Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii , Otwarty dostęp

17 maja 2021

NR 27 (Maj 2021)

Praca z przemocą seksualną w protokole przedłużonej ekspozycji

41

Klientka, lat 26, z diagnozą depresji nawracającej, skierowana na terapię przez lekarza psychiatrę. Początkowo praca z klientką była prowadzona w kierunku depresji. Dopiero po około dwóch miesiącach pani Klaudia przyznała się do traumatycznego wydarzenia w życiu – doświadczenia przemocy seksualnej w związku partnerskim. Na poruszenie tego wątku namówił klientkę obecny partner.

Opis przypadku

Klientka wychowywała się w pełnej rodzinie. Mieszkała razem z rodzicami, starszą siostrą i babcią. Klientka czuła się inna od kobiet w swojej rodzinie. Miała poczucie, że mama i siostra są „pokrewnymi duszami” – ekstrawertywne, energiczne, zaradne, nieokazujące słabości. Silną osobowością była też babcia pani Klaudii. W opozycji do nich klientka była wrażliwa, spokojna, nieśmiała.

W rodzinie traktowana była jako osoba niezaradna, często wyręczana przez innych. Zresztą, matka i siostra wyrażały wprost opinie o tym, że klientka jest niezaradna, mówiąc o niej „ta nasza gapcia”. Klientka odsuwała się od wielu aktywności, obawiając się, że sobie nie poradzi, a kiedy odczuwała stres, był to dla niej wskaźnik tego, że zadanie ją przerasta.

Pani Klaudia deklarowała, że z ojcem miała najlepszą relację w rodzinie, ale równocześnie ojciec często wyjeżdżał i był nieobecny w jej życiu. Decyzyjną rolę odgrywała matka. Sama klientka czuła się osobą słabą, która nie poradzi sobie bez innych wokół siebie.

W rodzinie istniał specyficzny stosunek do problemów i sytuacji trudnych – nie rozmawiało się o nich. Matka klientki udawała, że „nic się nie stało”, nie okazywała emocji. Pani Klaudia skomentowała to w taki sposób: „czułam się słaba w obliczu różnych trudności, a równocześnie miałam poczucie, że nie mogę o tym rozmawiać (mama albo przerywała mi i zmieniała temat, albo okazywała niechęć) – miałam przekonanie, że większość problemów jest nierozwiązywalna”.

W przedszkolu klientka trudno przechodziła separację od matki. Pamięta także, że jako dziecko często się martwiła, czy nic się jej nie stało. Zarówno w przedszkolu, jak i w szkole podstawowej pani Klaudia miała 2–3 koleżanki, z którymi się przyjaźniła (z obecnej perspektywy ocenia, że bardzo często w relacjach, w które wchodziła, była stosunkowo uległa, zgadzała się na większość propozycji, bo nie chciała, aby ktoś jej nie lubił). W klasie nie była duszą towarzystwa, jednak była lubiana i akceptowana. Klientka była dobrą uczennicą, miała opinię grzecznej i kulturalnej.

Po ukończeniu szkoły średniej podjęła studia filologiczne. W wieku dziewiętnastu lat poznała swojego pierwszego „poważnego” chłopaka. Na drugim roku studiów para zamieszkała razem, ponieważ oboje studiowali poza miejscem swojego zamieszkania. W związku klientka doświadczyła przemocy, także seksualnej. Ponieważ partner jej nie bił, pani Klaudia nie klasyfikowała tego jako aktów przemocy. Związek zakończył się po około dwóch latach. Przez długi czas klientka była nękana i nakłaniana do powrotu. Po zakończeniu związku klientka spotkała byłego partnera przypadkowo w tramwaju – musiała wtedy interweniować koleżanka klientki (chłopak krzyczał na nią w miejscu publicznym). Była to dla niej bardzo trudna emocjonalnie sytuacja.

Klientka ukończyła studia. Poznała obecnego partnera, z którym relacja rozwijała się bardzo powoli. Podjęła pracę zawodową. Pani Klaudia, od momentu zamieszkania wspólnie z nowym partnerem, kilkukrotnie miała epizody pogorszenia funkcjonowania, diagnozowane jako depresja nawracająca. Początkowo klientka nie ujawniała przed psychiatrą szczegółów swojego poprzedniego związku.
Dopiero odkrycie nowych faktów na dalszym etapie terapii pozwoliło postawić rozpoznanie PTSD.

POLECAMY

F43.1 PTSD – kryteria według ICD-10

Analiza kryteriów

  1. Klient był narażony na stresujące wydarzenie lub sytuację (oddziałujące krótko- lub długotrwale) o cechach wyjątkowo zagrażających lub katastroficznych, które mogłoby spowodować przenikliwe odczuwanie cierpienia u niemal każdego. Klientka doświadczyła przemocy seksualnej.
  2. Występuje uporczywe przypominanie sobie lub „odżywanie” stresora w postaci zakłócających „przebłysków” (ang. flashbacks), żywych wspomnień lub powracających snów, albo w postaci gorszego samopoczucia w sytuacji zetknięcia się z okolicznościami przypominającymi stresor lub związanymi z nim. Klientka przeżywa koszmary senne. Spotkanie ze sprawcą po rozstaniu sprawiło, że długo nie mogła się uspokoić, przestała na jakiś czas wychodzić z domu.
  3. Klientka aktualnie unika lub preferuje unikanie okoliczności przypominających stresor lub związanych z nim, co nie występowało przed zetknięciem się z działaniem stresora.
    Wychodzi z domu tylko w sytuacjach, w których musi, nie chodzi na spacery, nie wychodzi po zmroku, ubiera się tak, aby nie odsłaniać ciała – nawet w gorące dni, nie podejmuje ćwiczeń fizycznych, zrezygnowała z chodzenia na basen.
  4. Występowanie któregokolwiek z następujących:
  • częściowa lub całkowita niezdolność do odtworzenia pewnych ważnych okoliczności zetknięcia się ze stresorem;
  • uporczywie utrzymujące się objawy zwiększonej psychologicznej wrażliwości i stanu wzbudzenia (niewystępujące przed ekspozycją na stresor) w postaci którychkolwiek dwóch z poniższych:
  • trudności z zasypianiem i podtrzymaniem snu: TAK,
  • drażliwość lub wybuchy gniewu: NIE,
  • trudność koncentracji: TAK,
  • nadmierna czujność: TAK,
  • wzmożona reakcja zaskoczenia: TAK.

Wszystkie z kryteriów 2, 3 i 4 zostały spełnione w ciągu sześciu miesięcy od stresującego wydarzenia albo od zakończenia okresu oddziaływania stresora.

Unikanie poznawcze

Specyficzne dolegliwości psychiczne związane z doznanym urazem, do których należy przede wszystkim zaburzenie stresowe pourazowe – PTSD, dotyczą osób narażonych na stresujące wydarzenie lub sytuację (oddziałujące krótko- lub długotrwale) o cechach wyjątkowo zagrażających lub katastroficznych, które mogłoby spowodować przenikliwe odczuwanie cierpienia u niemal każdego. W tym przypadku traumatyczną, powtarzalną sytuacją była przemoc seksualna w związku klientki.

Ehlers i Clark (Ehlers i Clark, 2000) podkreślają, że przekonania powstałe w toku traumatycznych przeżyć powodują poczucie stałego zagrożenia, wzbudzenie wegetatywne oraz silne emocje – prowadzi to do typowego dla zaburzeń lękowych unikania. Unikanie poznawcze polega na niechęci klientów do wspomnień lub rozmów na temat tego, co miało miejsce. W konsekwencji nie dochodzi do przetworzenia traumatycznego doświadczenia, w związku z czym trzeba mieć świadomość, że będący w trybie unikania klient może sam z siebie nie poinformować diagnosty o występujących u niego objawach. W przypadku pani Klaudii wydarzenia, których doświadczyła, dotyczyły kwestii niezwykle intymnej, o której była w stanie opowiedzieć dopiero po zbudowaniu relacji terapeutycznej. Wcześniej była diagnozowana jako osoba cierpiąca na depresję nawracającą. Po postawieniu przez terapeutę diagnozy PTSD w pełni zrozumiałe okazały się występujące u klientki objawy behawioralne związane z unikaniem, które dotyczyły rezygnacji z czynności wzbudzających lęk (spacerowanie, wychodzenie po zmroku, ćwiczenia fizyczne, chodzenie na basen).

Konceptualizacja klientki

Badacze zwracają uwagę, że objawy PTSD najczęściej występują u klientów o stosunkowo sztywnej strukturze postrzegania świata: albo jako niezwykle bezpiecznego, albo wprost przeciwnie – skrajnie niebezpiecznego (Foa, Hembree i Rothbaum, 2007). Pani Klaudia posiadała przekonanie dotyczące niebezpiecznego świata, w którym czuła, że sama sobie nie poradzi. Doświadczenie traumy tylko potwierdziło jej przekonanie, dodatkowo przemocowy partner wzmacniał w niej przeświadczenie, że jest nieudolna, słaba, bezradna.

Sztywność schematów postrzegania świata stanowi trudność w podjęciu ich przetwarzania. W związku z tym klienci nie dokonują nadania znaczenia wydarzeniu o znamionach traumy, tworząc swoistą sieć strachu.

Wśród najbardziej nasilonych u klientki objawów PTSD należy wymienić:

  • koszmary senne,
  • flashbacki,
  • trudności w koncentracji,
  • nadmierna czujność.

U pani Klaudii pojawiło się także emocjonalne odrętwienie związane z próbami unikania przeżytego urazu (klientka odczuwa odrętwienie emocjonalne, pustkę, poczucie wyobcowania z otoczenia).

U klientki występowała patologiczna struktura strachu, o której piszą Foa i Kozak (1986):

  • Skojarzenia wywoływane przez bodźce nie mają związku z realiami świata zewnętrznego.
  • Reakcje fizjologiczne oraz reakcje ucieczki czy unikania są wywoływane przez bodźce nieszkodliwe i niezagrażające (np. film lub nagranie, w którym pojazd hamuje).
  • Przesadne i łatwo wywoływane reakcje lękowe utrudniają jednostce zachowania adaptacyjne (przejście przez skrzyżowanie wywołuje wielki lęk, przejazd prostą trasą wywołuje olbrzymie emocje nawet przy małym ruchu, mimo że klientka jest doświadczonym kierowcą).
  • Niegroźne bodźce i reakcje na nie są błędnie postrzegane jako zagrażające i niebezpieczne (np. trąbienie samochodu, zatrzymanie się w ocenie klientki zbyt blisko innego pojazdu).

Wyjaśniając mechanizm zaburzenia, Edna Foa i Michael Kozak (1986) twierdzą, że pod wpływem urazu powstaje patologiczna struktura strachu. Neutralne dotychczas bodźce wyzwalają u klienta reakcje ucieczki. Równolegle występuje także fałszywa interpretacja bodźców oraz błędna interpretacja objawów wzbudzenia.

Teoria emocjonalnego przetwarzania

Zgodnie z teorią emocjonalnego przetwarzania struktura strachu leżąca u podłoża PTSD obejmuje zbyt wiele bodźców, które są błędnie kojarzone z zagrożeniem, a także reprezentacje pobudzenia fizjologicznego i reakcji fizjologicznych, których odzwierciedleniem są objawy PTSD. Ze względu na wielość bodźców odbieranych jako niebezpieczne, pani Klaudia zaczęła odbierać świat jako jeszcze bardziej zagrażający, niż do tej pory sądziła. U klientki – zgodnie z tym, co pisze E. Foa – wspomnienia doznanej przemocy seksualnej i zachowania klientki oraz objawy PTSD odbierane są jako świadczące o niekompetencji, będące potwierdzeniem jej przekonania o tym, że jest słaba.

Osoby doświadczające traumy często posiadają wiele przekonań na temat tego, co się wydarzyło, oraz wpływu na ich dalsze życie, o czym wspominają Anke Ehlers i David Clark (2000). Myślenie to – w przypadku klientki – potwierdziło jej przekonania, że świat jest niebezpieczny, wszystko się może zawsze zdarzyć, a ona sama jest słaba (dowodem na to w jej przeświadczeniu jest fakt, że odczuwa objawy związane z traumą i nie potrafi nad nimi zapanować). Wielokrotnie także osoby po traumie winią siebie za to, co się stało (w tym przypadku klientka oskarżała siebie o oziębłość).

Styl przywiązania wykształcony w dzieciństwie

Istotnym elementem funkcjonowania klientki poza diagnozą PTSD był aspekt relacyjny. Nie spełniała kryteriów osobowości zależnej, dawało się jednak zauważyć wyraźnie występujący rys osobowościowy o takim charakterze. Pogłębiając wywiad dotyczący sytuacji rodzinnej pani Klaudii w zakresie wczesnego dzieciństwa (klientka zebrała także informacje od rodziny na temat funkcjonowania w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym), udało się ustalić, że zgodnie z teorią przywiązania Johna Bowlbego charakteryzował ją lękowo-ambiwalentny styl przywiązania. Miało to wyraźne odzwierciedlenie w sposobie funkcjonowania pani Klaudii w kontaktach innymi ludźmi. W relacjach charakteryzowały ją: brak pewności siebie, uległość, podporządkowanie, brak własnego zdania, poszukiwanie otuchy. Klientka miała problem z przebywaniem w domu, kiedy nie znajdował się w nim nikt inny – odczuwała wówczas niepokój. W relacjach często czuła się odrzucona, jeżeli ktoś nie okazywał jej zainteresowania, niemal w każdym momencie i zajmował się własnymi sprawami. Klientka odczuwała lęk przed porzuceniem. W związkach charakteryzowała się uległością z równoczesnym zawieszaniem się na partnerach.

Praca metodą przedłużonej ekspozycji z poszerzeniem modułu

W paradygmacie poznawczo-behawioralnym można pracować z klientem tak zwaną metodą przedłużonej ekspozycji, której autorką jest Edna Foa (Foa, 2016). Program terapeutyczny złożony jest z czterech modułów (przewidziany jest na około 14 sesji):

Wykorzystane narzędzia oceny:

  • hierarchia wydarzeń stresujących,
  • ocena eksperymentów w realnym życiu (in vivo) przed i po ekspozycji.

Ze względu na wyraźnie wpływający na życie klientki aspekt relacyjny, rys osobowościowy o charakterze zależnym – w terapii poszerzono klasyczny protokół o pracę nad tymi aspektami funkcjonowania klientki. Pani Klaudia wyraziła zgodę oraz dostrzegła taką potrzebę w zakresie pracy terapeutycznej nad jej problemami.

Przebieg terapii

Sesje 1–3
Plan terapii:

Wywiad diagnostyczny (uzupełnienie; wcześniej w toku pracy nad depresją został wykonany) i badanie oceny stanu psychicznego. Konceptualizacja. Zawarcie kontraktu terapeutycznego.

Przebieg sesji:
W trakcie jednej z sesji klientka oświadcza, że chciałaby opowiedzieć o wydarzeniach, które zataiła, mówiąc o swoim wcześniejszym związku. Przyznała, że nakłonił ją do tego jej obecny partner. Klientka nie miała pewności, że jej przeżycia miały charakter przemocy seksualnej (uważała, że skoro w wielu przypadkach w trakcie współżycia nie broniła się i nie protestowała, sytuacje nie miały charakteru przemocy).
Przedstawienie klientce diagnozy wywołało jej zdziwienie, jednak analiza objawów, których doświadcza, uwiarygodniły postawioną diagnozę. Pani Klaudia okazała poruszenie, rozpłakała się.

Terapeutka przedstawiła założenia terapii poznawczo-behawioralnej. Zawarto kontrakt terapeutyczny, w którym założono pracę przez około 18–20 sesji.
Praca osobista:

  • obejrzenie podcastu na temat terapii PTSD,
  • nagrywanie oraz odsłuchiwanie sesji.

Sesja 4
Plan terapii:

Przedstawienie struktury terapii. Przedstawienie uzasadnienia terapii. Trening oddychania.

Przebieg sesji:
Klientka wykonała pracę osobistą. Podcast wzbudził w niej zainteresowanie metodą przedłużonej ekspozycji, ale zrodził też wiele pytań. Pani Klaudia przyznała, że bardzo boi się samych ekspozycji, ponieważ nie wyobraża sobie, że będzie w stanie wykonać te rzeczy, które są dla niej obecnie niedostępne. Wielkie trudności widziała w aspekcie odtwarzania traumy, a jednym z ważnych elementów był wstyd związany z rozmową na tak intymne tematy. Terapeutka nadała ważność emocjom klientki, podjęła rozmowę na ten temat. Przedstawiła uzasadnienie terapii oraz rolę unikania w pogłębianiu się problemu. Wskazano także potrzebę pracy nad przekonaniami oraz myślami związanymi z traumą jako potencjalnym źródłem lęku.

Pani Klaudia przyznała, że zarówno w przypadku słuchania podcastu, jak i na sesji trudno jej się skoncentrować, przyswoić nowe treści, mimo że jest osobą po studiach. Terapeutka znormalizowała ten objaw jako typowy dla PTSD, co uspokoiło klientkę.
Na zakończenie sesji przeprowadzono trening oddychania.

Praca osobista:

  • zalecenie ćwiczeń oddechowych trzy razy dziennie,
  • nagrywanie oraz odsłuchiwanie sesji.

Sesja 5
Plan terapii:

Wywiad dotyczący traumatycznego wydarzenia.

Przebieg sesji:
Pani Klaudia wykonała częściowo pracę osobistą. Przyznała, że koncentracja na oddechu pozwala jej się niekiedy uspokoić, chociaż czasami musiała się zmuszać, żeby wykonać zadanie, a dwukrotnie zdarzyło jej się go nie wykonać. Wyjaśnienie przez terapeutę sensu wykonywania zadania.

Terapeutka skorzystała ze struktury wywiadu według formularza E. Foa. Klientka potrafiła odpowiedzieć na pytania, na tym etapie nie były widoczne luki w pamięci.

Ważne zmiany w emocjach i postrzeganiu świata po traumie:

  1. Klientka ma poczucie winy (gdybym była mądrzejsza, to wszystko by się nie wydarzyło).
  2. Klientka odczuwa złość skierowaną na siebie.
  3. Odczuwa zmianę w relacjach z innymi – jest nieufna, nie ma ochoty na towarzystwo innych ludzi, jest wycofana.
  4. Klientka zauważyła, że od czasu związku ochłodziły się jej relacje z rodziną. Nie opowiadała o tym, co się działo w jej związku.
  5. Po traumie pani Klaudia zarzuca sobie, że nie potrafi wziąć się w garść.

Kobieta ma poczucie, że traumatyczne wydarzenia potwierdziły to, że jest słaba i nieudolna (ktoś silny nie wpakowałby się w taki związek). Rozmowa o przemocy jako doświadczeniu, którego wiele osób nie identyfikuje, doświadczając go (omówienie typowych technik manipulacji stosowanych przez sprawców). Odwołanie się do znanych postaci, które doświadczyły przemocy (przykład Tiny Turner okazał się dla klientki nadzieją, że można się odbudować i odnaleźć w sobie siłę).

Terapeutka znormalizowała, że trudne emocje w obliczu rozmów o traumie są normalne, natomiast rozmowa o niej jest znaczącym krokiem w kierunku zaprzestania unikania.

Praca osobista:

  • zalecenie ćwiczeń oddechowych trzy razy dziennie,
  • nagrywanie oraz odsłuchiwanie sesji.

Sesja 6–7
Plan terapii:

Rozmowa o typowych reakcjach na traumatyczne wydarzenie.

Przebieg sesji:
Klientka z ulgą przyjmuje moduł wyjaśniający typowe reakcje na traumatyczne wydarzenie. Miała poczucie, że zachowuje się niewłaściwie, niekulturalnie, że to „nie ona”, że kiedyś była zupełnie inną osobą.
Najtrudniejszą dla klientki reakcją, której doświadcza, jest złość oraz poczucie zamrożenia.

Dzięki omówieniu objawów u klientki dokonuje się normalizacja.

Praca osobista:

  • kontynuacja ćwiczeń oddechowych,
  • nagrywanie oraz odsłuchiwanie sesji.

Sesja 8–9
Plan terapii:

Uzasadnienie eksperymentów w realnym życiu. Przedstawienie techniki ekspozycji in vivo z uwzględnieniem hierarchii. Stworzenie hierarchii eksperymentów w realnym życiu.

Przebieg sesji:
Na początku sesji klientka przyznała się do odczuwania silnych emocji. Terapeutka poprosiła o ich zidentyfikowanie. Pani Klaudia określiła, że są to: lęk (80%) związany z niepewnością, co się będzie działo na sesji oraz obawą, że sobie nie poradzi. Rozmowa na temat obaw pozwoliła obniżyć odczuwane napięcie.

Terapeutka wyjaśniła założenia eksperymentów w realnym życiu oraz rozpoczęcie pracy od sytuacji wywołujących początkowo niski poziom lęku. Przedstawiła także, że lęk jest ważnym składnikiem pracy związanej z ekspozycjami. Omówiono zjawisko habituacji lęku. Podkreślono niekorzystny wpływ unikania na radzenie sobie z sytuacjami lękotwórczymi.

Na sesji ustalono hierarchię eksperymentów w realnym życiu:
100 – pójście na basen,
90 – pójście na spacer w sukience odsłaniającej ramiona,
90 – pójście na aerobik,
80 – wyjście z domu po zmroku,
70 – spacer przez park,
60 – oglądanie się nago w dużym lustrze,
50 – ćwiczenia przed lustrem,
40 – ubranie stroju kąpielowego,
40 – zapach perfum byłego partnera.

Pani Klaudia zapytana o zachowania zabezpieczające wyróżniła: zakładanie strojów zakrywających jak najwięcej ciała, nawet gdy jest jej gorąco, patrzenie w ziemię (nienawiązywanie kontaktu wzrokowego z ludźmi).

Klientka otrzymała szczegółowe informacje na temat przebiegu ekspozycji in vivo. Terapeutka odpowiadała na pytania klientki.

Praca osobista:

  • nagrywanie oraz odsłuchiwanie sesji,
  • wypisanie sytuacji unikanych przez klienta.

Sesja 10
Plan terapii:

Pierwsza ekspozycja in vivo z udziałem terapeuty. Przygotowanie do samodzielnych ekspozycji.

Przebieg sesji:
Pani Klaudia wykonała zadanie domowe. Wśród sytuacji unikanych przez nią wypisała: rezygnacja ze spacerów, wybieranie najszybszych tras dotarcia do celu, zaprzestanie chodzenia na basen oraz ćwiczenia fizyczne w grupie, a nawet wykonywanie ich w domu.

Zapytana, jak unikanie wpływa na jej życie, klientka przyznała, że ogranicza jej wolność i swobodne wybory, sprawia, że rezygnuje z niektórych sytuacji, a wykonanie poszczególnych czynności wymaga znacznie więcej czasu. Dalsza część rozmowy dotyczyła ekspozycji jako metody mierzenia się z lękiem.

Pierwsza ekspozycja przeprowadzona w gabinecie dotyczyła wąchania ulubionych perfum partnera.

Chociaż tworząc listę hierarchii eksperymentów w realnym życiu, klientka oszacowała poziom lęku na 40, w rzeczywistości przed rozpoczęciem eksperymentu oszacowała go na 50. W toku pracy poziom lęku obniżył się do 15.

Praca osobista:

  • wykonywanie codziennych ekspozycji in vivo,
  • nagrywanie oraz odsłuchiwanie sesji.

Sesja 11–14
Plan terapii:

Przedstawienie uzasadnienia dla odtwarzania wspomnień z traumy. Omówienie pozytywnych skutków odtwarzania traumatycznego wspomnienia. Rozpoznawanie negatywnych myśli i przekonań.

Przebieg sesji:
Omówiono wyniki pracy osobistej. Pani Klaudia systematycznie wykonywała ekspozycje. Pomiędzy sesjami 11–14 klientka uzyskała następujące wyniki:
 

EKSPOZYCJA POZIOM LĘKU
W TRAKCIE
PIERWSZEJ
EKSPOZYCJI
POZIOM LĘKU
W TRAKCIE
OSTATNIEJ
EKSPOZYCJI
Spacer przez park 70 20
Oglądanie się nago
w dużym lustrze
60 10
Ćwiczenia przed
lustrem
50 0
Ubranie stroju
kąpielowego
40 0


Klientka podczas odtwarzania przebiegu wydarzenia była bardzo silnie wzbudzona, dużo płakała. Problemem w trakcie pierwszych ekspozycji było pilnowanie, by klientka trzymała się czasu teraźniejszego oraz by nie przerywać odtwarzania ekspozycji, ponieważ chciała na gorąco komentować swoje przeżycia.

W najtrudniejszych momentach lęk klientki osiągał pułap 100. W trakcie odtwarzania wspomnienia kobieta przypomniała sobie kilka momentów, których nie pamiętała.

Pierwsze odtwarzanie wspomnienia – sesja 12:
 

CZAS WSKAŹNIK
NASILENIA
STRESU
UWAGI I NOTATKI
5 minut 80  
10 minut 100  
15 minut 80  
20 minut 70  
25 minut 90  
30 minut 60  


W czasie pierwszego 30-minutowego opowiadania wspomnienie zostało odtworzone dwukrotnie.

Odtwarzanie wspomnienia – sesja 14:
 

CZAS WSKAŹNIK
NASILENIA
STRESU
UWAGI I NOTATKI
5 minut 30  
10 minut 40  
15 minut 20  
20 minut 30  
25 minut 35  
30 minut 20  


W trakcie pracy nad przetwarzaniem wspomnienia zidentyfikowano następujące nierealistyczne przekonania:

  • świat jest niebezpieczny,
  • jestem słaba,
  • wszystkie problemy to moja wina.

Sesja 14–16 
Plan terapii: 

Przygotowanie do opowiadania o najtrudniejszych częściach traumatycznego zdarzenia. Pomoc w przetwarzaniu najtrudniejszych części traumatycznego zdarzenia.

Przebieg sesji: 
Pani Klaudia wykonała pracę osobistą (odsłuchanie sesji, ekspozycje in vivo). 

Jako gorące punkty klientka wybrała: moment, kiedy zaczyna płakać podczas współżycia, oczekiwanie w łóżku na przyjście partnera.

W toku odtwarzania wspomnienia osiągnięto finalnie obniżenie lęku o następujące wartości przedstawione w tabeli:
 

GORĄCY PUNKT PRZED PO
Moment, kiedy zaczyna płakać
podczas współżycia
70 30
Oczekiwanie w łóżku na przyjście
partnera
60 30


Praca osobista:

  • wykonywanie ekspozycji in vivo,
  • odsłuchiwanie nagrania sesji.

Sesja 17–25 (dodany moduł)
Plan terapii

Zwrócenie uwagi na relacyjne aspekty funkcjonowania klientki. Zrozumienie mechanizmów swojego postępowania. Korekta zachowań. 

Przebieg sesji: 
Terapeutka wróciła do konceptualizacji klientki w zakresie funkcjonowania w relacji. Omówiono także funkcjonowanie klientki na sesji w tym zakresie (częste pytania do terapeuty o tym, co on sądzi na dany temat, poszukiwanie otuchy, uległość). Klientka została poproszona o przyjrzenie się, czy podobnie wyglądają jej inne relacje, co potwierdziła, podając przykłady. 

W trakcie pracy udało się znaleźć przyczyny takiego postępowania (jak będę uległa, nikt mnie nie odrzuci, będą mnie lubić) oraz odnieść to do kluczowego przekonania pani Klaudii: jestem słaba. 

W trakcie pracy podjęto m.in. następujące interwencje: 

  1. Zapisywanie i analiza myśli automatycznych w sytuacjach relacyjnych, w których klientka odczuwała trudne emocje.
  2. Dyskusja z przekonaniem: jestem słaba. Wyjście od definicji samego słowa.
  3. Metoda sondażu wśród znajomych: czy samotność od czasu do czasu może być przyjemna.
  4. Zaplanowanie przez klientkę dobrego weekendu, który spędzi sama.
  5. Praca nad asertywnością – wypowiadaniem własnego zdania.
  6. Analiza myśli automatycznych w sytuacjach, gdy klientka zachowuje się bardziej asertywnie.
  7. Przyglądanie się korzyściom z bycia asertywnym.
  8. Analiza funkcjonowania w domu rodzinnym – wprowadzenie korekty.
  9. Analiza funkcjonowania w związku – wprowadzenie korekty.
  10. Wykorzystanie elementów Terapii Schematów: identyfikacja siebie jako uległego poddanego. Retranskrypcja poznawcza wybranych wspomnień z dzieciństwa.

W trakcie pracy analizowano obecne funkcjonowanie klientki w relacjach w życiu codziennym, dzięki czemu mogła dostrzegać zmiany i wprowadzać korekty. 

Sesja 26
Plan terapii: 

Identyfikacja potencjalnych bodźców, które mogą wywoływać objawy. Zaplanowanie strategii radzenia sobie z nawrotem objawów. Omówienie narzędzi wykorzystanych w terapii. Omówienie relacyjnych aspektów funkcjonowania klientki. 

Przebieg sesji: 
W ramach zapobiegania nawrotom omówiono następujące zagadnienia, które zostały także zapisane w formie materiałów:
Identyfikacja bodźców wyzwalających traumę:

  1. Wydarzenia związane z traumą: ponowne doświadczenie przemocy (gdyby zdarzyło się w życiu klientki – w związku z powyższym przypomniano wiadomości na temat przemocy oraz możliwości reagowania w tego typu sytuacjach).
  2. Dodatkowe traumatyczne wydarzenia: spotkanie dawnego partnera lub kogoś z jego bliskich.
  3. Problemy zdrowotne: brak.
  4. Praca: brak.
  5. Kontakty społeczne: brak.
  6. Życie rodzinne: śmierć członka rodziny.

Przegląd narzędzi: 

  1. Eksperymenty w realnym życiu.
  2. Odtwarzanie wspomnienia.
  3. Kwestionowanie myśli.
  4. Przyjemne aktywności.
  5. Dzielenie się przeżyciami emocjonalnymi.
  6. Oddychanie.

Fiszka
Pamiętaj! 

Traumę można przezwyciężyć!
Gdy zauważysz u siebie powrót któregoś z objawów traumy, stosuj narzędzia z terapii.
Unikanie nie jest dobrą strategią!

Podsumowanie

W opisanym powyżej procesie psychoterapii zaburzenia stresowego pourazowego oparto się o protokół E. Foa (Foa, 2016). Założone w terapii cele zostały osiągnięte, co przełożyło się w życiu realnym na ustąpienie objawów PTSD. Zmianie uległy także przekonania klientki związane z ponoszeniem winy za sytuacje, które się wydarzały w jej związku, oraz postrzeganiem siebie w tym kontekście jako osoby słabej. Ważnym osiągnięciem była zmiana w zakresie wyrażania emocji przez klientkę, na początku terapii. W toku terapii klientka wykazywała znacznie większą elastyczność w tym zakresie, miała zgodę na przeżywanie trudnych emocji, nie oceniała siebie w tym aspekcie w sposób negatywny. Odważyła się także rozmawiać o sytuacjach dla niej trudnych, łamiąc schemat wyniesiony z domu. 

Klientka zrozumiała przedstawiony jej patomechanizm zaburzenia, przejawiała zaufanie zarówno do terapeuty jak i zaproponowanej  metody terapii, dzięki czemu z zaangażowaniem uczestniczyła w ekspozycjach oraz zdecydowała się na odtwarzanie traumy. 

Pewnej modyfikacji uległy także przekonania klientki dotyczące bycia słabą oraz postrzegania świata jako miejsca niebezpiecznego. Podejmując trudne wyzwania związane z ekspozycjami, klientka zyskała większe poczucie sprawstwa. 

Poszerzając potem pracę terapeutyczną o dodatkowy moduł, klientka zrozumiała przyczyny swojego postępowania w relacjach z innymi, była także w stanie wprowadzić konieczne korekty, zdobyć się na większą samodzielność, rozumieć własne potrzeby, być bardziej asertywną. Odkryła swoje zainteresowania, zrozumiała, że samotność od czasu do czasu może być przyjemna, potrafiła znaleźć własną przestrzeń w relacji partnerskiej. 


Bibliografia

  1. Foa E. i inni, Przedłużona ekspozycja w terapii PTSD, GWP, Gdańsk 2016.
  2. Foa E., Chrestman K.R., Gilboa-Schechtman E., Odzyskaj życie po traumie. Emocjonalne przetwarzanie traumatycznych doświadczeń, GWP, Sopot 2014.
  3. World Health Organisation, ICD-10. International Classification of Diseases. X edition. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. 10 edycja, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vessalius, Kraków 1998.
  4. Popiel A., Pragłowska E., Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka, Paradygmat, Warszawa 2008.

Przypisy