Kiedy życie boli – studium przypadku nastoletniej pacjentki

Pierwsze spotkania pacjentki w terapii psychodynamicznej

W trakcie pierwszych spotkań pacjentka nie nawiązywała żadnego kontaktu ani werbalnego, ani niewerbalnego, unikała kontaktu wzrokowego. Wpatrywała się w okno, nie przejawiała żadnych emocji. Na przedramionach z obydwu stron miała widoczne blizny. Wysoka, szczupła i przygarbiona, sprawiała wrażenie czujnej i nieufnej, kiedy siadała na brzegu kanapy. Na pytania terapeutki, która prowadzi terapię w konwencji psychodynamicznej, odpowiadała monosylabami, krótkimi zdaniami albo zachowaniem niewerbalnym, zwykle krótkim śmiechem, wzruszeniem ramion lub milczeniem. Sama nie zadawała pytań, za wyjątkiem prośby dotyczącej wydania jej zaświadczenia, które potwierdzi dyrektorce domu dziecka, że odbyła spotkanie z terapeutą.

W trakcie pierwszego spotkania pacjentka podała jedynie zewnętrzną motywację zgłoszenia się po pomoc – stwierdziła, że „kazała jej dyrektor”. Sytuacja werbalizowanego „przymusu” w żaden sposób nie sprzyjała nawiązaniu więzi terapeutycznej, uzasadniana była jednak bezpośrednim zagrożeniem życia pacjentki. Z punktu widzenia terapeutki pomoc w oparciu o powyższy motyw nie była możliwa. Rozważano różne możliwe rozwiązania tej sytuacji – pierwsze to poszanowanie deklarowanej decyzji pacjentki do dalszej izolacji i braku zainteresowania pomocą, które z oczywistych przyczyn zagrożenia jej życia odrzucono; inne to podjęcie prób nawiązania z nią przymierza oraz kontaktu w ramach realizowanej konwencji terapii psychodynamicznej. Istniała także możliwość odesłania pacjentki do terapeuty pracującego w ramach innego rodzaju terapii – behawioralno-poznawczej. Jednak to ostatnie rozwiązanie zostało odrzucone z uwagi na brak możliwości finansowania usług prywatnych przez dom dziecka i brak rzeczywistych świadczeń bezpłatnych w ramach innych rodzajów terapii. 

Zarówno ograniczony obszar lokalnego rynku usług psychoterapeutycznych oraz wielokrotne nieudane doświadczenia korzystania przez pacjentkę z ofert pomocy psychiatrycznej i psychologicznej przekonywały terapeutkę do podjęcia próby zatrzymania pacjentki w tym właśnie kontakcie, zwłaszcza że pacjentka po wielu miesiącach odmowy psychoterapii zdecydowała się na dobrowolne spotkanie z psychologiem.

Relacja pacjenta z terapeutą

Z karty informacyjnej dziewczyny wynikało, że stan izolowania się od innych osób trwa co najmniej od momentu jej przybycia do domu dziecka. W trakcie rozmowy dziewczyna z trudnością ujawniła, że miała w dzieciństwie wiele kontaktów z psychologami szkolnymi oraz w lokalnych poradniach zdrowia, lecz zawsze kończyły się zerwaniem kontaktu. Pacjentka nie rozumiała, w jakim celu wypełniała wówczas testy i rysunki i nie podobała jej się forma pracy psychologa – w efekcie nie wierzyła w możliwość takiej pomocy.

Sposób bycia dziewczyny w kontakcie z terapeutą był dewaluujący, szorstki i powierzchowny. Nawiązanie rozmowy było mozolne i przerywane długimi okresami milczenia, można było wyobrazić sobie jej poprzednie kontakty z psychologami, odczuwając na „własnej skórze” siłę negatywnego przeciwprzeniesienia, jakie wzbudzała pacjentka. Zanim doszło do podjęcia decyzji o rozpoczęciu pracy własnej przez pacjentkę, terapeutka werbalizowała swoją akceptację, zwłaszcza dla przejawianych uczuć i manifestowanego niechętnego zachowania dziewczyny.

Należy podkreślić, że trudny kontakt z pacjentką od pierwszego spotkania spowodował, że cała terapia była superwizowana od momentu konsultacji wstępnych. Szczególnego omówienia wymagały zjawiska przeciwprzeniesienia. Stały kontakt z superwizorem pozwalał także na bieżąco omawiać i analizować materiał uzyskiwany na sesjach.

Historia pacjentki

Pacjentka nie podawała o sobie żadnych informacji. Jej postawa obronna i dewaluujący sposób bycia sprawiał, że spotkania były trudne, zarówno dla pacjentki, jak i terapeuty. Terapeutka bazowała na informacjach uzyskanych poprzez zadawane pytania, najczęściej mających postać pytań zamkniętych.

Dobrowolną decyzję o rozpoczęciu pracy własnej i zgodę na kontrakt pacjentka podjęła po przedstawieniu jej szczegółowo zasad pracy terapeutycznej w nurcie psychodynamicznym oraz pokazaniu możliwości korzystania z tej formy terapii. Ustalono krótkoterminowy kontrakt na okres roku szkolnego.

Kontakt terapeutyczny i wstępne informacje o pacjentce w terapii psychodynamicznej

Nawiązanie kontaktu i kontraktu z pacjentką poprzedziło zebranie wywiadu konsultacyjnego: do chwili zgłoszenia do terapeuty pacjentka nie miała kontaktu z rodziną. Od początku jej pobytu w DD nikt jej nie odwiedził. Nie miała przyjaciół ani bliskiej koleżanki. Z trzema współlokatorkami w domu dziecka nie nawiązała bliższych relacji. Nie miała chłopaka. Była uczennicą liceum zawodowego (Stwierdziła, że lubi matematykę, nie lubi polskiego. Ma problemy z historią). Przez ostatnie miesiące przed zabraniem do DD mieszkała z ojcem, jego konkubiną i ich córką. Nie wiedziała, dlaczego znalazła się w DD i od momentu pobytu tam nie dowiadywała się, gdzie jest jej rodzina. Bolała ją głowa raz w tygodniu, ponadto nie mogła zasnąć w nocy do późnych godzin lub budziła się o świcie. O bliznach na rękach nie chciała mówić. Były to jedyne informacje, które uzyskano w oparciu o konkretne pytania terapeuty podczas pierwszych trzech spotkań.

Po dwóch pierwszych spotkaniach pacjentka wzięła potwierdzenie uczestnictwa w konsultacji. Nie odpowiadała na pytania o oczekiwania wobec terapii ani o zgłaszany problem.

Dane dotyczące historii życia pacjentki były zbierane podczas konsultacji oraz stopniowo uzupełniane w trakcie terapii. W początkowych etapach pracy terapeutka opierała się także na wyrywkowych danych przekazanych do poradni przez dom dziecka, dostarczonych przy pierwszym zgłoszeniu pacjentki do poradni ponad rok wcześniej, na co pacjentka wyrażała zgodę.

Pomimo że część danych o pacjentce pochodziło ze źródeł obcych, tj. danych uzyskanych od wychowawcy, leczenia szpitalnego i biegłych sądowych – to z uwagi na utrudniony kontakt werbalny z dziewczyną stanowiły one w pierwszym etapie pracy z pacjentką hipotetyczną bazę historycznych informacji i były weryfikowane podczas dalszej pracy terapeutycznej przez terapeutkę i pacjentkę.

Z informacji podawanych przez wychowawcę wynikało, że pacjentka nie ujawniała o sobie żadnych informacji, nie nawiązywała bliskich kontaktów od trzech lat. Pisywała czasem listy do wychowawcy – co stanowiło jedyną formę jej porozumienia się z opiekunami. Dziewczyna została zabrana z domu ojca nagle, prosto ze szkoły i przewieziona bezpośrednio do DD. Inicjatywa odebrania dziewczyny rodzicom najprawdopodobniej pochodziła od sąsiadów, którzy byli świadkami aktów agresji i przemocy ojca wobec dziewczyny. Wcześniej bywała pod opieką ojca i jego konkubiny lub matki uzależnionej od alkoholu. Z obserwacji poczynionej przez wychowawców – sposobu reagowania dziewczyny na programy o bezdomnych i głodnych dzieciach – wnioskowali, iż zdarzało się jej spać razem z matką na klatkach schodowych i szukać jedzenia w śmietnikach.

Dokumentacja sądowa w pracy terapeuty

Z analizy dokumentacji sądowej i opinii biegłych wynikało, że dziewczyna jako niepełnoletnia przeszła badania sądowe związane ze sprawą przeciwko ojcu oskarżanemu o znęcanie się nad nią i rodziną. Jednak pacjentka nie uczestniczyła w składaniu zeznań, nie wyrażała zgody na badania psychologiczne, a w opinii biegłych: „ (…) była spięta, zahamowana, nie wykazywała motywacji do uczestniczenia w badaniach psychologicznych, nie udało się nawiązać kontaktu, nie odpowiadała nawet na neutralne pytania. Nie powiodła się próba badania rozwoju umysłowego skalą Wechslera, gdyż po udzieleniu zaledwie kilku odpowiedzi – odmówiła wykonywania dalszych zadań”. Badania biegłych potwierdzały obserwacje terapeutki w zakresie jej „ubogiego zakresu słownika, słabych zdolności werbalizacji oraz tendencji do unikania wypowiedzi na temat rodziców, płci przeciwnej, własnych potrzeb”. Analiza całości materiału nie pozwala stwierdzić, jakie są źródła zaburzeń emocjonalnych dziewczyny. Biegli twierdzą, iż można jedynie przyjąć, iż jednym z głównych czynników wpływających negatywnie na rozwój emocjonalny miała negatywna atmosfera rodzinna, niestabilny związek rodziców, trauma związana ze scenami przemocy, brak stabilności życiowej, a czasami wręcz bezdomność, nadużywanie alkoholu przez matkę, zaniedbywanie okresowe dziewczynki. Dziewczyna podała, że „dawno temu była wykorzystywana przez dziadka” – nikt tego nie zgłosił stosownym organom, więc problem nie został rozwiązany. Biegli sugerowali prawdopodobną podatność dziewczyny na wtórną wiktymizację i możliwość wykorzystywania jej przez ojca w następujący sposób: „nie da się wykluczyć, że stała się ofiarą wykorzystywania seksualnego przez ojca. Za potwierdzeniem tej hipotezy może przemawiać charakterystyczna struktura rodziny: słaba pozycja matki i jej brak zdolności do ochrony dziecka, dominująca i autorytarna postawa ojca, używanie przez niego przemocy fizycznej i psychicznej wobec partnerek seksualnych, brak zainteresowania potrzebami dziewczynki przez oboje rodziców”.

Zacytowany wyżej materiał stanowił dodatkową informację na etapie konsultacji do terapii, nie był wykorzystywany do pracy na sesjach, stanowił uzupełniające źródło danych o zdarzeniach, w jakich dziewczyna uczestniczyła. Sama pacjentka nigdy nie wspominała o swoich doświadczeniach, a w odpowiedzi na pytanie terapeuty: „o czym nie chce tu rozmawiać” – podała, że o sprawach swojej rodziny.

Cały materiał wyżej opisany został zebrany podczas wcześniejszych spotkań pacjentki i jej wychowawcy z lekarzem psychiatrą. Psycholog miała dostęp do danych z uwagi na ich obecność w dokumentacji dotyczącej leczenia, nie cytowała pacjentce ww. opisu, podając jedynie, że posiada dostęp do powyższych wyrywkowych informacji i może je pacjentce udostępnić. Dziewczyna nie przejawiała chęci zapoznania się z cytowanym wyżej fragmentem dokumentu. Całość podjętych działań oraz dostępny poradni materiał został objęty tajemnicą – o czym pacjentka została poinformowana na pierwszym spotkaniu. Na użytek obecnej prezentacji usunięte zostały wszelkie dane mogące pomóc w identyfikacji prezentowanej osoby.

Wpływ traum na psychikę pacjentki

Analiza materiału uzyskanego od pacjentki, jej postawa oraz potwierdzone przez nią fakty z życia wskazywały, że w obszarze rozpatrywanego wątku ogniskowego wysuwającymi się na pierwszy plan u pacjentki były straty przeszłe, obecne oraz przewidywane ważnych osób i elementów obrazu siebie. Z uwagi na brak innych danych można by jedynie przypuszczać, że poważne uszkodzenia struktury „ja” najprawdopodobniej były wczesne, miały charakter permanentny i przedłużający się w czasie. Można wnioskować, że w wyniku deficytu akceptującej odpowiedzi otoczenia na swoje istnienie pacjentka posiada obniżone poczucie wartości i witalności. Najprawdopodobniej pacjentka była prawie całkowicie pozbawiona powtarzających się zdrowych doświadczeń uczestniczenia w spokojnym życiu dorosłego w kluczowych okresach swojego rozwoju. Można sądzić, że tendencja do samoodrzucenia i samoobwiniania się stała się centralnym i zarazem słabym punktem w jej strukturze „ja”.

Powyższe zdaje się potwierdzać „skompletowana” historia życia pacjentki. Pacjentka doświadczyła w życiu wielu traum (porzucająca matka alkoholiczka, dopuszczający się przemocy ojciec, najprawdopodobniej wykorzystanie seksualne kazirodcze, utrata bliskich osób oraz brak ich zainteresowania pacjentką, balansowanie na granicy życia i śmierci – próby samobójcze i okaleczenia). Brak kontaktu rodziny z pacjentką od przeszło trzech lat potwierdza, że nie doświadczyła w rodzinie pochodzenia opieki i zrozumienia. Jej potrzeby i oczekiwania nie były odzwierciedlane – ani zaspokajane, ani zauważane. Relacje z najbliższymi nie zapewniały jej poczucia bezpieczeństwa – kontakty najbliższych osób z pacjentką zagrażały jej zdrowiu, a nawet prawdopodobnie jej życiu (mieszkanie w warunkach skrajnych, jedzenie wybierane ze śmietników, spanie na klatkach schodowych) lub były nagle zrywane bez możliwości partycypowania pacjentki w życiowych decyzjach (zerwany kontakt z siostrą – córką ojca oraz z jego rodziną).

Pacjentka podczas spotkań przejawiała depresyjny i dewaluujący siebie wymiar funkcjonowania. Prezentowała i spostrzegała siebie jako osobę nieważną, niepotrzebną, gorszą, winną sytuacji, w jakiej się znalazła. Świadczyły o tym jej wypowiedzi, „inni mnie nie lubią”, „innym ze mną źle”, „jestem głupia”. Wycofywała się z kontaktów, ponieważ z jednej strony, jak można sądzić, nie posiadała wzorców funkcjonowania w relacjach, a z drugiej strony spostrzegając siebie jako gorszą i nieadekwatną, przenosiła ten model na innych.

Podobnie funkcjonowała w relacji z terapeutką, dewaluując i testując „odporność”. Najprawdopodobniej ten sam sposób funkcjonowania realizowała także w kontaktach z innymi. Jednocześnie sprawiała wrażenie bardzo wrażliwej i podatnej na zranienie – o czym świadczyły epizody kontaktów z psychologami, z których wycofywała się, jeśli była raniona, niezrozumiana, była w kontakcie, który jej nie satysfakcjonował. Zbudowała sztywną strukturę obronną – mającą chronić ją przed bliskimi związkami.

Opór jako reakcja obronna

Freud opisywał opór jako nieświadomą obronę pacjenta, aktywność powstrzymującą prawdę wewnętrzną przed ujawnieniem się. Również późniejsi psychoanalitycy nazywali oporem aktywność służącą ukryciu czegoś w sobie lub silne impulsy do zachowania nawyków, utartych wzorców, które mają za zadanie chronić jednostkę lub też utrzymywać w poczuciu ochrony. W swej strukturze opór jest mechanizmem zapewniającym niezmienność, stałość. Jeśli mechanizmy obronne zadziałały z korzyścią w przeszłości lub człowiek ma poczucie, że działały korzystnie, zachowania bywają powtarzane w przyszłości – co w konsekwencji staje na drodze emocjonalnego rozwoju. Podobnie funkcjonowała pacjentka, sprawiała wrażenie odciętej od świata i od własnych emocji, tak aby nie czuć zranienia poprzez odrzucenie innych, odrzucała życiowe zmiany, na które zgodnie z jej doświadczeniami nie miała dotąd wpływu.

Pacjentka, jak można sądzić, była zaangażowana w swoim dotychczasowym życiu w ciąg nieadaptacyjnych interakcji i ról, które nieświadomie przyswoiła sobie jako własny wzorzec, pozbawiając siebie własnych oczekiwań lub realizując oczekiwania samoniszczące, jakie prawdopodobnie umieszczała w innych wobec siebie samej. Uwewnętrzniła i uruchomiła wobec siebie destrukcyjne działania, takie jak: autodeprecjację, atakowanie siebie, samookaleczanie, ataki na własne życie, niejedzenie. Samookaleczenie i próby samobójcze mogły być wyrazem trudności w radzeniu sobie ze swoimi emocjami, poczuciem winy, złością i samoagresją.

Prezentowany wobec innych obraz siebie ujawniała w zachowaniach zewnętrznych – świadomych i nieświadomych, ukazując siebie jako osobę odciętą i niezależną od emocji, o zaniżonej samoocenie, nie potrafiącą sprostać zadaniom, nie wierzącą w siebie. Jej świadome i nieświadome przekonania na temat innych powodowały oczekiwania wobec reakcji innych i związane były z poczuciem wyobcowania, samotności i niezrozumienia jej przez otoczenie. Traktowała innych jako odrzucających ją i nieakceptujących.

Pacjentka zauważała swoje trudności w komunikowaniu się z innymi (mówiła, że nie potrafi mówić oraz „po co ma mówić i tak to nie jest ważne”), jednak przy ustalaniu kontraktu zgłaszała potrzebę kontaktów z innymi. Najwyraźniej odczuwała dyskomfort w funkcjonowaniu w relacjach społecznych – mając problemy w komunikowaniu się werbalnym, dewaluowała się, twierdząc, że nie ma nic do powiedzenia ważnego dla innych.

Wątek psychodynamiczny wynikający z historii pacjentki, jej struktury self oraz funkcjonowania wymagałyby pracy długoterminowej, pod warunkiem świadomej identyfikacji swojego problemu przez pacjentkę. Jednak okoliczności, w jakich pacjentka zgłosiła się do poradni, wskazywały jako jedyny możliwy do zaproponowania w chwili zgłoszenia plan terapii krótkoterminowej z możliwością propozycji ewentualnego przedłużenia terapii w trakcie jej trwania

Relacja terapeuty z pacjentem

Ustalenie kontraktu

Pacjentka zdecydowała się na podjęcie terapii celem przyjrzenia się jej relacjom z innymi, tak aby czerpać z nich satysfakcję („żeby innym było z nią lepiej” – ale też żeby jej było lepiej z innymi).

Przy podejmowaniu decyzji o wyborze sposobu pracy z pacjentką brałam pod uwagę:

• wątek objawowy: dostrzeżony i zgłoszony przez pacjentkę problem w podejmowaniu relacji z innymi – zgłoszony przez nią do terapii, który stanowił jedyny wątek motywujący ją do podjęcia i ewentualnej realizacji spotkań terapeutycznych. Pacjentka zgłosiła, że w ramach terapii nie chce poruszać wątków rodzinnych i historii jej życia. Zgłosiła także objawy specyficzne: bezsenność, bóle głowy. Pacjentka była gotowa na podjęcie pracy na zgłoszonym poziomie objawowym;
• wątek psychodynamiczny, który mógł zostać zrealizowany pośrednio poprzez początkowe zaproponowanie kontraktu określonego w czasie. Za zaproponowanym kontraktem przemawiała możliwość ustanowienia wyraźnych ram w postaci sposobu pracy, czasu trwania i liczby spotkań – tak, by czyniły terapię dla pacjentki bardziej czytelną, przewidywalną a przez to bezpieczną (zwłaszcza w kontekście dotychczasowych doświadczeń pacjentki w kontaktach z psychologami, po uczestnictwie w których nie wiedziała, dlaczego uczestniczy w terapii, była z nich niezadowolona i każdą z nich przerwała). Ponieważ w poprzednich relacjach z terapeutami nie było wyraźnej struktury, tu ustalono szczegóły i przebieg pracy tak, aby móc rozwinąć pozytywną, opartą na współpracy relację z terapeutą.
   

Pacjentka wymagała długotrwałej psychoterapii pozwalającej na próbę modyfikacji wadliwie ukształtowanej struktury obronnej pacjentki, która powstała w odpowiedzi na doświadczenia i problemy, jakie pojawiły się w trakcie rozwoju wczesnych relacji z obiektem i wzmacniane były przez patologiczne relacje i doświadczenia następnych lat.

U pacjentki uwidocznił się poważny niedorozwój ego, zakłócenie relacji z obiektem, deficyt self – zatem przebieg terapii powinien zakładać w dalekoterminowym planie przede wszystkim budowanie, wzmacnianie i konsolidowanie struktury wewnętrznej pacjentki. Rozumienie i względne akceptowanie siebie oraz dostrzeżenie swoich potrzeb pozwoliłoby pacjentce na bezpieczne i bardziej efektywne funkcjonowanie w otoczeniu społecznym.

Kontrakt został jednak ustalony krótkoterminowo – na czas roku szkolnego (od końca września do czerwca), spotkania raz w tygodniu w stały dzień oraz cel terapii: przyjrzenie się relacjom społecznym pacjentki w celu ich poprawy – zgodnie z ustaleniami z pacjentką. Wyjaśniłam zasadę anonimowości, setting, sposoby uprzedzania o ewentualnej nieobecności na sesji. Pacjentka korzystała z terapii bezpłatnej, refinansowanej przez fundusz zdrowia. Ustalono zasadę uprzedzania o nieobecnościach oraz obecność na cotygodniowym spotkaniu. Formuła pracy poradni w ramach funduszu zdrowia nie dawała możliwości „odrabiania” spotkań w innym terminie. Skutkiem ewentualnych nieobecności pacjentki był skrócony czas pracy o utracone sesje.

Przedłużenie terapii

W trakcie terapii – trzy miesiące przed końcem roku szkolnego zaproponowano pacjentce możliwość przedłużenia terapii. Pacjentka w okresie od kwietnia do maja oporowała. Próbowała zerwać terapię, nie przychodziła na sesje. Jednak w czerwcu wyraziła zgodę na ponowne zgłoszenie się we wrześniu na spotkanie celem zastanowienia się nad sposobem kontynuowania terapii.

Na pierwszej sesji został ustanowiony odrębny kontrakt dotyczący przekazywania przez pacjentkę informacji w sytuacji przewidywania przez nią podjęcia próby samobójczej. Pacjentka zareagowała początkowo zaskoczeniem, sygnalizując niemożność przewidzenia takiego działania, jednak po analizie sposobu jej zachowania i myślenia ustalono wraz z terapeutką taką możliwość.

Przebieg terapii w kontekście zjawisk przeniesieniowych

Pacjentka nigdy nie spóźniła się na sesję. Jednak nie uczestniczyła w więcej niż dwóch, trzech sesjach pod rząd. Zwykle po takim dwu- lub trzysesyjnym cyklu nie przychodziła kolejnym razem. Gdy zwróciłam jej na to uwagę, nazywając to „zbliżaniem i oddalaniem się”, śmiała się.

Miałam poczucie, że terapia pacjentki przybrała postać krótkoterminowych wielokrotnych serii, które oscylują wokół określonych tematów. Co ciekawe, nieobecność pacjentki następowała zwykle po rozpoczęciu pracy nad określonym wątkiem i dopiero po nieobecności wracałyśmy do tematu. Kojarzyło mi się to z jej potrzebą odsunięcia się lub zdystansowania do tematu – także oswojenia się z nim jako wyraz lęku przed określeniem się, zobaczeniem czegoś więcej – na co być może potrzebowała więcej czasu. Sytuacje takie miały miejsce, gdy rozpoczęłyśmy analizę jej kontaktów z otoczeniem – do kogo jej bliżej, a do kogo dalej i jak to się przejawia. Innym razem nie pojawiła się, gdy otrzymała ode mnie zadanie, aby zapisać dwie zaobserwowane sytuacje, które ją zasmuciły lub zezłościły, i dwie, które ją ucieszyły lub rozśmieszyły.

Pacjentka uczestniczyła w terapii przez dziesięć miesięcy. Odbyła trzynaście sesji na dwadzieścia cztery w tym okresie przewidywane. Uczestniczyła w miarę regularnie, według swojego rytmu, z przerwami jedno lub dwusesyjnymi. Kryzys w terapii nastąpił po przedstawieniu jej propozycji przedłużenia terapii.

Trudny pacjent w gabinecie psychologa - odczucia terapeuty

Spotkania z superwizorem dotyczyły przede wszystkim kwestii przeciwprzeniesienia. Od pierwszych spotkań oczywistym było dla mnie, że pacjentka utrzymuje znaczący dystans i dewaluuje wartość spotkań oraz dewaluuje terapeutę. Miałam poczucie, że pacjentka prezentuje postawę: „oto jestem, jak sobie życzyliście – i co w związku z tym”. Pacjentka pokazywała to poprzez manifestowanie zewnętrznej motywacji do udziału w konsultacjach (pisemne potwierdzanie odbycia sesji).

Na kolejnych spotkaniach napotykałam często na jej opór, a nawet złość – odmawiała kategorycznie wykonania zadań, złoszcząc się na mnie, wyrzucała o sobie negatywne opinie „jestem głupia” – miałam wówczas wrażenie, że bardzo bała się oceny i jakiekolwiek ujawnianie siebie łączyła z lękiem przed krytykowaniem jej lub jakąkolwiek oceną. Prezentowała zdania samodewaluujące. Czasami poirytowana odmawiała odpowiedzi na pytania. Wyrażała jednocześnie złość i bezsilność. Myślę, że podobnie jak pacjentka mogła czuć się bezradna w kontaktach w terapii, tak samo funkcjonowała w kontaktach z innymi.

Zauważałam, że ja również przeżywam równolegle bezradność, a także irytację i złość. Byłam bezradna (identyfikacja zgodna) wobec problemu pacjentki, która nie widziała wyjścia z sytuacji, i zła, że nie chce współpracować, że się nie otwiera i że trudno jej się sprawnie komunikować (identyfikacja komplementarna).

Na pewnym etapie pracy, gdy widziałam zmiany u pacjentki, czułam zaciekawienie i sympatię. Pacjentka pokazywała coraz więcej swojego życia. Bywało, że dzwoniła po swojej nieobecności, uprzedzając swoje przyjście na kolejne spotkanie. Widziałam też pozytywne zmiany w jej funkcjonowaniu, co wzmacniało moją motywację do dalszej pracy. Jestem zdania, że pacjentka również przeżywała zaciekawienie w terapii, a zwłaszcza oferowanymi jej niezmiennie spotkaniami w ustalonych terminach.

Zaproponowanie przedłużenia terapii spowodowało wycofanie się pacjentki ze spotkań. Jedynie kontakt z wychowawcą potwierdzał skuteczność dotychczasowej aktywności pacjentki w terapii. Już w kilka miesięcy od momentu jej rozpoczęcia u pacjentki zmalały objawy stanów depresyjnych, nie ponawiała prób okaleczania się i samobójczych, zaczęła nawiązywać relacje z innymi domownikami, wręcz stała się „popularną” osobą, chętnie zapraszana na śluby i inne znaczące okazje. Jedyne, co pojawiło się nowego w zachowaniu pacjentki, to reagowanie złością w pewnych sytuacjach interpersonalnych.

Przebieg terapii a jej założenia

Jednym z najważniejszych celów pracy z pacjentką było ustanowienie i budowanie oraz stałe podtrzymywanie przymierza pozwalającego poczuć się jej bezpiecznie w relacji z terapeutą oraz umożliwiającego dostarczenie jej korekcyjnego doświadczenia, które w przyszłości pozwalałoby na podjęcie przez pacjentkę bardziej satysfakcjonujących relacji także z innymi.

Pacjentka zgłosiła się w silnym oporze, z deklarowaną motywacją zewnętrzną, negatywnym nastawieniem do psychologów i psychoterapii. Byłam przekonana, że budowanie sojuszu będzie mozolne, ale nie spodziewałam się, że będzie trwało tak długo. Pacjentka posiadała bowiem silne mechanizmy obronne, które niechętnie zawieszała.

Założyłam, że praca terapeutyczna z pacjentką powinna polegać na:

• zakreśleniu granic, jakich dotąd w życiu pacjentki nie było, oraz na podjęciu próby zewnętrznej strukturalizacji życia pacjentki (m.in. objaśnianie, na czym polegają jej relacje społeczne, czego dotyczą, jakie są między nimi granice, z jakimi uczuciami się wiążą itd.), uznałam, że znacząca będzie w tym przypadku strukturalizacja terapii i wyrazisty, przestrzegany setting – zarówno w formie, jak i zakreślonych granicach treści zawartego kontraktu;
• udzielaniu pacjentce wsparcia poprzez dawanie jej uwagi i oswajanie z bezpośrednim koncentrowaniem uwagi na niej i na jej aktualnych problemach – werbalnie lub niewerbalnie, poprzez utrzymanie stałości godziny i dnia spotkań, pokazywanie pacjentce, że na nią czekam. Wielokrotnie podkreślałam, że jestem „jej terapeutą” i że to jest „czas dla niej” (początkowo reagowała śmiechem, miałam poczucie, że jest on wyrazem niekontrolowanych emocji związanych z przeżywaniem przez nią poczucia bycia w centrum uwagi);
• kierowaniu uwagi pacjentki na siebie samą poprzez zadawanie jej pytań dotyczących jej funkcjonowania. Zauważyłam, że zadając pacjentce szczegółowe pytania, mobilizowałam ją do zastanowienia się nad daną kwestią dotyczącą jej życia. Spostrzegłam, że tego typu działania terapeutyczne przyczyniają się w pewnej mierze do budowania i wzmacniania ego pacjentki;
• identyfikacji jej potrzeb i oczekiwań oraz odbudowie struktury self – poprzez poświęcanie uwagi i zainteresowanie się poszczególnymi sferami jej życia. Przez cały czas terapii wyrażała ona zainteresowanie dla jej funkcjonowania, przeżyć, sposobów reakcji. Pacjentka mówiła w odpowiedzi na wiele pytań, że jest jej „wszystko jedno” – rozumiałam to jako wypierający mechanizm obronny, sposób na poradzenie sobie ze swoimi potrzebami, na które w dotychczasowym życiu mogło nie być miejsca. Pokazywałam jej także, że teraz i w jej dorosłym życiu może być inaczej.

Pacjentka pozostaje w procesie terapii pomimo dotychczasowych zdarzeń, co uznaję za największy sukces. Otrzymała, jak sądzę, wiele wsparcia i zrozumienia, a także zaakceptowania jej i przyjęcia, pomimo próby zrywania przez nią ustalonych reguł.

Plan terapeutyczny a trudny pacjent

Jej udział w terapii charakteryzowało balansowanie pomiędzy zbliżaniem się a oddalaniem, co przejawiało się szczególnie w opuszczaniu przez nią sesji.

Miałam początkowo nadzieję, a także planowałam, że postęp pacjentki w zakresie zmian w jej funkcjonowaniu okaże się bardziej wyrazisty i nastąpi szybciej. Jednak w trakcie trwania terapii zaakceptowałam powolne według mnie zmiany w funkcjonowaniu pacjentki.

Właściwie dopiero ostatnie kontakty z pacjentką i jej otoczeniem uświadomiły mi, że w stosunku do założonych planów zmiany zaszły szczególne. Sama pacjentka nie „zauważała” jednak, że zaszło w jej życiu coś pozytywnego.

Funkcjonowanie pacjentki w stosunku do pierwszych spotkań uległo zmianie w obrębie kontaktu z terapeutką oraz z otoczeniem społecznym, tj. pacjentka zaczęła podejmować samodzielnie kontakt, zadzwoniła kilkukrotnie, aby umówić się na sesję lub odwołać swoje przyjście.

Rozumienie i diagnoza pacjentki

Terapia miała charakter terapii psychodynamicznej, zakontraktowanej krótkoterminowo na dziesięć miesięcy, z przerwami na ferie zimowe i święta.

Obecnie nie są prowadzone systematyczne badania mające na celu określenie najlepszej metody leczenia tej kategorii pacjentów. Zaburzenia takie były dotąd ujmowane z perspektywy psychodynamicznej lub biologicznej i niewiele było danych dotyczących koncepcji relacji rodzinnych, terapii par lub rodzin.

W aspekcie psychodynamicznym zdolność do dostrzeżenia wielkości swojego wpływu na „własną patologię” była u pacjentki znikoma, jedyną motywacją do jej dalszej pracy było przestać cierpieć lub – jak zgłosiła – powstrzymać krytykę czy też pomijający ją, nieprzychylny stosunek innych do niej.

Wnioski po diagnozie pacjentki

Typowe dla adolescencyjnego wieku pacjentki jest poszukiwanie własnej tożsamości, w tym zachowania oporu – zwłaszcza wobec autorytetów, zatem wobec terapeutki oraz opiekunów w DD.

Proces separacji z rodzicami odbył się u dziewczyny w sposób dosłowny (została nagle wyrwana z domu rodzinnego) – wiązało się z nim widoczne poczucie osamotnienia i izolacji oraz przejawy depresyjności. Rozumienie pacjentki w kategoriach adolescentnych (faza dojrzewania i poszukiwanie tożsamości) nakazuje interpretację przejawianych objawów w odniesieniu dla normy jej wieku. Wówczas należałoby ujmować jej dysfunkcjonalne objawy w kategoriach zaburzeń zachowania i emocji – zaburzeń mieszanych, z racji spełnienia kryteriów zaburzonego nastroju (depresyjność, myśli i czyny samobójcze), jak i spełnienia kryteriów związanych z reakcją na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne po wielu traumatycznych wydarzeniach w jej życiu i urazach – diagnozę taką przypisywali jej lekarze przez cały dotychczasowy okres leczenia.

Dokonując analizy funkcjonowania pacjentki pod kątem poziomu rozwoju ego, objawy przez nią prezentowane wskazują na charakterystyczny dla borderline poziom rozwoju jej osobowości (pacjentka jest bowiem zdolna do postrzegania rzeczywistości zmysłowej, prezentując mimo wszystko względnie stabilne ego – w porównaniu z psychotykami – potrafi dojść do siebie po przejściowych epizodach wyjątkowo silnego stresu. Jednak w porównaniu do osób funkcjonujących na poziomie neurotycznym, należy zwrócić uwagę na silne rozproszenie tożsamości i używanie przez pacjentkę prymitywnych mechanizmów obronnych. Ponadto brak jej tolerancji frustracji oraz radzenia sobie z frustracją i niepokojem (autoagresja, próby samobójcze), posiada deficyty strukturalne – brak stałości obiektu i obserwującego ego, zwłaszcza w sytuacji stresu.

Pacjentka, zgodnie ze strukturą funkcjonowania na poziomie rozwoju ego, odpowiednim dla osobowości borderline, wpada w panikę w sytuacji, gdy czuje zbyt dużą bliskość. Obawia się całkowitego pochłonięcia i poddania kontroli, chociaż z drugiej strony, gdy czuje się odseparowana, towarzyszy jej traumatyczne poczucie odrzucenia. Pacjentka stoi przed dylematem „poszukiwanie pomocy” i „odrzucanie pomocy”.

Z uwagi na młody wiek pacjentki nie można jednoznacznie wyrokować o zaburzeniach osobowości. Jednak pacjentka wypełnia pewne kryteria, charakterystyczne dla zaburzeń osobowości typu borderline, m.in. są to:

• nasycone niepokojem i napięciem relacje interpersonalne,
• impulsywność (okresy używania alkoholu, zaburzenia odżywiania, próby samobójcze),
• autoagresja, samookaleczenie się,
• brak stabilności emocjonalnej (wcześniej depresyjność, obecnie wybuchy złości),
• poczucie pustki i nudy,
• uporczywe wysiłki uniknięcia rzeczywistego lub wyobrażonego porzucenia.

Można patrzeć także na pacjentkę przez pryzmat cech rysu osobowości schizoidalnej, przejawiającego się w poczuciu samotności, uczuciu wycofania się i braku integracji z innymi, poczuciu bycia kimś „dziwacznym” lub innym (reakcja na propozycję przedłużenia terapii, reakcje na wcześniejsze kontakty z psychologami – tendencja do unikania takich kontaktów), wrażliwość na intruzję, lęk przed porzuceniem, lęk przed zależnością, brak działań służących przyjemności, ograniczona zdolność wyrażania przyjaznych, ciepłych uczuć.

Pacjentka prawdopodobnie doznała urazów na bardzo wczesnym, oralnym etapie rozwoju, doświadczała siebie jako dziecko niechciane czy nawet znienawidzone. Przypadki schizoidalne dotyczą problemów poczucia bezpieczeństwa w społecznym świecie. Pacjentka również wykazuje swoistą niezdolność do stworzenia więzi z inną osobą, w sytuacjach społecznych pojawia się lęk. Ponadto ma bardzo ograniczone umiejętności do troszczenia się o siebie, samokojenia, przejawia niezdolność do rozpoznawania własnych uczuć. Współwystępująca jest depresyjność/dystymia, związana najprawdopodobniej z wyczerpaniem, rozpaczą, tęsknotą jako prawdopodobny efekt bycia porzuconą, oderwaną i niepotrzebną. Towarzyszy temu aspekt samodewaluacji i zaniżonego poczucia własnej wartości, umniejszanie znaczenia czegokolwiek, co w życiu robi pacjentka.

Wskazówki do pracy terapeutycznej z trudnym pacjentem

Sposób dalszej pracy z pacjentką powinien uwzględniać powyższe rozważania diagnostyczne i hipotezy – podejmowane z ostrożnością ze względu na młody wiek pacjentki. Przewidywania dotyczące kształtującej się osobowości na poziomie borderline powinny jednak stanowić istotne predykatory dalszego postępowania.

Z całą pewnością istotne będzie, aby utrzymać terapeutyczne przymierze i próbować zaradzać opuszczaniu wizyt, groźbom odejścia i rzeczywistego wycofywania się pacjentki z leczenia, co stanowiło istotny wniosek po spotkaniach superwizyjnych. Można przewidywać, iż pacjentka rzadko będzie spontanicznie opowiadać o istotnych i przykrych aspektach swojego życia. Można także przypuszczać, że wyczulona będzie na wszelkie sygnały i interwencje ze strony terapeutki. Liczę się także z pojawianiem się w przyszłości zmian nastrojów. Już na tym etapie terapii można było zauważyć, że depresyjność ustąpiła (w znacznym zakresie) miejsca wyrażaniu przez pacjentkę złości, które również można rozpatrywać w obszarze powyższej diagnozy.

Istotne będzie, aby w procesie terapii pacjentki być w stałym kontakcie ze swoimi uczuciami przeciwprzeniesieniowymi, zwłaszcza negatywnymi, tak aby w dalszych etapach pracy zachować czujność wobec potencjalnie nieterapeutycznych reakcji własnych.

Bibliografia:

1. Bielecki J, Nowicki W,. (1991) Mechanizmy obronne. Studia Psychologii, tom III, Warszawa ATK.
2. Goldstein E.G., (2003) Zaburzenia z pogranicza. GWP Gdańsk.
3. Johnson S., (1998) Style Charakteru. Zysk i S-ka Wydawnictwo, Poznań.
4. Kozaczuk T (red) (2005) Zagadnienia marginalizacji i patologii życia społecznego. Wyd. Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów.
5. Leżnicka-Łoś A., (2002) Nauczyć się kochać. Terapia psychoanalityczna w teorii i praktyce. Jacek Santorski & co Wydawnictwo, Warszawa.
6. McWilliams N, (1997) Psychoanalitic diagnosis New York.
7. Scaer, R. (2014)., the body bears the burden. Routledge: Ney York.
8. Stadter, M., (1996) Object Relations Brie Therapy. The Therapeutic Relationship in Short –Term Work. Jason Aronson INC, Nuthvale, New Jersey, London.
9. Wells M, Glickauf-Hughes Ch,. (1997) Psychoterapia oparta na koncepcji relacji z obiektem. Zindywidualizowane integracyjne podejście do diagnozy i leczenia. Jason Aronson, New Jersey, London.