Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

14 maja 2020

NR 21 (Maj 2020)

Psychologiczne aspekty bólu

78

Ból jest zjawiskiem uniwersalnym, zdobyczą ewolucji, która ma za zadanie chronić organizm przed uszkodzeniem. Jednak bardzo często ta zdolność obraca się przeciwko nam. Ból jest też zjawiskiem powszechnym – w zależności od metodologii badania podaje się, że w ciągu roku doświadcza go w sposób ciągły i upośledzający funkcjonowanie oraz komfort życia 10–67% populacji. Szacuje się, że co piąty Europejczyk cierpi na chroniczny ból. Cierpienie fizyczne stanowi przyczynę 1/2 wizyt na SOR i 1/4 wizyt u lekarza pierwszego kontaktu. Wiąże się też ze znacznymi stratami psychospołecznymi i ekonomicznymi. Zakrojone na dużą skalę badania wykazały, że w Portugalii chroniczny ból pociąga za sobą roczne koszty rzędu 1880 euro per capita, w Danii jego konsekwencją jest milion dni zwolnień lekarskich rocznie, a w Szwecji jest odpowiedzialny za 91% wypłacanych zasiłków chorobowych.

W przeważającej części przypadków zjawisko bólu ma swój początek w receptorach bólowych, które podrażnione mechanicznie, chemicznie czy za pomocą temperatury uruchamiają proces nocycepcji, czyli postrzegania bodźca jako bólowego. Tak się dzieje w przypadku bólu ostrego, stanowiącego bezpośrednią reakcję organizmu na bodziec bólowy, a także w przypadku bólu towarzyszącego reakcji zapalnej, w którym próg pobudliwości receptorów bólowych jest dodatkowo obniżony, co sprawia, że nawet niezbyt nasilony bodziec, niepowodujący zazwyczaj nieprzyjemnych odczuć, staje się bolesny. Oprócz bólu receptorowego, zwanego też nocyceptywnym, stanowiącego około 90% przypadków, wyróżnia się też ból niereceptorowy, neuropatyczny, który powstaje w wyniku uszkodzenia samych nerwów przewodzących sygnały nocyceptywne lub ośrodków przetwarzających doznania bólowe w mózgu. Schorzenie to jest częste np. w cukrzycy. W niektórych przypadkach etiologia bólu jest nieznana.

Inna klasyfikacja pozwala wyróżnić ból ostry, którego ważną ewolucyjną funkcją jest ostrzeganie przed uszkodzeniem ciała i inicjowanie reakcji obronnej, oraz ból przewlekły, który współczesna medycyna traktuje jako chorobę samą w sobie, gdyż nawet jeśli ból ten wiąże się z jakimś schorzeniem, niesie za sobą znaczące obniżenie jakości życia, pociąga wycofanie się z aktywności, a także skutkuje pogorszeniem stanu psychicznego i funkcjonowania w życiu zawodowym czy w relacjach. Liczne badania pokazują, że cierpienie fizyczne często wiąże się ze stanami lękowymi i depresją, przy czym zapewne związek ten ma charakter samonapędzającego się procesu, w którym zaburzenia psychiczne wzmacniają ból, który z kolei doprowadza do wycofania się z aktywności i nasilenia objawów psychicznych.

Uciążliwy ból wymaga leczenia farmakologicznego, które pozwala zapobiegać najbardziej oczywistym skutkom związanym z pogorszeniem funkcjonowania pacjenta, ale też przeciwdziała utrwaleniu reakcji bólowej w sytuacji, gdy przyczyna uległa wyleczeniu. Pacjenci często formułują oczekiwanie, by ból został wyeliminowany. Jednak nie zawsze możliwe, a nawet nie jest wskazane całkowite zniesienie jego odczucia, gdyż leki przeciwbólowe również mają skutki uboczne. Pozbawioną takich skutków alternatywę może stanowić blokada nerwów obwodowych lub splotów nerwowych. Dąży się jednak do tego, by wyprzedzać ból, i by na prostej używanej na całym świecie skali VAS, na której pacjent oznacza siłę swojego bólu od 1 do 10, posiłkując się emotikonami, jego doznania nie wykraczały poza 1-2 punkty.

Ból stanowi nie tylko zjawisko somatyczne, ale jest bezpośrednio i na wiele sposobów powiązany z psychiką. Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu definiuje go jako przykre zmysłowe i emocjonalne odczucie, towarzyszące istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanki lub odnoszone do takiego uszkodzenia. Definicja ta integruje wszystkie aspekty powstawania bólu – somatyczny i psychiczny, ale też aktualne doświadczenie i antycypacje odnośnie do cierpienia zagrażającego w przyszłości. Obok oczekiwań pacjenta ogromną rolę w odczuwaniu bólu odgrywa odbiór sytuacji.

POLECAMY

Kontekst i nastawienie psychiczne

Podstawową psychiczną komponentą bólu jest jego kontekst i odbiór przez osobę go doświadczającą. Badania prowadzone na amerykańskich żołnierzach rannych w trakcie działań wojennych, a także na pacjentach poddanych operacjom pociągającym za sobą odczuwanie bólu wykazały, że stopień cierpienia w nikłym tylko stopniu zależy od rozległości odniesionych obrażeń czy też uszkodzeń ciała. Znacznie silniej wpływa na odbiór wrażeń bólowych lęk, brak poczucia kontroli nad tym, co się dzieje, wreszcie sama antycypacja bólu. Stąd jednym z podstawowych zaleceń w przygotowywaniu pacjenta na ból jest zmniejszanie jego lęku i wzmacnianie jego poczucia wpływu na sytuację.

Do najprostszych interwencji zalecanych personelowi medycznemu należy usunięcie z pola widzenia pacjenta poddanego procedurze medycznej takich przedmiotów, jak igły czy skalpele. Warto również używać niezagrażających określeń bólu, takich jak „umiarkowany dyskomfort”. Należy jednak zadbać o to, by pacjent nie miał nierealistycznych oczekiwań. Zdarza się, że bólu nie da się całkowicie znieść, np. w rozsianym procesie nowotworowym, przy rehabilitacji po operacjach, np. ortopedycznych czy w trakcie leczenia dużych oparzeń. Warto wówczas przygotować pacjenta na to, że będzie odczuwał ból, jednak leki pozwolą mu go kontrolować.

Jeden ze znaczących czynników psychicznych w odczuwaniu bólu stanowi wsparcie otoczenia. Osoby, którym otoczenie daje większe wsparcie, mniej się skarżą na ból w chorobie nowotworowej i w chorobie niedokrwiennej serca, biorą mniejsze dawki leków i rzadziej decydują się na znieczulenie w trakcie porodu.

Co ciekawe, również wyrażanie emocji związanych z bólem przynosi ulgę i to nawet wtedy, gdy wyrażamy je za pomocą przekleństw – naukowy dowód tego powszechnego przekonania został nawet w 2010 r. 
uhonorowany nagrodą IgNobel, a następnie doczekał się wielu replikacji.

Zwracanie uwagi na ból a sposób jego odczuwania

Bardzo ważną funkcję w sposobie, w jaki odczuwany jest ból, pełni uwaga, szczególnie u pacjentów, u których ból wiąże się z uprzednią traumą, nadmiernie lękowych i niewierzących w swoje możliwości radzenia sobie, wreszcie zamartwiających się o swoje zdrowie i mających tendencję do katastrofizacji. Zwracanie uwagi na ból zwiększa jego natężenie u każdego pacjenta, jednak u osób o tej szczególnej konstrukcji psychicznej koncentracja na bólu sprawia, że staje się on szczególnie dotkliwy. Tak jest na przykład w przypadku ofiar molestowania, które szczególnie źle znoszą wizyty dentystyczne – badania wskazują, że nawet połowa boi się dentysty, podczas gdy średnia dla populacji ogólnej jest czterokrotnie mniejsza. Fizyczna bliskość stomatologa, przypadkowe dotknięcia i antycypacja bólu potęgują lęk, co z kolei sprawia, że osoby te szczególnie silnie odczuwają ból, stający się czasem pretekstem do zachowań unikowych, w skrajnym wypadku nawet do całkowitego zaniechania leczenia dentystycznego.

Dlatego też u tej grupy pacjentów zaleca się nie tylko szczegółowe ustalenie zakresu procedury i związanych z nią odczuć przed jej rozpoczęciem, a także podtrzymywanie rozmowy w trakcie, ale też zmniejszenie lęku poprzez przykrycie pacjenta fartuchem RTG lub prześcieradłem, w symboliczny sposób oddzielającym go od dentysty, podniesienie fotela dentystycznego do możliwie siedzącej pozycji i unikanie przypadkowego dotknięcia. Wraz ze zmniejszeniem lęku zmniejsza się również czujność pacjenta, a co za tym idzie – zwraca on mniejszą uwagę na ból i słabiej go odczuwa.

Jak wykazały liczne badania na różnorodnych grupach pacjentów, od dzieci po dorosłych i od osób zdrowych po te obarczone niepełnosprawnością intelektualną, odwrócenie uwagi okazuje się bardzo skutecznym sposobem radzenia sobie z bólem pacjenta. Podstawowym zaleceniem dla pracowników służby zdrowia jest odciąganie uwagi pacjenta w trakcie trwania procedur poprzez podtrzymywanie rozmowy na luźne, niebudzące poczucia zagrożenia tematy, takie jak hobby czy pogoda.

Udowodnioną skuteczność mają również starsze i nowsze technologie stanowiące doskonały dystraktor przy niewielkim nasileniu ostrego lub chronicznego bólu – muzyka, telewizja, rozwiązywanie angażujących poznawczo zadań, a od mniej więcej 20 lat coraz szerzej używana wirtualna rzeczywistość, która pomaga zredukować lęk i odciągnąć od bólu uwagę pacjentów m.in. dentystycznych, z rozległymi oparzeniami, bolesnymi schorzeniami skóry, a nawet przy zakładaniu wkłucia. Co interesujące, aktywne uczestnictwo w wirtualnej rzeczywistości, np. poprzez granie za pomocą joysticka, było znacznie skuteczniejsze. Zapewne mechanizmem neurobiologicznym leżącym u podstaw analgetycznego działania wirtualnej rzeczywistości jest nie tylko odciąganie uwagi od nieprzyjemnych doznań i angażowanie wyższych ośrodków poznawczych oraz emocjonalnych układu nerwowego, ale też sam fakt immersji w przyjemnym środowisku, bardzo różnym od tego, w którym pacjent się faktycznie znajduje. Sprawia to, że wirtualna rzeczywistość jest znaczne skuteczniejsza niż inne formy dystrakcji.

Pracując z osobami cierpiącymi na ból, szybko przekonujemy się jednak, że nie wszyscy pacjenci równie chętnie poddają się dystrakcji. Badania pokazują, że z sytuacją stresu, lęku i cierpienia radzimy sobie na dwa sposoby – albo od niej uciekamy, albo wręcz przeciwnie, reagujemy zwiększeniem czujności, natężeniem uwagi i aktywnym poszukiwaniem informacji. Ta druga grupa pacjentów, nazywana przez Miller monitorującymi (w przeciwieństwie do pacjentów „wygłuszających”), jest wprawdzie bardziej sumienna, jeśli chodzi o profilaktykę i leczenie, jednak swą nadmierną uwagę skoncentrowaną na objawach choroby przypłaca większym cierpieniem. Podstawową potrzebą pacjentów monitorujących jest uzyskanie poczucia kontroli nad swoim leczeniem, często więc udaje się zmniejszyć ich lęk, a co za tym idzie czujność i ból poprzez dokładne omówienie z nimi szczegółów procedury medycznej czy leczenia, a także wspólne ustalenie celów zdrowotnych i pokazanie im, że mają wpływ na ich realizację.

W zarządzaniu bólem, szczególnie chronicznym, niezwykle przydatne okazują się interwencje terapeutyczne oparte na hipnozie, autohipnozie i relaksacji. Ta ostatnia nie może jednak koncentrować się na odczuciach płynących z ciała, gdyż odcięcie od bodźców i skupienie na doznaniach cielesnych będzie nasilać odczuwanie bólu. Odpowiednie będą tu techniki wykorzystujące wyobrażenia stanowiące dystraktor, takie jak znana z CBT i EMDR wizualizacja bezpiecznego miejsca lub wprost nakierowane na radzenie sobie z bólem. Dla przykładu w terapii bólów fantomowych używa się zarówno w hipnozie, jak i w autohipnozie wizualizacji nerwów jako przeciętego, niezabezpieczonego kabla pod napięciem, który należy troskliwie zaopatrzyć i zabezpieczyć. W bólach fantomowych również skuteczna wydaje się być wirtualna rzeczywistość, która poprzez ukazywanie ruchów nieistniejącej kończyny powoduje odczucia cielesne i uśmierza ból, dokładnie tak jak w przypadku znanego w terapii bólu fantomowego pudła z lustrem.

Antycypacja i warunkowanie

Bólowa odpowiedź na bodziec może być uwarunkowana dokładnie tak samo, jak np. nudności u pacjentów onkologicznych, którzy po kilku doświadczeniach powodującej mdłości chemioterapii reagują nudnościami po samym podłączeniu kroplówki, zanim jeszcze lek dostanie się do krwiobiegu, lub też w kontakcie z potrawami, które jedli tuż po chemioterapii. Zjawisko to wykracza poza świadomą antycypację bólu, gdyż nawet podprogowe prezentowanie neutralnego bodźca w klasycznym warunkowaniu odpowiedzi bólowej sprawia, że po kilku powtórzeniach badany odczuwa ból. Ten sam mechanizm może jednak zostać użyty w warunkowaniu działania analgetyków, np. gdy w blistrze leków przeciwbólowych niektóre tabletki zawierają placebo. Około 35% pacjentów odczuwa po podaniu placebo znaczącą ulgę, a efekt ten jest silniejszy u pacjentów z wysokim poziomem lęku.

Oczekiwany poziom bólu wiąże się z jego siłą faktycznie deklarowaną po zabiegu lub w trakcie eksperymentów. Antycypacja wpływa na odczuwanie bólu trojako: kieruje ku niemu uwagę, co siłą rzeczy amplifikuje doznania, zwiększa lęk i nasila tendencję do katastroficznego myślenia u osób podatnych, a tym samym osłabia ich poczucie, że są w stanie sobie poradzić, wreszcie sprawia, że osoby cierpiące wycofują się z czynności codziennych czy unikają zabiegów leczniczych z obawy przed bólem, a tym samym pogarszają ogólną jakość życia i swoje rokowania, np. w procesie rehabilitacji. W takich przypadkach szczególną rolę odgrywa obok empatycznego wsparcia również psychoedukacja, ukazywanie konsekwencji zaniechania codziennej aktywności, rehabilitacji, leczenia czy badań z lęku przed bólem, ale także urealnienie oczekiwań pacjenta, np. pacjent z rozsianym nowotworem czy w trakcie rehabilitacji ortopedycznej po skomplikowanym urazie powinien mieć możliwość rozmowy o tym, że jego cierpienia nie da się całkowicie uśmierzyć bez drastycznego upośledzenia jego funkcjonowania na skutek działania leków, a także powinien wraz z personelem definiować cel, jakim jest uczynienie bólu znośnym. Badania na dużych próbach pacjentów cierpiących z powodu bólu przewlekłego nie pozostawiają wątpliwości, że akceptacja bólu przekłada się znacząco na słabsze jego odczuwanie.

W wielu przypadkach, szczególnie gdy ból nie jest zjawiskiem incydentalnym, a chronicznym, przydatna okazuje się psychoterapia, której celem jest wzmocnienie poczucia skuteczności i kontroli pacjenta nad jego sytuacją, ustalenie z nim konkretnych, możliwych do osiągnięcia celów, zmniejszenie poziomu lęku, a także przekazanie konkretnych umiejętności radzenia sobie z antycypacją, katastrofizacją czy napadami paniki.

W przypadku dzieci, u których interwencje poznawcze muszą być uzależnione od wieku i związanych z nim możliwości, pomocne wydaje się przede wszystkim odwracanie uwagi i zapewnienie możliwie bezpiecznego otoczenia oraz wsparcia bliskich zdolnych do kontenerowania emocji dziecka i radzenia sobie z jego oraz swoim lękiem i cierpieniem. Pomocne poprzez oswajanie dziecka z sytuacją i odbudowywanie jego poczucia wpływu mogą być też bajki terapeutyczne, teatrzyki, przede wszystkim zaś zabawy w leczenie misia lub lalki, które dzieci po doświadczeniach hospitalizacji czy bolesnej interwencji chętnie inicjują i wielokrotnie powtarzają.

Czynniki podtrzymujące

Psychoterapia, czasem w połączeniu z farmakoterapią, okazuje się niezastąpiona również, gdy ból spełnia dodatkową funkcję w relacjach pacjenta z otoczeniem, gdy dzięki niemu pacjent zaspokaja potrzebę uwagi, op...