Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowości w psychologii

14 listopada 2019

NR 18 (Listopad 2019)

Współpraca psychologa i lekarza w leczeniu ciężkich zaburzeń psychicznych

0 37

Klasyczny podział zaburzeń psychicznych wywodzący się m.in. z prac Emila Kraepelina (Hoff, 2015) nadal w bardzo istotny sposób wpływa na postrzeganie leczenia zaburzeń psychicznych przez lekarzy psychiatrów. Zaburzenia psychiczne wciąż są klasyfikowane głównie w oparciu o objawy kliniczne, a liczne kategorie diagnostyczne zaburzeń psychicznych zawarte w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych nadal są odzwierciedleniem wprowadzonego m.in. przez Kreapelina klasycznego podziału zaburzeń psychicznych na organiczne, psychozy i nerwice.

Zaburzenia organiczne powinny być głównie leczone przez lekarzy internistów i neurologów, ponieważ ich przyczyną jest organiczne uszkodzenie mózgu lub choroba somatyczna, która negatywnie wpływa na czynności ośrodkowego układu nerwowego. Nerwice wymagają oddziaływania głównie poprzez psychoterapie, a więc metodami psychologicznymi. Podstawową domeną psychiatrii są psychozy. W rozumieniu Emila Kraepelina były to wszystkie ciężkie choroby psychiczne, w których dochodziło do zaburzeń w realnym postrzeganiu świata. Kraepelin zaliczał do nich schizofrenię, nazywaną przez niego dementia praecox, chorobę afektywną dwubiegunową, nazywaną przez niego obłędem maniakalno-depresyjnym oraz ciężką depresję. Oprócz tego, że choroby te istotnie zmieniają ocenę rzeczywistości przez osobę chorą (w depresji obecne jest np. negatywne postrzeganie siebie, otoczenia, przeszłości i przyszłości), ich wspólne ujęcie jako psychozy powodowane było też przekonaniem, że w ich genezie główną rolę odgrywają czynniki biologiczne. Uznawano je zatem za „prawdziwe choroby” psychiczne, nazywane w późniejszych klasyfikacjach zaburzeniami endogennymi. Ich leczenie w rozumieniu lekarzy musi polegać na przywróceniu właściwej równowagi chemicznej mózgu przy pomocy odpowiednio dobranej farmakoterapii.

Klasyczne podejście do klasyfikacji i leczenia zaburzeń psychicznych, choć ma niewątpliwie wiele zalet edukacyjnych, nie oddaje współczesnego sposobu pracy lekarzy i psychologów w oddziałach szpitalnych i poradniach zdrowia psychicznego. Obecnie każdy pacjent jest badany neurologicznie, oceniane jest jego zdrowie somatyczne, rozważane są wskazania do podania leków oraz oferowana jest pomoc i interwencje psychologiczne. Celem artykułu jest przedstawienie na przykładzie leczenia pacjentki chorującej na schizofrenię współpracy psychologa i lekarza psychiatry w procesie leczenia.

Opis przypadku I

22-letnia kobieta została po raz trzeci przyjęta w trybie nagłym do zamkniętego oddziału psychiatrycznego, gdy zgłosiła rodzicom myśli i zamiary samobójcze. Problemy ze zdrowiem psychicznym występowały u niej od 17. r.ż. Początkowo rozpoznano epizod depresyjny i prowadzono leczenie lekami przeciwdepresyjnymi. Głównym problemem w tym czasie było przekonanie pacjentki, że jest nieatrakcyjna fizycznie z powodu nadwagi, co powodowało poczucie niskiej wartości, smutek i płaczliwość. W ciągu kolejnych kilkunastu miesięcy rozwinęło się przekonanie, że rówieśnicy wyśmiewają pacjentkę i obgadują ją za jej plecami. Wkrótce zaczęła dostrzegać, że podobnie zachowują się inni ludzie, np. w komunikacji publicznej odwracają się od niej lub patrzą na nią z szyderczym uśmiechem. Słyszała męskie głosy, które ją obrażały, nazywając np. „grubą świnią”. Pacjentka zaczęła również zwracać uwagę na fora internetowe, doszukiwać się ukrytych informacji na swój temat, nabywając przekonania, że jej komputer musi być skanowany i są wykradane z niego informacje, co robi i co czyta, np. na forach dla osób z otyłością. Drwiły z tego także słyszane męskie głosy. W tym okresie pacjentka zaczęła rozładowywać napięcie psychiczne poprzez samookaleczanie się, weszła również w kilka krótkotrwałych związków uczuciowych. Według jej relacji też po to, aby przekonać się, czy mężczyźni postrzegają ją jako atrakcyjną kobietę. Lekarz psychiatra zmienił diagnozę, rozpoznał schizofrenię paranoidalną oraz zalecił leczenie przeciwpsychotyczne. Pacjentka nie zaakceptowała jednak tej diagnozy i nie przyjmowała zleconego leku. Pierwsza hospitalizacja psychiatryczna nastąpiła ponad sześć miesięcy od wystąpienia objawów psychotycznych, po interwencji pogotowia i policji w domu pacjentki. Pacjentka była pobudzona, domagała się w środku nocy od rodziców zakupu nowego komputera, twierdząc, że jej obecny należy wyrzucić, ponieważ został „zhakowany”. Podjęła próbę wyrzucenia komputera przez okno. W oddziale psychiatrycznym potwierdzono diagnozę schizofrenii paranoidalnej, zlecono leczenie przeciwpsychotyczne, które pacjentka przerwała po trzech miesiącach od wypisania ze szpitala. Lek indukował wzmożony apetyt i tycie, co było całkowicie przez nią nieakceptowane. W trakcie hospitalizacji rozpoznano również cechy osobowości chwiejnej emocjonalnie i skierowano pacjentkę na psychoterapię indywidualną. Z tej formy terapii pacjentka regularnie korzystała, ponieważ spełniała potrzeby dotyczące relacji z ludźmi, obrazu siebie, poczucia niskiej wartości i braku pewności siebie. Nie informowała psychologa o zaprzestaniu przyjmowania leków, a on o to nie pytał. Pacjentka rozpoczynała trzykrotnie studia, nie radziła sobie z nauką. Wystąpiło kolejne zaostrzenia psychotyczne, groźby samobójcze i jedna próba samobójcza poprzez intoksykację lekami. W czasie drugiej hospitalizacji psychiatrycznej leczenie dobrano tak, aby nie powodowało tycia ani stłumienia. Obok tycia pacjentka obwiniała bowiem leki przeciwpsychotyczne o pogorszenie sprawności intelektualnej, obawiała się, że pogłębią one jej problemy na studiach. Mimo optymalnie dobranego leku i jego skutecznego działania pacjentka w leczeniu ambulatoryjnym zaniedbywała jego regularne przyjmowanie, tłumacząc to porannym roztargnieniem albo zaspaniem na zajęcia. Ostatecznie przerwała przyjmowanie leku, nie informując już o tym lekarza. Podczas trzeciej hospitalizacji zastosowano leki w iniekcjach o przedłużonym działaniu, psychoterapię uzupełniono o oddziaływania psychologiczne w postaci treningów funkcji poznawanych i treningów behawioralnych poprawiających efektywność uczenia się. Wydano również zaświadczenie na studia umożliwiające zaliczanie egzaminów w toku indywidualnym. Psychologowi udało się również zmotywować pacjentkę do konstruktywnego radzenia sobie z nadwagą poprzez udział w oddziaływaniach oferowanych przez poradnie zaburzeń metabolicznych (porady dietetyczne, edukacyjne programy grupowe). Pacjentka zaliczyła pierwszy rok studiów, nawiązała trwały związek uczuciowy, zmniejszyła masę ciała, a nawet doceniła skuteczność i wygodę oferowanej jej formy leczenia farmakologicznego.


Omówienie

Przedstawiony przypadek przedstawia typowe problemy, z którymi spotyka się lekarz w leczeniu chorób psychicznych, są nimi: długa droga do leczenia psychiatrycznego, brak akceptacji choroby i odrzucanie oferty pomocy, współwystępowanie choroby z nieadaptacyjnymi cechami osobowości lub innymi czynnikami istotnie pogarszającymi rokowanie, malejąca z czasem motywacja do leczenia i przerywanie przyjmowania leków, niekorzystne postrzeganie siebie i własnych perspektyw w związku z zachorowaniem, problemy w codziennym funkcjonowaniu.

Zaadresowanie wszystkich tych potrzeb było konieczne u opisanej pacjentki, aby osiągnąć sukces leczenia, co nie byłoby możliwe bez istotnego wspierania pracy lekarza psychiatry przez psychologów na wszystkich poniższych etapach leczenia.

Droga do diagnozy i diagnoza

Diagnoza nozologiczna jest tylko jedną z możliwych rodzajów diagnozy. Całościowa diagnoza powinna prowadzić do wielowymiarowego zrozumienia stanu, problemów i planowanego procesu leczenia. Odnosi się to do kompetencji i zakresu wiedzy wielu specjalistów. W praktyce najważniejsza jest współpraca pomiędzy lekarzem psychiatrą a psychologiem, psychoterapeutą. W leczeniu schizofrenii praca lekarza psychiatry opiera się głównie na biologicznym paradygmacie rozumienia choroby. Psycholog zaś posiada przygotowanie i skupiony jest na rozpatrzeniu zaburzenia pod kątem oddziaływania niekorzystnych czynników psychologicznych (na poziomie intrapsychicznym i interpersonalnym). Jednak obszary te są połączone, przenikają się wzajemnie. Przede wszystkim zaś dotyczą jednej osoby, która powinna być widziana i wspierana w funkcjonowaniu jako zintegrowana całość. Wskazane jest zatem, aby zarówno diagnoza, jak i dalsze etapy leczenia obejmowały całościowe rozumienie pacjenta, z uwzględnieniem czynników genetycznych, biochemicznych, neurofizjologicznych, neuroanatomicznych i psychospołecznych. W przypadku opisanej pacjentki już na początku ujawniają się problemy wymagające takiego współdziałania. Pierwsze objawy odnosiły się do zaburzeń nastroju. Z punktu widzenia psychologii warto zauważyć, że przekonanie kobiety na temat jej atrakcyjności i znaczenie, jakie temu nadawała, mogło mieć wpływ zarówno na powstanie, jak i rozwój choroby, natomiast na pewno wpływało na jej podejście do proponowanego leczenia. Co więcej, jej przekonania powstawały i nabierały na sile w wyniku działania różnych czynników. Szczególnie warto zwracać uwagę na silny związek między nastrojem a postrzeganiem siebie i świata. Wiąże się to zarówno z podłożem biologicznym, nieprawidłowościami w obrębie szlaków neuroprzekaźników, jak i głęboko zakorzenionymi schematami (w rozumieniu terapii schematu), które tworzą się na bazie doświadczeń. Choroba psychiczna, hospitalizacja bez wątpienia negatywnie wpływają na poczucie wartości, wewnętrzne schematy i funkcjonowanie człowieka. Im stabilniejsza i bardziej zintegrowana struktura osobowości przed zachorowaniem, tym lepsze jest rokowanie w radzeniu sobie z pojawiającą się chorobą. Jest to szczególnie istotne w przypadku takich chorób, jak schizofrenia, które najczęściej rozpoczynają się w młodym wieku, przed pełnym ukształtowaniem się osobowości. Na podstawie danych z szeroko rozumianego wywiadu, w oparciu o wiedzę psychologiczną można ocenić nie tylko cechy osobowości, ale też znacząco poszerzyć rozumienie i wpływ zgłaszanych objawów pacjenta na jego stan. U opisanej pacjentki rozpoznano dodatkowo cechy osobowości chwiejnej emocjonalnie, co było podstawą do skierowania jej na psychoterapię. Poprzez wyodrębnienie i postawienie diagnozy dodatkowej lekarz psychiatra wstępnie wyznacza zakres pracy w psychoterapii, ale go nie ogranicza, ponieważ interwencje psychologiczne nie dotyczą tylko samej diagnozy nozologicznej. Konieczne jest zindywidualizowane podejście do leczenia, wykraczające ponad zalecenia zawarte w standardach medycznych. Ocena psychologiczna jest niezwykle pomocna dla lekarza, aby dostrzec i zrozumieć trudności, zasoby, potrzeby, a przede wszystkim perspektywę samego pacjenta.

Diagnoza współistniejących problemów stanowi niezbędny warunek prowadzenia pacjenta w kierunku zdrowia psychicznego. Warto jak najszerzej przyglądać się cechom osobowości, nie zamykać się w obrębie jednego zaburzenia osobowości, ale dostrzegać w leczeniu wszystkie jej niekorzystne cechy. Postawienie rzetelnej i kompleksowej diagnozy jest jednak niezwykle czasochłonne i wymaga kompetencji oraz obserwacji kilku specjalistów. Wywiad i obserwacja, które poprzedzają diagnozę, opierają się w dużym stopniu o relację i kontakt między lekarzem, psychologiem a pacjentem, w których lekarz bardziej oceniał będzie aspekty związane z wystąpieniem choroby, a psycholog te związane ze zdrowiem, które poprzedziły wystąpienie ostrych objawów. W przypadku zaburzeń psychotycznych potrzebne jest zdobycie zaufania chorego. Pacjent w natłoku lęków i poczucia zagrożenia niechętnie dzieli się swoim subiektywnym doświadczeniem. Połączenie informacji i obserwacji lekarza oraz psychologa jest w przypadku takich pacjentów, ale nie tylko ich, bardzo...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy