Terapia schematów – wprowadzenie

W niniejszym artykule opisujemy: dla kogo TS może być dobrą formą pomocy, jakie są założenia tego modelu (w odniesieniu do rozumienia źródeł, przejawów i leczenia trudności psychicznych) oraz jak w praktyce są one wykorzystywane do osiągnięcia zmiany w ramach relacji terapeutycznej i z użyciem technik terapeutycznych.

Dla kogo terapia schematów może być pomocna?

W dalszej części przedstawimy założenia TS i wyjaśnimy dokładniej, dla kogo ten model terapii jest przeznaczony i dlaczego może być wtedy pomocny. Ale na początek skupmy się na tym, co mówią badania. Komu – w świetle aktualnej wiedzy naukowej – terapia schematów pomaga? 

Wśród wszystkich zaburzeń i problemów emocjonalnych, wobec których TS jest stosowana, największą liczbą dowodów empirycznych dysponujemy w obszarze skuteczności w leczeniu zaburzeń osobowości, a szczególnie borderline (BPD). W pewnym uproszczeniu możemy aktualny stan badań podsumować następująco:

• badania kliniczne oraz metaanalizy1 wskazują na porównywalną bądź wyższą skuteczność TS w odniesieniu do innych metod leczenia zaburzeń osobowości (por. Setkowski i in., 2023; Zhang i in., 2023);
• w leczeniu zaburzenia osobowości borderline TS okazuje się zwykle bardziej skuteczna w porównaniu z terapiami stosowanymi rutynowo (ang. treatment-as-usual, TAU). W porównaniu ze specyficznymi formami terapii stosowanych w tej grupie pacjentów/pacjentek TS okazuje się albo bardziej (np. w porównaniu z terapią opartą na przeniesieniu, Giesen-Bloo i in. 2007), albo podobnie skuteczna (np. w porównaniu z terapią dialektyczno-behawioralną, DBT; Rameckers i in., 2021);
• skuteczność TS została też potwierdzona w grupie osób z zaburzeniami osobowości z wiązki C (unikającej, zależnej, obsesyjno-kompulsyjnej), histrionicznej, narcystycznej, paranoicznej (Bamelis i in., 2014) oraz antyspołecznej (Bernstein i in., 2023);
• pojedyncze badania wskazują na skuteczność również w specyficznych populacjach osób z zaburzeniami osobowości, jak np. ze współwystępującymi uzależnieniem (Boog i in., 2023), depresją (Kool i in., 2025) oraz w grupie osób w spektrum autyzmu (Vuijk i in., 2023) czy osób starszych (van Donzel i in., 2021);
• podobnie w odniesieniu do innych zaburzeń: lękowych, obsesyjno-kompulsyjnych (OCD), potraumatycznych (PTSD) (Peeters i in., 2022), chronicznej depresji (Renner i in., 2013) czy zaburzeń odżywiania (Joshua i in., 2023).

Co dodatkowo istotne:

• skuteczność TS została potwierdzona w badaniach uwzględniających różne formaty terapii (np. Arntz i in., 2022; Farrell i in., 2009 ): indywidualny, grupowy, mieszany (równoległe sesje indywidualne i grupowe), w terapii par (Roediger i in., 2020), a także w populacji dzieci i młodzieży (Joshua i in., 2025);
• zmiany osiągane w efekcie TS są stabilne (pomiary follow-up 3–5 lat po zakończeniu terapii);
• efekty nie ograniczają się do redukcji objawów psychopatologicznych (lub braku spełniania kryteriów diagnostycznych po zakończeniu leczenia), ale prowadzą również do osłabienia wczesnych nieadaptacyjnych schematów i niefunkcjonalnych trybów (czyli głęboko zakorzenionych wzorców funkcjonowania) i przekładają m.in. na niższe wskaźniki hospitalizacji, poprawę funkcjonowania w relacjach interpersonalnych i pracy zawodowej oraz ogólną wyższą jakość życia;    
• znacząco mniej osób przerywało (ang. drop-out) terapię schematów niż w przypadku innych podejść, co wskazuje na wysoką akceptowalność TS dla pacjentów (por. Arntz i in., 2023) – wydaje się to być związane przede wszystkim z charakterystyką (i wysoko ocenianą jakością) relacji terapeutycznej w terapii schematów (Spinhoven i in., 2007), opartej na idei tzw. powtórnego korektywnego rodzicielstwa, o którym w dalszej części artykułu.

Potrzebujemy więcej badań i metaanaliz, które dostarczą dodatkowych danych o skuteczności TS, weryfikacji założeń modelu, mechanizmach zmiany i możliwościach dopasowania terapii do potrzeb różnych pacjentów i pacjentek. Ale z pewnością możemy powiedzieć już teraz: terapia schematów jest pomocna dla wielu osób zmagających się ze złożonymi i/lub chronicznymi problemami psychologicznymi, także tych, u których wcześniejsze terapie nie przyniosły pożądanej zmiany. 

Trochę historii – poszukiwania w obrębie modelu poznawczego

Korzenie terapii schematów łączą się przede wszystkim z postacią Jeffrey’a Younga i sięgają lat 80. XX w. (Edwards i Arntz, 2012). Young był wówczas terapeutą pracującym w nurcie poznawczo--behawioralnym (TPB), najpierw zresztą jako uczeń, a następnie współpracownik „ojca” terapii poznawczej – Aarona Becka. Doświadczał znanej wielu z nas frustracji – krótkoterminowe protokoły terapeutyczne, choć bardzo efektywne w leczeniu wielu zaburzeń psychicznych, w przypadku części pacjentów okazywały się nieskuteczne. Taki stan rzeczy zachęcił Younga do postawienia sobie dwóch pytań: „Co łączy te osoby?” i „Jak im pomóc?”. 

Szukając odpowiedzi, Young skupił się na obserwacji, że większość z tych pacjentów/pacjentek prezentowała objawy wyraźnie powiązane z doświadczeniami z dzieciństwa i negatywnymi wspomnieniami z tego okresu. Wychodząc z tego założenia, opracował koncepcję wczesnych nieadaptacyjnych (inaczej: nieprzystosowawczych, dysfunkcyjnych) schematów, definiując je jako (Young, Klosko, Weishaar, 2013, s. 26):

• ogólny, wszechogarniający motyw lub wzorzec,
• składający się ze wspomnień, emocji, przekonań oraz doznań cielesnych,
• dotyczący jednostki oraz jej relacji z innymi,
• wykształcony w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania,
• rozwijany przez całe życie,
• w znacznym stopniu dysfunkcyjny.

Z definicji tej wynika, że schematy w ujęciu Younga są zazwyczaj ściśle związane z trudnymi (czy wręcz traumatycznymi) wcześniejszymi doświadczeniami, najczęściej z okresu dziecięcego. W pewnym uproszczeniu można powiedzieć, że są adekwatnym odzwierciedleniem tego, z jakim przekazem „zostawiły nas” te doświadczenia – na temat siebie i relacji z innymi oraz jak je przekładamy na to, czego możemy się spodziewać w przyszłości [np. „Jestem bezwartościowy(-a)”, „Inni mnie opuszczają”, „Jestem skazany(-a) 
na porażkę”]. Pokazują nam więc jaka wizja nas, innych ludzi i świata miała sens w kontekście tego, co przeżyliśmy we wczesnych etapach swojego życia i jakie temu nadaliśmy znaczenie (jak to zinterpretowaliśmy). Na tym poznawczym poziomie schematy w ujęciu Younga „spotykają się” z koncepcją kluczowych przekonań w TPB.

To, co innowacyjne w teorii Younga, to założenie, że emocje nie są jedynie efektem aktywacji kluczowych przekonań (treści poznawczych), ale stanowią – razem ze wspomnieniami oraz reakcjami fizjologicznymi i procesami biochemicznymi –  integralną część schematu. Nieadaptacyjny schemat odzwierciedla więc w zasadzie całość trudnego doświadczenia z przeszłości. Takie spojrzenie miało w zamyśle Younga wyjaśniać, dlaczego część osób, mimo zmiany treści poznawczych (przekonań, myśli) w efekcie terapii nastawionej na ich modyfikację, wciąż w „starych” trudnych sytuacjach reagowała emocjonalnie w dotychczasowy „stary” sposób (coś, co niejednokrotnie pacjenci podsumowują zdaniem: „Wiem, ale nie czuję”). 

Przykładając więc do trudności wynikających z wcześniejszych doświadczeń „schematową” ramę, zyskujemy następującą perspektywę: pracując nad zmianą treści poznawczych zmieniamy część schematu, podczas gdy inne jego składowe nadal mogą wymagać bezpośrednich interwencji. Jeśli te związane z emocjami, wspomnieniami i reakcjami fizjologicznymi procesy są niezbyt nasilone i/lub utrwalone (jak to ma miejsce np. w przypadku pojawiającego się w dorosłym życiu pierwszego epizodu depresji czy napadów paniki), wtedy często pomocna okazuje się terapia poznawczo-behawioralna. Jeśli natomiast te elementy stanowią istotną i utrwaloną część schematu (jak np. w zaburzeniach osobowości czy innych uporczywych, chronicznych lub powracających problemach, np. zaburzeniach odżywiania czy nawracającej depresji), wtedy interwencje oddziałujące wprost na emocje czy wspomnienia mogą być niezbędne albo przynajmniej znacząco ułatwiające zmianę. Mówiąc inaczej: im więcej w schemacie negatywnych wspomnień, emocji i fizjologii, tym większa szansa, że metody doświadczeniowe mogą przynieść silniejszy efekt niż interwencje ukierunkowane na zmianę myślenia czy zachowania. Tę właśnie zależność terapia schematów stara się wykorzystać. 

Rozwój terapii schematów jako modelu integrującego2 terapię poznawczo-behawioralną z elementami innych podejść 

Powyższe rozważania skłoniły Younga do tego, by będący jego punktem wyjścia model poznawczy rozszerzyć o dodatkowe elementy:

• teorię relacji z obiektem oraz teorię więzi pozwalające lepiej zrozumieć wpływ doświadczeń z najwcześniejszych (zwykle przedwerbalnych) etapów rozwoju na kształtowanie się wzorców funkcjonowania w bliskich relacjach;
• elementy modelu psychodynamicznego, ze szczególnym uwzględnieniem charakterystycznego dla tego podejścia skupienia na wczesnodziecięcych źródłach bieżących problemów oraz koncentracji na procesach zachodzących w relacji terapeutycznej;
• charakterystyczne dla podejść humanistyczno-egzystencjalnych skupienie na potrzebach emocjonalnych, a także (w szczególności inspirowane terapią Gestalt i psychodramą według J.L. Moreno) sposoby bezpośredniej pracy z emocjami, jak np. techniki wyobrażeniowe czy praca z krzesłami.

W efekcie Young stworzył terapię schematów – podejście terapeutyczne, które, łącząc wymienione wcześniej elementy z poznawczo-behawioralnym trzonem:

• koncentruje się na leczeniu długotrwałych i/lub nawracających problemów psychicznych, z zaburzeniami osobowości na czele;
• jest zaliczane do terapii długoterminowych – praktyka kliniczna i badania empiryczne (np. Bamelis i in., 2014; Giesen-Bloo i in., 2007) pokazują, że procesy terapeutyczne prowadzone w tym podejściu trwają zwykle od ok. 1,5 roku do 3 lat;
• charakteryzuje się aktywną i często dyrektywną rolą terapeuty/terapeutki;
• skupia się na łączeniu bieżących problemów z ich historycznymi źródłami we wczesnych doświadczeniach (głównie w dzieciństwie);
• oprócz poznawczych i behawioralnych narzędzi charakterystycznych dla TPB wykorzystuje techniki doświadczeniowe, jak tzw. praca z krzesłami, techniki wyobrażeniowe czy odgrywanie ról.

Kluczowe założenie – adekwatne zaspokojenie podstawowych potrzeb emocjonalnych

W zasadzie terapia schematów mogłaby równie dobrze nazywać się terapią potrzeb. Tak kluczowym konstruktem w TS są podstawowe potrzeby emocjonalne. W swoim modelu Young stawia je na równi z fizjologicznymi. Adekwatne zaspokojenie tych ostatnich determinuje, na ile zdrowo będziemy funkcjonować. Podobnie Young patrzy na zaspokajanie potrzeb emocjonalnych, utożsamiając zdrowie psychiczne z umiejętnością zaspokajania swoich potrzeb emocjonalnych w przystosowawczy sposób. Korzenie tej umiejętności sięgają dzieciństwa. W pierwszych latach życia nie jesteśmy w stanie samodzielnie zaspokajać naszych potrzeb, zarówno fizjologicznych, jak i emocjonalnych. Niezaspokojone potrzeby powodują nieprzyjemny stan frustracji, który wyrażamy początkowo płaczem, a z biegiem czasu – za pośrednictwem coraz większego wachlarza reakcji emocjonalnych. Znaczące osoby (najpierw opiekunowie, potem również rówieśnicy, nauczyciele itp.) mogą odpowiedzieć w sposób prowadzący do ukojenia bądź też do frustracji potrzeb. Każde takie powtarzające się doświadczenia utrwalają się w nas w postaci wczesnych schematów, które je odzwierciedlają. Proces ten najprościej zrozumieć wyobrażając sobie poniższe sytuacje:

Kilkumiesięczne dziecko odczuwa przykre uczucie głodu. Dyskomfort z tym związany powoduje, że zaczyna płakać. W pierwszej sytuacji na płacz reaguje matka, która przychodzi, bierze dziecko na ręce i spokojnym głosem zaczyna mówić: „Moje dziecko jest chyba głodne, zaraz cię nakarmię”. Po czym zaczyna karmić je piersią. W analogicznej sytuacji matka również przychodzi, ale reaguje inaczej. Podniesionym głosem mówi: „Czego znowu chcesz?!”, po czym przykłada dziecko do piersi i zaczyna je karmić. Jest przy tym spięta i mówi tym samym tonem: „Tylko mnie nie ugryź!”.

Dziecko jest zbyt małe, by zrozumieć sens słów matki. Nie ma również na tyle rozwiniętego ośrodkowego układu nerwowego, by utrwaliły się jakiekolwiek świadome wspomnienia z tych sytuacji. Jest jednak w stanie rozpoznać natężenie tonu głosu matki. W pierwszym przykładzie będzie on czymś kojącym, co w połączeniu z pokarmem i ciepłem jej skóry utrwali się jako doświadczenie ukojenia potrzeb. Głos będzie kojarzyć się ze stanem relaksu, a kontakt ze skórą spokojnej matki będzie sprzyjać wydzielaniu oksytocyny (hormonu wspierającego więź). W drugim przykładzie głos będzie dodatkowym – oprócz uczucia głodu – stresorem. Dziecko prawdopodobnie również zacznie ssać pierś, jednak kontakt z matką będzie raczej sprzyjać dalszemu wydzielaniu kortyzolu (hormonu produkowanego w odpowiedzi na stres).

Z doświadczeń ukojenia rozwijają się przystosowawcze schematy. Analogicznie z doświadczeń powtarzającego się niezaspokojenia potrzeb rozwijają się schematy odzwierciedlające tę frustrację. Dziecko z pierwszego przykładu może z czasem rozwinąć w sobie odruch poszukiwania bliskości w reakcji na nieprzyjemny stan stresu, bo w jego wczesnych schematach będzie utrwalona obietnica oksytocyny łagodzącej napięcie. Dziecko z drugiego przykładu może rozwinąć odruch przeciwny – w reakcji na stres unikać bliskości, ponieważ w jego schematach utrwali się wzorzec prowadzący do podtrzymania poziomu kortyzolu. Te doświadczenia z dużym prawdopodobieństwem przełożą się na funkcjonowanie w życiu dorosłym. Powyższe przykłady można wyjaśnić odnosząc się do perspektywy biologicznej i behawioralnej (system wzmocnień), ale potrzeby (i konsekwencje ich niezaspokojenia) w modelu TS obejmują dużo szerszy zakres.

Do podstawowych, uniwersalnych (czyli takich, których doświadczamy wszyscy) potrzeb emocjonalnych zaliczamy w tym ujęciu następujące potrzeby (Arntz i in., 2021):

• „Bezpiecznej bazy”, czyli akceptacji, więzi, bezpieczeństwa i przewidywalności – ich zaspokojenie jest niezbędne do tego, żebyśmy mogli wykształcić schematy pozwalające tworzyć bliskie relacje i czuć się w nich bezpiecznie. Ich frustracja sprzyja rozwojowi schematów, które będą powodować, że bliskie relacje zaczniemy postrzegać jako coś nieprzewidywalnego, niedostępnego bądź niedającego oparcia.
• Kompetencji i autonomii – na bazie doświadczeń ich zaspokojenia rozwija się nasze poczucie tożsamości, samodzielności oraz postrzegania siebie jako kogoś sprawczego i zdolnego do mierzenia się z różnorodnymi wyzwaniami. Utrzymująca się frustracja może powodować trudności w sferze dokonywania wyborów i podejmowania decyzji oraz w określaniu naszej tożsamości, czyli kim tak naprawdę jesteśmy.
• Wolności wyrażania siebie, swoich prawdziwych uczuć i potrzeb – zdrowa odpowiedź na potrzeby z tej grupy przekłada się na kształtowanie się umiejętności asertywnego wyrażania swoich potrzeb, obrony własnego zdania w dyskusjach itp. Frustracja sprzyja niskiej świadomości własnych potrzeb oraz przekłada się na rozwój schematów prowadzących do stawiania potrzeb czy pragnień innych osób ponad własnymi.
• Realistycznych granic i samokontroli – ich zaspokojenie sprzyja rozwojowi zdrowej samokontroli i umiejętności wyznaczania sobie ram i granic pozwalających na zdrowe funkcjonowanie w relacjach czy realizowanie długofalowych przedsięwzięć. Ich niewystarczające zaspokojenie przekłada się na trudności w zakresie regulowania własnych emocji, radzenia sobie z impulsywnością, skłonność do dążenia do zaspokajania własnych pragnień niezależnie od tego, jakie koszty generuje to po stronie innych osób i/lub że prowadzi do trudności w realizacji długoterminowych czy monotonnych zadań.
• Spontaniczności i zabawy – zdrowo zaspokojone umożliwiają czerpanie z własnej kreatywności oraz sprzyjają poszukiwaniu zajęć dających radość i satysfakcję. Ich utrzymująca frustracja sprzyja rozwojowi schematów prowadzących do nadmiernego przywiązania do rutyny, preferowania osiągnięć ponad przyjemności, skłonności do pesymizmu, narzekania itp.
• Sprawiedliwości – adekwatnie zaspokojona przekłada się na rozwój wewnętrznego poczucia sprawiedliwości, zawierającego w sobie zarówno dążenie do niej, gdy to możliwe i adekwatne, jak i umiejętność odpuszczania, gdyby upominanie się o nią było zbyt kosztowne czy niemożliwe. Frustracja w zakresie jej zaspokojenia prowadzi do nieadekwatnie silnej skłonności do przeżywania gniewu i dążenia do sprawiedliwości bez uwzględnienia kosztów nakierowanych na to działań.
• Spójnego obrazu siebie i świata – zdrowe zaspokojenie potrzeb z tej grupy jest tożsame z rozwojem poczucia koherencji, czyli przeżywania siebie jako jednostki wewnętrznie spójnej, a świata jako miejsca działającego według określonych reguł i porządku i tym samym przewidywalnego. Braki w zaspokojeniu potrzeb z tej grupy przekładają się na postrzeganie siebie jako kogoś pełnego sprzeczności czy niekonsekwencji i/lub postrzeganie świata jako miejsca nieprzewidywalnego czy wręcz chaotycznego.

Adekwatne zaspokojenie każdej z potrzeb emocjonalnych w dzieciństwie jest podstawą rozwoju zdrowych wzorców funkcjonowania. Im mniej dobrych doświadczeń zaspokajania potrzeb, tym łatwiej o silnie nacechowane emocjonalnie schematy, które przekładają się na wykształcenie wyraźnych rysów osobowościowych, aż do zaburzeń osobowości.
 

Schematy i tryby schematów

Wczesne nieadaptacyjne schematy możemy rozumieć jako rodzaj podatności na określone kategorie sytuacji. Ich konsekwencji nie będziemy doświadczać w sposób ciągły, a dopiero wtedy, gdy trafimy na sytuację podobną do tej, w jakich kształtował się dany schemat. Działa to podobnie jak nietolerancja laktozy. Jeśli jej doświadczamy, to mamy ją na co dzień, ale sensacje żołądkowe będące jej następstwem pojawiają się dopiero wtedy, gdy przyjmiemy jakiś pokarm, który ją zawiera. Podobnie aktywowany schemat prowadzi do tego, że przełączamy się w powiązane z nim tryby schematów. Aby lepiej zrozumieć, czym one są, prześledźmy kolejny 
przykład:

Kilkuletni chłopiec, bawiąc się w domu piłką, przypadkiem rozbił wazon z kwiatami. Stoi teraz przestraszony tuż obok resztek wazonu, kałuży wody i rozrzuconych kwiatów. Na dźwięk hałasu przybiega jego ojciec. W pierwszej sytuacji reaguje ze spokojem. Najpierw mówi synowi, że przestraszył go ten hałas i dobrze, że nic złego się nie stało. Potem zabiera się za sprzątanie prosząc jednocześnie syna, by ten przyniósł ścierkę do zbierania wody oraz zmiotkę, by pozbyć się resztek wazonu. A gdy skutki „katastrofy” są już opanowane, wtedy wciąż ze spokojem upomina syna, by ten na przyszłość pamiętał, żeby nie bawić się piłką w domu, bo nie chcą mieć kolejnej rozbitej rzeczy. W drugiej sytuacji ojciec reaguje silnym wzburzeniem. Najpierw wykrzykuje w stronę syna: „Ty debilu! Za głupi jesteś, żeby zapamiętać, że w domu się nie gra w piłkę?!”. Następnie każe synowi iść po ścierkę, a gdy ten ją przynosi, ojciec wyrywa mu ją z rąk, uderza nią chłopca po głowie, a potem rzuca mu w twarz mówiąc ostrym tonem: „A teraz szybko to sprzątaj, bo ci jeszcze raz przyłożę!”.

Pierwsza sytuacja będzie sprzyjać zdrowej regulacji emocji i podejmowaniu przystosowawczych zachowań. Przestraszony chłopiec, dzięki spokojnemu zachowaniu ojca, najpierw będzie mieć chwilę, żeby się uspokoić, potem podejmie wspólnie z ojcem działania nastawione na usunięcie konsekwencji. Na koniec dostanie rodzaj instrukcji na przyszłość mówiącej, co zrobić, by zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia kolejnych tego typu zdarzeń. To przepis na kształtowanie się tzw. zdrowej części, którą w terapii schematu postrzegamy jako zdolność do podejmowania przystosowawczych zachowań i regulowania własnych emocji.

Chłopiec z drugiej sytuacji nie doświadcza ukojenia. Zachowanie ojca jest źródłem dodatkowego stresu. W konsekwencji trudno o zdrową regulację emocji i podjęcie przystosowawczych działań. Zamiast tego bardziej prawdopodobne są inne następstwa:

• intensywne emocje utrwalą się w pamięci chłopca, tworząc podwaliny pod kształtowanie się trybu wewnętrznego dziecka,
• gniewna mina ojca, jego srogi ton oraz raniące słowa utrwalą się w pamięci chłopca w postaci uwewnętrznionego trybu krytycznego,
• uległość wobec ojca mająca na celu uniknięcie eskalacji jego gniewu i dalszych przemocowych zachowań będzie stanowić fundament do rozwoju przyszłego trybu radzenia sobie i obrony.

W uproszczeniu możemy przyjąć, że każde powtarzające się doświadczenie braku zdrowego zaspokojenia potrzeb będzie utrwalać się w postaci wczesnych nieadaptacyjnych schematów, a także trzech kategorii trybów: wrażliwych dziecięcych oraz nieprzystosowawczych: krytycznych i radzenia sobie/obrony. Konsekwencją takich doświadczeń będzie zawarta w schematach podatność na daną kategorię zdarzeń (w przypadku opisanego powyżej chłopca taką kategorią będą sytuacje kojarzące się z jego faktycznymi bądź domniemanymi błędami). Gdy natrafimy na zdarzenie z danej kategorii, wtedy nasz schemat uruchomi się powodując, że trudniej będzie nam poradzić sobie z danym zdarzeniem w pomocny nam sposób (bo brakuje zdrowej części zdolnej do takich działań). Zamiast tego możemy spodziewać się nieadekwatnie intensywnej reakcji emocjonalnej (tryb dziecięcy), zbyt opresyjnych ocen bądź wymagań pod własnym adresem (tryb krytyczny) oraz zachowań mających na celu uniknięcie przykrych konsekwencji bądź przeciwdziałanie im (tryb radzenia sobie i obrony). Z tej perspektywy głównym celem w terapii schematu będzie kształtowanie i wzmacnianie zdrowej części danej osoby.

Podstawowe narzędzia i sposób pracy terapeutycznej

Opisany powyżej model rozwoju osobowości implikuje kierunki i sposoby pracy terapeutycznej. Podstawą jest relacja terapeutyczna, w której w ramach ograniczonego powtórnego rodzicielstwa bezpośrednio odpowiadamy na potrzeby emocjonalne naszych pacjentek i pacjentów. Oznacza to, że w prawnych i etycznych ramach terapii możemy pozwolić sobie na takie rozłożenie akcentów, by w efekcie dostarczyć korektywnych doświadczeń emocjonalnych i w ten sposób uzupełnić pochodzące z dzieciństwa braki w tym zakresie. I tak np. pracując z osobą, która doświadczała braków w zakresie zaspokojenia potrzeby spontaniczności i zabawy możemy pozwalać sobie na mniej sztywne trzymanie się pracy nad celami wplatając w proces terapii więcej „luzu” – żartowania, dopytywania o pasje, zainteresowania itp. Z kolei w pracy z osobą z niezaspokojoną potrzebą realistycznych granic i samokontroli będziemy częściej „przywoływać się do porządku” i ucinać różnego rodzaju żarty czy dywagacje na tematy niezwiązane bezpośrednio z realizowanymi na danej sesji celami terapeutycznymi.
Stymulując rozwój zdrowej części będziemy posługiwać się także empatyczną konfrontacją, która polega na empatycznym skonfrontowaniu danej osoby ze sposobem, w jaki jej nieprzystosowawcze zachowania wpływają na nas jako na stronę w relacji.

Kolejną charakterystyczną dla terapii schematu rzeczą jest szerokie zastosowanie technik doświadczeniowych. Są to narzędzia koncentrujące się bezpośrednio na doświadczaniu i transformowaniu emocji. Trzy główne kategorie tych technik to:

• wyobrażenia, w których zamiast „rozmawiać o…” staramy się bezpośrednio odtwarzać w wyobraźni dane doświadczenia i, zależnie od etapu pracy i celu danej sesji, łączyć je z ich historycznymi korzeniami bądź też zmieniać ich scenariusz (czyli np. tworzyć w wyobraźni alternatywne, zdrowe zakończenia dla wspomnień dawnych doświadczeń braku zaspokojenia potrzeb); 
• praca z krzesłami, w której różne aspekty intrapsychicznego świata pacjentki czy pacjenta (jak np. wewnętrzne dziecko czy krytyk) możemy wyodrębnić i posadzić na oddzielnych krzesłach, a następnie odnosić się bezpośrednio do nich, zbierając wywiad na temat ich historii, roli oraz kosztów z nimi związanych (w przypadku trybów radzenia sobie i obrony), odpowiadając na potrzeby (w przypadku trybów dziecięcych) bądź stawiając granice (w przypadku trybów krytyka);
• historyczne odgrywanie ról, polegające na odegraniu z pacjentem czy pacjentką scenek z ich przeszłości i/lub bieżących sytuacji, by dzięki temu lepiej zrozumieć doświadczane trudności (w początkowych etapach terapii) oraz budować i utrwalać zdrowe sposoby reagowania (na dalszych etapach terapii).

Całość terapii w tym nurcie możemy metaforycznie opisać jako proces, w którym poranione wewnętrzne dziecko może stopniowo dążyć do rozwoju w kierunku stania się zdrowym dorosłym/zdrową dorosłą (używając języka trybów/części), a więc osobą, która potrafi w funkcjonalny sposób zadbać o swoje potrzeby emocjonalne. 

Proces terapii 

Terapia schematów jako podejście transdiagnostyczne i z założenia długoterminowe wymusza elastyczne projektowanie strategii terapeutycznej w odniesieniu do konceptualizacji. „Sztywny” protokół byłby tu po prostu niepraktyczny i trudny do zrealizowania, biorąc pod uwagę szerokie spektrum problemów emocjonalnych, z którymi pracujemy i czas trwania procesu terapeutycznego. Dysponujemy jednak pewnego rodzaju „mapami drogowymi” dostosowanymi także – na podstawie badań i doświadczeń klinicznych – do konkretnych problemów, jak (wśród wielu innych) np. protokół Arnouda Arntza do leczenia zaburzeń osobowości z wiązki C (2012) czy propozycje Susan Simpson pracy z osobami z zaburzeniami odżywiania (Simpson i Smith, 2019).

Ogólnie myśląc o procesie terapii w TS możemy odwołać się do następujących etapów pracy – z zaznaczeniem, że możemy przechodzić do kolejnych faz, a potem elastycznie wracać do poprzednich, jeśli jest taka potrzeba (Brockman i in., 2023):

• diagnoza i edukacja: w tej fazie przeprowadzamy ocenę dominujących schematów i trybów oraz rozpoczynamy zaznajamianie pacjenta/pacjentki z nimi i ich źródłami – dążymy do wspólnej konceptualizacji wiążącej obecne problemy z wzorcami wynikającymi z historii pacjenta/pacjentki oraz uzyskania świadomej zgody na rozpoczęcie procesu zmiany;
• budowanie bezpieczeństwa i więzi: w miarę realizowania pierwszego etapu pracujemy równolegle nad budowaniem relacji z pacjentem/pacjentką i rozwijaniem silnej współpracy, odwołując się do ograniczonego powtórnego rodzicielstwa; 
• świadomość schematów i trybów: zanim pacjent/pacjentka będzie w stanie w pełni skorzystać z kolejnych etapów procesu terapii (ukierunkowanych na zmianę: fazy 4–6), potrzebuje zrozumieć swoje aktualne trudności i ich powiązanie ze wzorcami życiowymi oraz leżącymi u ich podstaw schematami i trybami;
• „zarządzanie” schematami/trybami: możliwe jest przejście do pomocy pacjentowi/pacjentce w rozwijaniu adaptacyjnych sposobów radzenia sobie z aktywacją schematów w codziennym życiu poprzez techniki ukierunkowane na zmianę wzorców behawioralnych oraz rozpoznawanie i modyfikowanie schematów/trybów w bieżących sytuacjach;
• „uzdrawianie” schematów/trybów: praca nad zmniejszaniem nasilenia schematów (zwykle korzystając z przykładów sytuacji z ostatniego tygodnia z życia pacjenta/pacjentki) oraz powiązanych z nimi wrażliwych i nieprzystosowawczych trybów – to główna faza naszych interwencji ukierunkowanych na zmianę przy wykorzystaniu ograniczonego powtórnego rodzicielstwa i technik doświadczeniowych;
• wzmacnianie autonomii: pod koniec terapii coraz większy nacisk kładzie się na wzmocnienie zdrowej dorosłej części, aby pacjent/pacjentka mógł/mogła adekwatnie zaspokajać swoje emocjonalne potrzeby – nasza praca na tym etapie w większym stopniu jest skupiona na zmianie konkretnych zachowań i przygotowuje do zbliżającego się zakończenia terapii. 

Model TS wyjaśnia źródła problemów emocjonalnych, będąc szczególnie pomocny w opisie złożonych i długo utrzymujących się zaburzeń. Co jednak najważniejsze – daje konkretne, oparte na wiedzy naukowej narzędzia, które mogą skutecznie pomóc dużej grupie osób z takimi właśnie trudnościami, także tych, u których inne metody nie przyniosły satysfakcjonujących efektów. 

Przypisy:

1    Osoby zainteresowane wynikami metaanaliz badań nad skutecznością TS i terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu różnych zaburzeń psychicznych oraz rekomendacjami terapeutycznymi odsyłamy do raportu przygotowanego przez J. Kowalskiego i wsp. (2024) dostępnego na stronie Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej: www.pttpb.pl/literatura
2    Przypis autorów: Jeffrey Young (koncentrując swój model wokół wczesnych nieadaptacyjnych schematów) jednoznacznie definiuje TS jako ujęcie „integracyjne”, łączące wymienione nurty z podejściem poznawczo-behawioralnym jako trzonem tej integracji. Z kolei Arnoud Arntz, główny badacz kierujący większością najważniejszych badań klinicznych w zakresie TS, podkreślający konstrukt trybów jako kluczowy w konceptualizacji i mechanizmach zmiany, definiuje TS jako „znaczące rozwinięcie” terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu m.in. zaburzeń osobowości. Sformułowania te wskazują na różne perspektywy, wobec tego na ile TPB jest osiowym modelem w strukturze TS. Opis implikacji wynikających z tych różnic jest jednak poza zakresem tego artykułu.

Bibliografia:

Arntz A. (2012). Schema therapy for Cluster C personality disorders. [w:] van Vreeswijk M., Broersen J., Nadort M. (red.). The Wiley-Blackwell handbook of schema therapy: Theory, research and practice. Wiley Blackwell, s. 397–414. 
Arntz A., Rijkeboer M., Chan E., Fassbinder E., Karaosmanoglu A., Lee C.W., Panzeri M. (2021). Towards a Reformulated Theory Underlying Schema Therapy: Position Paper of an International Workgroup. „Cognitive Therapy and Research”, 45, s. 1007–1020. 
Arntz A., Jacob G.A., Lee C.W., Brand-de Wilde O.M., Fassbinder E., Harper R.P., Lavender A., Lockwood G., Malogiannis I.A., Ruths F.A., Schweiger U., Shaw I.A., Zarbock G., Farrell J.M. (2022). Effectiveness of Predominantly Group Schema Therapy and Combined Individual and Group Schema Therapy for Borderline Personality Disorder: A Randomized Clinical Trial. „JAMA psychiatry”, 79(4), s. 287–299. 
Arntz A., Mensink K., Cox W.R., Verhoef R.E.J., van Emmerik A.A.P., Rameckers S.A., Badenbach T., Grasman R.P.P.P. (2023). Dropout from psychological treatment for borderline personality disorder: a multilevel survival meta-analysis. „Psychological Medicine”, 53(3), s. 668–686. 
Bamelis L.L., Evers S.M., Spinhoven P., Arntz A. (2014). Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. „The American Journal of Psychiatry”, 171(3), s. 305–322. 
Boog M., Goudriaan A.E., Wetering B.J.M.v.d., Franken I.H.A., Arntz A. (2023). Schema therapy for patients with borderline personality disorder and comorbid alcohol dependence: A multiple-baseline case series design study. „Clinical Psychology & Psychotherapy”, 30(2), s. 373–386. 
Brockman R.N., Simpson S., Hayes C., van der Wijngaart R., Smout M. (2023). Cambridge Guide to Schema Therapy. Cambridge: Cambridge University Press.
Edwards D., Arntz A. (2012). Schema Therapy in Historical Perspective. [w:] van Vreeswijk M., Broersen J., Nadort N. (red.) The Wiley Blackwell Handbook of Schema Therapy. Theory, Research, and Practice. Chichester: Wiley Blackwell, s. 3–26.
Farrell J.M., Shaw I.A., Webber M.A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: a randomized controlled trial. „Journal of behavior therapy and experimental psychiatry”, 40(2), s. 317–328. 
Giesen-Bloo J., van Dyck R., Spinhoven P., van Tilburg W., Dirksen C., van Asselt T., Kremers I., Nadort M., Arntz A. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. „Archives of General Psychiatry”, 63(6), s. 649–658. 
Jacob G.A., Arntz A. (2013). Schema Therapy for Personality Disorders: A Review. „International Journal of Cognitive Therapy”, 6(2), s. 171–185. 
Joshua P.R., Lewis V., Kelty S.F., Boer D.P. (2023). Is schema therapy effective for adults with eating disorders? A systematic review into the evidence. „Cognitive Behaviour Therapy”, 52(3), s. 213–231. 
Joshua P.R., Lewis V., Kelty S.F., Boer D.P. (2025). Applications of schema therapy in young people: a systematic review. „Cognitive Behaviour Therapy”, s. 1–23. 
Kool M., van den Eshof V.H., Van R., Dekker J., Peen J., Arntz A. (2025). Long-term dosage effects of psychodynamic and schema therapy in depressed patients with personality disorders: 18 and 24 months follow-up of a randomized controlled trial. „Psychological Medicine”, 55, e210. 
Kowalski J., Blaut A., Dragan M., Farley D., Pankowski D., Sanna K., Śliwerski A., Wiśniowska J. (2024). Systematyczny narracyjny przegląd metaanaliz badań nad skutecznością psychoterapii poznawczo-behawioralnej i zaleceń terapeutycznych opublikowanych między 2010 a 2023. Warszawa: Polskie Towarzystwo Terapii Poznawczej i Behawioralnej im. Prof. Zdzisława Bizonia. www.pttpb.pl/literatura/systematyczny-narracyjny-przeglad-metaanaliz-badan-nad-skutecznoscia-psychoterapii-poznawczo-behawioralnej-i-zalecen-terapeutycznych-opublikowanych-miedzy-2010-a-2023-25-05-2024-20 [dostęp: 28.11.2025]
Peeters N., van Passel B., Krans J. (2022). The effectiveness of schema therapy for patients with anxiety disorders, OCD, or PTSD: A systematic review and research agenda. „The British Journal of Clinical Psychology”, 61(3), s. 579–597. 
Rameckers S.A., Verhoef R.E.J., Grasman R.P.P.P., Cox W.R., van Emmerik A.A.P., Engelmoer I.M., Arntz A. (2021). Effectiveness of Psychological Treatments for Borderline Personality Disorder and Predictors of Treatment Outcomes: A Multivariate Multilevel Meta-Analysis of Data from All Design Types. „Journal of Clinical Medicine”, 10(23), 5622. 
Renner F., Arntz A., Leeuw I., Huibers M. (2013). Treatment for chronic depression using schema therapy. „Clinical Psychology: Science and Practice”, 20(2), s. 166–180. 
Roediger E., Zarbock G., Frank-Noyon E., Hinrichs J., Arntz A. (2020). The effectiveness of imagery work in schema therapy with couples: a clinical experiment comparing the effects of imagery rescripting and cognitive interventions in brief schema couples therapy. „Sexual and Relationship Therapy”, 35(3), s. 320–337. 
Setkowski K., Palantza C., van Ballegooijen W., Gilissen R., Oud M., Cristea I.A., Noma H., Furukawa T.A., Arntz A., van Balkom A.J.L.M., Cuijpers P. (2023). Which psychotherapy is most effective and acceptable in the treatment of adults with a (sub)clinical borderline personality disorder? A systematic review and network meta-analysis. „Psychological Medicine”, 53(8), s. 3261–3280. 
Simpson S., Smith E. (red.). (2019). Schema Therapy for Eating Disorders: Theory and Practice for Individual and Group Settings. London: Routledge. 
Spinhoven P., Giesen-Bloo J., van Dyck R., Kooiman K., Arntz A. (2007). The therapeutic alliance in schema-focused therapy and transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. „Journal of Consulting and Clinical Psychology”, 75(1), s. 104–115. 
van Donzel L., Ouwens M.A., van Alphen S.P.J., Bouwmeester S., Videler A.C. (2021). The effectiveness of adapted schema therapy for cluster C personality disorders in older adults – integrating positive schemas. „Contemporary Clinical Trials communications”, 21, 100715. 
Vuijk R., Deen M., Geurts H.M., Arntz A. (2023). Schema therapy for personality disorders in autistic adults: Results of a multiple case series study. „Clinical Psychology & Psychotherapy”, 30(2), s. 458–472. 
Young J.E., Klosko J.S., Weishaar M.E. (2013). Terapia schematów. Przewodnik praktyka. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
Zhang K., Hu X., Ma L., Xie Q., Wang Z., Fan C., Li X. (2023). The efficacy of schema therapy for personality disorders: a systematic review and meta-analysis. „Nordic Journal of Psychiatry”, 77(7), s. 641–650.