Spór o to, która szkoła psychoterapii „wygrywa”, w dużej mierze stracił dawną ostrość. Wyścig się zakończył z „werdyktem ptaka Dodo” z Alicji w Krainie Czarów – wszyscy wygrali i wszyscy muszą dostać nagrody. Różne uznane podejścia terapeutyczne często osiągają zbliżone wyniki, a znaczną część efektu terapii tłumaczą czynniki wspólne, takie jak relacja terapeutyczna, oczekiwania pacjenta, wiarygodny model rozumienia problemu oraz osoba terapeuty (Luborsky i wsp., 1975; Wampold, 2015; Norcross i Lambert, 2018). Nie znaczy to, że technika nie ma znaczenia. Znaczy raczej, że sama nazwa podejścia mówi zbyt mało o tym, co dzieje się w konkretnej sesji.

Współczesna psychiatria coraz wyraźniej odchodzi od sztywnego, kategorialnego ujmowania psychopatologii, w którym pacjent albo „ma” dane zaburzenie, albo go „nie ma”. Coraz większe znaczenie zyskuje myślenie wymiarowe, opisujące funkcjonowanie psychiczne na kontinuum nasilenia objawów, cech i poziomu organizacji psychicznej, a nie wyłącznie w postaci zamkniętych jednostek diagnostycznych.

Psychoterapia grupowa bywa kojarzona przede wszystkim z rozmową, wsparciem i doświadczeniem wspólnoty. Obserwując prace Keesa Cornelissena, zobaczyłam, że w ujęciu ISTDP grupa może stać się miejscem, w którym lęk, projekcje i mechanizmy obronne pacjenta ujawniają się w żywym kontakcie z innymi i są na bieżąco przepracowywane. Zaobserwowałam, że proces grupowy może mieć intensywność, ale także głębię zdolną uruchamiać realną zmianę. Dzięki obecności grupy pacjent nie tylko opowiada o swoich wzorcach relacyjnych, ale zaczyna rozpoznawać je i zmieniać w działaniu. I wówczas poczułam, że w taki sposób chcę pracować z grupami.

RAEC, czyli Resistance Against Emotional Closeness, określany również przez Josette ten Have-de Labije i Roberta Neborsky’ego jako system obron na „drzwiach frontowych” pacjenta, można rozumieć jako rodzaj niewidzialnego muru, który pojawia się między pacjentem a terapeutą. Pacjent może mówić, odpowiadać na pytania, opisywać wydarzenia, a nawet sprawiać wrażenie współpracującego, ale jednocześnie nie dopuszczać terapeuty do głębszych myśli, uczuć, pragnień i konfliktów.

W trzecim artykule tej serii odpowiadamy na pytanie, czy ISTDP może wzbogacić klasyczną diagnozę oraz w jaki sposób pracować w trakcie wywiadu wstępnego, aby rozwiązać to, czego nie udało się zdiagnozować i zmienić w trakcie niemal 10 lat poprzednich terapii. Wyjaśniamy też, dlaczego w ogóle jest to możliwe. Od momentu wejścia pacjentki do gabinetu zwracamy szczególną uwagę na rzeczywistą relację z terapeutą i analizujemy naszą interakcję z chwili na chwilę przy towarzyszeniu i wsparciu „oka” kamery.

W pierwszej części artykułu przedstawiliśmy charakterystykę ISTDP, jej genezę, oba trójkąty Davida Malana, postawę terapeuty i krajobraz instytucjonalny metody w Polsce i na świecie. W bieżącej, drugiej części, zaglądamy do gabinetu terapeuty i prezentujemy techniki pracy ISTDP oraz w jaki sposób układają się one w jeden spójny proces, czyli w Centralną Sekwencję Dynamiczną (CSD), począwszy od pierwszego pytania zadanego pacjentowi aż do przełamania uczuć i odblokowania nieświadomości.

Pacjentka z dziesięcioletnim „stażem terapeutycznym” podczas pierwszej sesji mówi: „Wiem już wszystko o swoim dzieciństwie. Umiem nazwać każdy mechanizm, który we mnie działa. A wciąż nie potrafię reagować inaczej niż zazwyczaj”. Co zrobić, gdy wiedza o sobie nie przekłada się na zmianę funkcjonowania?

Wtorek, dziewiąta rano. Pierwszy pacjent dzwoni dwadzieścia minut po umówionym terminie i mówi, że "zapisał sobie, że to czwartek". Drugi nie odpisał na potwierdzenie wysłane wczoraj wieczorem i nie wiadomo, czy się pojawi. Trzeci próbuje od dwóch dni dodzwonić się, żeby przesunąć wizytę, a Twój telefon dzwoni akurat wtedy, gdy prowadzisz sesję.

Wiele osób zauważa, że w podobnych sytuacjach reaguje zawsze tak samo – nadmiernym lękiem, poczuciem odrzucenia albo przekonaniem, że muszą być idealni, by zasłużyć na akceptację. Za takimi wzorcami często stoją tzw. schematy poznawcze, czyli utrwalone przekonania o sobie, innych i świecie, kształtujące się już w dzieciństwie. Terapia schematów to podejście stworzone przez Jeffreya Younga, łączące elementy terapii poznawczo-behawioralnej, psychodynamicznej i Gestalt, które pomaga zrozumieć i zmienić takie wzorce myślenia i odczuwania.

Interocepcja – zdolność do dokładnego wykrywania i interpretowania wewnętrznych sygnałów somatycznych, jest dziś jednym z najintensywniej badanych mechanizmów w neuropsychologii klinicznej. Badania Price i Hooven (2018, Frontiers in Psychology) oraz liczne przeglądy metaanalityczne z ostatnich pięciu lat konsekwentnie wskazują na silną korelację między deficytami interocepcji a trudnościami z regulacją emocjonalną  obserwowanymi w zaburzeniach lękowych, PTSD, zaburzeniach osobowości z pogranicza i zaburzeniach odżywiania.

Materiał oparty na wieloletnim doświadczeniu autorek jako uczestniczek CORE ISTDP, CORE Advanced i asystentek programów CORE Training w Centrum ISTDP (2020-2026) oraz na wykładach i bezpośrednich konsultacjach z naszymi superwizorami Joanną Duchniewicz i Przemysławem Duchniewicz, którym dziękujemy za bezpośrednie inspiracje. Dziękujemy również naszej wieloletniej superwizorce Josette ten Have-de Labije, dzięki której mogłyśmy poznać technikę KIK, jako niezwykle użyteczne narzędzie wspomagające pracę terapeuty ISTDP. W naszej ocenie złotym standardem nauki ISTDP jest udział w kursie wprowadzającym, a następnie w trzyletnim szkoleniu Core Training. Dla wielu terapeutów ukończenie tego etapu nie oznacza jednak końca nauki, ale początek bardziej świadomego i pogłębionego procesu rozwijania kompetencji klinicznych. ISTDP wymaga nie tylko znajomości teorii, lecz także stałego ćwiczenia precyzji obserwacji, języka interwencji, rozumienia oporu, regulowania lęku oraz zdolności do utrzymywania aktywnej, troskliwej i uczciwej postawy wobec pacjenta. Jedną z możliwych form dalszego rozwoju po szkoleniu Core jest asystowanie w kolejnych grupach szkoleniowych. Rola asystenta/asystentki obejmuje m.in. wspieranie uczestników w ćwiczeniach, odgrywanie ról, omawianie fragmentów pracy klinicznej, prowadzenie elementów superwizji asystenckiej oraz przygotowywanie materiałów dydaktycznych. Jest to szczególne miejsce nauki: z jednej strony pozwala wracać do podstaw metody, z drugiej wymaga coraz większej jasności w tym, jak te podstawy przekazywać innym. Poniższy materiał powstał właśnie w takim kontekście. Jest odpowiedzią na powtarzającą się potrzebę terapeutów uczących się ISTDP, którzy pomiędzy zjazdami szkoleniowymi i superwizjami szukają prostego, uporządkowanego narzędzia do ćwiczenia jednej z podstawowych sekwencji interwencji: KIK, czyli konfrontacji, identyfikacji i klaryfikacji obron. W praktyce klinicznej sekwencja ta służy temu, by pomóc pacjentowi zauważyć konkretną obronę pojawiającą się tu i teraz w relacji terapeutycznej, rozpoznać, co dokładnie robi, oraz zrozumieć, jaki koszt ponosi, gdy z tej obrony korzysta.

Każda sesja ISTDP rozpoczyna się od tego samego pytania klinicznego: jak tu i teraz w gabinecie z terapeutą pacjent broni się przed doświadczeniem bliskości oraz pragnień i uczuć? Obrony pokazują, ile cierpienia pacjenta wiązało się kiedyś z wyrażaniem siebie, ujawniają główną organizację jego psychopatologii i jej głębokość. Obrona podporządkowania pacjenta maluje nam obraz jego wymagających uległości rodziców, a poświęcanie się i racjonalizacje - historie o rodzicach bezradnych, których pacjent usprawiedliwia. [OD1]