Studium przypadku
Pacjentka 19-letnia, uczennica liceum zawodowego, została zgłoszona do psychologa w poradni zdrowia psychicznego przez wychowawcę domu dziecka (DD). Powodem zgłoszenia były systematycznie podejmowane próby samobójcze, akty samoniszczenia oraz kaleczenia własnego ciała. Pacjentka właśnie wyszła ze szpitala, do którego trafiła po kolejnej próbie samobójczej.
W związku z trudnościami w nawiązaniu kontaktu z dziewczyną oraz obawami, że któregoś dnia jej próby zamachu na swoje życie powiodą się – poproszono psychologa o rozmowę z dziewczyną.
Pacjentka podjęła leczenie w naszej poradni po raz pierwszy osiem miesięcy po zamieszkaniu w domu dziecka (miała wówczas 17 lat) – były to wizyty u lekarza psychiatry w obecności opiekuna. Pacjentka zażywała zamiennie różne leki, jednak miała silną alergię na każdy z nich, a zatem prowadzenie farmakoterapii było niemożliwe.
Z pacjentką był utrudniony kontakt, ponieważ nie rozmawiała z nikim, na pytania odpowiadała zdawkowo i nigdy pierwsza o nic nie pytała. W szkole uwzględniane były wyłącznie jej pisemne prace.
Mieszkała w domu dziecka dla nastolatek, a zatem w kilka osób mieszkały w dużym mieszkaniu wraz ze zmieniającymi się wychowawcami. Wychowawcy regularnie raz do kilku razy w tygodniu znajdowali dziewczynę w łazience lub w łóżku kompletnie zamroczoną alkoholem lub pociętą żyletkami. Bywały okresy – nawet do dwóch tygodni, że odmawiała jedzenia. Miała wówczas bardzo obniżony nastrój.
Psychiatra zdiagnozował zaburzenia depresyjne okresu adolescencji i zalecił psychoterapię, jednak pacjentka nie wyrażała chęci uczestniczenia w spotkaniach z psychologiem i otwarcie odmawiała udziału psychoterapii.
Kilkukrotnie wzywano do niej pogotowie z powodu prób samobójczych i samookaleczeń, podawano jej wówczas leki uspokajające. Przed ostatnim zgłoszeniem jej do poradni spędziła w szpitalu dwa tygodnie. Opiekunom trudno było ustalić przyczyny zachowania dziewczyny, obawiali się, że podejmowane przez dziewczynę próby zakończą się tragicznie i nalegali na jej kontakt z psychologiem.
Opis pierwszych konsultacji
W trakcie pierwszych spotkań pacjentka nie nawiązywała żadnego kontaktu ani werbalnego, ani niewerbalnego, unikała kontaktu wzrokowego. Wpatrywała się w okno, nie przejawiała żadnych emocji. Na przedramionach z obydwu stron miała widoczne blizny. Wysoka, szczupła i przygarbiona, sprawiała wrażenie czujnej i nieufnej, kiedy siadała na brzegu kanapy. Na pytania terapeutki, która prowadzi terapię w konwencji psychodynamicznej, odpowiadała monosylabami, krótkimi zdaniami albo zachowaniem niewerbalnym, zwykle krótkim śmiechem, wzruszeniem ramion lub milczeniem. Sama nie zadawała pytań, za wyjątkiem prośby dotyczącej wydania jej zaświadczenia, które potwierdzi dyrektorce domu dziecka, że odbyła spotkanie z terapeutą.
W trakcie pierwszego spotkania pacjentka podała jedynie zewnętrzną motywację zgłoszenia się po pomoc – stwierdziła, że „kazała jej dyrektor”. Sytuacja werbalizowanego „przymusu” w żaden sposób nie sprzyjała nawiązaniu więzi terapeutycznej, uzasadniana była jednak bezpośrednim zagrożeniem życia pacjentki. Z punktu widzenia terapeutki pomoc w oparciu o powyższy motyw nie była możliwa. Rozważano różne możliwe rozwiązania tej sytuacji – pierwsze to poszanowanie deklarowanej decyzji pacjentki do dalszej izolacji i braku zainteresowania pomocą, które z oczywistych przyczyn zagrożenia jej życia odrzucono; inne to podjęcie prób nawiązania z nią przymierza oraz kontaktu w ramach realizowanej konwencji terapii psychodynamicznej. Istniała także możliwość odesłania pacjentki do terapeuty pracującego w ramach innego rodzaju terapii – behawioralno-poznawczej. Jednak to ostatnie rozwiązanie zostało odrzucone z uwagi na brak możliwości finansowania usług prywatnych przez dom dziecka i brak rzeczywistych świadczeń bezpłatnych w ramach innych rodzajów terapii.
Zarówno ograniczony obszar lokalnego rynku usług psychoterapeutycznych oraz wielokrotne nieudane doświadczenia korzystania przez pacjentkę z ofert pomocy psychiatrycznej i psychologicznej przekonywały terapeutkę do podjęcia próby zatrzymania pacjentki w tym właśnie kontakcie, zwłaszcza że pacjentka po wielu miesiącach odmowy psychoterapii zdecydowa...
