Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

19 lutego 2018

NR 7 (Styczeń 2018)

Analiza transakcyjna i terapia skoncentrowana na przeniesieniu
jako przykład innego spojrzenia na zjawisko przeniesienia i przeciwprzeniesienia w psychoterapii

0 516

Przeniesienie i przeciwprzeniesienie to zjawiska, na których bazuje terapia psychodynamiczna. W jaki sposób wykorzystać wiedzę na ich temat w kontekście innych szkół psychoterapii? Analiza transakcyjna oraz terapia skoncentrowana na przeniesieniu (TFP) to przykład świeżego spojrzenia na zjawiska wywodzące się z psychoanalizy, ukazujące ich rolę w procesie psychoterapii innych paradygmatów terapeutycznych.
 

Czym jest zjawisko przeniesienia?

Gdy w procesie psychoterapii następuje moment, w którym klient ujawnia szczególnie intensywnie emocje i oczekiwania wobec terapeuty, należy przyjrzeć się kontekstowi ich powstawania. Zjawisko przeniesienia, opisane po raz pierwszy w nurcie psychoanalitycznym, oparte jest na mechanizmie obronnym przemieszczenia i ma swoje źródło w teorii relacji z obiektem.

Zjawisko przeciwprzeniesienia

Analiza zjawiska przeciwprzeniesienia jako narzędzie terapeutyczne psychoanalizy pojawiła się w psychoterapii stosunkowo niedawno – jeszcze w 1910 roku Zygmunt Freud w The Future Prospects of Psychoanalysis określał je jako nieświadome, neurotyczne oraz niepożądane zjawisko w psychoterapii. Celem analizy przeciwprzeniesienia jest pogłębienie wiedzy o trudnościach klienta na podstawie interpretacji treści (rozumianych jako uczucia, myśli czy zachowania wnoszone przez terapeutę) do relacji terapeutycznej.

 

Przeniesienie w kontekście

Znaczenie i sposób interpretacji relacji przeniesieniowej w dużej mierze zależy od modalności terapeutycznej, w której pracuje terapeuta, i to właśnie w tym kontekście różni się rozumienie jego znaczenia dla przebiegu psychoterapii.

Psychoanalitycy uważają, iż zjawisko przeniesienia powstaje spontanicznie w relacjach z ludźmi, w psychoterapii zaś stanowi jej sedno. Według psychoanalizy relacja terapeutyczna składa się z sojuszu roboczego służącego ustaleniu celów i zadań w terapii oraz relacji rzeczywistej wynikającej z sytuacji terapeutycznej i relacji nierzeczywistej, która wyraża się poprzez konfigurację przeniesienia (kluczowe źródło treści interpretowanych przez analityka). Psychoanaliza jest techniką, w której psychoanalityk prowokuje powstawanie regresji (przez ten termin rozumiemy cofanie się emocjami do wcześniejszych faz rozwoju z dzieciństwa) i usuwa ją poprzez interpretację polegającą na ujawnianiu istniejących przeniesień w stosunku do ludzi z otoczenia i do analityka. W psychoanalizie powstawaniu regresji sprzyja neutralna, nienarzucająca i niekierująca pozycja psychoanalityka. Ten rodzaj pracy pozwala na uświadamianie przeniesień i ich wpływu na życie klienta.

W CBT (psychoterapia poznawczo-behawioralna) zjawisko przeniesienia nie stanowi trzonu pracy terapeutycznej, jednak w perspektywie psychologii poznawczej kieruje się na nie uwagę i ujmuje w rozumieniu relacji terapeutycznej. Bowiem psychologia poznawcza zwraca szczególną uwagę na naturalność samego procesu przeniesienia, które cechuje „aktywizacja i wykorzystywanie reprezentacji umysłowej osoby ważnej w procesie interpretowania zachowań osoby nowo poznanej i reagowania na nie (Andersen S., Berenson K., 2005)”. W tym kontekście psychologia poznawcza nadaje zjawisku przeniesienia istotne znaczenie dla przebiegu samej terapii, szczególnie w obszarze budowania zaufania, współpracy i motywacji.

W nurcie humanistycznym, skoncentrowanym na pracy „tu i teraz” i w rzeczywistości klienta, przeniesienie ma znaczenie nie tyle w kontekście przeszłych wydarzeń, lecz w odniesieniu do korekcyjnych doświadczeń pojawiających się w leczącej i rzeczywistej relacji terapeutycznej. Bowiem celem i istotą pracy terapeutycznej jest samodzielność klienta w poznawaniu siebie i korekcja jego postaw, których osiąganiu sprzyjają umiejętności terapeuty. Przede wszytkim zdolność do klaryfikacji wypowiedzi (precyzowanie, konkretyzowanie oraz porządkowanie ważnych kwestii, problemów za pomocą odpowiednich pytań) i odzwierciedlanie uczuć (wyrażenie uczuć i emocji mówiącego poprzez przekazanie ich słowami przez osobę słuchającą).

Dla przykładu w terapii Gestalt przeniesienie rozumiemy jako efekt usztywnionego gestaltu (całość, czyli gestalt oznacza figurę, która organizuje wszelkie aspekty ludzkiego funkcjonowania: spostrzeganie, emocje, potrzeby, myślenie itp. Zasada pregnancji – domykania czy uzupełniania braków figury – jest podstawowym prawem funkcjonowania gestaltów. Niedopełnione figury, czyli „niezakończone sytuacje” stanowią główną motywację naszych działań). Sztywność figury może być skutkiem zintrojektowanego (uwewnętrznionego) rodzica. To właśnie sztywność tego schematu (gestaltu) wynikająca z introjekcji utrudnia przeżywanie świata (często w postaci nadmiernej zależności) i w takim wymiarze przeniesienie staje się celem pracy terapeutycznej.

Jednak bez względu na poziom koncentracji poszczególnych szkół psychoterapii na samym zjawisku przeniesienia jest ono zjawiskiem powszechnym, a jego rozumienie może mieć istotne znaczenie dla powodzenia terapii. W dużym skrócie można powiedzieć, iż reakcja przeniesieniowa jest automatyczną i nieświadomą repetycją (klient powtarza własne relacje z obiektem z przeszłości) wywołującą błąd w percepcji i interpretacji zdarzeń mających miejsce „tu i teraz” – zdarzenia obecne klient ujmuje w kategorii wydarzeń z przeszłości, rozumiejąc teraźniejszość w kategorii przeszłości.


 

Według Freuda przeciwprzeniesienie jest efektem wpływu reakcji przeniesieniowych na nieświadome konflikty wewnętrzne analityka, np. będące efektem nierozwiązanych konfliktów oraz aktualnych frustracji z życia osobistego terapeuty, przejawiające się jako postawy, reakcje czy uczucia. Wyrazem przeciwprzeniesienia mogą być zatem określone reakcje terapeuty cechujące się na przykład wrogością wobec klienta, potrzebą bycia docenionym, kochanym bądź podziwianym. Przeciwprzeniesienie może zatem wywodzić się z osobistych doświadczeń terapeuty, analogicznie do etiologii przeniesienie klienta.

 

 

Jak rozpoznać zjawisko przeniesienia i reakcję przeciwprzeniesieniową?

W jaki sposób rozpoznać reakcję przeniesieniową i kiedy włączyć jej przepracowanie w proces psychoterapii?

Analizując zjawisko przeniesienia, warto pamiętać o tym, że w trakcie terapii wzorce przeniesieniowe klienta płynnie ulegają zmianie, dlatego terapeuta może być postrzegany na wiele różnych sposobów, a dynamika tej zmiany winna być przedmiotem obserwacji. Klient w trakcie leczenia może uruchamiać projekcje dotyczące wielu ważnych postaci z dzieciństwa, tym samym traktując terapeutę jak opiekuńczego rodzica po to, aby za chwilę uruchamiać głęboką nieufność, której źródłem jest relacja z inną istotną postacią z jego życia. Obserwacja owej dynamiki może być źródłem wiedzy na temat potrzeb i charakteru relacji, w jakie klient wchodzi w swoim życiu, pozwalając na ocenę funkcjonalności mechanizmu przeniesienia.
Pamiętając o naturalności tego procesu, ocenie należy poddać nie fakt pojawienia się przeniesienia, lecz jego adaptacyjność. Głównym komponentem adaptacyjności jest funkcjonalność obserwowanego zachowania, czyli prawidłowe przystosowywanie się jednostki do określonej sytuacji. Dla przykładu ufność wobec terapeuty, powstająca na bazie wczesnodziecięcych relacji z obiektem, jest czynnikiem sprzyjającym budowaniu prawidłowych relacji społecznych. Kiedy jednak ufność przeradza się w nadmierną zależność i utrudnia rozpoznawanie własnych potrzeb, mamy do czynienia z przeniesieniem o charakterze zubożającym możliwości klienta.

Rozpoznając reakcję przeniesieniową, należy przede wszystkim zwrócić uwagę na kilka czynników towarzyszących reakcjom klienta:

  • intensywność,
  • zmienność,
  • adekwatność,
  • funkcjonalność.

Występują dwie kliniczne postaci przeniesienia – w zależności od tego, jakie emocje kierowane są do analityka:

Przeniesienie pozytywne: mamy tu do czynienia z idealizacją terapeuty, przypisywaniem mu samych dobrych, pozytywnych cech. Pacjent przeżywa pragnienie, aby terapeuta zwracał na niego uwagę, poświęcił mu czas, interesował się nim, akceptował go, kochał.

Przeniesienie negatywne: wskazuje na przenoszenie na nowy obiekt negatywnych i niekorzystnych uczuć. Terapeuta staje się obiektem agresji, krytyki, pogardy, prowokacji.

Jednym z narzędzi ułatwiających rozpoznanie reakcji przeniesieniowych jest uważność terapeuty skierowana również w kierunku własnych emocji, myśli czy zachowań w kontakcie z klientem. Podejście uważności pozwala terapeucie zauważyć te zmiany w doświadczaniu siebie w relacji terapeutycznej, które wskazują na zjawisko przeciwprzeniesienia. Wśród podstawowych narzędzi pozwalających wzbogacać terapeucie swój warsztat znajdują się psychoterapia własna czy superwizja indywidualna lub grupowa. Wspomagający (lecz nie kluczowy) charakter może mieć również popularne ostatnio podejście mindfulness jako narzędzie zwiększające zdolność terapeuty do samopoznania i samoobserwacji.


Relacja terapeutyczna w psychoterapii

Proces psychoterapii zawiera przenikające się aspekty: techniczny (strategie, interwencje) oraz relacyjny (postawy, emocje oraz sposób ich wyrażania) (Gelso C.J., Hayes J.A., 2005). Zatem bez względu na paradygmat relacja terapeutyczna w procesie psychoterapii jest jednym z kluczowych czynników leczących. Oznacza to, że zjawisko przeniesienia może pojawić się w procesie terapeutycznym, bez względu na techniki, jakimi posługuje się terapeuta i na każdym etapie pracy. Oczywiście istnieją czynniki wyjątkowo sprzyjające jego pojawieniu się, szczególnie w paradygmatach, które w zjawisku przeniesienia upatrują źródła zmiany. Wśród nich – na przykład – terapeutyczna zasada neutralności i wstrzemięźliwości (psychoterapeuta powstrzymuje się w procesie terapii od ujawniania faktów ze swojego życia, własnych poglądów czy ocen), tak bardzo istotna w nurcie psychodynamicznym. Najczęściej jednak przeniesienie w zupełnie naturalny sposób pojawia się w gabinecie terapeutycznym, wyrastając na gruncie tworzącego się związku terapeutycznego. Na szczęście prawidłowo rozpoznane oraz przepracowane może stać się źródłem korekcyjnych doświadczeń emocjonalnych, warunkujących trwałe zmiany w osobowości klienta. Zygmunt Freud twierdził, że klient potrzebuje uświadomić sobie przeżywane uczucia związane ze zjawiskiem przeniesienia w relacji terapeutycznej, aby uzmysłowić sobie ich istnienie i moc ich wpływu na własne motywacje oraz budowanie relacji z ludźmi. Wgląd uzyskany w wyniku analizy reakcji przeniesieniowych ma według niego pomagać klientowi zrozumieć źródła własnego zachowania oraz rozwinąć nowe, dojrzalsze schematy funkcjonowania.

Carl Gustav Jung, wtórując Zygmuntowi Freudowi, upatrywał w przeniesieniu „alfy i omegi psychoanalizy”, jednocześnie formułując opinię w 1907 roku, iż „wszystkie tak zwane przypadki wymagające dłuższego leczenia krążą wokół zjawiska przeniesienia oraz że zjawisko to wywiera niemały wpływ na sukces lub niepowodzenie całej terapii”. Nie oznacza to jednak, iż przeniesienie jest czynnikiem niezbędnym dla prawidłowego przebiegu psychoterapii, czasem bowiem źródłem problemów klienta pozostają inne problemy osobiste.

Techniki analizy zjawiska przeniesienia i przeciwprzeniesienia

Przykłady alternatywnego zastosowania wiedzy dotyczącej reakcji przeniesieniowych z perspektywy innych szkół psychoterapii AT i TFP: Istotność analizy przeniesienia i przeciwprzeniesienia, mającej swój początek w praktyce psychoanalitycznej, zauważyli przedstawiciele różnych szkół psychoterapii, dzięki czemu stała się ona narzędziem w pracy terapeutycznej różnych paradygmatów psychoterapii. Mimo doświadczeń różnych szkół psychoterapii wiedza naukowa na temat tego zjawiska nie jest wystarczająca.

„Terapeuta dostrzegający i konfrontujący się ze swoimi przeciwprzeniesieniowymi uczuciami wobec klienta, poznaje klienta dzięki własnym doznaniom. Niedostrzeganie przeciwprzeniesienia powoduje w konsekwencji opór klienta, jego zahamowanie, powierzchowność reakcji, aż do rezygnacji z psychoterapii” (Morawska-Jóźwiak B. I, Sobów T., Britmann J. W., 2014).

 

TFP cechuje sześć podstawowych zasad:

Diagnostyka – opiera się na zdefiniowanych kryteriach i poddaje się weryfikacji.

Ramy czasowe – istotne do ustalenia na początku terapii, w przypadku większości terapii trwają one od roku do 3 lat.

Zasady terapii – cechują się jasnymi regułami i ustaleniami dotyczącymi postępowania w przypadku zamiarów samobójczych, interwencji kryzysowych i naruszenia warunków kontraktu terapeutycznego.

Uporządkowanie celów terapii – w pierwszej kolejności są zawsze leczone myśli i tendnecje samobójcze oraz wzory zachowań lub myśli, które zagrażają samemu procesowi terapii lub silnie obciążają terapeutów lub innych uczestników terapii (w sytuacji terapii grupowej).

Podejście multimodalne – większość sposobów postępowania łączy ze sobą różne moduły terapeutyczne, takie jak terapię indywidualną, grupową, farmakoterapię i interwencje kryzysowe.

Superwizja – specjaliści zgadzają się, że integralną częścią terapii powinna być wzajemna superwizja (Bohus M., Kröger Ch., 2011).


Terapia skoncentrowana na przeniesieniu (TFP)

Obecnie w leczeniu osób z zaburzeniem osobowości borderline psychoterapia jest postępowaniem z wyboru (Lieb K., 
Zanarini M. C., Schmahl C., 2004). Jednym z czterech nurtów leczenia BPD o udowodnionej skuteczności jest stworzona przez O. Kernberga „psychoterapia skupiona na przeniesieniu” (transference focussed psychotherapy, TFP; stopień IIa). Metoda ta powstała w latach osiemdziesiątych XX wieku i jest definiowana jako model analityczny oparty na teorii przywiązania Kernberga. Osią pracy terapeutycznej jest tu przepracowanie przeniesienia w relacji psychoterapeutycznej. Psychoterapia skoncentrowana na przeniesieniu TFP rozwijana jest od 30 lat przez klinicystów i pracowników naukowych z Instytutu Zaburzeń Osobowości Weill Cornell Medical University i wywodzi się z nurtu psychoterapii psychodynamicznej.

Profesor Eric A. Fertuck charakteryzuje psychoterapię skoncentrowaną na przeniesieniu w następujący sposób: „TFP bazuje na psychodynamicznym modelu relacji z obiektem w psychologicznym funkcjonowaniu. Psychoterapia skupia się na zinternalizowanych obrazach self i innych, które organizują interpersonalne doświadczenia klienta. Wyolbrzymione, zniekształcone i nierealistyczne wewnętrzne obrazy self i innych, charakterystyczne dla poważnych zaburzeń osobowości współwystępują z problemami z regulacją nastroju, samoszacunku i z relacjami interpersonalnymi. Celem leczenia jest modyfikowanie tych zinternalizowanych wzorców relacji poprzez eksplorowanie ich wtedy, gdy aktywują się w relacji terapeutycznej i innych relacjach interpersonalnych klienta. Ostatecznym celem psychoterapii jest stworzenie bardziej stabilnego, realistycznego i lepiej zintegrowanego przeżycia siebie i innych, co prowadzi do poprawy w funkcjonowaniu interpersonalnym i w adaptacji do życia. TFP jest psychodynamiczną terapią, w której zmiana dokonuje się poprzez skoncentrowanie się na relacjach przeniesieniowych i pozaprze...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy