Dołącz do czytelników
Brak wyników

Metody terapii

4 września 2020

NR 23 (Wrzesień 2020)

Praca z młodą osobą dokonującą samouszkodzeń

26

Młode osoby często borykają się w swoim życiu z wieloma sytuacjami wywołującymi w nich napięcie, z którymi trudno im sobie poradzić w adekwatny sposób. Dzieje się tak z różnych powodów – czasami dlatego, że w ich systemie rodzinnym brakuje odpowiednich wzorców moderujących pewne zachowania, z powodu niewłaściwych postaw innych ludzi skierowanych w stronę młodej osoby (np. różne formy przemocy), czasem jest to powiązane ze współwystępującymi zaburzeniami, takimi jak chociażby depresja, lęk czy zaburzenia stresu pourazowego.

Już na początku tego artykułu należy zwrócić uwagę na potrzebę zrozumienia faktu, iż młodzi ludzie często borykają się z rozmaitymi zaburzeniami psychicznymi, nawet jeśli w ich otoczeniu uznawane jest to za „wymysł” czy „fanaberię”. W wieku dorastania, gdy ryzyko podejmowania zachowań autodestruktywnych jest wysokie, następuje silniejszy niż we wcześniejszych etapach rozwoju proces kształtowania emocjonalnego stosunku do samego siebie (Gerstmann, 1986).

 Jednym ze sposobów radzenia sobie z uciążliwym napięciem u adolescentów i młodych dorosłych są zachowania autodestruktywne (jak np. samouszkodzenia). Z ich powodu coraz częściej młode osoby trafiają do gabinetu psychoterapeuty. Warto zatem zająć się tym, czym samouszkodzenia są, skąd się biorą i jak w najlepszy sposób wspierać młodą osobę, która wykazuje zachowania autodestruktywne. 

POLECAMY

Samouszkodzenia – teoria 

Samouszkodzenia w sposób jednoznaczny zaliczają się do zachowań autodestrukcyjnych. Pojęcie autodestruktywności stosowane jest jednak nie tylko w odniesieniu do zachowań samoniszczących, np. samookaleczenia, ale także do tych „mniej wprost”, takich jak zachowania ryzykowne, samoutrudnianie, zaniedbania zdrowotne czy uzależnienia, które równie często można zaobserwować u młodych ludzi. Warto zwrócić na to uwagę, by zrozumieć, jakie zachowania agresywne skierowane na siebie występują u naszego klienta. Za zachowanie autodestruktywne uznać można, najogólniej ujmując, każde zachowanie dobrowolne, intencjonalne i podejmowane mniej lub bardziej świadomie, stwarzające zagrożenie dla zdrowia lub życia jednostki. W obrębie owych zachowań, biorąc pod uwagę takie wymiary, jak: psychologiczny i czasowy, dystans pomiędzy działaniem a jego negatywnymi skutkami, subiektywne prawdopodobieństwo wystąpienia szkody oraz poziom społecznej akceptacji czynu, wydzielić można dwa rodzaje zachowań autodestruktywnych: bezpośrednie i pośrednie. Te pierwsze to każda forma ataku na własne życie, zdrowie, ciało, o oczywistym związku i zasadniczo małym odstępie czasowym między działaniem a skutkiem. Jest ona z reguły intencjonalna, o zróżnicowanym stopniu uświadomienia, nieakceptowana kulturowo i społecznie (Suchańska, 2001), czyli akty uszkodzenia ciała czy samobójstwa. Jeśli zaś chodzi o zachowania autodestruktywne pośrednie, rozumieć przez nie należy takie zachowania, których związek ze szkodliwym skutkiem nie jest oczywisty i odległy w czasie. Przykładowo: jednostka nie chce sobie celowo zaszkodzić – dąży raczej do określonych korzyści, a negatywne konsekwencje są w ten proces wpisane (np. stosowanie używek). 

Według Favazza (1996) samouszkodzenia podzielić można na trzy grupy: 

  • samouszkodzenia wielkie (np. obcięcie kończyny) – występują najrzadziej, niosą ze sobą poważne konsekwencje dla zdrowia i życia, zazwyczaj podejmowane są w stanach ostrego upojenia alkoholowego lub w psychozach,
  • samouszkodzenia stereotypowe (rytmiczne uderzanie głową w ścianę itp.),
  • samouszkodzenia powierzchowne lub umiarkowane – występują najczęściej, zwykle mają powierzchowny charakter i nie wymagają interwencji medycznej.

Należy wspomnieć także o podziale na samookaleczenia bez intencji samobójczej (non-suicidal self-injury, NSSI) i zachowania samobójcze (suicidal behaviour disorder, SBD). Podział ten jest znacznie bardziej aktualny – w ostatnich rewizjach klasyfikacji DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) American Psychiatric Association (2013) wyodrębnione zostały osobne kryteria rozpoznania i kodowania samookaleczenia bez intencji samobójczej i zachowania samobójczego. Samouszkodzenia (samookaleczenia) bez intencji samobójczej obejmują m.in.: cięcie, uderzanie głową, przypalanie, uderzanie się, drapanie do przerwania ciągłości naskórka czy rozdrapywanie gojących się ran oraz przyjmowanie leków w dawkach przekraczających lecznicze (Heath i inni, 2008; Nock, 2010). W tym opracowaniu skupiać się będziemy właśnie na tych samouszkodzeniach.

Powody dokonywania samouszkodzeń 

Samouszkodzenia – to poważne akty wymierzone przez młodego człowieka przeciwko samemu sobie. Kiedy trafia on do gabinetu i decyduje się podzielić ze specjalistą swoją historią, warto na początku pochylić się nad przyczynami pojawienia się samouszkodzeń. 

Studium przypadku

Szesnastoletni Adam do gabinetu trafia zachęcony przez rodziców, którzy na jego rękach zauważyli niezbyt głębokie, ale regularne nacięcia. Wcześniej nie widzieli ich, ponieważ syn starał się zawsze mieć zakryte ręce. Nie chce rozmawiać z nimi o powodach tego typu zachowań. Rodzice twierdzą, że nie mają pojęcia, dlaczego ich syn to robi. W szkole Adam radzi sobie bardzo dobrze, w domu dużo czasu spędza w internecie, ale poza tym nie widzą niepokojących zachowań. Czasami widuje się z kolegami poza domem, choć dzieje się to rzadko. Szukają pomocy dla syna. Sam Adam na początku jest niechętny do rozmowy ze specjalistą.


Być może specjaliście uda się wyodrębnić przyczyny dokonywania samouszkodzeń na podstawie skrupulatnie przeprowadzonego wywiadu diagnostycznego, a być może będzie to możliwe dopiero w toku dalszych spotkań. Aby jednak wiedzieć, co u naszego klienta mogło być przyczyną (być może jedną z wielu) pojawienia się samouszkodzeń, na początku należy mieć świadomość, kiedy najczęściej się one pojawiają. Samookaleczanie się jest zachowaniem, które wskazuje na brak umiejętności radzenia sobie z rozmaitymi trudnościami. Bardzo często pojawia się u osób, które doświadczyły traumatycznych przeżyć czy były ofiarami przemocy. Najczęściej samookaleczenia pojawiają się w czasie adolescencji lub wczesnej dorosłości, chociaż mogą występować także w późniejszych latach życia. Kiedy młody człowiek nie wie, jak poradzić sobie ze swoimi emocjami, ukrywa je, może odczuwać chwilową ulgę w momencie samookaleczenia. Klienci mówią często o chęci poczucia czegokolwiek. Kiedy nie odczuwają wielu emocji, mogą chcieć wywołać ból, aby doświadczyć czegoś rzeczywistego, aby wypełnić pustkę. 

W przeprowadzonych badaniach (Wycisk, 2004) jako powody samookaleczeń podawano chęć poradzenia sobie z przytłaczającymi emocjami negatywnymi (20%) i silnym wewnętrznym napięciem (18%) oraz ze złością na siebie (9%) i na innych (9%). Pozostali badani jako najbardziej istotne przyczyny podali: chęć dostarczenia sobie silnych bodźców i przerwania nudy (11 %), sygnalizowanie swego cierpienia otoczeniu (około 9%) oraz chęć zaimponowania (około 9%), a także ciekawość, chęć zrobienia czegoś emocjonującego, chęć zamanifestowania przynależności do określonej grupy, ćwiczenie siły woli czy chęć panowania nad ciałem (po 5–6%). Widać zatem, że samouszkodzenia są rozległym tematem, którego przyczyn nie da się jasno i jednoznacznie zakreślić. Rolą terapeuty jest zatem bycie uważnym i podczas słuchania klienta zauważanie rozmaitych sygnałów mogących świadczyć o powiązaniach z tendencjami do samouszkodzeń. Oczywiście, „nic o kliencie bez niego” – rolą osoby pomagającej nie jest tworzenie swojej teorii i niejako zmuszanie klienta, by w nią uwierzył, ale to wspólna droga poszukiwania przyczyn, które mogą kryć się nawet we wczesnym dzieciństwie.

Praca z klientem dokonującym samouszkodzeń 

Wywiad diagnostyczny
Kiedy pracujemy z młodą osobą, taką jak szesnastoletni Adam, warto już na początku spotkań budować zaufanie. Dobrze jest wspomnieć, że jesteśmy w tym gabinecie dla niego i że jest to przestrzeń, w której może mówić o rzeczach trudnych. Ważny jest też wywiad diagnostyczny, dotyczący ewentualnych współwystępujących zaburzeń psychicznych. Osoba pomagająca musi być uważna na ewentualne objawy innych zaburzeń, często sam młody człowiek w naszym gabinecie jest na tyle świadomy siebie, że sam o tym opowie. Istnieje wiele zaburzeń psychicznych, w których jednym z symptomów lub objawów towarzyszących mogą być epizody związane z ranieniem własnego ciała. Wedle danych duża grupa nastolatków wykazujących zachowania autodestruktywne prezentuje zaburzenia zachowania, a część z nich dodatkowo zażywa substancje psychoaktywne (Cerutti R. i in., 2001; Jacobson CM i in., 2008). Młodzież dokonująca samouszkodzeń cierpi z powodu zaburzeń lękowych, zaburzeń afektywnych, myśli i prób samobójczych oraz zaburzeń odżywiania. Na wstępie pracy z młodym klientem ważne wydają się jasne kryteria dotyczące samouszkodzeń. Podczas takiej diagnozy oprzeć się można na kryteriach diagnostycznych rozpoznania samookaleczeń bez intencji samobójczej (non-suicidal self-injury, NSSI) według DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013): 

Kryteria diagnostyczne

  1. W ostatnim roku osoba dokonuje samouszkodzeń bez intencji samobójczej przez co najmniej pięć dni.
  2. Osoba wykazuje przynajmniej jedną z motywacji: 
    a)     poszukuje ulgi w doznawanych negatywnych uczuciach lub stanie psychicznym, 
    b)     próbuje rozwiązać w ten sposób konflikty interpersonalne, 
    c)     chce osiągnąć przyjemność. 
  3. Zamierzone samouszkodzenia są związane z przynajmniej jednym z poniższych czynników: 
    a)     występowanie konfliktu interpersonalnego czy negatywnych emocji lub myśli (np. depresji, lęku, napięcia, złości) w okresie bezpośrednio poprzedzającym samouszkodzenie, 
    b)     zaabsorbowanie planowanym działaniem w okresie bezpośrednio go poprzedzającym, 
    c)     rozmyślanie, ruminacje dotyczące samouszkodzeń. 
  4. Samouszkodzenie nie jest usankcjonowane kulturowo (np. tatuaże, piercing) i nie jest ograniczone do zdrapywania strupków czy obgryzania paznokci. 
  5. Zachowanie to lub jego konsekwencje powodują znaczący dyskomfort psychiczny i wpływają na funkcjonowanie. 
  6. Zachowanie nie występuje wyłącznie w przebiegu epizodu psychotycznego, majaczenia, intoksykacji czy zespołu abstynencyjnego i nie może być lepiej wyjaśnione przez inne zaburzenie (np. upośledzenie umysłowe, zespół Lescha-Nyhana). 

Klienta takiego jak Adam należy zatem zapytać o: częstotliwość występowania samouszkodzeń bez intencji samobójczej w ostatnim roku, motywację dokonywania samouszkodzeń, występowanie rozmyślań/zaabsorbowania planowanym działaniem w okresie bezpośrednio poprzedzającym czy negatywnych emocji, wewnętrznych konfliktów. Warto także zapytać o ewentualne kulturowe uwarunkowania samouszkodzeń, a także czy dokonywanie samouszkodzeń bądź ich konsekwencje powodują dyskomfort psychiczny, mają wpływ na funkcjonowanie, sytuację, w której dokonuje samouszkodzeń (należy też wykluczyć inne zaburzenia jako bezpośrednie wyjaśnienie dokonywania samouszkodzeń). Po przeprowadzeniu wywiadu diagnostycznego osoba udzielająca pomocy może mieć szerszy obraz problemu, z jakim zgłasza się do niej młoda osoba. Moglibyśmy na przykład dowiedzieć się, że Adam poprzez nacinanie rąk poszukuje ulgi (od około pół roku) w doznawanych przez siebie trudnych uczuciach związanych z wyśmiewaniem przez kolegów w szkole, o czym rodzice nie wiedzą, ponieważ Adam nie chce, by oni też mieli o nim złe zdanie. W internecie czuje się bezpieczniej, tam ma więcej znajomych. Ma czasami przekonanie, że rozmawiają z nim, ponieważ nie znają go „w rzeczywistości”, że w internecie kreuje się na „fajniejszego”. Poza światem wirtualnym ma tylko kilku kolegów. Ta sytuacja budzi w nim jednocześnie złość i smutek. Nie chce rozmawiać o tym z rodzicami, ponieważ twierdzi, że byłoby to krępujące. Poza tym jest mu wstyd, ponieważ koledzy w szkole dokuczają tylko jemu, ponieważ zależy mu na nauce. Nie czuje się dobrze z tym, że to robi (samookalecza się), ale uważa, że to jedyny sposób, aby wyrazić ogrom swojego cierpienia.

Praca terapeutyczna w nurcie poznawczo-behawioralnym z osobą dokonującą samouszkodzeń

Praca terapeutyczna z osobą, która dokonuje samookaleczeń, jest pracą złożoną przede wszystkim ze względu na funkcje, jakie samouszkodzenie pełni, oraz ze względu na częste współwystępowanie innych zaburzeń. Skorzystanie z metod terapii poznawczo-behawioralnej wydaje się trafne, ponieważ skoncentrowana jest ona na teraźniejszości, na identyfikowaniu tego, jakie wydarzenia i myśli wywołuje samookaleczanie się, oraz na zniekształceniach poznawczych podtrzymujących je (Strong, 1998). Celem procesu terapeutycznego byłoby: 

  • uświadomienie owych zniekształceń poznawczych,
  • usuwanie ich,
  • uczenie się formułowania twierdzeń pomocnych w kontrolowaniu własnych zachowań. 

Praca terapeuty z klientem opiera się na wyjaśnieniu sposobów ukształtowania się objawów oraz uświadomienie klientowi, że pomiędzy zdarzeniami, które spotykają go w życiu a emocjami, które w danych sytuacjach odczuwa, i jego reakcjami na nie występuje jeszcze element interpretacji tych wydarzeń, pośredniczący w tym wszystkim. Najłatwiej jest rozrysować to klientowi (w odniesieniu do historii Adama) w formie schematu ABC.

Schemat ABC

A – to sytuacja aktywująca, np. wyśmiewanie przez kolegów,
B – to przekonanie, negatywne myśli, które powstały wskutek sytuacji aktywującej, np. „nie jestem wystarczająco dobry”,
C – to konsekwencje, wyniki negatywnych myśli i wyobrażeń, które przejawiają się w emocjach i zachowaniu, np. smutek, samookaleczenie.


Osoby, które dokonują samouszkodzeń, posiadają nieracjonalne przekonania, które stanowią ważny czynnik prowadzący do zachowań autodestruktywnych. Przekonania te mogą dotyczyć: 

  • własnej osoby,
  • własnego ciała,
  • poczucia bezwartościowości,
  • roli samookaleczeń jako jedynego sposobu na komunikowanie się z innymi ludźmi lub radzenie sobie z napięciem.

Podłożem tego typu przekonań są doświadczenia jednostki oraz błędne interpretacje związane ze zniekształceniami poznawczymi, czyli najogólniej mówiąc – z wyolbrzymionymi i/lub irracjonalnymi wzorcami myślenia. By móc efektywnie pracować z klientem, należy znać owe zniekształcenia, by umieć je rozpoznać. Należy pamiętać, że zniekształcenia poznawcze występują u wszystkich ludzi, a w psychopatologii można zaobserwować ich większe nasilenie i trwałość. Najczęstsze zniekształcenia poznawcze wymieniono poniżej, a w nawiasach podano przykłady tych zniekształceń, jakie mogłyby pojawić się u naszego klienta – Adama.

Najczęstsze formalne zniekształcenia myślenia według Sęk (Sęk, 2001) to: 

  • personalizacja: bezpodstawne odnoszenie wydarzeń do siebie (np. „to z mojej winy”),
  • nadmierna generalizacja: wyciąganie ogólnego wniosku na podstawie pojedynczych zdarzeń (np. „nikt mnie nie polubi”),
  • arbitralne wnioskowanie: wyciąganie wniosków (najczęściej negatywnych) na podstawie niewielkiej liczby przesłanek (np. „jeśli mnie nie zaakceptują, to znaczy, że coś ze mną nie tak”),
  • myślenie „czarno-białe”: widzenie sytuacji w kategoriach dwóch skrajności, bez uwzględnienia złożoności sytuacji (np. „jestem zły”),
  • minimalizowanie i wyolbrzymianie: wyolbrzymianie negatywnych aspektów i/lub minimalizowanie problemów (np. „tylko samookaleczenie pokazuje mój ból”).

Zniekształcenia poznawcze rozpoznaje się w wypowiedziach klienta. Czasami mają one formę wypowiedzi nie wprost i od uważności terapeuty zależy, na ile zwróci on uwagę na owe zniekształcenia. 

Klient na początku terapii najczęściej nie jest w ogóle świadomy występowania zniekształceń myślenia.

U osób dokonujących samookaleczeń zauważyć możemy zniekształcenia poznawcze dotyczące różnych sfer (Wolny, 2006). Podane przykłady mogłyby pojawić się u naszego hipotetycznego klienta: 

  • własnej osoby: w obrębie owych przekonań często pojawiają się treści związane z poczuciem winy czy bezwartościowości; większość osób dokonujących samouszkodzeń ma bardzo niskie poczucie własnej wartości, charakteryzuje je brak szacunku dla samych siebie oraz brak poczucia skuteczności w działaniu (Walsh, Rosen, 1988), np. „Jestem bezwartościowy”;
  • relacji z otoczeniem: u osób dokonujących samookaleczeń pojawiać się mogą przekonania dotyczące poczucia osamotnienia, porzucenia, możliwości liczenia tylko na siebie, np. „Samookaleczanie się najlepiej pokazuje innym to, co czuję”;
  • aktu samouszkodzenia: osoby, które dokonują działań autodestruktywnych często uważają, że owe działania są konieczne i korzystne, dają złudne poczucie kontrolowania własnego życia, chwilowo usuwają napięcie emocjonalne, przez co często młodzi ludzie mają przekonanie, że jest to jedyny sposób na poradzenie sobie z trudnymi emocjami – nic tak jak samookaleczenie nie pokaże innym ogromu emocji, z którymi boryka się młody człowiek (Walsh, Rosen, 1988), np. „Nie ma lepszego sposobu na rozładowanie napięcia niż cięcie się”, „Muszę się ciąć, by poczuć ulgę”.

W kontakcie z młodym człowiekiem celem terapeuty jest odkrywanie, omawianie oraz zamiana owych nieadaptacyjnych przekonań na te adaptacyjne.

Etapy terapii

Etapami terapii byłyby zatem ([za:] Wolny, 2006): 

  1. Uświadomienie klientowi bezpośredniego związku pomiędzy jego przekonaniami a potrzebą okaleczania się; rozpoznanie, jakie myśli prowadzą do samookaleczania się
    Aby poznać nieracjonalne przekonania, jakie pojawiają się u młodego człowieka, należałoby w kontakcie z klientem dokonującym samouszkodzeń sprawdzić, jaką funkcję w jego życiu pełnią samouszkodzenia. Można go poprosić o opisanie sytuacji, kiedy dokonał samouszkodzenia, a także o podanie emocji i myśli w tamtym momencie. To w nurcie psychoterapii poznawczo-behawioralnej pozwoli na zwrócenie uwagi młodej osoby na powiązanie między trudnymi sytuacjami, jakich doświadcza, a tym, co dzieje się w nim samym (jego myśli i emocje) i tym, co w odpowiedzi na to robi. Przykładowe pytania to:
  • Opowiedz mi o sytuacji, w której ostatnio dokonałeś samookaleczeń. Co się wtedy działo?
  • Czy pamiętasz, jak się czułeś, kiedy ostatnio się pociąłeś?
  • Jakie myśli miałeś w głowie przed dokonaniem samookaleczenia?

Tego typu pytania pozwalają na ustalenie, czego młoda osoba potrzebuje, jakich umiejętności jej brakuje. Nasz klient Adam mógłby nam powiedzieć, że ostatnio samookaleczeń dokonał, kiedy koledzy nazywali go „pupilkiem nauczycielki”, co spowodowało falę smutku, złości i myśl, że potrzebuje natychmiastowej ulgi. Możliwe jest także, że podczas odpowiedzi terapeucie uda się usłyszeć nieracjonalne przekonania, gdyby np. młody człowiek na trzecie pytanie odpowiedział: „Myślałem o tym, że nie jestem wart polubienia”. Można poprosić klienta o stworzenie bilansu zysków i strat wynikających z samouszkodzeń, co może pomóc zbudować motywację do zmiany. 

W trakcie pracy z młodym człowiekiem, który dokonuje samouszkodzeń, nie należy zapominać, że jego przekonania wynikają często z trudnych doświadczeń z przeszłości, którymi w sposób nadrzędny należy się zaopiekować. Niektóre doświadczenia, często traumatyczne, mogą wyma...