Praca z młodą osobą dokonującą samouszkodzeń

Już na początku tego artykułu należy zwrócić uwagę na potrzebę zrozumienia faktu, iż młodzi ludzie często borykają się z rozmaitymi zaburzeniami psychicznymi, nawet jeśli w ich otoczeniu uznawane jest to za „wymysł” czy „fanaberię”. W wieku dorastania, gdy ryzyko podejmowania zachowań autodestruktywnych jest wysokie, następuje silniejszy niż we wcześniejszych etapach rozwoju proces kształtowania emocjonalnego stosunku do samego siebie (Gerstmann, 1986).

 Jednym ze sposobów radzenia sobie z uciążliwym napięciem u adolescentów i młodych dorosłych są zachowania autodestruktywne (jak np. samouszkodzenia). Z ich powodu coraz częściej młode osoby trafiają do gabinetu psychoterapeuty. Warto zatem zająć się tym, czym samouszkodzenia są, skąd się biorą i jak w najlepszy sposób wspierać młodą osobę, która wykazuje zachowania autodestruktywne. 

Samouszkodzenia – teoria 

Samouszkodzenia w sposób jednoznaczny zaliczają się do zachowań autodestrukcyjnych. Pojęcie autodestruktywności stosowane jest jednak nie tylko w odniesieniu do zachowań samoniszczących, np. samookaleczenia, ale także do tych „mniej wprost”, takich jak zachowania ryzykowne, samoutrudnianie, zaniedbania zdrowotne czy uzależnienia, które równie często można zaobserwować u młodych ludzi. Warto zwrócić na to uwagę, by zrozumieć, jakie zachowania agresywne skierowane na siebie występują u naszego klienta. Za zachowanie autodestruktywne uznać można, najogólniej ujmując, każde zachowanie dobrowolne, intencjonalne i podejmowane mniej lub bardziej świadomie, stwarzające zagrożenie dla zdrowia lub życia jednostki. W obrębie owych zachowań, biorąc pod uwagę takie wymiary, jak: psychologiczny i czasowy, dystans pomiędzy działaniem a jego negatywnymi skutkami, subiektywne prawdopodobieństwo wystąpienia szkody oraz poziom społecznej akceptacji czynu, wydzielić można dwa rodzaje zachowań autodestruktywnych: bezpośrednie i pośrednie. Te pierwsze to każda forma ataku na własne życie, zdrowie, ciało, o oczywistym związku i zasadniczo małym odstępie czasowym między działaniem a skutkiem. Jest ona z reguły intencjonalna, o zróżnicowanym stopniu uświadomienia, nieakceptowana kulturowo i społecznie (Suchańska, 2001), czyli akty uszkodzenia ciała czy samobójstwa. Jeśli zaś chodzi o zachowania autodestruktywne pośrednie, rozumieć przez nie należy takie zachowania, których związek ze szkodliwym skutkiem nie jest oczywisty i odległy w czasie. Przykładowo: jednostka nie chce sobie celowo zaszkodzić – dąży raczej do określonych korzyści, a negatywne konsekwencje są w ten proces wpisane (np. stosowanie używek). 

Według Favazza (1996) samouszkodzenia podzielić można na trzy grupy: 

• samouszkodzenia wielkie (np. obcięcie kończyny) – występują najrzadziej, niosą ze sobą poważne konsekwencje dla zdrowia i życia, zazwyczaj podejmowane są w stanach ostrego upojenia alkoholowego lub w psychozach,
• samouszkodzenia stereotypowe (rytmiczne uderzanie głową w ścianę itp.),
• samouszkodzenia powierzchowne lub umiarkowane – występują najczęściej, zwykle mają powierzchowny charakter i nie wymagają interwencji medycznej.

Należy wspomnieć także o podziale na samookaleczenia bez intencji samobójczej (non-suicidal self-injury, NSSI) i zachowania samobójcze (suicidal behaviour disorder, SBD). Podział ten jest znacznie bardziej aktualny – w ostatnich rewizjach klasyfikacji DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) American Psychiatric Association (2013) wyodrębnione zostały osobne kryteria rozpoznania i kodowania samookaleczenia bez intencji samobójczej i zachowania samobójczego. Samouszkodzenia (samookaleczenia) bez intencji samobójczej obejmują m.in.: cięcie, uderzanie głową, przypalanie, uderzanie się, drapanie do przerwania ciągłości naskórka czy rozdrapywanie gojących się ran oraz przyjmowanie leków w dawkach przekraczających lecznicze (Heath i inni, 2008; Nock, 2010). W tym opracowaniu skupiać się będziemy właśnie na tych samouszkodzeniach.

Powody dokonywania samouszkodzeń 

Samouszkodzenia – to poważne akty wymierzone przez młodego człowieka przeciwko samemu sobie. Kiedy trafia on do gabinetu i decyduje się podzielić ze specjalistą swoją historią, warto na początku pochylić się nad przyczynami pojawienia się samouszkodzeń. 

Być może specjaliście uda się wyodrębnić przyczyny dokonywania samouszkodzeń na podstawie skrupulatnie przeprowadzonego wywiadu diagnostycznego, a być może będzie to możliwe dopiero w toku dalszych spotkań. Aby jednak wiedzieć, co u naszego klienta mogło być przyczyną (być może jedną z wielu) pojawienia się samouszkodzeń, na początku należy mieć świadomość, kiedy najczęściej się one pojawiają. Samookaleczanie się jest zachowaniem, które wskazuje na brak umiejętności radzenia sobie z rozmaitymi trudnościami. Bardzo często pojawia się u osób, które doświadczyły traumatycznych przeżyć czy były ofiarami przemocy. Najczęściej samookaleczenia pojawiają się w czasie adolescencji lub wczesnej dorosłości, chociaż mogą występować także w późniejszych latach życia. Kiedy młody człowiek nie wie, jak poradzić sobie ze swoimi emocjami, ukrywa je, może odczuwać chwilową ulgę w momencie samookaleczenia. Klienci mówią często o chęci poczucia czegokolwiek. Kiedy nie odczuwają wielu emocji, mogą chcieć wywołać ból, aby doświadczyć czegoś rzeczywistego, aby wypełnić pustkę. 

W przeprowadzonych badaniach (Wycisk, 2004) jako powody samookaleczeń podawano chęć poradzenia sobie z przytłaczającymi emocjami negatywnymi (20%) i silnym wewnętrznym napięciem (18%) oraz ze złością na siebie (9%) i na innych (9%). Pozostali badani jako najbardziej istotne przyczyny podali: chęć dostarczenia sobie silnych bodźców i przerwania nudy (11 %), sygnalizowanie swego cierpienia otoczeniu (około 9%) oraz chęć zaimponowania (około 9%), a także ciekawość, chęć zrobienia czegoś emocjonującego, chęć zamanifestowania przynależności do określonej grupy, ćwiczenie siły woli czy chęć panowania nad ciałem (po 5–6%). Widać zatem, że samouszkodzenia są rozległym tematem, którego przyczyn nie da się jasno i jednoznacznie zakreślić. Rolą terapeuty jest zatem bycie uważnym i podczas słuchania klienta zauważanie rozmaitych sygnałów mogących świadczyć o powiązaniach z tendencjami do samouszkodzeń. Oczywiście, „nic o kliencie bez niego” – rolą osoby pomagającej nie jest tworzenie swojej teorii i niejako zmuszanie klienta, by w nią uwierzył, ale to wspólna droga poszukiwania przyczyn, które mogą kryć się nawet we wczesnym dzieciństwie.

Praca z klientem dokonującym samouszkodzeń 

Wywiad diagnostyczny
Kiedy pracujemy z młodą osobą, taką jak szesnastoletni Adam, warto już na początku spotkań budować zaufanie. Dobrze jest wspomnieć, że jesteśmy w tym gabinecie dla niego i że jest to przestrzeń, w której może mówić o rzeczach trudnych. Ważny jest też wywiad diagnostyczny, dotyczący ewentualnych współwystępujących zaburzeń psychicznych. Osoba pomagająca musi być uważna na ewentualne objawy innych zaburzeń, często sam młody człowiek w naszym gabinecie jest na tyle świadomy siebie, że sam o tym opowie. Istnieje wiele zaburzeń psychicznych, w których jednym z symptomów lub objawów towarzyszących mogą być epizody związane z ranieniem własnego ciała. Wedle danych duża grupa nastolatków wykazujących zachowania autodestruktywne prezentuje zaburzenia zachowania, a część z nich dodatkowo zażywa substancje psychoaktywne (Cerutti R. i in., 2001; Jacobson CM i in., 2008). Młodzież dokonująca samouszkodzeń cierpi z powodu zaburzeń lękowych, zaburzeń afektywnych, myśli i prób samobójczych oraz zaburzeń odżywiania. Na wstępie pracy z młodym klientem ważne wydają się jasne kryteria dotyczące samouszkodzeń. Podczas takiej diagnozy oprzeć się można na kryteriach diagnostycznych rozpoznania samookaleczeń bez intencji samobójczej (non-suicidal self-injury, NSSI) według DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013): 

Kryteria diagnostyczne

1. W ostatnim roku osoba dokonuje samouszkodzeń bez intencji samobójczej przez co najmniej pięć dni.
2. Osoba wykazuje przynajmniej jedną z motywacji: 
   a)     poszukuje ulgi w doznawanych negatywnych uczuciach lub stanie psychicznym, 
   b)     próbuje rozwiązać w ten sposób konflikty interpersonalne, 
   c)     chce osiągnąć przyjemność. 
3. Zamierzone samouszkodzenia są związane z przynajmniej jednym z poniższych czynników: 
   a)     występowanie konfliktu interpersonalnego czy negatywnych emocji lub myśli (np. depresji, lęku, napięcia, złości) w okresie bezpośrednio poprzedzającym samouszkodzenie, 
   b)     zaabsorbowanie planowanym działaniem w okresie bezpośrednio go poprzedzającym, 
   c...