Dołącz do czytelników
Brak wyników

Narzędziownia

5 lipca 2021

NR 28 (Lipiec 2021)

Wykorzystanie terapii ACT w terapii problemów emocjonalnych i lękowych wśród dzieci i młodzieży wywołanych COVID-19

21

Pandemia koronawirusa wpłynęła znacząco na zdrowie psychiczne młodzieży i osób dorosłych. Do gabinetów psychoterapeutów znacznie częściej zaczęli zgłaszać się klienci z objawami lękowymi. Nasilenie problemów emocjonalnych i lękowych było zauważalne również u klientów przebywających od dłuższego czasu w terapii. Czynniki takie jak: przedłużające się poczucie zagrożenia, intensywna ekspozycja na stres oraz brak poczucia stabilizacji sytuacji życiowej wywołane COVID-19 wpływały między innymi na nasilenie lęku o zdrowie oraz lęku uogólnionego. U osób z fobią społeczną stan związany z izolacją społeczną nasilił reakcję unikania kontaktów społecznych.

Sytuacja związana z pandemią, a szczególnie praca terapeutyczna związana z jej skutkami, wymaga szczególnych rozwiązań. Rozwiązania takie zawierają się między innymi w terapii ACT. Głównym celem terapii ACT jest nabycie „elastyczności psychologicznej”, rozumianej jako umiejętność bycia obecnym w danej chwili, z otwartością na własne doświadczenia oraz podejmowanie działań zgodnych z własnymi wartościami. Elastyczność psychologiczna umożliwia skuteczniejsze reagowanie na problemy i wyzwania.

W dalszej części przedstawię wybrane techniki terapii ACT zastosowane w terapii młodzieży oraz osób dorosłych z problemami emocjonalnymi oraz lękowymi wywołanymi COVID-19.

POLECAMY

Defuzja

Defuzja według terapii ACT jest procesem i oznacza umiejętność oddzielenia się od własnych myśli oraz emocji. W toku terapii wprowadzane są rozmaite techniki w celu nauczenia klienta tego procesu.
W stanie fuzji poznawczej myśli dominują nad zachowaniem. Klienci często nazywają ten stan jako „bycie ogarniętymi lub zaplątanymi przez swoje myśli”. W sytuacji gdy klienci są pochłonięci lub, posługując się językiem ACT, określilibyśmy, że są „zablokowani w świecie języka”, uczymy ich defuzji. Poniżej przedstawię opis przypadku pani Agnieszki oraz przykład wprowadzania defuzji.
 

OPIS PRZYPADKU 1

Klientka, l.24, zgłosiła się na terapię kilka tygodni po zakończeniu leczenia w związku z COVID-19. Przebieg choroby ocenia jako łagodny. Po wyleczeniu przyjęła dwie dawki szczepionki przeciwko COVID-19.

Największy problem dla klientki stanowią niepokojące, natrętne myśli dotyczące czystości oraz przymus wykonywania kompulsji związanych z myciem rąk. Pani Agnieszka bardzo często dezynfekuje dłonie, a następnie myje je kilkukrotnie w przekonaniu, że dzięki temu nie zarazi innych COVID-19 (szczególnie obawia się, że zarazi swoją rodzinę). Zauważyła, że doprowadziło to do pojawiania się ran i otarć na dłoniach.

Kilka razy w miesiącu pani Agnieszka wykonywała także testy na obecność wirusa. Mimo że wszystkie wyniki testów były negatywne, z narastającej obawy przed potencjalnym zakażeniem członków rodziny zaczęła się izolować, co wpłynęło negatywnie na jej nastrój (podczas zgłoszenia deklaruje znaczne obniżenie nastroju przez większą część dnia).

Dla pani Agnieszki rodzina stanowi najważniejszą wartość. Klientka bardzo chciałaby wrócić do spotkań z rodziną, ale natrętne myśli związane z ryzykiem zakażenia bliskich nasilają lęk i uniemożliwiają podjęcie działań w tym kierunku.


Przykład przeprowadzonej defuzji

Wprowadzenie defuzji zostało poprzedzone psychoedukacją za pomocą metafory (co ma powszechne zastosowanie w terapii ACT). Celem było wyjaśnienie klientce, czym jest fuzja poznawcza.

  • Metafora rąk jako myśli
    Instrukcja

    Wyobraź sobie, że twoje ręce to twoje myśli. Powoli przybliżaj otwarte dłonie do twojej twarzy, aż zakryją twoje oczy. Kiedy dłonie zakrywają już twoje oczy, spróbuj patrzeć na to, co cię otacza przez przestrzeń pomiędzy palcami. Zauważ, jak to wpływa na postrzeganie przez ciebie otoczenia?
    A gdybyś musiał(-a) przez cały dzień mieć zasłonięte oczy? Jak dużo byś przez to tracił(-a)?
    W jaki sposób ograniczałoby to twoją zdolność reagowania?
    Podobnie jest z fuzją. Stajemy się tak bardzo pochłonięci swoimi myślami, że tracimy kontakt z doświadczaniem tu i teraz. Myśli te wpływają na nasze zachowanie i nasze decyzje. Ograniczają nas. (Tutaj pojawia się przestrzeń na wspólne omówienie ćwiczenia z klientem).
    Teraz wrócimy do tego ćwiczenia. Ponownie zakryj oczy. Następnie zacznij powoli odsuwać dłonie od twarzy. Zauważ, jak zwiększa się przestrzeń na obserwowanie rzeczywistości. Ta część ćwiczenia wyjaśnia defuzję, czyli oddzielenie od myśli.

Pomocne podczas psychoedukacji może być także poniższe zestawienie:
 

Tab. 1. Psychoedukacja
W stanie FUZJI może ci się wydawać, 
że myśl to:
W stanie DEFUZJI rozpoznajesz, 
że myśl:
prawda absolutna nie musi być prawdziwa
polecenie, które musisz wykonać nie jest poleceniem ani zasadą, której musisz przestrzegać
zagrożenie nie zagraża
coś bardzo ważnego, coś, co dzieje się tu i teraz, co wymaga pełnej uwagi to tylko słowa lub obrazy w twojej głowie
coś, z czego nie chcesz zrezygnować, chociaż pogarsza jakość twojego życia to coś, czemu możesz pozwolić przyjść i odejść

Źródło: Harris, R. (2019). Zrozumieć ACT. Terapia akceptacji i zaangażowania w praktyce, przeł. A. Sawicka-Chrapkowicz, Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne Sp. z o.o.

W psychoedukacji niezwykle istotne jest także podkreślenie, jakie są cele defuzji, żeby uniknąć wzmocnienia błędnych przekonań klientów o tym, że defuzja pozwoli na pozbycie się bolesnych myśli. Poniżej przedstawiam przykład gotowej informacji dla klienta przedstawiającej cele defuzji.

Pamiętaj, że:

  • Celem defuzji NIE JEST pozbycie się niechcianych myśli lub lepsze samopoczucie.
  • Celem defuzji JEST zredukowanie oddziaływania mało pomocnych procesów poznawczych na zachowanie oraz ułatwienie bycia obecnym i zaangażowanym w działanie, czyli umożliwienie uważnego, wartościowego życia.

 

  • Przykład defuzji wykonanej w wyobraźni, która została wykorzystana w pracy z panią Agnieszką.
    Instrukcja

    Każdego dnia w twojej głowie pojawiają się myśli o tym, że musisz umyć dłonie i je zdezynfekować, bo jeśli tego nie zrobisz, możesz spowodować, że ktoś z twoich bliskich zachoruje. Umysł podpowiada ci, że musisz umyć je co najmniej pięć razy, a gdy czegoś dotkniesz, musisz znowu powtórzyć ten proces. Rozmawiałyśmy o tym, jak ta myśl wpływa na ciebie, i o tym, że jest nieużyteczna.
    Wyobraź sobie, że jesteś w pustym pokoju, w którym nie ma mebli, a ściany są białe. Możesz zająć miejsce w tym pokoju, jakie tylko chcesz. Teraz wyobraź sobie, że do tego pomieszczenia wchodzą myśli, przechodzą przez pokój, a następnie wychodzą, a ty je obserwujesz. Te myśli nie zagrażają tobie, nie musisz ich słuchać. Nie musisz wykonywać poleceń. Nie unikasz ich! One po prostu przychodzą i odchodzą, a ty je obserwujesz. Jakie to jest dla ciebie?

    (Następnie omawiamy to ćwiczenie).

U pani Agnieszki wprowadzono także techniki, których głównym celem było umożliwienie klientce w sposób empiryczny zrozumienie, że myśli nie kontrolują naszych działań. Myśli mają wpływ na nasze działanie tylko wówczas, gdy dokonujemy fuzji z nimi.

Jedną z technik zastosowanych w terapii pani Agnieszki było omówienie sytuacji, w której klientka działała inaczej niż podpowiadały jej myśli. Przywołano sytuację, w której klientka myślała, że nie potrafi czegoś zrobić, po czym okazywało się, że wykonała daną czynność.

Poniżej przywołam inne techniki służące defuzji:

  • Nazwij tę historię – gdyby o wszystkich myślach i uczuciach powstała książka lub film, jaki tytuł byś im nadał? Za każdym razem, gdy pojawi się historia, nazwij ją np.: „To znowu historia…”.
  • Zauważenie – zauważ, co teraz mówi twój umysł. Zauważ, co myślisz.
  • Wgląd – jak zmienia się twoje zachowanie, gdy poświęcasz tej myśli uwagę, gdy w nią wierzysz. Co robisz? Jak ona wpływa na twoje zachowanie?
  • Kto teraz mówi – ty czy twój umysł?

W przypadku terapii pani Agnieszki wprowadzenie licznych technik w celu nauczenia procesu defuzji pozwoliło klientce podjąć działania zgodne z jej wartościami, czyli powrócić do kontaktów z rodziną z zachowaniem użytecznych, a nie wyobrażonych zasad bezpieczeństwa.

Wskazówki dla terapeutów dotyczące defuzji

Na początku wprowadzając techniki służące uczeniu defuzji, warto zastosować proste polecenia, np.: „Zauważ, co twój umysł mówi ci w tej chwili”. Umożliwia to klientom natychmiastowe zdystansowanie od myśli. Na późniejszym etapie terapii można wprowadzać bardziej zaawansowane techniki.

Każdą z technik doświadczeniowych przed wprowadzeniem do pracy z klientem warto wypróbować na sobie. Opisanych technik służących defuzji jest ponad sto. Można je modyfikować, co oznacza, że do dyspozycji jest cała paleta różnorodnych technik. Warto podkreślić, że zastosowana technika może być bardziej efektywna, kiedy będzie nie tylko dopasowana do klienta, ale także do stylu pracy terapeuty.
Z technik korzystamy razem z klientem. Pamiętamy, że w terapii ACT uważna i odpowiednio dostrojona relacja terapeutyczna jest niezwykle istotna.

Akceptacja

W terapii ACT akceptacja rozumiana jest jako otwartość na doświadczenie. W języku potocznym oznacza: pozwolenie, by emocje, doznania i myśli były takie, jakimi są.
Akceptację aktywujemy podczas sesji między innymi w sytuacjach, gdy klient unika doświadczania. W dalszej części przedstawię opis klientki, u której wprowadzono podczas sesji techniki akceptacji.
 

OPIS PRZYPADKU 2

Klientka, l.17, uczennica liceum. Zawsze była bardzo dobrą uczennicą, ale miała problemy dotyczące relacji społecznych. Była wycofana i unikała spotkań towarzyskich. Stworzyła jedną bliską relację z koleżanką ze szkoły podstawowej.

Z wywiadu wynika, że jeszcze przed pandemią u Marii pojawiały się lęki społeczne. W wyniku COVID-19 zajęcia szkolne odbywały się głównie w wersji online, co niestety sprzyjało unikaniu kontaktów społecznych przez klientkę. Problem w czasie izolacji społecznej pozostawał „w uśpieniu”, co oznacza, że Maria unikała doświadczania lęku związanego z kontaktami społecznymi. Na zajęciach online nie korzystała z kamerki oraz nie udzielała odpowiedzi na pytania podczas zajęć, nawet jeśli znała odpowiedzi. Ponadto klientka nie kontaktowała się z rówieśnikami. Z czasem ograniczyła także kontakty z przyjaciółką.

Aktualnie klientka unika wszelkich kontaktów społecznych, wyjście do sklepu wydaje się dla niej niemożliwe. Chciałaby móc uczestniczyć w życiu szkolnym i spotykać się z rówieśnikami. Chciałaby także stworzyć relacje z chłopakiem. Posiadanie bliskich relacji jest dla niej wartością. Ma świadomość, że sytuacja związana z COVID-19 nasiliła jej lęki społeczne. Nasileniu uległo także przekonanie, że przebywanie wśród ludzi jest zagrożeniem, nie tylko ze względu na ocenę z ich strony (czego głównie obawiają się osoby z fobią społeczną), ale także z powodu ryzyka zakażenia wirusem. Uświadomienie sobie aktualnego stanu, chęć zmiany i jak to określiła klientka: „nieunikniony powrót do codziennego życia, od którego COVID-19 nas oderwał”, a którego klientka aktualnie bardzo się obawia, skłoniły ją do podjęcia terapii.


Przykłady wprowadzanej akceptacji

Podobnie jak w przypadku defuzji, akceptacja jest procesem, a wprowadzane techniki mają na celu naukę akceptacji.

Wstęp do akceptacji warto rozpocząć od wprowadzenia metafory. Poniżej zaprezentuję często wykorzystywaną w terapii ACT metaforę demonów w łodzi.

  • Metafora demonów w łodzi
    Wyobraź sobie, że siedzisz za sterem łodzi płynącej po morzu. Pod pokładem mieszkają demony. Demony te zawarły z tobą układ, że dopóki będziesz pływać bez celu po morzu, dopóty one będą ukryte pod pokładem. Przez pewien czas układ działa. Jednak w pewnym momencie widzisz inne łodzie. One podpływają do brzegu, a ty wiesz, że tak naprawdę też chciałbyś tam podpłynąć. Tak wiele chciałbyś zobaczyć. Zbierasz się na odwagę i zmieniasz kierunek. W tym momencie demony wyskakują spod pokładu i grożą, że rozerwą cię na strzępy. Boisz się, więc wracasz na pełne morze. Demony znowu znikają, a ty czujesz ulgę. Przez chwilę wszystko jest w porządku, ale ty znowu widzisz łodzie, które zbliżają się do brzegu. Raz jeszcze zbierasz się na odwagę i demony kolejny raz wracają, tym razem krzyczą, że cię zabiją.
    A teraz posłuchaj uważnie: demony przez całe życie groziły ci, ale nie zrobiły ci krzywdy. Kiedy wierzysz w groźby demonów, pozwalasz im kontrolować łódź. Jeśli kurs w kierunku brzegu naprawdę jest dla ciebie ważny, jeśli jest twoją wartością, musisz trzymać ręce na sterze i płynąć do brzegu. Gdy zmienisz kurs, rozpoczniesz przygodę w kierunku, w którym chcesz płynąć, zamiast dryfować bez celu. Pozwalając demonom zebrać się wokół ciebie, będziesz mógł im się lepiej przyjrzeć i zobaczysz, że nie są tak straszne, jak myślałeś, a jedyne co mogą zrobić, to grozić ci, ale nie mogą cię skrzywdzić.

Metafora ta w przypadku terapii Marii w sposób obrazowy pozwoliła wyjaśnić nie tylko ideę akceptacji, ale także mechanizm działania lęku.

Następnie wprowadzono ćwiczenie składające się z ośmiu powiązanych ze sobą technik. Zawierają się one w następujących elementach: obserwuj, oddychaj, rozszerzaj, pozwalaj, materializuj, normalizuj, okazuj współczucie wobec siebie oraz poszerzaj świadomość. Skupiamy się na wybranym, najbardziej intensywnym doznaniu.

Poniżej zaprezentuję skróconą wersję tego ćwiczenia opartą na propozycji wykonania opracowanej przez R. Harris:

Instrukcja

Obserwuj
Usiądź prosto, zamknij oczy lub wpatruj się w jeden punkt. Wybierz to, co dla ciebie jest bardziej komfortowe. Weź kilka głębszych wdechów. Obserwuj swój oddech. Przyjrzyj się częściom swojego ciała, od głowy aż po palce stóp. Zauważ doznania, które odczuwasz. Teraz skup uwagę na części ciała, w której doznania są najbardziej intensywne. Obserwuj je z zaciekawieniem. W tym czasie w twojej głowie będą pojawiały się myśli. Pozwól im przychodzić i odchodzić.

(Długość tej części ćwiczenia dostosowujemy do klienta. Jeśli jest to użyteczne, część tą możemy rozbudować i przyglądać się doznaniu. W przypadku Marii wykonywałyśmy ćwiczenie częściej, ale w skróconej wersji, co było dla klientki bardziej akceptowalne na początkowym etapie).


Oddychaj
Obserwuj to doznanie, odetchnij głęboko. Wyobraź sobie, że twój oddech dotyka, a następnie otacza to doznanie. Spróbuj kierować oddech w kierunku tego doznania.

Rozszerzaj
Gdy oddychasz w kierunku tego doznania, otwierasz się na to doznanie, robisz dla niego miejsce.

Pozwalaj
Sprawdź, czy możesz pozwolić temu doznaniu być. Nie musisz go lubić ani chcieć. Tylko pozwól mu być. Możesz odczuwać pragnienie, by walczyć z tym doznaniem. Jeśli tak jest, przyznaj to, ale nie ulegaj pokusie walki.

Materializuj
Wyobraź sobie to uczucie jako przedmiot. Jaki ma kształt? Czy jest cieczą, czy przedmiotem stałym? Jaki ma kolor? Jaką ma powierzchnię? Obserwuj ten przedmiot z ciekawością. Zauważ, że jesteś od niego większy. Bez względu na jego rozmiar, on nigdy nie będzie większy od ciebie.

Normalizuj
To uczucie przypomina, że jesteś człowiekiem, który czuje. Mówi też o tym, że ci zależy. Może czujesz przepaść miedzy tym, czego chcesz, a tym, co masz.
(Podczas terapii Marii odniosłyśmy się w tym momencie do jej wartości, także w kontekście relacji społecznych).


Okazuj współczucie wobec siebie
Wyobraź sobie, że trzymasz to uczucie w dłoniach, tak jak trzymałabyś płaczące dziecko. Możesz też przyłożyć dłoń do tego miejsca w ciele, w którym czujesz to uczucie najbardziej int...

Kup prenumeratę Premium, aby otrzymać dostęp do dalszej części artykułu

oraz 254 pozostałych tekstów.
To tylko 39 zł miesięcznie.

Przypisy