Dołącz do czytelników
Brak wyników

Psychiatria w psychologii

7 września 2022

NR 35 (Wrzesień 2022)

Diagnoza różnicowa PTSD z depresją reaktywną

0 104

Depresja pourazowa, depresja reaktywna, duże zaburzenie depresyjne i zespół stresu pourazowego reprezentują różne zaburzenia kliniczne i nozograficzne pomimo ich podobnego rdzenia objawowego.

Duże zaburzenia depresyjne często występują w przebiegu różnych urazów fizycznych lub/i psychicznych. Depresja sytuacyjna jest krótkotrwałą, związaną ze stresem formą depresji. Może się rozwinąć po doświadczeniu traumatycznego wydarzenia lub serii wydarzeń. Depresja sytuacyjna jest formą adaptacji do stresu, ale nie jest diagnozowana jako zaburzenie adaptacyjne. Jest również określana jako depresja reaktywna.

POLECAMY

Depresyjne zaburzenia nastroju pojawiają się po wypadkowym zdarzeniu do trzech miesięcy po zdarzeniu, a ich średni czas trwania wynosi od trzech do sześciu miesięcy (DSM-5).

Diagnoza według DSM-5

W depresji sytuacyjnej objawy pojawiają się po doświadczeniu stresującego wydarzenia lub serii wydarzeń. Zgodnie z nowym wydaniem Podręcznika diagnostyczno-statystycznego zaburzeń psychicznych (DSM-5) kryteriami depresji sytuacyjnej są:

  • objawy emocjonalne lub behawioralne, które pojawiają się w ciągu trzech miesięcy od stresującego wydarzenia życiowego,
  • odczuwanie większego stresu niż zwykle po stresującym wydarzeniu życiowym,
  • stres powodujący poważne problemy w relacjach interpersonalnych, w pracy lub szkole,
  • smutek,
  • beznadziejność,
  • brak przyjemności w normalnych czynnościach,
  • regularny płacz,
  • ciągłe zamartwianie się lub uczucie niepokoju lub zestresowania,
  • trudności ze snem,
  • brak zainteresowania jedzeniem,
  • kłopoty z koncentracją,
  • kłopoty z wykonywaniem codziennych czynności,
  • unikanie sytuacji społecznych i interakcji,
  • niezałatwianie ważnych spraw, takich jak płacenie rachunków czy pójście do pracy,
  • myśli lub próby samobójcze.

Objawy depresji sytuacyjnej różnią się w zależności od osoby. Depresja sytuacyjna może nasilać intensywność stresujących wydarzeń życiowych.

Zdarzenia, które mogą powodować depresję sytuacyjną, obejmują:

  • problemy w pracy lub szkole,
  • chorobę,
  • śmierć bliskiej osoby,
  • problemy w związku,
  • przejście na emeryturę, wyjazd do szkoły, urodzenie dziecka,
  • negatywne sytuacje finansowe, takie jak problemy finansowe lub utrata pracy,
  • problemy społeczne w szkole lub pracy,
  • doświadczenia życia lub śmierci, takie jak napaść fizyczna, walka lub klęska żywiołowa.

Wcześniejsze doświadczenia życiowe mogą wpływać na sposób radzenia sobie ze stresem. Bardziej narażone na depresję sytuacyjną są osoby, które:

  • przeszły znaczny stres w dzieciństwie,
  • mają problemy ze zdrowiem psychicznym,
  • napotkały kilka trudnych okoliczności życiowych jednocześnie.

Czynniki biologiczne mogą również zwiększać ryzyko depresji – obejmują one:

  • nieprawidłowości w budowie i chemii mózgu,
  • zaburzenia hormonalne,
  • zmiany w genetyce.

Według ICD-11 w typowych, łagodnych, umiarkowanych lub ciężkich epizodach depresyjnych klient cierpi na obniżenie nastroju, zmniejszenie energii i zmniejszenie aktywności. Zdolność do czerpania przyjemności, zainteresowania i koncentracji jest zmniejszona, a wyraźne zmęczenie po nawet minimalnym wysiłku jest powszechne. Sen jest zwykle zaburzony, a apetyt zmniejszony. Poczucie własnej wartości i pewność siebie są prawie zawsze obniżone i, nawet w łagodnej formie, często pojawiają się pewne idee winy lub bezwartościowości. Obniżony nastrój zmienia się nieznacznie z dnia na dzień, jest niewrażliwy na okoliczności i mogą mu towarzyszyć objawy „somatyczne”, takie jak utrata zainteresowania i przyjemności, budzenie się rano kilka godzin przed normalną porą, wyraźne opóźnienie psychoruchowe, pobudzenie, utrata apetytu, utrata masy ciała i utrata libido. W zależności od liczby i nasilenia objawów epizod depresyjny można określić jako łagodny, umiarkowany lub ciężki.

W epizodach depresji zawarte są:

  • reakcja depresyjna,
  • depresja psychogenna,
  • depresja reaktywna.

Nie uwzględnia się:

  • zaburzenia adaptacyjnego,
  • nawracającego zaburzenia depresyjnego.

Współwystępowanie depresji i PTSD

Zaburzenie depresyjne lub depresyjno-lękowe może pojawić się po traumatycznym zdarzeniu, lecz może też współwystępować z zespołem stresu pourazowego. Przegląd literatury pozwala podkreślić złożoność powiązań oraz kliniczne i epidemiologiczne różnice między zaburzeniem stresowym a dużą depresją.

Z klinicznego punktu widzenia główne cechy PTSD są związane z triadą objawów. Obejmują one ponowne doświadczanie objawów traumatycznego wydarzenia, takie jak natrętne wspomnienia i nawracające koszmary senne, reakcje ochronne, np. unikanie bodźców związanych z traumą i odrętwienie emocjonalne, oraz objawy pobudzenia, np. reakcja zaskoczenia i nadmierna czujność. Złożoność tego zespołu wynika z częstego łączenia tych objawów z innymi niespecyficznymi. Jeśli chodzi o nastrój, przegrupowanie niektórych z tych objawów pozwala klinicyście czasami na złagodzenie objawów depresyjnych.

Zdaniem wielu autorów współwystępowanie zespołu stresu pourazowego i dużej depresji jest wysokie, chociaż diagnostyka różnicowa bywa trudna. Pozostają jednak różnice pojęciowe i rozróżnia się dwie koncepcje. Specjaliści mogą diagnozować współwystępowanie obydwu zaburzeń PTSD oraz epizodu dużej depresji, przy czym przenikanie się niektórych objawów obydwu zaburzeń może powodować niejasność w stopniu nasilenia depresji. Badania epidemiologiczne dotyczące ryzyka pojawienia się PTSD po zdarzeniu traumatycznym ujawniają różnice w częstości występowania w zależności od charakteru zdarzeń traumatycznych: od 1% w populacji ogólnej do 80% po niektórych sytuacjach skrajnego i trwałego cierpienia psychicznego. Pomiędzy obydwoma biegunami można znaleźć częstość występowania od 20% do 50% po innych zdarzeniach, takich jak poważne wypadki, klęski żywiołowe lub przestępstwa kryminalne (Bryant R.A., Harvey A.G., Zespół ostrego stresu, PWN, Warszawa 2003).

PTSD według klasyfikacji ICD-11

Ważną zmianą wprowadzaną przez ICD-11 jest zawężenie spektrum objawów niezbędnych do rozpoznania zespołu stresu pourazowego. PTSD będzie diagnozowane w sytuacji powiązania go albo z ekspozycją na jednorazowe ekstremalnie groźne lub przerażające wydarzenie, albo serię takich wydarzeń, przy obecności objawów z trzech głównych kategorii. Obejmują one:

  1. ponowne przeżywanie traumatycznego wydarzenia w teraźniejszości w postaci żywych, natrętnych wspomnień, retrospekcji lub koszmarów, z towarzyszącymi im silnymi lub przytłaczającymi emocjami, zwłaszcza strachu lub grozy oraz silnymi odczuciami fizycznymi;
  2. unikanie myśli i wspomnień o wydarzeniu lub aktywności, sytuacji czy osób o nim przypominającym;
  3. uporczywe postrzeganie zwiększonego aktualnego zagrożenia, obserwowane np. w nadmiernej czujności i pobudliwości czy zwiększonej reakcji przestrachu na bodźce, takie jak nieoczekiwany hałas.

Objawy utrzymują się przez co najmniej kilka tygodni i powodują znaczne upośledzenie funkcji osobistych, rodzinnych, społecznych, edukacyjnych, zawodowych lub innych ważnych obszarów funkcjonowania.

W ICD-11 PTSD będzie klasyfikowane pod numerem 6B-40 w grupie 6B40–6B4Z – „Zaburzenia specyficznie związane ze stresem”, która należy do grupy 06 – „Zaburzenia psychiczne, behawioralne lub neurorozwojowe”.

Początek zespołu stresu pourazowego może wystąpić w dowolnym momencie życia po ekspozycji na traumatyczne wydarzenie.

Opis klienta z współwystępowaniem PTSD i depresji powypadkowej

Mężczyzna, 25 lat, zgłosił się na terapię ok. 3 miesiące od śmierci żony. Żona zmarła w wyniku wypadku samochodowego, który był zakwalifikowany jako katastrofa komunikacyjna. Klient uczestniczył w identyfikacji zwłok, które były mocno zniekształcone przez wypadek.

Do pogrzebu żony działał w odcięciu od emocji, zajmował się dzieckiem, przygotowywał ceremonię pogrzebową, informował rodzinę i znajomych.

Starał się wstrzymywać emocje, jeśli występowały, nie pokazywał ich szczególnie przy dziecku i rodzicach. Miał przekonanie, że musi sobie jakoś poradzić i być silnym.

Żałoba przebiegała początkowo naturalnie. Mężczyzna odczuwał silny smutek i przygnębienie, ale w większości czasu czuł się odrętwiały. Wrócił do pracy po trzech tygodniach. Nie odczuwał przyjemności z dotychczasowych aktywności, stronił od rodziny i przyjaciół. Po około trzech miesiącach zaczął odczuwać silne reakcje lękowe w odpowiedzi na sytuacje, np. pobyt w przychodni z dzieckiem skojarzył się z prosektorium, oświetlenie w pracy podobne do oświetlenia podczas okazania zwłok. Z czasem tzw. flashbacki zaczęły się pojawiać samoistnie, czasem na wspomnienie żony. Wtedy miał silną potrzebę okaleczenia się lub zrobienia sobie krzywdy. Odczuwał bardzo silny ból emocjonalny, którego nie kojarzył ze smutkiem. Traumatyczne wspomnienia silnie kojarzyły mu się z widokiem zwłok żony. Zgłosił się do psychiatry i rozpoczął leczenie, równocześnie zaczął uczęszczać na terapię poznawczo-behawioralną.

W przypadku tego mężczyzny trudno oddzielić objawy PTSD i depresji reaktywnej na śmierć żony. Rozwijające się zaburzenie posttraumatyczne wypierało objawy żałoby. Klient w reakcji na stres zamroził emocje, które wróciły do niego po trzech miesiącach. W pełnoobjawowym zaburzeniu PTSD klient za każdym razem, kiedy wspominał żonę, zaczynał odczuwać silny lęk i rozpacz, co zaburzało proces żałoby. Zaczął pomagać sobie nadużywaniem alkoholu, ale szybko z niego zrezygnował, kiedy zobaczył zależność między wypitym alkoholem a zwiększonym uczuciem lęku następnego dnia.

Występowały objawy somatyczne lęku, tj.: ściśnięcie gardła i żołądka, napięcie i ból mięśni, uczucie ciągłego spięcia i gotowości do obrony. Zaczął się również martwić o własne zdrowie psychiczne, co spowodowało powstanie kolejnego błędnego koła: myśli o żonie aktywują wspomnienia→ pojawia się lęk i wyobrażenie zdarzenia→ silne objawy somatyczne i zmysłowe→ myśli lękowe o chorobie psychicznej.

W konsekwencji klient zaczął unikać wspomnień o żonie, stał się agresywny wobec bliskich, którzy ją wspominali, ponieważ to powodowało objawy PTSD.

Tabela 1. Zestawienie kryteriów diagnozy w PTSD i depresji reaktywnej

Kryteria PTSD Depresja reaktywna
Wystąpienie objawów po 3 mies. od zdarzenia traumatycznego do 3 mies. od zdarzenia stresującego/traumatycznego
Utrzymywanie się objawów Utrzymuje się przez kilka tygodni, u większości osób mija po 3 mies.  Utrzymuje się od 3 do 6 mies.
Objawy lękowe Uporczywe postrzeganie zwiększonego aktualnego zagrożenia, obserwowane np. w nadmiernej czujności i pobudliwości czy zwiększonej reakcji przestrachu na bodźce;
objawy lękowe, w tym panika i obsesje lub kompulsje w odpowiedzi na wspomnienia lub przypomnienia traumy
Ciągłe zamartwianie się lub uczucie niepokoju lub zestresowania;
częste katastrofizowanie;
myślenie o zagrożeniu swoim i bliskich
Inne objawy emocjonalne Uczucie wycofania, odrętwienia emocjonalnego, uczucie wstydu lub poczucia winy jako następstwo objawów PTSD, uczucie gniewu Odczuwanie smutku, poczucia winy, żalu z różnym natężeniem, uczucie złości na przemian ze smutkiem
Objawy somatyczne Możliwe objawy somatyczne związane z lękiem, silne odczuwanie zmysłami podobieństw do sytuacji traumatycznej, koszmary senne, traumatyczne wyobrażenia na jawie Objawy somatyczne związane z lękiem, płaczliwość, zmęczenie, problemy z koncentracją
Zachowania związane 
z zaburzeniem
Unikanie bodźców wywołujących reakcje, wycofanie społeczne, wycofanie z aktywności, zaniedbywanie obowiązków, nadużywanie SPA i alkoholu Unikanie aktywności, wycofanie społeczne, anhedonia, brak odczuwania przyjemności z wcześniejszych zainteresowań
Myśli i próby samobójcze Występują dodatkowo okaleczanie lub chęć okaleczenia Występują

 

Przebieg terapii

W terapii zastosowałam model przedłużonej ekspozycji. Terapia powstała w oparciu o teorię przetwarzania emocjonalnego, stworzoną przez Ednę Foa i Michaela J. Kozaka. Bazuje na założeniu, że strach jest zapisan...

Kup prenumeratę Premium, aby otrzymać dostęp do dalszej części artykułu

oraz 254 pozostałych tekstów.
To tylko 39 zł miesięcznie.

Przypisy