Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza

14 listopada 2019

NR 18 (Listopad 2019)

Schizofrenia epidemiologia i diagnostyka

0 32

Schizofrenia jest zaburzeniem psychicznym, zaliczanym do grupy psychoz, czyli stanów nacechowanych odmiennym odbiorem, zaburzonym postrzeganiem oraz błędnym ocenianiem. Objawia się głównie halucynacjami i omamami, wycofaniem emocjonalnym oraz obniżeniem poziomu funkcji poznawczych. Nazwa „schizofrenia” pochodzi od łac. schizma i phrenos. Słowa te oznaczają rozszczepienie umysłu, przez co schizofrenia mylnie kojarzona jest z podwójną osobowością.

Na świecie żyje około 21 mln ludzi ze schizofrenią. Według wskaźników rozpowszechnienia życiowego (bo nie jest to choroba śmiertelna) 0,5–1,5% populacji choruje lub miało objawy w przeszłości. Natomiast odsetek osób chorych na schizofrenię w jednym okresie (chorobowość punktowa) wynosi pięć przypadków na tysiąc osób – liczba ta waha się od 2,7 do 8,3 w zależności od regionu świata.

Choroba ta częściej dotyka mężczyzn (140 mężczyzn w stosunku do 100 kobiet). Co ciekawe, u mężczyzn schizofrenia uaktywnia się głównie w młodym wieku (15–24 lata), natomiast u kobiet występują dwa szczyty zachorowalności – w młodości (15–24 lata) oraz wieku dojrzałym (55–64 lata).

Czynniki ryzyka

Badania nad czynnikami ryzyka wystąpienia tej choroby były i są prowadzone od wielu lat, zarówno te retrospektywne, jak i prospektywne. W ciągu ostatnich pięćdziesięciu lat opracowano zaledwie kilka przełomowych prac dotyczących schizofrenii i przyczyn powstawania tej choroby.

Mimo iż nie mogą one nadal określić żadnego czynnika jako jednoznacznie i silnie predykcyjnego, są w stanie potwierdzić związek niektórych stanów i zachowań ze zwiększoną zachorowalnością. Model podatności i stresu jest najbardziej prawdopodobnym w określeniu epidemiologii schizofrenii, gdzie zmiany w mózgu są czynnikiem podatności, a stres związany ze środowiskiem jest określany jako wyzwalacz choroby.

Czynniki genetyczne

Aktualne badania genetyczne dotyczące przyczyn schizofrenii pochodzą z 2016 r. i zostały przeprowadzone przez naukowców z Centrum Badań Psychiatrycznych Instytutu Broada, Szkoły Medycznej Harvardu oraz Szpitala Dziecięcego w Bostonie.

Uwagę badaczy po przebadaniu ponad 100 tys. ludzi przykuł jeden z genów, do tej pory wiązany jedynie z procesem odpornościowym. Okazało się jednak, że wpływa także na procesy odpowiedzialne za rozwój mózgu. Konkretna konfiguracja tego genu wpływa na aktywność w mózgu. Co ciekawe, jest on silnie zróżnicowany strukturalnie, u różnych ludzi ma inne formy i liczbę kopii, w odróżnieniu od większości genów. Po przebadaniu ponad 65 tys. ludzkich genomów wykryto, że istnieje silna korelacja między dziedziczeniem tego konkretnego wariantu genów odpowiedzialnych za proces eliminacji synaps (czyli połączeń międzyneuronalnych) a wzrostem ryzyka zachorowania na schizofrenię. To odkrycie potwierdza również fakt, że choroba uaktywnia się w okresie dojrzewania, gdy mózg jest szczególnie aktywny w procesie eliminacji synaps, i powiązana jest z występowaniem cieńszej kory mózgowej (mniejsza liczba synaps) u osób dotkniętych schizofrenią.

Badania nad rodzinami, w których pojawiła się schizofrenia, prowadzone są od lat osiemdziesiątych. Wielokrotnie zostało potwierdzone zwiększenie ryzyka wystąpienia choroby u krewnych pierwszego stopnia osoby chorej. Prawdopodobieństwo to jest dziesięciokrotnie wyższe niż u osób z grup kontrolnych. 
Badania nad bliźniętami wyraźnie pokazują, że zachorowalność wśród bliźniąt jednojajowych wynosi aż 50%, natomiast u bliźniąt dwujajowych prawdopodobieństwo wynosi tylko 9%. Natomiast w przypadku choroby obydwojga rodziców prawdopodobieństwo urodzenia zdrowego dziecka wynosi, niestety, tylko 54%. Jednocześnie badania osób adoptowanych pokazały, że wzrasta ryzyko zachorowania, gdy relacje w rodzinie są zaburzone, co wywołuje stres u dziecka (wtedy pojawia się dodatkowo czynnik społeczny) i aktywizację choroby.

Dylematy związane z czynnikami wywołującymi chorobę

Mimo wielu prób i badań podejmowanych w temacie ustalenia przyczyn schizofrenii nadal brak jednoznacznych wyników, co do których można z pewnością ustalić przyczyny tego zaburzenia psychicznego. Dylematem pozostaje problem większości chorych na schizofrenię, w rodzinach których nie pojawiała się wcześniej ta choroba – jaka zatem jest przyczyna ich zachorowania? Podejrzenie jakoby możliwym powodem rozwoju choroby były jedynie czynniki społeczne, wyklucza obserwacja rodzin niedotkniętych chorobą, którzy adoptowali dziecko obciążone wywiadem rodzinnym. Mimo wychowania w środowisku osób nieschizofrenicznych pacjenci nadal częściej zapadali na schizofrenię, w porównaniu do osób wychowywanych przez jednego chorego opiekuna.

Wyniki badań, mimo pewnych niejasności, wciąż skłaniają do dalszych poszukiwań w obrębie dziedziczenia genu odpowiedzialnego za tę przypadłość, określając czynniki genetyczne ryzyka na poziomie 80%, natomiast środowiskowe tylko na 20%.

Inne predyktory wystąpienia choroby

Związek między niektórymi dolegliwościami oraz objawami a schizofrenią jest zauważalny i wynika z wielu badań obserwacyjnych. Nie jest jednakże nadal na tyle istotny statystycznie, by traktować go jako bezpośredni predyktor ryzyka zachorowalności.

Badania prowadzone w kilku krajach europejskich (m.in. Wielka Brytania) wskazały na widoczne już w okresie wczesnodziecięcym różnice w rozwoju dzieci dotkniętych schizofrenią w późniejszym wieku. Zauważono przede wszystkim lekkie opóźnienia w rozwoju motorycznym, w rozumieniu mowy oraz kompetencjach społecznych. Zwrócono także uwagę na ogólny późniejszy rozwój poznawczy, oprócz rozwoju mowy – ten był szybszy niż u dzieci zdrowych. Pewne nieprawidłowości wystąpiły także w obszarze ogólnej budowy ciała, m.in. głowy, oczu (heterochromia), ust, uszu oraz rąk i stóp. Wskazuje się, że główną przyczyną odpowiedzialną za te różnice współwystępujące ze schizofrenią są zaburzenia w okresie rozwoju płodowego. Przede wszystkim zaburzenia powstałe w I i II trymestrze ciąży, kiedy rozwój mózgu jest najsilniejszy.

Jednym z potencjalnych klinicznych markerów diagnostycznych jest upośledzenie płynnego ruchu wodzenia gałkami ocznymi u osób cierpiących na schizofrenię. Nietypowe zachowanie można zaobserwować u ponad 80% chorych na tę przypadłość oraz u połowy ich bliskich w pierwszym stopniu pokrewieństwa. Natomiast u osób nieschizofrenicznych zaburzenie to występuje rzadziej (10% populacji).
 

Tab. 1. Objawy schozofrenii
OBJAWY POZYTYWNE OBJAWY
NEGATYWNE
OBJAWY
POZNAWCZE
Dziwaczne zachowania
Do tej grupy objawów można zaliczyć przede wszystkim nieadekwatne zachowania, wykraczające poza przyjęte społecznie ramy, zachowania balansujące na granicy bezpieczeństwa, ryzykowne, ekscentryczne.

Urojenia
Jednymi z głównych objawów pozytywnych są urojenia. Urojenia różnią się od zwykłych przekonań tym, że są sztywne w formie, bardzo ingerujące w zachowanie pacjenta i dominujące w jego świadomości. Występuje też silna wiara w ich słuszność. Istotną cechą urojeń jest także ich ksobny charakter (wszystkie zdarzenia nakierowane na pacjenta, jego osoba jest elementem oddziaływań), przypisywanie swoim doświadczeniom przyczyn zewnętrznych (manipulacja), określanie intencji innych tylko na podstawie swoich podejrzeń. Pacjent sam podtrzymuje te urojenia, wspiera je, myśląc katastroficznie, zamykając się na inne opcje i rozwiązania, stara się działać tak, by zapewnić sobie bezpieczeństwo przed „zagrożeniem”.
Najczęstszym rodzajem urojeń są urojenia prześladowcze. Odnosić się mogą do jednej osoby (np. kogoś bliskiego) lub do całej grupy osób (np. partia rządząca, kosmici). Osoba z urojeniami prześladowczymi odczuwa zagrożenie, jest w strachu o swoje zdrowie i życie. Myśli te mogą występować rzadko i nieregularnie lub stale i stabilnie, tworząc spójny i logiczny system (nazywane jest to zespołem urojeń). Urojenia te mogą prowadzić do podejmowania dziwacznych i nieadekwatnych do rzeczywistości zachowań.
Urojenia ksobne (odnoszące) dotyczą zauważonych przez pacjenta działań zewnętrznych, które błędnie zinterpretował jako dotyczące jego osoby. Przykładem takiego urojenia może być np. przekonanie pacjenta, że osoby rozmawiające przez telefon na ulicy mówią o nim. Urojenia te dotyczą zwykle (nieuzasadnionego niczym) bycia negatywnie ocenianym i krytykowanym przez innych ludzi.
Osoby, które doświadczają urojeń bycia kontrolowanym, żyją w poczuciu, że jakaś siła zewnętrzna lub agencja ma władzę i kontrolę nad nimi. Wydaje im się, że ktoś steruje ich myślami, zachowaniami, odczuciami. Urojenia nasyłania myśli są podobne objawowo. Dotyczą osób, które wierzą, że ich myśli zostały zaszczepione przez nieokreśloną zewnętrzną siłę lub agencję do ich umysłu. Czują się zmanipulowane i prześladowane. Odwrotnym zjawiskiem są urojenia odciągania i nagłaśniania myśli, gdy pacjentom wydaje się, że ktoś zabiera myśli z ich głowy, przeważnie przy pomocy telepatii lub elektroniki.
Urojenia wielkościowe dotyczą postrzegania swojej osoby w nierealnym świetle. Pacjenci uważają się np. za osobę sławną, z nadprzyrodzonymi mocami, niewiarygodną siłą. Może to prowadzić do podejmowania niebezpiecznych i ryzykownych zachowań, np. skoku z okna (gdy pacjent jest przekonany o swojej umiejętności latania).
Chorzy dotknięci urojeniami grzeszności i winy są przekonani o tym, że popełnili wielkie krzywdy i zbrodnie. Czują się winni, pragną kary za to, co według ich mniemania jest przestępstwem. Przypisują sobie popełnienie przestępstw, czują się niegodni. Często takie urojenia łączą się z urojeniami religijnymi, gdy pacjent przejawia nadmierne zainteresowanie tym tematem.
Osobną grupę stanowią pacjenci z urojeniami hipochondrycznymi, zwanymi także somatycznymi. Chorzy zgłaszają, że coś im dolega. Twierdzą, że jakaś część ciała nie działa poprawnie, że są bardzo chorzy (fizycznie), mimo że obiektywne przesłanki i badania lekarskie nie potwierdzają takich dolegliwości.

Omamy
Omamy są odczuciami sensorycznymi, które pojawiają się bez zewnętrznej stymulacji. Zwane także halucynacjami powodują doznania powstałe bez żadnego bodźca. Najczęściej występujące omamy to urojenia słuchowe. Doświadcza ich 50–70% osób ze schizofrenią. Przeważnie są to głosy spierające się ze sobą, komentujące, oceniające, rzadko zdarzają się takie, które nakazują wykonywać polecenia. Czasem występują także omamy dźwiękowe. Zwykle idą w parze z urojeniami. Wyróżnia się także omamy wzrokowe, gdy pacjent dostrzega nieistniejące kształty, ludzi, obiekty. Omamy mogą też dotyczyć zmian w wyglądzie, np. pozostali ludzie wydają się mniejsi (omamy lilipucie). Omamy węchowe oraz somatyczne i dotykowe występują rzadziej w porównaniu z innymi halucynacjami
Opisując objawy negatywne, należy rozróżnić syndromy występujące w fazie prodromalnej oraz takie, które występują w fazie psychotycznej. Objawy w pierwszej fazie są zbliżone do symptomów depresji. Pacjent jest wtedy apatyczny, lękliwy, bez chęci i motywacji do życia. Ma także zaniżone funkcjonowanie społeczne w porównaniu ze stanem wyjściowym.

Natomiast objawy występujące w fazie psychotycznej są niestabilne, raczej towarzyszą objawom pozytywnym. Myślenie, mowa, ekspresja emocjonalna, wola, podejmowanie decyzji oraz odczuwanie przyjemności są znacznie zubożone. Objawy te wiążą się również z awersją społeczną, unikaniem towarzystwa, czarnowidztwem
Osobną kategorią objawów schizofrenii są objawy poznawcze. Pacjenci cierpiący na schizofrenię zwykle przejawiają zaburzenia związane ze zdolnościami społecznymi, takimi jak interpretacja międzyludzkich interakcji, rozważanie pomysłów i podejmowanie decyzji, formułowanie i wyciąganie wniosków. Inkoherencja i dygresyjność w wypowiedzi są składowymi należącymi do tej grupy objawów. Zaobserwowano także obniżoną zdolność do uczenia się (tym niższa, im wyższy wiek pacjenta)


Do innych prawdopodobnych czynników ryzyka można zaliczyć także zaawansowany wiek ojca, infekcje przebyte w trakcie ciąży, dzieci urodzone w miesiącach zimowych (ta hipoteza może wynikać z faktu, że drugi trymestr ciąży przypada na jesień, czyli w czasie szczytowej zachorowalności na grypę). Jedno z badań mówi także o trzykrotnym wzroście zachorowania na schizofrenię przez osoby mieszkające w dużych miastach w porównaniu do mieszkańców mniejszych miast i wsi.

Początki schizofrenii

Początkowe objawy chorobowe mogą pojawić się w różnym natężeniu na przestrzeni pięciu lat poprzedzających pierwszy epizod choroby. Mniej więcej połowa pacjentów przeżywa długi okres rozpoczynający chorobę, natomiast u drugiej połowy występuje ostry początek.

Psychiatryczna klasyfikacja schizofrenii jako choroby jest opisana w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (europejska wersja) oraz w Podręczniku Diagnostyki i Statystyki Zaburzeń Psychicznych (amerykańska wersja). Klasyfikacje schizofrenii w obu źródłach uzupełniają się nawzajem, zawierają jednak nieznaczne różnice.

Pierwszy epizod schizofrenii

Pierwszy etap choroby określany jest mianem fazy prodromalnej. Zwykle trwa od 2 do 5 lat. Większość pacjentów pamięta, co działo się z nimi w tym czasie. Pojawiają się wtedy pierwsze negatywne objawy, takie jak chęć izolacji od społeczeństwa, apatyczność, zachowania podobne do depresyjnych lub lękowych. Po tych symptomach zwykle występują objawy pozytywne, tzn. urojenia, zaburzenia poznawcze, zwiększona podejrzliwość, wybiórcze zmiany w postrzeganiu. Istotną cechą tej fazy jest występowanie objawów nietypowych do tej pory u pacjenta – dotyczy to zarówno jego zachowań, jak i przeżyć. Fazę tę można definiować jako proces prowadzący do „docelowego” stanu, gdyż poprzedza rozwój stanu chorobowego. Może być także uważany za odrębny stan, którego ko...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy