Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

29 września 2017

NR 1 (Styczeń 2017)

Co powoduje, że wybieramy relacje w mediach społecznościowych i speeddating?
Przypadek lęku społecznego. Terapia akceptacji i zaangażowania.

0 265

Praca z klientem według terapii akceptacji i zaangażowania (ACT – acceptance & commiment therapy) – coraz popularniejszego w Polsce nurtu, należącego do tzw. trzeciej fali psychoterapii poznawczo--behawioralnej. Podstawowy konstrukt w ACT to elastyczność psychologiczna – zdolność do zauważania i reagowania na własne myśli, uczucia i inne naturalne reakcje organizmu w taki sposób, który daje okazję podjąć działania zgodne z sensem życia danej osoby. Wskutek tego od tradycyjnych, „drugofalowych” terapii w ujęciu Beckowskim, odróżnia go podejście do dwóch aspektów pracy.

Pierwszym jest aspekt pracy z myślami i, szerzej patrząc, ich relacja w stosunku do psychopatologii. Podczas sesji terapeuta nie kładzie nacisku na redukcję objawów, ale na skuteczne działanie w ich obecności, co samo z siebie nie wymaga obniżenia częstości, występowania czy formy przeżywanych doświadczeń. Stanowi to powrót do wczesnej teorii behawioralnej, bardziej kontekstualne podejście do problemu ludzkiego cierpienia, z którym zerwało CBT, traktując myśli jako twarde przyczyny zachowania i psychopatologii jako takiej. Z tej perspektywy osoba może mieć więcej krytycznych, zmartwionych, zniechęcających myśli i wciąż funkcjonować lepiej niż ktoś, kto ilościowo doświadcza ich mniej, ale reaguje na nie w bardziej sztywny sposób. Te elementy to 1) analiza funkcjonalna sytuacji klienta, 2) transformacja podejścia do własnych doświadczeń oraz 3) podejmowanie istotnych z punktu widzenia własnych wartości kroków.

Drugą różnicą jest nacisk na wartości, co jest owocem wykorzystania nowoczesnej behawioralnej teorii języka i poznania – teorii ram relacyjnych (relationalframetheory, RFT) do zrozumienia tego zjawiska. Wzmacnia to perspektywę, w której środek ciężkości terapii nie jest kładziony na redukcję objawów, ale na przepełnione sensem życie razem z nimi. Nierzadko prowadzi to do podniesienia ich natężenia, jako że zaangażowanie będzie skutkować większą potencjalną lub aktualną ilością lęku, smutku, bólu fizycznego, psychoz, ale doświadczanie nie będzie miało tego samego charakteru – będzie mieć dla klienta głębokie znaczenie. Z perspektywy ACT proces terapeutyczny ma trzy istotne elementy o iteracyjnym i niejednokrotnie przenikającym się podczas sesji charakterze, które przeanalizujemy z perspektywy drogi przebytej przez Jana w 10 sesjach ACT.

Informacje ogólne do studium przypadku

Jan (imię zmienione na użytek artykułu), lat 26, student ostatniego roku pzolitechnikiZgłosił się na psychoterapię wskutek długotrwałych problemów związanych z nawiązywaniem kontaktu z innymi osobami i towarzyszącego z tego powodu psychicznego bagażu, który z kolei rzutuje na to, jak czuje się ze sobą zarówno podczas samych spotkań z nieznajomymi, jak i sam w domu.

Analiza funkcjonalna

Pierwszą sferą oddziaływań jest pomoc klientowi w rozróżnieniu dwóch funkcjonalnie odmiennych klas zachowania oraz ich odmiennych dla jakości życia konsekwencji. Najczęstszą problematyczną klasą zachowania jest sztywne reagowanie w zgodzie ze swymi myślami, zasadami, instrukcjami dla zachowania (zwane fuzją z treściami psychicznymi) oraz unikanie przeżywania nieprzyjemnych doświadczeń tam, gdzie przeżycie ich mogłoby prowadzić ku czemuś ważnemu (brak akceptacji).

W wywiadzie Jan ujawnia silny komponent werbalny swoich problemów – zarówno w kontakcie z innymi, jak i spędzając czas samodzielnie w mieszkaniu pochłonięty jest myślami. Porównuje się ze swoimi znajomymi, którzy są bardziej towarzyscy, bardziej otwarci, ich kontakty są głębsze, mają więcej znajomych. Jest to dla niego szczególnie łatwe, nawet kiedy się izoluje, ponieważ przeglądając w domu Facebooka oraz zdjęcia kobiet na Badoo i Tinderze (internetowe serwisy randkowe), ma ciągły kontakt z tymi samymi bodźcami, które wywołują u niego poczucie nieadekwatności.

Jakkolwiek te porównania mogą być bardzo trafne i technicznie prawdziwe, w sytuacji Jana funkcjonują jako sygnał do tego, aby zaprzestać lub wycofać się z cenionych sfer życia i zamknąć w swojej głowie. Z punktu widzenia ACT martwienie się nie jest złe, dlatego, że nie należy się martwić, ale dlatego że w życiu Jana nie prowadzi ono do nowych informacji, wdrożenia nowych rozwiązań. 

Terapeuta ACT nie analizuje zatem prawdziwości tych myśli, a pomaga klientowi nawiązać kontakt z konsekwencjami ubogiego repertuaru behawioralnego – sztywnego reagowania na nie. Jest to szczególnie groźne, gdy Jan deklaruje okazjonalne myśli samobójcze bez planów ku temu, których funkcją jest właśnie fantazja uniknięcia przeżywania problemu.
Klient na pierwszej sesji komunikował się otwarcie, nie wycofując się z podjętych tematów. Jednocześnie podczas rozmowy okazywał objawy napięcia tożsame tym, które przeżywa zarówno kontaktując się z nieznajomymi (podczas początkowych sesji), jak i podczas początkowych i środkowych sesji te, które związane są z trudnościami przeżywanymi samotnie. W widoczny sposób sama rozmowa na ten temat pochłaniała jego uwagę w sztywny sposób i przywołując określone myśli traktował je jak rzeczywisty stan rzeczy lub najbardziej prawdopodobny tok przyszłości.

Wstępem do pracy była normalizacja przeżyć Jana – lęk jest naturalną ludzką emocją i wynika z wagi relacji międzyludzkich – oraz walidacja jego ucieczkowego sposobu radzenia sobie, tym bardziej naturalna, że terapeuta sam ma historię silnego lęku społecznego i samokrytyki. Walidacja oznacza przyznanie, że to absolutnie rozsądne sprawdzić, czy wycofanie się z trudnej sytuacji pomoże rozwiązać problem i jednocześnie jeśli jest to niepomocna reakcja, to warto rozważyć alternatywy. By pomóc w normalizacji i walidacji oraz wzmocnić relację terapeutyczną,w ACT ujawnia się swoje własne trudne przeżycia.Pokazuje to klientowi, że nie jest sam i że jego reakcje są naturalną reakcją organizmu i umysłu.Mają sens zarówno w związku z tym, co ten ceni (ważna jest dla niego bliskość, kontakt z innymi, stąd właśnie wtedy czuje się zagrożony lub bezradny), jak i w związku z ewolucyjną historią naszego gatunku.Szybkie reagowanie w zgodzie z własnym lękiem i zmartwieniami było przez tysiąclecia promowane – osoby bojące się mniej umierały częściej ignorując zagrożenie, gorzej przygotowywały się na potencjalne nieszczęścia, których 20 czy 100 tys. lat temu było wiele więcej niż współcześnie. Przeformułowanie problemu jako kwestii tego, jak zachować się w obliczu starego ewolucyjnego aparatu nastawionego na przetrwanie, a nie bezstresowe życie, zmniejsza stygmatyzację i lekko przekierowuje charakter pracy z prób usunięcia własnych przeżyć na to, jak zachować się w obliczu tego, co jest elementem kondycji ludzkiej.

Pod koniec pierwszej sesji klient otrzymał formularz do obserwacji1) swoich działań, 2) sytuacji, w której one zachodzą (sytuacja zewnętrzna oraz wewnętrzna, z podziałem na myśli, emocje i wrażenia z ciała) oraz 3) konsekwencji tych wyborów. Praca własnama kilka celów, które komunikowane są klientowi:

  1. Ćwiczenie nazywania własnych przeżyć czyni je widocznym elementem kontekstu, przez co łatwiej na nie zareagować w sposób inny niż nawykowy.
  2. Śledzenie własnych działań w obliczu tych elementów ujawnia różnorodność możliwych reakcji. W większości sytuacji klient zareaguje prawdopodobnie w zgodzie z lękiem, ale być może zwróci uwagę także na te sytuacje, w których czując lęk podjął coś ważnego, wzmacniając perspektywę, w której to nie sama psychika czy on jest celem zmiany.
  3. Spojrzenie na analizę konsekwencji kładzie nacisk na indywidualne doświadczenie.Rolą terapeuty ACT nie jest robić wykład czy uczyć akceptacji niezależnie od kontekstu, a wspomóc klienta tam, gdzie jego własne obserwacje mówią mu, że warto przetestować inną postawę. Szczególny nacisk położony jest na dwa rodzaje konsekwencji. Krótkoterminowo wycofanie się czy działanie w zgodzie z daną myślą może dawać ulgę, gdyż Jan nie musi konfrontować się z własnym problemem, natomiast długoterminowo jest to przyczyną tego, że okazje ku czemuś nowemu po prostu mijają go. Odwrotna klasa konsekwencji to takie, które tu i teraz są trudne – podejście do kogoś będzie sygnałem dla ciała i umysłu, aby produkować więcej emocji i myśli – ale długoterminowo otwiera to szansę na coś więcej niż to, co już robił już dotychczas.

Dobra analiza funkcjonalna w terapii ACT zarysowuje zatem istotę trudności, z którą klient się zmaga – krótkoterminowo zorientowane działania w zgodzie z automatycznymi reakcjami organizmu mogą zmniejszać napięcie, ale oddalają go od wartościowych kierunków, jakie można podjąć. Odtąd celem pracy będzie nauka tego, jak opuścić wewnętrzną wojnę – radzić sobie lepiej z własnym psychicznym bagażem oraz identyfikować życiowe cele i nadające im sens wartości.

Transformacja funkcji wewnętrznych bodźców

Nie tylko znajomi Jana są oceniani jako bardziej towarzyscy i widok tego jest źródłem cierpień, ale to, że Jan jest taki, mówi coś złego na jego temat, sięga głębiej w konceptualizację siebie jako człowieka – ja powinienem być osobą bardziej towarzyską, normalny człowiek jest towarzyski, rozmowny, roześmiany. Trudno poznawać kogoś lub pogłębiać znajomość bez otwierania się na jakąś choćby najmniejszą formę zranienia. Wskutek tego nad stresem psychicznym związanym z bezpośrednią samotnością lub nawet takim, który jest bezpośrednim efektem podejmowania odważnych kroków, nadbudowany zostaje dodatkowy, werbalny poziom cierpienia – coś jest nie tak ze mną, że tak czuję, że tak myślę, że tak się zachowuję.

Rolą terapeuty nie jest robienie wykładu czy uczenie akceptacji, ale wspomaganie klienta tam, gdzie jego własne obserwacje mówią mu, że warto przetestować inną postawę.

W związku z powyższym drugą funkcjonalną klasą zachowania, alternatywną wobec sztywnego podążania za nieskutecznymi werbalnymi treściami, jest zdolność do spojrzenia na własne doświadczenia z pewnej...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy