Zaburzenia lękowe u dzieci – metody pracy w ujęciu terapii systemowej

Zaburzenia lękowe – etiologia, objawy i rozpoznanie

Gonitwa myśli, niepokoje, stałe uczucie zdenerwowania, drżenie, napięcie mięśniowe, pocenie się, zawroty głowy, przyspieszone bicie serca, bezradność, spodziewanie się czegoś negatywnego, nieokreślonego, częsty niepokój o stan zdrowia swoich i bliskich (według ICD-10, 2000) to objawy lęku uogólnionego. Zaburzenia lękowe u dzieci często mają objawy somatyczne, „(…) stąd zdarza się, że pomoc terapeutyczna czy psychoterapeutyczna następuje po całej serii badań biochemicznych. Wbrew pierwszemu wrażeniu nie jest to zła sytuacja, ponieważ zwiększa komfort pracy – zarówno rodziców, jak i terapeutów, stanowi ważną i zweryfikowaną badaniami informację: to dziecko jest somatycznie zdrowe, mimo że jego cierpienie często wiąże się z ciałem czy też z objawami pochodzącymi z ciała” (Gulczyńska, 2019).
Do gabinetów dzieci zgłaszane są przez rodziców, najczęściej przez matkę. Przyczyna zaburzeń lękowych nie jest do końca znana, mówi się o genetycznych uwarunkowaniach w przypadku lęku napadowego, jednak w przypadku lęku uogólnionego udowodniono co prawda częstsze jego występowanie u dzieci, których rodzice cierpieli na zaburzenia lękowe, jednak wyklucza się tu czynniki genetyczne, skłaniając się ku środowiskowym (Rybakowski, 2001). Zgodnie z najnowszymi ustaleniami występowanie zaburzeń lękowych u dzieci można przypisać w 30–40% uwarunkowaniom biologicznym (Koszycki, Taljaard, Bielajew, Gow i Bradwejn, 2019), przy czym to czynniki środowiskowe uaktywniają lęki u dzieci.

Spotkanie z matką

Z wywiadu z matką wynika, że ona sama jako dziecko też była wstydliwa, bojaźliwa, często reagowała płaczem na różne – jak to mówiła – nieistotne z punktu widzenia rodziców sprawy. Rodzice dziecka lękowego są podatni na lęki swoich dzieci. Często ze względu na swoje lęki doświadczają dzieci jako bezbronne wobec różnych sytuacji i niezaradne, co prowokuje ich do wyręczania dzieci z wykonywania pewnych czynności. Nadmiernie chronią swoje dzieci, co wzmacnia patomechanizm zaburzeń lękowych. Ponadto dzieci z zaburzeniami lękowymi mają dwa razy częściej rodziców z tymi samymi zaburzeniami, co wskazuje na mechanizm społecznego dziedziczenia tego zaburzenia i zachęca do terapii systemowej (Telman, Van Steensel, Maric i Bögels, 2018). Taki wzorzec – jak wspomina – powieliła w swoim małżeństwie. „Historia się powtarza, proszę pani – opowiada mama Marysi…”. 
Jak słusznie wspomina prof. B. de Barbaro: „Niektórzy z domu wynoszą przekonanie, że świat jest raczej groźny. To są potem takie ciemne okulary, przez które patrzą na życie” (De Barbaro, 2019).
Podczas wywiadu z rodzicami warto zadbać o to, by nie poczuli się oni winni zaistniałej sytuacji. Warto dowiedzieć się, kiedy pojawiły się lękowe zachowania dziecka, jaki jest cel ich wizyt, co są skłonni zmienić w swoich zachowaniach i jaką nadają narrację zachowaniom lękowym dziecka? Co dla nich te zachowania oznaczają, jak reagują na te zachowania i kto je pierwszy rozpoznaje? Te i szereg innych pytań kierują uwagę rodzica na możliwość wpływu na problem i rozumienie go jako elementu systemu, który zaistniał i można się „go pozbyć” (Jakubowski, 2004). Dlatego też pierwsze spotkania odbywają się z udziałem rodziców, kolejne z dzieckiem w obecności rodzica, a następnie po nawiązaniu bezpiecznej relacji z samym dzieckiem.

Lęk a strach – reakcje fizjologiczne

Coraz częściej codzienność nas przytłacza, mnogość spraw, obowiązków, oczekiwań i wymagań stawianych nam i sobie samym powoduje, że z dnia na dzień rośnie poczucie osamotnienia, niepewności, dyskomfortu czy obaw o życie swoje i najbliższych. Taka sytuacja rodzi lęki, które tym różnią się od strachu, że doświadczane są w naszym umyśle, a nie realnie. Jednak nasz umysł nie odróżnia fantazji od rzeczywistości i reaguje takim samym pobudzeniem osi HPA (podwzgórze, przysadka, nadnercza – mechanizm reakcji na stres) w przypadku sytuacji wyobrażeniowej, jak w sytuacji realnego zagrożenia (Jensen, 2014). Tym sposobem pomimo zasadniczej różnicy pomiędzy lękiem a strachem, jakim jest realność versus wyimaginowanie zdarzenia, nasze ciała reagują podobnym (na poziomie fizjologicznym) rodzajem pobudzenia. W sytuacji realnego zagrożenia łatwiej nam zachować się w sposób skierowany na działanie i rozwiązanie problemu, w sytuacji zagrożenia wyimaginowanego częściej mamy reakcje rozpoznawane jako zamrożenie lub ucieczka.

Metody odwracające uwagę

Na pierwszych spotkaniach z dzieckiem warto poszukać jego własnych, znanych metod radzenia sobie z lękiem. Po pierwsze okazuje się, że dzieci je posiadają, a po drugie wskazuje na uznanie wysiłku wkładanego przez dziecko w radzenie sobie z problemem, co daje dziecku do zrozumienia, że widzimy, z jaką trudnością się zmaga. Nie bagatelizujemy wysiłków, a raczej uznajemy problem jako ważny i zauważamy, jaką funkcję pełni on w życiu dziecka. Zwracamy również uwagę na to, że te dziecka sposoby są jego zasobami, które posiada w „walce” o dobre samopoczucie i zdrowe funkcjonowanie, że te destrukcyjne sposoby może zastąpić bardziej konstruktywnymi i rozwojowymi. Można też zaproponować nowe, do tej pory nieznane dziecku sposoby odwracania uwagi od myśli lękowych i napadów paniki. Takie metody służą do natychmiastowej interwencji, pozwalają odczuć ulgę podczas ataku paniki i „przerywają efekt domina”, czyli eskalacji lęków. Jest to podejście skuteczne i dające poczucie wpływu i kontroli nad stanem lękowym, który dezorganizuje funkcjonowanie, ale dużo skuteczniejsze na dłuższą metę jest świadome zatrzymywanie myśli lękowych niż odsuwanie ich od siebie. W początkowej fazie terapii warto jednak, by dziecko zaznajomiło się z tymi technikami i poszukało najlepszej dla siebie.

Techniki odwracające uwagę można podzielić na cztery kategorie:

1. Ćwiczenia oddechowe. Mają za zadanie pogłębić oddech i uspokoić ciało, a w konsekwencji niespokojne myśli i zachowania, które z nich wynikają. Oddech na 4, 7, 8:

• Zrób głęboki wydech przez otwarte usta.
• Zamknij usta i weź spokojny wdech przez nos, licząc w myślach do 4.
• Zatrzymaj powietrze na wdechu, licząc w myślach do 7.
• Zrób kompletny wydech przez uchylone usta, licząc w myślach do 8.
  Powyżej opisany jest jeden oddech. Powtórz jeszcze trzy razy, tak aby w sumie były cztery wyżej opisane oddechy.

2. Ćwiczenia ruchowe. Mają one na celu skupienie uwagi na odczuciach płynących z ciała, tak by można było świadomie reagować w sytuacji paniki i lęku i mieć poczucie świadomego wpływu na dalsze zachowania. Wstań. Przejdź się po pomieszczeniu. Oddychaj głęboko. Zmień perspektywę patrzenia, odwróć się o 180° i opisz dokładnie ze szczegółami to, co widzisz. Ponadto zalecam ćwiczenie yogi, zajęcia TRE®, ćwiczenia bioenergetyczne, bieganie lub uprawianie innych sportów wzmacniających ciało i świadomość ciała.
3. Ćwiczenia związane z operacjami myślowymi. Osoby z zaburzeniami lękowymi uruchamiają ciąg tzw. myśli katastroficznych, które prowadzą do ataku paniki, zmiana myśli może spowodować przerwanie tego ciągu i tym samym uspokojenie umysłu i ciała. Wykonaj działanie: 3 + 4 + 4 + 4 itd. tak długo, aż nie poczujesz, że Twój oddech się uspakaja, a niespokojne myśli odeszły. Nasz umysł nie jest w stanie skupiać się na obliczeniach i na myślach jednocześnie.
4. Ćwiczenia urealniające. Podczas ataku paniki odrealniamy się, tracimy kontakt z tym, co dzieje się dokoła nas, mamy skłonność do odpływania w myślach do przestrzeni, które nie są związane z rzeczywistym czasem i miejscem. Te zadania mają na celu urealnienie nas w otaczającej rzeczywistości poprzez stymulowanie poszczególnych zmysłów. Przygotuj dwa pojemniki z wodą. Jeden z wodą ciepłą (nie wrzątek!), a drugi z wodą zimną. Włóż jedną rękę do jednego pojemnika, a drugą do drugiego. Następnie zamień pojemniki z wodą.

Eksternalizacja lęku

Dziecko wychowuje się w określonym środowisku wychowawczym, które ma istotny wpływ na jego zachowania i zinternalizowane normy. T.M. Achenbacha (1991) zalicza zaburzenia lękowe do grupy zaburzeń internalizacyjnych, związanych z problemami osobowościowymi, zahamowaniem, lękiem, nadmierną kontrolą. Behawioralnymi wskaźnikami wysokiego poziomu zinternalizowania norm wewnętrznych może być przesadna ostrożność i znaczne podporządkowywanie się, trudności w relacjach interpersonalnych, postawa bierna. Taka internalizacja lęku prowadzi do przekonania, że „jest coś ze mną nie tak”, że „jestem zaburzona, chora”. Takie uwewnętrznione przekonanie „rozlewa” się na całą osobę, tworząc pomysł, że jest się lękowym człowiekiem, nieśmiałym, zagubionym, że jest się chodzącym lękiem w „czystej postaci”. Zmiana takiego przekonania jest bardzo trudna i często możliwa dopiero, gdy oddzielimy problem od człowieka. Praca z osobą z zaburzeniami lękowymi powinna prowadzić od eksternalizacji lęku, oddzielenia zachowań lękowych od osoby, wówczas można jako problematyczny potraktować problem a nie osobę.
Uczucie lęku nie utrzymuje się cały czas, pojawia się i znika, często zgodnie z określonym wzorcem i w określonym celu, „coś” załatwia za nas, pomaga w sposób niebezpośredni poradzić sobie z sytuacją, w której sami bez lęku byśmy nie dali sobie rady. Lęk może mieć działanie ochronne, jednak dzieje się to w sposób patologizujący, niekonstruktywny, ale można zauważyć jego użyteczną rolę. Poza znalezieniem funkcji, jaką pełni lęk, początkowo należy umieścić problem poza człowiekiem (Chrząstowski, De Barbaro, 2011). Pierwsza grupa kluczowych pytań dotyczy wpływu, jaki choroba wywiera na życie osoby i rodziny, a także sytuacji, zachowań innych osób, które nieświadomie wzmacniają, podtrzymują zachowania objawowe. Druga grupa pytań poszukuje tych wyjątkowych sytuacji, w których osoba nie poddaje się problemowi (White, Epston, 1990). Dzięki eksternalizacji można zobaczyć, jaki jest realny wpływ osoby na problem i problemu na osobę.

Rozmowa ekstrenalizująca

Po nawiązaniu dobrej relacji terapeutycznej, w której Marysia i jej mama poczuły się bezpiecznie, gdzie zobaczyłyśmy, z jakim problemem zmaga się rodzina, przeprowadziłyśmy rozmowę ekstrenalizującą polegającą na poszukaniu obrazu lęku i jego wpływu na osobę.

Podczas jednej z rozmów na temat zachowań, które Marysia przejawia w sytuacji, gdy zaczyna się bać, zaczęłyśmy przyglądać się, jakie myśli przychodzą jej do głowy, gdy ocenia daną sytuację jako zagrażającą oraz jakie afekty i emocje temu towarzyszą. Marysia uznała, że gdy ma wyjść do szkoły, zaczyna myśleć, że nie jest przygotowana wystarczająco dobrze na lekcje, że koleżanki będą się z niej śmiać, gdy zapomni, co chciała odpowiedzieć na pytanie nauczyciela, który na pewno będzie na nią zły i pomyśli sobie, że Marysia jest głupia, a jak wróci do domu to mamie będzie smutno, że nie dostała dobrej oceny. „Wówczas zaczyna mi serduszko szybciej bić, w głowie robi mi się taka mgła, że już nie wiem, co mam myśleć, pocą mi się ręce i boli brzuszek, nie mam apetytu i najchętniej schowałabym się do łóżka” – opowiadała Marysia. Zaproponowałam jej, byśmy przyjrzały się, jak ten lęk, który do niej wówczas przychodzi, wygląda? By Marysia go sobie wyobraziła. Marysia ochoczo przystała na zaproponowaną zabawę, bo jak powiedziała: „Ja to uwielbiam sobie różne rzeczy wyobrażać”.

Poprosiłam Marysię, by spontanicznie odpowiedziała na zadane przeze mnie pytania (Jakubowski, 2004): Jeżeli Twój lęk byłby człowiekiem, to byłby mężczyzną czy kobietą? Byłby(-aby) wysoki(-a), czy niski(-a)? 
Gruby(-a) czy chudy(-a)? Opisz dokładniej jego/jej wygląd. Kiedy patrzysz na tę postać, jak Ci się wydaje – jak ma na imię? Nadaj jemu/jej jakieś imię. Przyjrzyj się tej postaci i zobacz, w jakiej odległości stoi od Ciebie? Jak na Ciebie patrzy? Co masz ochotę jemu/jej powiedzieć?. Marysi lęk wyglądał karykaturalnie, tak śmiesznie i zabawnie, że Marysia postanowiła go na następne spotkanie narysować. Nadała mu imię: „Puszek” i powiedziała do niego; „Cześć, po co do mnie przychodzisz? Możesz mnie odwiedzić po szkole, a nie przed lekcjami?”.

Ważnym aspektem rozmowy eksternalizującej jest zbadanie kontekstu pojawiania się zaburzeń lękowych. Należy ustalić dwie kwestie: określić (nazwać) problem, który musi pasować do tego, czego doświadcza osoba, i musi ona aktywnie uczestniczyć w wyborze właściwego określenia problemu (Morgan, 2011).

Taka spontaniczna i wesoła w przypadku Marysi rozmowa pozwoliła jej na zwiększenie rozluźnienia i poczucie wpływu na swoje odczucia afektywne przed pójściem do szkoły. W rozmowie pojawił się humor, który według J. Jakubowskiego (2004) jest jednym z najlepszych sposobów dystansowania się od lęku. Jak później wspomniała, często rozmawia z Puszkiem przed szkołą i prosi, by sobie poczekał na nią w domu. Jak wróci ze szkoły, to się nim zajmie. „On mnie często słucha, chociaż nie zawsze, ale jak wrócę ze szkoły, to on już zapomina, że miałam się nim zająć i leży grzecznie w łóżeczku. Najważniejsze jest, że gdy z nim rozmawiam, to okazuje się, że już mnie brzuszek nie boli”.

Podsumowanie

Powyżej przedstawione zostały dwie metody pracy z dzieckiem, które przejawia zachowania lękowe. Spotkania terapeutyczne odbywały się nadal, zgodnie z założeniami terapii systemowej. Mama została poinformowana o stosowanej technice, zaznajomiła z nią również ojca dziewczynki. Oboje uznali, że jest to ciekawy i przede wszystkim inny niż do tej pory sposób spojrzenia na problem. Mama wspomniała, że po raz pierwszy zobaczyła córkę tak zadowoloną i wesołą, gdy mówiła o wyjściu do szkoły i rozmowie z „Puszkiem”. To dało jej poczucie wiary w córkę i w jej kompetencje radzenia sobie z problemami. Mama zauważyła, że na zachowania lękowe córki można spojrzeć w inny niż do tej pory sposób, „taki jakby lżejszy”. Ważnym rozstrzygnięciem dla mamy był fakt, czy to ona jest winna problemów córki. Powyższa rozmowa oraz pozostałe pozwoliły zobaczyć, jaka jest funkcja lęku, i odciągnęły mamę od myśli związanych z poczuciem winy.

Podczas wspólnej rozmowy, która zgodnie z założeniem systemowym odrzuca przyczynowo-skutkowe myślenie o problemie na rzecz cyrkularnego, okazało się, że celem terapii nie jest szukanie pierwotnej przyczyny czy winnego za zaistniały problem, a raczej celem jest pomoc rodzinie w taki sposób, by zwrócić uwagę na role więzi i komunikacji w systemie. Służy temu stosowanie pytań cyrkularnych, inaczej zwanych kolistymi. Takie myślenie pomaga wszystkim członkom rodziny zrozumieć wzajemne zależności bez konieczności szukania winnych (Penn, 1982). Stosując pytania cyrkularne, można również w proces terapeutyczny „włączyć” osobę, która fizycznie na terapię się nie zgłasza, ale jest ważnym elementem systemu rodzinnego. W tym przypadku można było włączyć w terapię ojca, który nie zgłosił się na spotkanie, ale jak się okazało, czynnie brał udział w terapii poprzez reagowanie na zadawane jemu pytania przez córkę i żonę po powrocie ze spotkań. Istotne okazało się wspólne poszukanie obszarów życia, w których zachowania lękowe są nieobecne, odejście od społecznego wzorca negatywnej oceny lęku czy koncentracja na obszarach bez lęku. Ponadto badanie zachowań (wszystkich członków rodziny) wspierających pojawienie się problemu lęku i odróżnienie ich od zachowań wspierających córkę przyniosły pożądane rezultaty terapeutyczne.

Bibliografia

1. Achenbach, T.M. (1991). Integrative guide for the 1991-CBCL/4‒18, YSR, and TRF Profiles, Burlington: University of Vermont, Department of Psychiatry.
2. Chrząstowski, S. i De Barbaro, B. (2011). Postmodernistyczne inspiracje w psychoterapii. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
3. De Barbaro, B. Lęk. Jak oswoić smoka. [w:] Jucewicz, A. (2019). Czując. Rozmowy o emocjach. Warszawa: Wyd. Agora.
4. Gulczyńska, A. (2019). Zastosowanie technik eksternalizacji w systemowej terapii dziecka doświadczającego lęku. „Edukacja. Studia, Badania, Innowacje”, Nr 4, 139–156.
5. Jakubowski, J. (2004). Materiały szkoleniowe, prezentowane podczas Kursu Terapii Systemowej organizowanej przez WTTS Poznań.
6. Jensen, F.E. (2014). Mózg nastolatka. Jak przetrwać dorastanie własnych dzieci. Warszawa: Foksal.
7. Koszycki, D., Taljaard, M., Bielajew, C., Gow, R. M. i Bradwejn, J. (2019). Stress reactivity in healthy child offspring of parents with anxiety disorders. „Psychiatry Research”, Vol 272, 756‒764.
8. Morgan, A. (2011). Terapia narracyjna. Wprowadzenie. Warszawa: Paradygmat.
9. Penn, P. (1982). Circular questioning. „Family Process”, 21, 267–280.
10. Pużyński, S., Wciórka J. (2000). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków, Warszawa: Vesalius.
11. Rybakowski, J. (2001). Współczesne poglądy na patogenezę i leczenie zaburzeń lękowych. „Przewodnik Lekarza”, Nr 4, 22‒32.
12. Telman, L.G.E., Van Steensel, F.J.A., Maric, M. i Bögels, S.M. (2018). What are the odds of anxiety disorders running in families? A family study of anxiety disorders in mothers, fathers, and siblings of children with anxiety disorders. „European Child & Adolescent Psychiatry”, 27(5), 615–624. Pobrano z: https://doi.org/10.1007/s00787‒017‒1076-x
13. White M., Epston D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: Norton.