – pojawił się flashback z towarzyszącymi mu komponentami emocjonalnymi (ekstremalny lęk) i fizjologicznymi („paraliż”) oraz impulsami (chęć ucieczki) pomimo braku obiektywnych przesłanek zagrożenia.
Nie każde traumatyczne doświadczenie skutkuje rozwinięciem PTSD, a wiele osób doświadczających jego symptomów zdrowieje bez konieczności psychoterapii (Ehlers, Clark, 2008). Podczas gdy PTSD po katastrofach naturalnych czy wypadkach komunikacyjnych rozwija się u około 10% osób, ryzyko pojawienia się go po gwałcie wzrasta do 50–60%. Dodatkowo traumatyzującym aspektem jest powtarzalność tego doświadczenia oraz dopuszczenie się do niego przez osobę bliską – w tym wypadku męża.
Opisane wyżej zaburzenia procesów poznawczych i specyficzność działania pamięci autobiograficznej na skutek traumy są tylko jednym z czynników tworzących PTSD w koncepcji Ehlers (Ehlers, Clark, 2008). Kolejnymi są przekonania – schematy poznawcze, nadane w sytuacji traumy. Przykładem takich przekonań są: przekonania o permanentnym niebezpieczeństwie, zagrożeniu ze strony świata czy własnej odpowiedzialności za wystąpienie sytuacji traumatyzującej.
W przypadku pacjentki przekonania rezonujące z wydarzeniem traumatycznym dotyczyły własnej słabości, bezradności, winy oraz wiary w zagrożenie ze strony świata i ze strony ludzi, przede wszystkim mężczyzn. Z powyższych przekonań o zagrożeniu wypłynęły zrozumiałe strategie zabezpieczające, takie jak unikanie emocjonalne („nie czuć”), poznawcze („nie pamiętać”) i behawioralne („unikać”), które z jednej strony pozwalały przetrwać ciąg traum w sytuacji ich doświadczania, lecz jednocześnie wpłynęły na powstanie cPTSD. Strategie te – przynosząc ulgę w przeszłości – jednocześnie utrwaliły zaburzenia pamięciowe, powodując niemożność poznawczo-emocjonalnego przepracowania traumy i prawidłowego zapisania jej w pamięci autobiograficznej, habituacji emocjonalnej oraz doświadczenia wydarzeń falsyfikujących nadanych w traumie znaczeń (Ehlers, Clark, 2008).
Z uwagi na fakt, że zarówno obraz objawów pacjentki, mechanizm ich powstania i podtrzymywania, jak też postawione przez nią cele terapeutyczne najlepiej korespondowały z modelem Ehlers (Ehlers i Clark, 2008), psychoterapia prowadzona była z użyciem wynikającego z niego protokołu. Protokół ten pozwala na pracę w poszczególnych, ważnych dla tej pacjentki obszarach:
- „odzyskanie pamięci” – uporządkowanie pamięci doświadczeń traumatycznych – pacjentka nie pamiętała wielu szczegółów sytuacji traumatycznych;
- identyfikacja bodźców wyzwalających flashbacki i osłabienie reakcji na nie – pacjentka nie była świadoma, jakie bodźce powodują ponowne przeżycie traumy (flashbacks) i jak sobie z nimi radzić;
- wycofanie niepomocnych strategii: unikania poznawczego, emocjonalnego, behawioralnego – pacjentka nie wracała pamięcią do doświadczeń traumy, nie czuła towarzyszących jej emocji, ale też unikała wielu doświadczeń powiązanych znaczeniowo z traumą, np. bycia sam na sam z mężczyzną;
- „odzyskanie życia” – realizacja potrzeb odebranych przez traumę, np. poprzez zbudowanie stabilnej, bezpiecznej i opartej na zaufaniu relacji partnerskiej z mężczyzną.
Przebieg procesu psychoterapii według modelu Ehlers, Clark (2000) za: Ehlers, Wild (2015)
Etap 1: Cele: wywiad kliniczny, diagnoza, budowanie relacji, socjalizacja modelu
W pierwszym etapie skupiłyśmy się na zrozumieniu doświadczenia pacjentki – czym był odczuwany przez nią podczas masażu dyskomfort, skąd i dlaczego pojawiły się tak silne wspomnienia sytuacji przemocy seksualnej. W miarę budowania zaufania, stopniowo budowałyśmy też konceptualizację doświadczenia poprzez sięgnięcie do wspomnień traumy, związanych z nimi dysfunkcjonalnych przekonań kluczowych i pośredniczących oraz stosowanych w życiu codziennym dysfunkcjonalnych strategii radzenia sobie (np. spożywania alkoholu). W czasie tego etapu ustalane zostały cele terapii.
Zalecenia praktyczne na etapie 1:
Relacja: niezwykle istotne jest budowanie poczucia bezpieczeństwa w relacji terapeutycznej, które można uzyskać między innymi poprzez dostosowanie tempa terapii do możliwości pacjenta, używanie jego języka i sposobu opisu, psychoedukację i empatię.
Normalizacja: właściwie przedstawiona diagnoza, wyjaśnienie mechanizmów działania cPTDS poprzez ich odniesienie do doświadczeń pacjenta zmniejsza poziom lęku i wpływa na zwiększenie poczucia sprawczości.
Etap 2: Uporządkowanie pamięci traumy, zmiana znaczenia nadanego traumie
Na tym etapie psychoterapii pracowałyśmy z pacjentką nad identyfikacją znaczeń przypisanych sytuacji traumatycznej. Dotyczyły one przekonań na własny temat (np. jestem słaba), na temat innych ludzi (np. mężczyźni są zagrażający) czy rzeczywistości (świat nie jest bezpieczny). Identyfikacja tych przekonań miała miejsce na etapie pierwszym, ale bezpośrednia praca z przywracaniem prawidłowości zapisu pamięciowego traumy pozwalała na dodatkową identyfikację nadanych jej znaczeń. Przykładowo, sytuacji niemożności postawiania granicy i skutecznej obrony przed gwałtem pacjentka przypisała poczucie nieskuteczności jakiejkolwiek własnej reakcji asertywnej. Zmiana tego znaczenia polegała na analizie i gromadzeniu doświadczeń jej skuteczności w zakresie obrony własnych granic.
Praca z pamięciowym opracowywaniem traumy polegała na kilkukrotnym opowiadaniu doświadczenia traumatycznego podczas sesji oraz odsłuchiwania nagrania sesji w domu. Zarówno opowieść, jak i odsłuchiwanie nie miało jednak na celu habituacji i obniżenia dyskomfortu, jak ma to miejsce w protokołach Edny B. Foa (Rauch, Foa, 2006), lecz głównym celem było usystematyzowanie narracji oraz odkrycie i modyfikacja dysfunkcjonalnych znaczeń. Praca nad ich zmianą dokonywała się za pomocą dyskusji, ale też podważania przekonań poprzez nowe doświadczenia pacjentki. Pacjentka była zachęcana, by stopniowo stawiać granice w codziennych sytuacjach i tym samym przekonywać się o własnej skuteczności.
Począwszy od tego etapu pracy, każda sesja kończyła się pracą własną z zakresu „odzyskiwania życia”, tj. krokiem ku realizacji ważnych potrzeb zablokowanych przez traumę. Przykładowo: nawiązywaniu nowych relacji, zabieraniu głosu na spotkaniach towarzyskich w grupie mężczyzn. Pacjentka zyskiwała także w ten sposób materiał do podważania nieadaptacyjnych przekonań. Nowe znaczenia były wbudowywane w doświadczenie pamięciowe poprzez ponowne opowiadanie o przeżytej traumie już z przypisaniem jej nowych znaczeń. Przykładowo: „Kiedy nie mogłam zmienić zachowań męża, czułam się winna i nic nieznacząca. Szczególnie, gdy usłyszałam od księdza, że to mój krzyż, a przemoc, której doświadczam, nie jest gwałtem, a powinnością małżeńską. Teraz wiem, że jestem ważna i nie ja odpowiadam za przemoc, której doświadczyłam. A małżeństwo jest relacją opartą na szacunku, a nie przemocy”.
Wskazówki do pracy na etapie 2:
Pacjent opowiada o doświadczeniu traumy z zamkniętymi oczami, w sytuacji, gdy nie jest to niemożliwe, np. z powodu dysocjacji czy zbyt silnych emocji można użyć formy pisanej. By przywrócić dobrostan psychiczny, na końcu i na początku sesji stosujemy techniki pozwalające na uzyskanie poczucia bezpieczeństwa i komfortu psychicznego. Jedną z nich jest „bezpieczne miejsce” – technika pochodząca z nurtu DBT oraz terapii schematu.
Polega ona na wizualizacji przez pacjenta bezpiecznego miejsca oraz osadzenia w nim wszystkimi zmysłami. Zasadniczo możemy korzystać z dowolnej relaksacji pozwalającej na wyregulowanie emocji i obniżenie dyskomfortu.
Etap 3: Określenie wyzwalaczy flashbacków (ponownego przeżywania) i nauka radzenia sobie z flashbackami
Wraz z pacjentką tworzyłyśmy listy bodźców ożywiających doświadczenie traumy. Pacjentka uczyła się też osadzać się w tu i teraz poprzez techniki wykorzystujące skupienie na otaczających ją bodźcach oraz pozwalające na odróżnienie sytuacji z przeszłości od teraźniejszej. Praca miała miejsce w gabinecie, kiedy reagowałyśmy na pojawiające się spontanicznie wyzwalacze, z czasem prowokowałyśmy ich wystąpienie (np. pacjentka przyniosła na sesję zdjęcie męża). Pacjentka wystawiała się także stopniowo na potencjalnie wzbudzające sytuacje w życiu codziennym, np. wizytę w kościele. Elementem pracy na tym etapie była wizyta w miejscu zdarzenia. Wraz z pacjentką udałyśmy się do miejsc skojarzonych z traumą i wywołujących silne pobudzenie emocjonalne, by korzystając z poznanych wcześniej technik osadzających, zaczerpniętych z terapii DBT Linehan (2016), uczuć się nowych, adaptacyjnych reakcji na tego typu bodźce.
Wskazówki na etapie 3:
Warto zakończyć ten etap pracy listą sposobów adaptacyjnych reakcji na bodźce wyzwalające. Przykładowo: osadzenie w tu i teraz, odwrócenie uwagi, znalezienie różnic między sytuacją z przeszłości i obecną.
Etap 4: Podsumowanie dotychczasowej pracy, zapobieganie nawrotom, świętowanie
Na ostatnim, kończącym etapie pracy podsumowałyśmy dotychczasową drogę. Upewniłyśmy się, że pacjentka dobrze rozumie mechanizmy swoich trudności, potrafi zidentyfikować wyzwalacze oraz zareagować na nie w odmienny sposób. Zebrałyśmy dawne, niepomocne strategie oparte głównie na unikaniu i zestawiłyśmy je z nowymi – bardziej adaptacyjnymi sposobami zachowania. Dokonałyśmy ewaluacji osiągniętych celów oraz zaplanowałyśmy strategie zapobiegania nawrotom. Częstotliwość sesji była stopniowo rozrzedzana, by ułatwić proces rozstania oraz uzyskać informacje o samodzielnym radzeniu sobie pacjentki. Po zakończeniu procesu został ustalony termin sesji przypominającej.
Wskazówki na etapie 4:
Bardzo pomocne jest spisanie sposobów radzenia sobie samodzielnie już po zakończeniu terapii. Nie należy zapominać o celebracji przebytej drogi – można wraz z pacjentem zastanowić się nad sposobem świętowania i docenienia osiągniętej przez niego zmiany.
Bibliografia:
- Schwartz A. (2020). A Practical Guide to Complex PTSD: Compassionate Strategies to Begin Healing from Childhood Trauma. California: Rockridge Press.
- Ehlers A., Clark D.M. (2008). Posttraumatic stress disorder: the development of effective psychological treatments. Nordic Journal of Psychiatry 62 (Suppl. 47), 11–18. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18752113/
- Ehlers A., Wild, J. (2015) Cognitive Therapy for PTSD: Updating Memories and Meanings of Trauma w: S. Schnyder, M. Cloitre (red.), Evidence Based Treatments for Trauma- Related Psychological Disorders A Practical Guide for Clinicians (s. 161–189), Switzerland Springer: Springer International Publishing.
- ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (ICD-11 MMS) Version: 02/2022 www.ICD-11 (who.int)
- Linehan M.M., (2016). Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT). Trening Umiejętności. Materiały i ćwiczenia dla pacjentów. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
- Prusko, I. (2019). PTSD i złożony zespół stresu pourazowego w nowej klasyfikacji ICD-11. Psychologia w praktyce. 17. PTSD i złożony zespół stresu pourazowego w nowej klasyfikacji ICD-11, Czasopismo Psychologia w praktyce | portal psychologiczny dla psychologów oraz psychoterapeutów.
- Rauch S., Foa E. (2006). Emotional Processing Theory (EPT) and Exposure Therapy for PTSD Journal of Contemporary Psychotherapy 36. https://psycnet.apa.org/record/2006-12068-002
