Diagnoza zaburzeń osobowości w oparciu na aktualnej klasyfikacji ICD-11

Trudności uwidaczniają się w schematach poznawczych, przeżywaniu i ekspresji emocji oraz w zachowaniach, które są nieadaptacyjne (sztywne lub słabo regulowane) i powtarzane w wielu sytuacjach jednostkowych i interpersonalnych (tzn. nie są ograniczone do określonych relacji czy ról społecznych).

Potrzeba aktualizacji wiedzy z zakresu diagnostyki zaburzeń osobowości

Według różnych danych europejskich z powodu zaburzenia osobowości cierpi 5–10% populacji ogólnej, około jedna czwarta klientów podstawowej opieki zdrowotnej oraz niemal połowa klientów leczących się psychiatrycznie. Oznacza to, że zdrowie psychofizyczne wielu ludzi jest zagrożone, a leczenie utrudnione ze względu na brak elastyczności psychologicznej charakterystycznej dla zaburzeń osobowości. Osoby cierpiące z powodu zaburzonych wzorców osobowości postrzegają siebie w sposób zniekształcony – dewaluujący lub idealizujący, a także mają trudności w relacjach z innymi, w tym ze specjalistami. Z tego powodu ogromnie ważne jest, by zaburzenia osobowości były diagnozowane rzetelnie, z jak najbardziej adekwatnym dopasowaniem kryteriów diagnostycznych do realiów życia codziennego osoby. Wówczas można zminimalizować zarówno jednostkowe, jak i społeczne skutki występowania zaburzenia.

Trudności diagnostyczne w ICD-10 i DSM-5

ICD-10, a nawet nowsze DSM-5 nie do końca odpowiadają na tę potrzebę. Powodem jest arbitralność kryteriów, które odstraszają wielu specjalistów i klientów ostrością i niejasnością, a także nakładanie się niektórych cech, co powoduje wątpliwości diagnostyczne. Dodatkowo osobowość jest na tyle złożoną i niematerialną konstrukcją, że do dziś nie ma dowodów na istnienie oddzielnych typów zaburzonej osobowości, jakie opisywano wcześniej, stąd ich przydatność diagnostyczna została poddana w wątpliwość. Często diagnoza różnicowa chorób somatycznych bywa trudna, mimo że mamy materialne obiekty badania, więc wyraźne odróżnienie od siebie zaburzeń osobowości z założenia jest uproszczeniem, często zamykającym oczy specjalistów na realne trudności klientów, a ponadto stygmatyzującym i szufladkującym. Ponieważ diagnoza stanowi ważny element procesu leczenia, istotne jest, by dawała obu stronom poczucie bezpieczeństwa i była drogowskazem, a nie źródłem potencjalnych zagrożeń dla relacji specjalista – klient.

ICD-11 w diagnostyce zaburzeń osobowości

Wychodząc naprzeciw tym trudnościom, jedenasta edycja ICD proponuje wielowymiarowy model klasyfikacji, który można opisać jako spektrum opierające się na uporczywości czy też ciężkości zaburzenia (od braku, poprzez opisane w osobnym rozdziale „trudności osobowościowe” QE50.7 Personality difficulty, łagodne i umiarkowane, do ciężkiego) oraz na pięciu czynnikach, takich jak:

• „negatywna afektywność” (Negative affectivity),
• „zdystansowanie” (Detachement),
• „dyssocjalność” (Dissociality),
• „odhamowanie” (Disinhibition),
• „anankastyczność” (Anankastia),
• „wzorzec borderline” (Borderline pattern).

Opis poszczególnych wzorców osobowości przedstawia tabela 1.

Tabela 1. Rodzaje wzorców osobowości wg ICD-11

By opisać, czy i w jakim stopniu osoba ma problemy osobowościowe oraz jakie wzorce osobowości przeważają u danej osoby, warto zebrać dane z wywiadu, kwestionariuszy oraz kontaktu ze specjalistą, jak w tabeli 2 poniżej:

Tabela 2. Ankieta diagnostyczna

Zastosowanie ICD-11 w praktyce

Inaczej niż ICD-10, w której można na bazie kryteriów określić, czy ktoś ma dane zaburzenie osobowości, czy też nie, w ICD-11 należy opierać się na oszacowaniu całościowego funkcjonowania osoby. Należy określić, czy i jak bardzo dotkliwe i szerokie jest cierpienie jednostki w różnych sferach życia i przeżywania siebie oraz które wzorce zaburzonej osobowości mają w tym udział. Wzorce, które bierze się pod uwagę, mają bezpośredni związek z cechami osobowości opisanymi w Wielkiej Piątce Costy i McCrae, a także organizacją osobowości w modelu psychodynamicznym czy modelem trybów schematów w koncepcji Jeffreya Younga. Badania przeprowadzone do tej pory potwierdzają, że wieloczynnikowy model zaburzeń osobowości ma wysoką użyteczność terapeutyczną ze względu na łatwą przekładalność na modele terapeutyczne przedstawiane klientowi.

Ciekawostką są umieszczone w rozdziale 24 „Czynniki wpływające na stan zdrowia oraz kontakt ze służbą zdrowia” podrozdziały: „Problemy związane z relacjami”, „Problemy osobowościowe”. Rozróżnienie od zaburzenia polega na mniejszej intensywności wpływu zniekształconego myślenia, dysregulacji emocjonalnej czy sztywnych wzorców zachowania lub ich ograniczeniu do wyjątkowych sytuacji (np. zwiększonego stresu czy kryzysu życiowego) – tabela 3.

Tabela 3. Klasyfikacja zaburzeń osobowości ze względu na nasilenie

Wzorzec borderline w ICD-11

Wzorzec borderline jest opisywany jak w DSM-5, więc do jego zdiagnozowania osoba musi spełniać 5 z poniższych kryteriów:

• Gorączkowe wysiłki, aby uniknąć rzeczywistego lub wyimaginowanego porzucenia.
• Wzorzec niestabilnych i intensywnych relacji międzyludzkich charakteryzujący się naprzemiennymi skrajnościami idealizacji i dewaluacji.
• Zaburzenia tożsamości: wyraźnie i trwale niestabilny obraz siebie lub poczucie własnego JA.
• Impulsywność w co najmniej dwóch obszarach, które są potencjalnie autodestrukcyjne (np. wydatki, seks, nadużywanie substancji, lekkomyślna jazda, objadanie się).
• Nawracające zachowania samobójcze, gesty, groźby lub zachowania samookaleczające.
• Niestabilność afektywna spowodowana wyraźną reaktywnością nastroju (np. nasilona epizodyczna dysforia, drażliwość lub niepokój trwające zwykle kilka godzin i rzadko dłużej niż kilka dni).
• Chroniczne uczucie pustki.
• Niewłaściwy, intensywny gniew lub trudności w kontrolowaniu gniewu (np. częste okazywanie wybuchowego temperamentu, ciągła złość, powtarzający się udział w bójkach).
• Przejściowe, związane ze stresem wyobrażenia paranoidalne lub ciężkie objawy dysocjacyjne.
   

W ICD-11 wymienia się także kryteria pomocnicze charakterystyczne dla wzorca borderline, takie jak:

• Obraz siebie jako osoby nieadekwatnej, złej, winnej, odrażającej, podłej.
• Doświadczenie siebie jako osoby kompletnie innej i odizolowanej od innych ludzi; pełne cierpienia poczucie izolacji, wszechogarniającej samotności.
• Skłonność do nadwrażliwości na odrzucenie; problem z zaufaniem i utrzymaniem zaufania w relacjach na zdrowym, stabilnym poziomie.
• Częsta niewłaściwa interpretacja sygnałów od innych ludzi.
   

Podkreśla się, że wzorzec borderline został wyróżniony w celu dostosowania do klienta najwłaściwszej formy terapii, zależnie od stopnia nasilenia trudności oraz ich uciążliwości, a także od skuteczności i bezpieczeństwa wypracowanych przez klienta strategii radzenia sobie. Z punktu widzenia wieloczynnikowego modelu osobowości wystarczyłoby określić, czy osoba jednocześnie przejawia wzorce negatywnej afektywności, odhamowania oraz dyssocjalności oraz w jakim stopniu.

Zaburzenia osobowości — STUDIUM PRZYPADKU

Klientka, lat 38, rozwiedziona, z pełnej rodziny, ma dwóch młodszych braci. Wykształcenie wyższe lingwistyczne. Obecnie mieszka w wynajmowanym pokoju w mieszkaniu z dwiema współlokatorkami, z którymi trzyma się na dystans. Pracuje z domu jako tłumaczka na zlecenia (to jej pierwsza i jedyna do tej pory praca).

Aktualna diagnoza klienta

• Główne diagnozy
   

Tabela 4. Nazwa i kod dla każdego zaburzenia ICD-11

• Obecny poziom funkcjonowania w głównych obszarach życia (1 = nie funkcjonuje/bardzo nisko, 6 = bardzo dobre lub doskonałe funkcjonowanie).

Tabela 5. Ankieta diagnostyczna klientki AB

W kolumnie 3 krótko wyjaśnij swoje uzasadnienie dla każdej oceny w kategoriach behawioralnych. Jeśli poprzedni poziom funkcjonowania klienta znacznie różnił się od obecnego, proszę rozwinąć w kolumnie 3.

Podstawowe problemy życiowe i objawy

• Problem życiowy/objaw: dolegliwości trawienne, ból brzucha
  Klientka często źle się czuje, boli ją brzuch. Wówczas szuka sposobów poradzenia sobie w zmianie diety. Niestety działa to krótko, gdyż klientka w przypadku lęku i stresu wraca do niezdrowych nawyków żywieniowych (je słodycze, pije alkohol), co pogłębia problem i powoduje jego nawracanie (wzorzec odłączenia).
• Problem życiowy/objaw: lęk i zamartwianie o przyszłość
  Klientka codziennie myśli o tym, że nic jej się w życiu już nie uda. Ma do siebie żal, że tak długo trwała w nieudanym małżeństwie i nie zbudowała innych relacji, na co nie widzi już szansy. Czuje się wtedy winna, wstydzi się tego. Boi się, że tak zostanie i szuka ukojenia w serialach, muzyce, jedzeniu czy alkoholu. Często również martwi się o swoje zdrowie w kontekście problemów trawiennych, myśli wtedy, że tylko zmiana diety na stałe może dać jej szansę na zdrowie. Obwinia się, że nie potrafi konsekwentnie trzymać się diety (wzorzec negatywnej afektywności).
• Problem życiowy/objaw: poczucie osamotnienia
  U klientki raz na parę dni wraca silny lęk i myśli rezygnacyjne związane z poczuciem, że już zawsze będzie sama. Nawet kiedy kogoś pozna, ma trudność ze zbliżeniem się, zaufaniem i przyjmowaniem ciepła i sympatii. W relacjach towarzyszy jej stałe poczucie wstydu i nieadekwatności, co utwierdza ją w przekonaniu, że to nie dla niej (negatywna afektywność).
• Inne problemy życiowe/objawy: brak swojego miejsca zamieszkania, praca na zlecenie
  Klientkę stać jedynie na wynajem pokoju w mieszkaniu ze współlokatorami. Nigdy nie pracowała poza domem, nigdy nie pracowała na etacie ani nie prowadziła własnej działalności gospodarczej. Nie posiada żadnych dodatkowych umiejętności zawodowych.

Tabela 6. Poziom funkcjonowania w głównych obszarach życia

Przyczyny obecnych problemów tkwiące w dzieciństwie i adolescencji

• Ogólny opis wczesnej historii życia
  Rodzice klientki byli mało emocjonalni. Matka zaspokajała podstawowe potrzeby, jednak była chłodna i mało zainteresowana wewnętrznym światem córki oraz jej życiem towarzyskim. Nie angażowała klientki do żadnych aktywności, nie uczyła codziennych rzeczy, jak: sprzątanie, gotowanie, dbanie o siebie itp. Ojciec bardzo negatywistycznie nastawiony do świata i innych ludzi, wiecznie niezadowolony. Oboje rodzice nie mieli przyjaciół, choć matka lubiła się (z wzajemnością) z sąsiadką – jedyną bliską rodzinie osobą.
  
  Kiedy klientka poszła do liceum, ojciec zaczął nadużywać alkoholu, co zapoczątkowało konflikty i napięcia w domu. Ojciec stał się wulgarny, przekraczający granice. Negatywnie komentował przejawy dorastania córki, straszył mężczyznami, ciążą. Krytycznie oceniał koleżanki klientki i interesował się tylko jej nauką.
  
  Jeden z braci również zaczął nadużywać alkoholu, rzadko bywał w domu. Drugi (młodszy) brat był jedyną bliższą osoba klientki w tym czasie.
  
  W drugiej klasie liceum klientka poznała przyszłego męża i wkrótce, mimo krytyki rodziców, zamieszkała z nim.
   
• Specyficzne wczesne niezaspokojone potrzeby
  • Wczesna niezaspokojona potrzeba: Wolność wyrażania własnych potrzeb i emocji
    Przyczyna: Krytyka zachowania i wyglądu, negowanie złości, wyśmiewanie się.
  • Wczesna niezaspokojona potrzeba: Bezpieczna więź
    Przyczyna: impulsywny, krytykujący i często będący pod wpływem alkoholu ojciec; chłodna, często zapracowana matka.
  • Wczesna niezaspokojona potrzeba: Autonomia, kompetencja i poczucie tożsamości
    Przyczyna: Brak pochwał, uwagi typu „jesteś dziwna”, negowanie pomysłów na własne aktywności.
  • Wczesna niezaspokojona potrzeba: Spontaniczność i zabawa
    Przyczyna: Gaszenie entuzjazmu uwagami typu „z czego się tak cieszysz?”; uważnienie wyłącznie kompetencji, brak okazywania radości przez rodziców.
• Możliwe czynniki temperamentalne/biologiczne: wysoka reaktywność emocjonalna, wysoka perseweratywność (ciągłe analizowanie przeszłych decyzji i błędów, rozpamiętywanie), niska tolerancja dyskomfortu.
• Możliwe czynniki kulturowe, etniczne i religijne: wychowanie w rodzinie konserwatywnej, gdzie nie ma miejsca na różnorodność i jej akceptację; wychowanie w małym mieście, gdzie wszyscy się znają; przyzwolenie na alkoholizm w rodzinach.

Najistotniejsze schematy (obecnie)

• Kluczowy wczesny nieprzystosowawczy schemat: emocjonalna deprywacja
  Kiedy klientka poznaje ludzi, trzyma się na dystans. Boi się i wstydzi mówić o sobie, uważa się za osobę niezasługującą na uwagę. Kiedy z kolei druga osoba nie daje wystarczającej bliskości, klientka uznaje, że to dowód na brak sympatii i niedojrzałość osoby, której klientka się boi.
• Kluczowy wczesny nieprzystosowawczy schemat: porzucenie i niestabilność więzi
  Klientka cierpi na zespół drażliwego jelita. Często boli ją brzuch i źle się czuje, kiedy czuje się osamotniona i nie widzi dla siebie perspektywy na bliższą relację. Boi się, że zawsze będzie sama. Nie chce być z kimś takim, jak były mąż, zamkniętym w swoim pokoju, a z drugiej strony – nie potrafi wytrzymać w bliskości.
• Kluczowy wczesny nieprzystosowawczy schemat: Niepełnowartościowość i wstyd (defekt)
  Klientka stale czuje się zawstydzona i gorsza. Boi się upokorzenia i krytyki, dlatego unika wszelkich możliwości narażania się na nią. Uważa, że każdy, kto ją pozna bliżej, odkryje, że nie ma nic do zaoferowania. W sklepie czy kinie nie wchodzi w interakcje, unika wzroku, płaci kartą.
• Kluczowy wczesny nieprzystosowawczy schemat: Społeczna izolacja
  Klientka nigdzie nie czuje się na miejscu, uważa, że nie pasowałaby do żadnej grupy, podobnie jak w liceum. Widzi tylko to, co różni ją od innych ludzi na niekorzyść. Nie przynależy do żadnej grupy, nie chodzi na żadne zajęcia.
• Inne wczesne nieprzystosowawcze schematy (opcjonalnie): Uwikłanie emocjonalne i nie w pełni rozwinięte JA
  Klientka łatwo zlewa się z drugą osoba w relacjach, trudniej jej wtedy dbać o siebie i decydować o sobie. Potrafi przez tydzień jeść rzeczy, których nie lubi, bo boi się powiedzieć, że jej nie smakuje.
   

Najistotniejsze tryby schematów (obecnie)

• A. Tryby dziecięce
  • Tryb dziecka wrażliwego: Zawstydzona A.
    Klientka jest w trybie wrażliwego dziecka, gdy czuje się gorsza w interakcji (np. na wizycie u brata, gdy jest pytana o pracę). Zamyka się wtedy w sobie i jak najszybciej wraca do domu.
  • Inne istotne tryby dziecięce: Samotna A.
    Klientka czuje się samotna, zalękniona i smutna, gdy myśli o braku bliskich relacji. Wtedy płacze, zwija się w kłębek, po czym często wchodzi w tryb samoukoiciela (alkohol, jedzenie).
• Tryby nieprzystosowawczego radzenia sobie
  • Tryby poddawania się: Uległa A.
    Kiedy klientka boi się utraty relacji, zaczyna stawiać potrzeby innych wyżej i tkwi w sytuacjach, które jej nie odpowiadają, w tym seksualnych. By uniknąć czyjejś złości również się wycofuje i milczy, po czym doskwierają jej dolegliwości jelitowe.
  • Tryby odłączania/unikania: Ukoiciel
    Kiedy klientka bardzo źle się czuje psychicznie (samotna, gorsza, upokorzona), zaczyna jeść (głównie słodycze) i/lub pić alkohol.
  • Tryby odłączania/unikania: Pozytywka
    Kiedy klientka bardzo źle się czuje psychicznie (samotna, gorsza, upokorzona), zaczyna jeść (głównie słodycze) i/lub pić alkohol.
  • Tryb nadmiernej kompensacji: Kontrolerka
    Czasem klientka wpada w wir pracy zawodowej lub wyszukuje restrykcyjne diety, których ściśle się trzyma przez jakiś czas.
• Tryby dysfunkcjonalnego rodzica
  • Tryb dysfunkcjonalnego rodzica: Krytyk
    Klientka wymaga od siebie bycia zawsze poprawną, umiejącą się zachować. Jej krytyk często występuje w funkcji unikania (skoro nie potrafię być taka, jak powinnam, to nie będę tego robić).
• Inne istotne tryby: Winowajczyni
  Klientka często obwinia się za niepowodzenia w relacjach. Kiedy ktoś nie odpisuje, szuka powodu w sobie, zupełnie pomijając inne czynniki.
• Tryb zdrowego dorosłego
  Podsumowanie pozytywnych wartości, zasobów, mocnych stron i umiejętności klienta. Klientka jest inteligentna i bardzo wrażliwa na emocje innych osób. Potrafi prowadzić small talki, ma umiejętności adaptacyjne. Lubi literaturę i filmy. Potrafi spędzać czas ze sobą, nie „uwieszając się” na drugiej osobie.

Relacja terapeutyczna

• Osobiste odczucia/reakcje terapeuty względem klienta
  Klientka wywołuje sympatię. W pierwszym kontakcie sprawia wrażenie otwartej i pozytywnie nastawionej. Po czasie okazuje się, że to pozór i wyraz odłączenia emocjonalnego.
  
  Klientka bardzo napięta, wycofana, uogólniająca. Ukrywa wiele informacji o sobie, co blokuje proces terapii i osiąganie celów. Na próbę zbliżenia do części wrażliwej pozornie ulega, a na kolejnej sesji jest zupełnie odcięta i sprawiająca wrażenie szczęśliwej.
  
  U terapeuty łatwo aktywuje poczucie niekompetencji ze względu na stałe odcinanie się i „uciekanie” z trybu dziecka. Czasem bywa przepraszająca i krytykująca siebie za sposób bycia na sesjach (krytyk w funkcji unikania), co może powodować złość terapeuty i zwiększać dystans, potwierdzając schematy klientki i umacniając nieadaptacyjne tryby.
   

Cele terapeutyczne

Cele terapii skupiają się wokół pracy nad radzeniem sobie z dyskomfortem (negatywną afektywnością) inaczej niż ucieczką lub unikaniem (wzorzec odłączenia). Stąd poszukuje się z klientką sposobów redukowania napięcia alternatywnych w stosunku do alkoholu, jedzenia, nadmiernej pracy czy restrykcyjnej diety. Kontrola diety na zmianę z kajaniem się potęgują objawy zespołu drażliwego jelita.

Praca skupia się również na nauce prostych technik uważności oraz zaspokajaniu potrzeb zdeprywowanych w dzieciństwie technikami terapii schematu, które przełamują wzorzec odłączenia (wyobrażeniowa zmiana skryptów, ograniczone powtórne rodzicielstwo, empatyczna konfrontacja, praca z trybami) oraz planowaniem kolejnych kroków budowania relacji poza gabinetem.

Bibliografia:

1. Bach B., Kongerslev M.T., Personality dynamics in Schema therapy and the forthcoming ICD-11 classification of personality disorder, „Eur J Pers.”; doi.org/10.1002/per.2174. 28.
2. Bach B., Bernstein D.P., Schema therapy conceptualization of personality functioning and traits in ICD-11 and DSM-5, „Curr Opin Psychiatry”; doi.org/10.1097/YCO.0000000000000464.
3. Caligor E., Kernberg O.F., Clarkin J.F., Yeomans F.E., Psychodynamic therapy for personality pathology: treating self and interpersonal functioning, American Psychiatric Publishing, Arlington 2018.
4. Clark L.A., Assessment and diagnosis of personality disorder: perennial issues and an emerging reconceptualization, „Annu Rev Psychol.” 58, 2007, 227–257.
5. Granieri A., La Marca L., Mannino G., Giunta S., Guglielmucci F., Schimmenti A., The relationship between defense patterns and DSM-5 maladaptive personality domains, „Front Psychol.” 8, 2017, 1–12.
6. Weissman M.M., The epidemiology of personality disorders: A 1990 update, „Journal of Personality Disorders” 1, 1993, 44−62.
7. WHO, ICD-11 Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines for Mental and Behavioural Disorders. 2018; https://gcp.network/en/private/icd-11-guidelines/disorders.