Chcesz dowiedzieć się więcej? Weź udział w XIX OGÓLNOPOLSKIM KONGRESIE PEDAGOGÓW I PSYCHOLOGÓW SZKOLNYCH!
Dlaczego doświadczenie przemocy zostawia trwały ślad?
Układ limbiczny powiązany jest z procesami poznawczymi, emocjonalnymi i regulacją stresu. Zaangażowanie tych obszarów w reakcje emocjonalne i procesy poznawcze oznacza, że przewlekła hiperekspozycja tych struktur na działanie kortyzolu może się wiązać z niekorzystnymi zmianami w zakresie funkcji psychicznych.
Stres jest wszechobecnym doświadczeniem życiowym każdego człowieka. Jego umiarkowany poziom nie musi być niekorzystny. Mobilizuje organizm, a indywidualne zasoby radzenia sobie ze stresem mogą być zazwyczaj wystarczające, by zapobiegać negatywnym skutkom jego działania. Problem pojawia się wówczas, gdy zasoby te są ograniczone lub człowiek doświadcza zdarzeń obarczonych zbyt wysokim ładunkiem stresu, takich jak przemoc fizyczna bądź psychiczna.
Jej konsekwencje odciskają głębokie piętno na poziomie psychicznym i biologicznym, zwłaszcza gdy mają miejsce w okresie rozwojowym. Trudności w funkcjonowaniu emocjonalnym i społecznym w późniejszym wieku można więc niekiedy tłumaczyć w kategoriach konsekwencji doświadczeń okresu dzieciństwa, szczególnie jeśli doświadczenia te były traumatyczne i znacznie zaburzały homeostazę organizmu oraz równowagę osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA) (McEwen, 2007).
Kluczowym organem odpowiedzi na stres jest mózg, który zawiaduje reakcjami fizjologicznymi i behawioralnymi. Następuje aktywacja autonomicznego układu nerwowego i wspomnianej osi HPA (Ceruso et al., 2020). Nadmierne pobudzenie nadnerczy i układu autonomicznego jest szkodliwe dla zdrowia. Mózg jest miejscem docelowym dla glikokortykoidów (GKS) wydzielanych przez korę nadnerczy, a negatywne skutki działania ich nadmiaru są dotkliwe zwłaszcza dla struktur hipokampa, ciała migdałowatego i kory przedczołowej. Są to zresztą miejsca, które przez całe życie wykazują wyjątkową wrażliwość na ponadnormatywne stężenia hormonów stresu. Pod wpływem doświadczeń przemocy, które zawsze niosą traumatyczny ładunek emocji i stresu pod postacią intensywnego lęku, utraty poczucia bezpieczeństwa, deprywacji potrzeb, zagrożenia, te newralgiczne części mózgu przechodzą przebudowę strukturalną, która zmienia późniejsze reakcje behawioralne i emocjonalne (McEwen, 2007).
Szczególnie dotkliwe konsekwencje dotyczą traum wczesnodziecięcych, gdyż dzieją się w czasie rozwoju mózgu. Krzywda fizyczna bądź psychiczna, wykorzystanie seksualne czy zaniedbanie mają w okresie rozwojowym wyjątkowe znaczenie z uwagi na niedojrzałość struktur nerwowych, problem rozumienia rzeczywistości i nadawania znaczenia zdarzeniom oraz brak umiejętności regulowania emocji. Zaniedbania, będące deprywacją ważnych potrzeb zwłaszcza w okresie sensytywnym, mogą mieć wpływ na nieprawidłowy rozwój mózgu (brak stymulacji dla tworzenia połączeń nerwowych i ich mielinizacji w krytycznych okresach rozwoju). Działania traumatyzujące typu krzywdzenie wiążą się z kolei z przeciążeniem i nadaktywnością struktur nerwowych, rozregulowaniem osi HPA i nadprodukcją hormonów stresu.
Oznacza to, że szczęśliwe dzieciństwo, bezpieczny styl przywiązania, właściwa interakcja z opiekunem i zaspokojenie potrzeb fizycznych i psychicznych stwarzają optymalne warunki do zdrowego rozwoju emocjonalnego, chroniąc rozwijający się mózg przed skutkami stresu. Z kolei niesprzyjające środowisko, doświadczenia traumatyczne, przemoc i nadużycia w dzieciństwie predysponują mózg do większej podatności na szkodliwy wpływ stresu, a poprzez kaskadę neurohormonalnych procesów mogą doprowadzić do strukturalnych zmian w mózgu.
GKS, hipokamp, ciało migdałowate, kora przedczołowa
W sytuacjach szeroko pojętego „stresu” kora nadnerczy, będąca jednym z ogniw w łańcuchu reakcji stresowych, wydziela kortykosteroidy. U człowieka jest to głównie kortyzol. Glikokortykosteroidy (GKS) wpływają na metabolizm całego organizmu, w tym na układ nerwowy. Receptory GKS rozmieszczone są w całym mózgu, zarówno w rejonach korowych, jak i podkorowych, co czyni mózg podatnym na nadmierną ekspozycję GKS (Green et al., 2014). Tylko homeostatyczne stężenie kortyzolu warunkuje optymalne funkcjonowanie fizyczne i psychiczne. Wzmożona sekrecja glikokortykosteroidów naraża okolice bogate w receptory GKS na toksyczne stężenia kortyzolu i może prowadzić do zaburzeń pamięci, a także dysregulacji emocjonalnej (McEwen, 2007; Brown, 2005; Cerqueira et al., 2005; Liston et al., 2006; Lupien et al., 2005).
Nadmiar GKS oddziałuje niekorzystnie na mózg na poziomach strukturalnym i funkcjonalnym. Strategiczne dla funkcjonowania emocjonalnego są powiązane ze sobą i odbierające bodźce z innych rejonów mózgu struktury układu limbicznego z korą czołową okolic oczodołowych i ciałem migdałowatym na czele. Dla procesów pamięci kluczowe zaś są okolice limbiczne skupione wokół hipokampa, tylnej kory obręczy, sklepienia i ciał suteczkowatych. Uszkodzenia wytworzone na poziomie mózgu w wyniku traumatycznego doświadczenia tworzą cykl nieustannego sprzężenia zwrotnego (McEwen, 2007; Cerqueira et al., 2005; Liston et al., 2006; Lupien et al., 2005).
Hipokamp, będąc substratem anatomicznym pamięci deklaratywnej, bierze wiodący udział w procesach kodowania informacji i konsolidacji śladów pamięciowych. Jest odpowiedzialny za wspomnienia, pomaga w sortowaniu nowych i starych wspomnień. Przetwarza więc też wspomnienia związane z traumą. To wyjaśnia, dlaczego pewne bodźce mogą wywołać u ofiary traumy flashbacki, czyli ponowne przeżywanie traumatycznego zdarzenia. Wrażliwość hipokampa na ponadfizjologiczne poziomy kortyzolu wynika – jak już wcześniej wspomniano – z dużej ilości receptorów steroidowych. Nadmiar glikokortykosteroidów powodować może retrakcję dendrytyczną komórek hipokampa oraz hamować pobieranie i gospodarkę glukozy w jego strukturach, co zaburza metabolizm jego neuronów i jest wyraźnym dowodem neurotoksyczności kortyzolu. Nadmierne stężenia kortyzolu prowadzą do zwiększenia uwalniania kwasu glutaminowego w strukturach hipokampa oraz hamują jego wychwyt zwrotny przez neurony i komórki gleju. Prowadzi to do osiągnięcia toksycznego stężenia kwasu w szczelinie synaptycznej, co w złożonym procesie komórkowym prowadzi w konsekwencji do degradacji cytoszkieletu komórek hipokampa. W neuronach hipokampa dochodzić też może do zmian długości i kształtu dendrytów oraz zmniejszenia ich neurogenezy w zakręcie zębatym (McEwen, 2007; Sapolski et al., 2000; Schoenfeld, 2012).
Ciało migdałowate pośredniczy w wielu aspektach emocji. To prymitywna część mózgu. Jej działanie w słabym stopniu podlega rozumowaniu i poznaniu. Jest odpowiedzialne za generowanie strachu i zawiaduje zachowaniami związanymi z lękiem. Jest kluczowe w aktywacji systemu reagowania w obliczu zagrożeń i rozpoczęciu reakcji walki lub ucieczki, pomagając w ten sposób uniknąć niebezpieczeństwa. Ciało migdałowate pełni ważną funkcję w tworzeniu i przechowywaniu wspomnień związanych z emocjami i doznaniami fizycznymi. Kortykosteroidy, wchodząc w interakcję z ciałem migdałowatym, mają wpływ na jego plastyczność, a tym samym na zmianę aktywacji struktur mózgu związanych z percepcją i regulacją emocji. Sprawiają, że konsolidacja awersyjnych, stresujących wydarzeń jest ułatwiona. Mogą powodować trudności w ocenie emocjonalnej i prawidłowej współpracy procesów emocji i myślenia oraz aktywować „flashbacki”. Trauma wywołuje nadaktywność ciała migdałowatego, co może powodować, że ofiary przeżywają ogromny stres w obliczu bodźców, które przypominają im o traumie, nawet jeśli te bodźce nie są bezpośrednio związane z tym wydarzeniem (Kim et al., 2015; Vyas et al., 2002; Langenecker et al., 2012).
Kora przedczołowa jest jedną z najistotniejszych części mózgu. W przeciwieństwie do ciała migdałowatego działającego instynktownie ona pomaga racjonalnie oceniać zagrożenie, interpretować informacje, regulować i zarządzać emocjami, rozważać i planować reakcje, podejmować decyzje oraz kontrolować impulsy. To centrum racjonalnego myślenia. Trauma w dzieciństwie ma negatywny wpływ na rozwój kory przedczołowej. Długotrwały stres spowodowany doświadczeniem przemocy czy zaniedbania może zmniejszyć objętość kory przedczołowej i jej liczbę połączeń z innymi obszarami mózgu poprzez atrofię dendrytów i redukcję synaps. Rezultatem tego jest upośledzona umiejętność oceny zagrożenia przy pomocy racjonalnego myślenia, kontroli impulsów, regulacji emocji i zarządzania nimi. Zdolności te są niezbędne do codziennego funkcjonowania, rozwoju osobowości i uczenia się (McEwen, 2007).
Długotrwała ekspozycja na glikokortykosteroidy wiąże się również ze skutkami w innych rejonach mózgu. Neurostrukturalne skutki dotyczyć mogą płata czołowego, ciemieniowego, skroniowego i potylicznego, zmian w istocie białej, ogólnej utraty objętości tkanki mózgowej z powiększeniem komór mózgu i przestrzeni podpajęczynówkowej. Zaobserwowano również mniejsze objętości substancji szarej w móżdżku (Brown, 2005; Liston et al., 2006; Sapolski et al., 2000; Burkhardt et al., 2015, Brown et al., 2008, Simmons, 2000).
Jatrogenny wpływ GKS na organizm ma złożony charakter. Po pierwsze odpowiedzialne za atrofię mózgu są zmiany metabolizmu glukozy. Po drugie wzrost ilości pobudzających aminokwasów, odpowiadający za toksyczne działanie na neurony (uszkodzenie komórek – atrofia dendrytów, zwłaszcza w hipokampie). Po trzecie zahamowanie mechanizmów uczenia się i zapamiętywania z powodu zmniejszenia syntezy czynników neurotroficznych. Po czwarte wreszcie zahamowanie neurogenezy w zakręcie zębatym, co powoduje utratę objętości hipokampa (Pivonello et al., 2015).
Wszystkie zmiany neuroanatomiczne w sposób oczywisty pociągać mogą za sobą potencjalne konsekwencje funkcjonalne. Nadmiar krążącego w organizmie kortyzolu, zakłócając fizjologiczną dobową zmienność poziomu tego hormonu, generuje problemy poznawcze, zwiększa się także ryzyko zaburzeń nastroju, zespołu stresu pourazowego, zaburzeń zachowania, nadużywania substancji psychoaktywnych, nadmiernych reakcji emocjonalnych, zaburzeń kontroli impulsów i emocji lub słabej ekspresji emocjonalnej, zachowań regresywnych, objawów psychosomatycznych itp.
Studium przypadku
K.Z. urodziła się w 33. tygodniu ciąży, poprzez cesarskie cięcie, w skali Apgar uzyskała 5 pkt. Matka K.Z. w trakcie ciąży zażywała alkohol i substancje psychoaktywne. Zdecydowała się poddać terapii uzależnień, niestety po roku wróciła do nałogu. K.Z. wychowywała się z matką często niedostępną, dopuszczającą się przemocy. Jako czterolatka zostawała już sama w domu. Adaptacja do żłobka, a potem do przedszkola była dla K.Z. bardzo trudna – wiązała się z głębokim lękiem separacyjnym. Dziewczynka nie chciała przyjmować pokarmów, nie brała udziału w zabawach z dziećmi. Opiekunki zauważyły również, że K.Z. ma trudności w zakresie koordynacji ruchowej (dziecko nie potrafiło wymierzyć odległości od przedmiotów, często zdarzało mu się obijać o ściany). Dziewczynka była płaczliwa, szybko się męczyła. Uspokajała się tylko przy jednej z opiekunek, kiedy ta owijała ją kocem i kołysała. K. została odebrana matce w wieku pięciu lat, po interwencji przedszkola.
Separacja od matki na wczesnym etapie rozwoju jest najprawdopodobniej najbardziej stresującym doświadczeniem w życiu małego dziecka (Gerhardt, 2016). K.Z. przeżyła je dwukrotnie – pierwszy raz w szpitalu, jako wcześniak, za drugim razem, kiedy została odebrana biologicznej matce. Klientka trafiła na psychoterapię w wieku 14 lat, zgłaszając problemy w relacjach z ludźmi. Dziewczynka nie nawiązała bliskiej relacji z rodzicami adopcyjnymi, do których trafiła w szóstym roku życia. Zdarzało się, że była w stosunku do nich agresywna. Zgłaszała trudności z koncentracją uwagi i pamięcią. Przejawiała problemy w relacjach rówieśniczych, zaczęła się samookaleczać, miała trudności z kontrolowaniem wybuchów emocji. Wykazywała też nadwrażliwość słuchową i wzrokową, bardzo szybko się męczyła. Zaplanowano diagnostykę neuropsychologiczną w kierunku FAS, wykluczenie zaburzeń neurorozwojowych oraz konsultację z psychiatrą w celu diagnozy PTSD.
K.Z. nie potrafiła kontrolować swoich emocji, ciężko jej było adekwatnie opisać, co aktualnie przeżywa. Dużo czasu zajmowało jej uspokojenie się w stresującej sytuacji, na przykład podczas pisania sprawdzianów w szkole. Trzęsły się jej ręce, czasem występowały omdlenia. Świadczyć to mogło o zjawisku dysregulacji emocjonalnej, która rozumiana jest jako brak równowagi między aktywacją, a uspokojeniem w układzie nerwowym. Towarzyszą temu silne emocje i reakcje behawioralne służące zachowaniu bezpieczeństwa. K.Z. nie miała zinternalizowanych mechanizmów radzenia sobie z emocjami, nie dostała tej wiedzy od środowiska, w którym się wychowywała. Nie mając responsywnego i empatycznego opiekuna, nie wytworzyła bezpiecznego przywiązania, nie miała okazji obserwować prawidłowych i adaptacyjnych reakcji rodzica w różnych sytuacjach. Poprzez modelowanie nie nauczyła się ona, jak reagować, co jest zagrożeniem dla życia, a co zwykłym strachem, który zaraz przeminie. K.Z. widywała swoją matkę najczęściej pod wpływem substancji psychoaktywnych, doświadczała odrzucenia, przemocy psychicznej, a niekiedy fizycznej. Rodzic jest lustrem dla dziecka. To dzięki jego sposobom działania czy radzenia sobie z kryzysem dziecko zdobywa wiedzę o sobie, tworząc system wewnętrznych mechanizmów regulacji emocji. Umiejętność uzyskania równowagi psychicznej (tzw. rezyliencja) u osób, które doświadczają stresu lub innej nieprzyjemnej reakcji psychologicznej, jest uwarunkowana również ich zdolnością do sięgania po wsparcie od innych ludzi. K.Z. nie ma takich doświadczeń w swoim życiu. Nie mogła liczyć na uzależnioną matkę, później proces adaptacji w nowej rodzinie generował w niej silny stres i emocje, których rodzice adopcyjni nie potrafili kontenerować, w efekcie czego nie wytworzyła się więź między K.Z. i nowymi rodzicami.
Konceptualizacja przypadku
Badania wskazują na to, że osoba, która ma wsparcie w postaci bezpiecznej sieci więzi społecznych, bardziej adaptacyjnie poradzi sobie ze stresem (Gunnar, Nelson, 1994). Odrzucenie, zaniedbanie więzi i doświadczenia przemocy skutkują trwałymi zmianami neurofizjologicznymi dziecka i mogą utrzymywać się także w dorosłości. W wyniku dysregulacji HPA dzieci mogą reagować nadmiarowo na typowe bodźce (K.Z. jako dziecko odmawiała dotykania jej po głowie, była nadwrażliwa na dotyk, a także bodźce pochodzące z innych zmysłów, w późniejszym dzieciństwie mdlała w stresujących sytuacjach w szkole). Stanowi to wyzwanie dla rodziców lub opiekunów takich dzieci, wymaga od nich ciągłej czujności, dostrajania się do stanu dziecka i głębokiego zrozumienia (adopcyjna matka K.Z. wahała się, czy nie umieścić jej w placówce opiekuńczo-wychowawczej).
U K.Z. specjalista wykluczył FAS (m.in. na podstawie prawidłowego rozwoju intelektualnego, braku dysmorfii twarzy), zalecono psychoterapię w celu przepracowania traumy wczesnodziecięcej oraz terapię integracji sensorycznej. K.Z. została skierowana do terapeuty Somatic Experiencing. To nurt pracy wspomagający leczenie osób, które doświadczyły przemocy lub traumy. Twórcą Somatic Experiencing jest Peter A. Levine. Według niego trauma przejawia się głównie cieleśnie. Ciało „zapamiętuje” pobudzenie, napięcia, wzorce biochemiczne w trakcie wydarzenia traumatycznego, ten stan uaktywnia się w różnych momentach życia, często w nieadekwatnej reakcji na bodziec. Praca nad odczuciami płynącymi z ciała prowadzi do wychodzenia z traumy.
K.Z. ma teraz 16 lat. Nadal boryka się z trudnościami w relacjach rówieśniczych, natomiast jej relacja z matką adopcyjną poprawiła się. Rodzice dziewczynki zostali objęci opieką psychologiczną opierającą się głównie na psychoedukacji. Uczą się, jak „dostrajać się” do stanów dziewczynki. K.Z. przestała się samookaleczać, ustąpiły również trudności z zakresu sensoryki. Dziewczynka przestała reagować silnym pobudzeniem na każdą stresującą sytuację, uczy się bardziej adaptacyjnych mechanizmów regulacji przy wsparciu rodziców i psychoterapeuty.
Podsumowanie
Doświadczenie przemocy fizycznej bądź psychicznej może być traumą powodującą poważne blizny psychiczne, które uniemożliwiają ofierze cieszenie się pełnym, szczęśliwym życiem. Podjęcie terapii może pomóc poradzić sobie ze skutkami traumatycznych doświadczeń i powstrzymać jego negatywny wpływ na strukturę mózgu.
