Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza

13 września 2019

NR 17 (Wrzesień 2019)

PTSD i złożony zespół stresu pourazowego w nowej klasyfikacji ICD-11

0 121

Zaburzenia pourazowe pojawiły się w międzynarodowych klasyfikacjach chorób psychiatrycznych dopiero w 1980 r., pomimo że pierwsze próby ich opisu podejmowane były już tysiące lat temu. Od tego czasu w naukach medycznych dynamicznie zmienia się rozumienie ich przebiegu oraz mechanizmów, które nimi sterują. Świadczą o tym modyfikacje dokonywane w kolejnych edycjach DSM (Diagnostic and Statistical Manual) i ICD (International Classification of Diseases). Od stycznia 2022 r. w  państwach członkowskich Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zacznie obowiązywać nowa Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-11. Wniesie ona szereg zmian dla klinicystów. Między innymi po raz pierwszy w historii będzie ona wersją całkowicie elektroniczną. Zostanie w niej także opisane aż 55 tys. jednostek chorobowych w zupełnie nowym formacie kodowania (dla porównania 

Początki opisów zaburzeń potraumatycznych


4000 lat temu, pomiędzy rokiem 2027 i 2003 p.n.e., cywilizacje Sumerów i Elamitów zaatakowały i zniszczyły miasto Ur. Wówczas pismem klinowym opisano objawy wskazujące na zaburzenia pourazowe, które powstały w reakcji na doświadczenia wojny oraz widok martwych ciał. W rękopisie odnajdujemy opis lęku, zaburzeń snu i natrętnie powracających traumatycznych obrazów. Natomiast w 1900 r. p.n.e. lekarz egipskiej armii opisał w Kunyus Papyrus, uważanym za jeden z pierwszych podręczników medycznych, atak histerii po doświadczeniu traumatycznym.

Tematyka zaburzeń potraumatycznych nie była obca również pisarzom starożytnym. Homer w Odysei (VIII w. p.n.e.) przedstawia historię Odyseusza powracającego z wojny trojańskiej, opisując uciążliwe reminiscencje traumy wojennej oraz poczucia żalu i wstydu. Również w Iliadzie Achilles po otrzymaniu informacji o śmierci Patroklesa doświadcza intensywnego poczucia winy oraz trudności z zasypianiem.

Mówi się, że w psychoanalizie nie ma niczego nowego, czego wcześniej nie opisałby Szekspir. W dramacie Król Henryk IV Lady Percy, żona Hotspura, opisuje jego zachowanie po powrocie z wojny. Relacjonuje ona objawy, które dzisiaj moglibyśmy zaklasyfikować jako PTSD: potrzebę samotności, utratę dawnych zainteresowań, pobudzenie i ponowne przeżywanie doświadczeń bitewnych. Natomiast w Makbecie Lady Makbet po zamordowaniu Duncana, króla Szkocji, doświadcza uciążliwie powracających wspomnień aktu zbrodni, stara się zmyć za wszelką cenę krew z rąk, a ostatecznie decyduje się targnąć na własne życie.

Johann Wolfgang Goethe, niemiecki poeta i dramaturg, w 1792 r. uczestniczący w bitwie pod Valmy, w swoich wspomnieniach opisuje poczucie derealizacji i depersonalizacji, którego doświadczył na skutek przerażających wojennych przeżyć.

Angielski powieściopisarz Karol Dickens 9 lipca 1865 r. był jedną z ofiar katastrofy kolejowej w Staplehurst. Zginęło wówczas 10 osób, a 49 zostało rannych. Dickens wraz z innymi ocalałymi zaangażował się w pomoc poszkodowanym, którzy nieraz na jego oczach umierali. Wskutek traumatycznych doświadczeń na około dwa tygodnie stracił głos. Swoje przeżycia relacjonował w listach do przyjaciół. Opisywał poczucie słabości, nerwowości, unikanie kolei i wybieranie innych środków transportu ze względu na obezwładniające przekonanie, że wagon się wykolei. Także jego córka odnosiła wrażenie, że po owym wypadku ojciec nigdy już nie był taki sam. Opisywała, jak podczas podróży kolejowej nagle powracały do niego przerażające wspomnienia, towarzyszący im lęk, napięcie i cierpienie.

Te oraz inne relacje samych autorów lub bohaterów literackich przypominają opis objawów, które dzisiaj moglibyśmy opisać jako zespół stresu pourazowego lub ostrą reakcję na stres.


Historia diagnozowania zaburzeń potraumatycznych


W opracowaniach naukowych dotyczących traumy i jej następstw pierwsze wzmianki pojawiły się prawdopodobnie w okresie wojen napoleońskich. Chirurdzy Dominique-Jean Larrey i Francois Percy użyli określenia „syndrom wiatru armatniego” (ang. cannonball wind syndrome) do opisu nerwicy wojennej. Kolejne koncepcje wprowadzały nowe nazwy sugerujące prawdopodobny kontekst lub mechanizm powstawania objawów potraumatycznych. W 1871 roku amerykański kardiolog Jacob Mendes Da Costa w swoich notatkach dotyczących wojny secesyjnej mówił na przykład o syndromie „żołnierskiego serca”. Pod koniec XIX wieku brytyjski chirurg John Eric Erichsen sformułował teorię „kręgosłupa kolejowego” (ang. railway spine), który miał być odpowiedzialny za obserwowane przez niego objawy potraumatyczne występujące u świadków wypadków kolejowych. Jeszcze później Charles Samuel Myers opisał koncepcję „szoku artyleryjskiego” (ang. shell-shock), która odnosiła się do zaburzeń potraumatycznych u żołnierzy walczących w pierwszej wojnie światowej.

Jednym z pionierów prac badawczych nad PTSD był Pierre Janet, który opracował teorię psychologiczną dotyczącą leczenia zaburzeń pourazowych. Objawy tego zespołu spostrzegał jako wynik braku integracji traumatycznych doświadczeń, na skutek czego pozostają one zdysocjowane oraz nie podlegają świadomej kontroli. Jean-Martin Charcot badający przypadki histerii w paryskim szpitalu Salpêtrière sugerował, że źródłem obserwowalnych objawów były traumatyczne przeżycia pacjentek, jednak jego teoria nie była kontynuowana. W latach 70. XX w. Ann Burgess i Lynda Holstrom opisywały syndrom ofiary gwałtu. Z kolei w Polsce Antoni Kępiński i Adam Szymusik prowadzili badania nad byłymi więźniami obozów koncentracyjnych.


PTSD w klasyfikacjach DSM i ICD


Mimo licznych doniesień o specyficznych objawach występujących w następstwie silnie urazowych przeżyć, przed rokiem 1980 nie rozpoznawano zespołu zaburzeń potraumatycznych. Najbliższe diagnostycznie jednostki były opisywane jako: „uogólnione reakcje stresowe” (DSM-I, 1952), „reakcja adaptacyjna”, „reakcje wojenne” (DSM-II, 1968), „ostre nieprzystosowanie sytuacyjne” (ICD-6, 1948), „przejściowe zakłócenie sytuacyjne” (ICD-8 1969) czy „ostre zaburzenie stresowe” (ICD-9, 1977). Opisy tych rozpoznań sugerują jednak, iż początkowo zjawisko to było spostrzegane jako prawidłowe, naturalne i przemijające. Dopiero długoterminowa obserwacja weteranów wojny w Wietnamie spowodowała rewizję tego założenia. W efekcie w trzeciej wersji DSM (1980) po raz pierwszy opisano „zespół stresu pourazowego” w formie najbardziej zbliżonej do aktualnego rozumienia. Opisywano go jako zaburzenie objawiające się przewlekłymi trudnościami z ponownym przystosowaniem się do życia społecznego, które trwa przez co najmniej 6 miesięcy.

Stopniowo klasyfikacje zaczęły także rozszerzać rozumienie kryterium stresu. DSM-IV (1984) wprowadza komponenty subiektywnego doświadczenia traumatycznego. Dopuszcza, że pacjent nie musi być bezpośrednim uczestnikiem katastrofy, by rozwinąć objawy PTSD. A zamiast obiektywnej „katastrofalności” stresora o „wyjątkowej sile” akcentuje charakter doświadczenia osoby. Bodźcem traumatyzującym może być więc otrzymanie informacji o niespodziewanej śmierci osoby bliskiej. Założenia DSM-IV zakładały spełnianie kilku warunków dla postawienia takiego rozpoznania: występowanie stresora traumatycznego (kryterium A), objawy ponownego doświadczania (kryterium B), tendencja do unikania i objawy odrętwienia psychicznego (kryterium C), objawy pobudliwości (kryterium D), czas trwania – minimum jeden miesiąc (kryterium E) 
oraz dyskomfort i zaburzenie funkcjonowania (kryterium F). DSM-IV dodatkowo wyróżnia „ostre zaburzenie stresowe” jako odrębne zjawisko, które występuje w ciągu czterech tygodni od zdarzenia traumatycznego i utrzymuje się od 2 dni do 4 tygodni. Poza trzema objawami charakterystycznymi dla PTSD (tj. natrętne nawracanie, unikanie, wzmożone pobudzenie) manifestuje się dodatkowo obecnością objawów dysocjacyjnych, które opisywane są przez pacjentów jako stan odrętwienia, oddalenia, brak odczuwania emocji w reakcji na stresor, poczucie zmiany rzeczywistości (derealizacja) lub poczucie zmiany własnej osoby (depersonalizacja).


Obecnie obowiązujące klasyfikacje, czyli DSM-V (2013) i ICD-10 


(1992) wprowadziły kolejne zmiany w sposobie wyodrębniania zaburzeń powstających na skutek traumatycznego stresu. Obowiązująca w Polsce ICD-10 w kategorii F43 „reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne” wyróżnia między innymi „ostrą reakcję na stres” oraz „zaburzenia stresowe pourazowe”, a także w osobnej kategorii F62.0 opisuje „trwałą zmianę osobowości po katastrofach (po przeżyciu sytuacji ekstremalnej)”. Natomiast DSM-V wyróżnia „zaburzenia stresowe pourazowe” i wprowadza dodatkowo kryteria diagnostyczne dla zaburzeń stresowych pourazowych u dzieci do szóstego roku życia. Opisuje także „ostre zaburzenie stresowe”, lecz nie uwzględnia trwałych zmian osobowości na skutek przeżycia sytuacji traumatycznej.


Modyfikacje wprowadzane w ICD-11

 

Ważną zmianą wprowadzaną przez ICD-11 będzie zawężenie spektrum objawów niezbędnych do rozpoznania zespołu stresu pourazowego. Postawienie rozpoznania zespołu stresu pourazowego (PTSD) będzie możliwe w sytuacji powiązania go albo z ekspozycją na jednorazowe ekstremalnie groźne lub przerażające wydarzenie, albo serię takich wydarzeń, przy obecności objawów z trzech głównych kategorii. Obejmują one:

  1. ponowne przeżywanie traumatycznego wydarzenia (wydarzeń) w teraźniejszości w postaci żywych natrętnych wspomnień, retrospekcji lub koszmarów, z towarzyszącymi im silnymi lub przytłaczającymi emocjami, zwłaszcza strachu lub grozy oraz silnymi odczuciami fizycznymi;
  2. unikanie myśli i wspomnień o wydarzeniu (wydarzeniach) lub aktywności, sytuacji czy osób o nim (o nich) przypominających;
  3. uporczywe postrzeganie zwiększonego aktualnego zagrożenia, obserwowane np. w nadmiernej czujności i pobudliwości czy zwiększonej reakcji przestrachu na bodźce, takie jak nieoczekiwany hałas.

Uściślono także, że objawy te muszą występować minimum przez kilka tygodni oraz znacząco zaburzać funkcjonowanie w ważnych obszarach życia prywatnego, zawodowego lub społecznego. PTSD będzie klasyfikowane pod numerem 6B-40 w grupie 6B40–6B4Z – „Zaburzenia specyficznie związane ze stresem”, która należy do grupy 06 – „Zaburzenia psychiczne, behawioralne lub neurorozwojowe”.

Kolejną istotną zmianą, która zostanie wprowadzona w ICD-11, jest wyodrębnienie nowej jednostki nozologicznej, tj. złożonego zespołu stresu pourazowego (complex PTSD; 6B41). Objawy tego zaburzenia w zbliżonej formie opisywane były w piśmiennictwie anglosaskim, w tym w DSM-IV, jako Complex Post Traumatic Disorder oraz Disorder Of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS). Co ciekawe, zrezygnowano z tej jednostki w DSM-V, ponieważ przyjęto, że kategoria złożonego PTSD zbytnio pokrywa się z innymi uznanymi rozpoznaniami, takimi jak proste PTSD lub zaburzenia osobowości typu borderline (BPD).

Badania weryfikujące potrzebę wyodrębnienia złożonego PTSD skupiają się głównie na osobach poddawanych chronicznemu stresowi w dzieciństwie. Debatowano, czy złożone PTSD to kombinacja objawów wynikających ze współwystępowania BPD z prostym PTSD, czy raczej jest zupełnie nowym zespołem. Przy opracowaniu ICD-11 ostatecznie przychylono się do stwierdzenia, że traumatyczny uraz w dzieciństwie może, ale nie musi być podstawą do rozwoju zaburzeń osobowości borderline. Mimo iż objawy BPD i złożonego PTSD w dużej mierze pokrywają się ze sobą, to zasadne wydaje się sformułowanie nowej jednostki podkreślającej rolę długotrwałej traumy w ewentualnym rozwoj...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy