Ponad DSM – czym są zaburzenia psychiczne?

Wokół książki zatytułowanej Ponad DSM pod red. Stevena Hayesa i Stefana Hofmanna wydanej przez Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.

W poniższym artykule skupimy się na amerykańskiej klasyfikacji DSM-5 oraz próbującej się z nią rozprawić książce pod redakcją Stevena Hayesa i Stefana Hofmanna. Choćnie obowiązuje ona w Polsce, jednak wywiera pośredni wpływ na system opieki psychiatrycznej i psychoterapeutycznej w naszym kraju. Po pierwsze międzynarodową klasyfikację ICD – powstającą pod skrzydłami WHO – trapią podobne bolączki (oczywiście jeśli chodzi o część dotyczącą zaburzeń psychicznych). Po drugie to najczęściej Amerykanie nadają ton badaniom w obrębie psychopatologii, psychiatrii i psychoterapii – ich spojrzenie na to, czym są zaburzenia psychiczne determinuje sposób myślenia o tym, jak je leczyć.

Początki klasyfikacji

Pierwsza edycja DSM (dziś znana pod numerem 1) zaczęła obowiązywać w 1952 r. Wówczas po doświadczeniach wojennych międzynarodowa klasyfikacja chorób ICD-6 po raz pierwszy uwzględniła zaburzenia psychiczne. W kolejnych edycjach drogi WHO i APA się rozeszły, prześledźmy więc losy podejścia amerykańskich ekspertów.

Ówczesna objętość pierwszej edycji to 132 strony i 128 wyróżnionych rozpoznań. Jednym z najwyraźniejszych kierunków, którym podążały grona opracowujące kolejne edycje, był wzrost liczby rozpoznań i szczegółów w ich obrębie. Kolejno powstawały DSM-2 (1968 r.) – 198 rozpoznań, DSM-3 (1980 r.) – 228, DSM-3R (1987 r.) – 253, DSM-4 (1994 r.) – 383, DSM-5 (2013 r.) – 541. Widzimy zatem, że zwłaszcza w ciągu ostatnich lat przyrost nowych rozpoznań jeszcze przyspieszył. Można się zatem zastanawiać, jak będzie wyglądała kolejna klasyfikacja (czy jeszcze bardziej poszerzy się) oraz czym odznaczałaby się dobra klasyfikacja? Czy w obecnym kształcie jest użyteczna? Czy droga, która kiedyś wydawała się obiecująca w postaci szczegółowości i mnożenia kategorii oraz ich porządkowaniu, dziś nie okazała się ślepą uliczką? Czy specjaliści zajmujący się zdrowiem psychicznym rzeczywiście potrzebują tego typu narzędzia? Czy w oparciu o obecny kształt klasyfikacji możemy mówić, że dzięki niej działania terapeutyczne stają się skuteczniejsze? Na jednym z warsztatów Steve Hayes zapytał: „Czy jest na sali narcyz, który zna te wszystkie terminy, umie ich używać, a następnie na tej podstawie dopasowywać jeden z kilkudziesięciu protokołów leczenia, a następnie jeszcze potrafi je zastosować, zachowując wierność metodzie?”.

Bilans obecnej chwili

Można spojrzeć na drogę rozwoju klasyfikacji DSM jako mającą swój początek w bardzo racjonalnie i praktycznie brzmiącym pomyśle na uporządkowanie wiedzy na temat problemów w funkcjonowaniu psychicznym człowieka. Następnie pomysł ten rozwija się już w zgodzie z własną logiką i wpada w koleiny niepozwalające w porę dostrzec i zmierzyć się z własnymi ograniczeniami.

Myślenie o cierpieniu człowieka w podobny sposób jak o chorobie somatycznej pociąga za sobą kilka możliwych pułapek. Po pierwsze przynajmniej niektóre choroby fizyczne daje się zdiagnozować w miarę obiektywny sposób, tzn. istnieją metody diagnostyczne pozwalające odróżnić je od siebie (badania krwi i tkanek, metody skanowania itp.). Mimo upływu lat opieramy się na opisie problemów przez pacjenta, których odpowiednie natężenie prowadzi do diagnozy choroby rozumianej w tym modelu jako zbiór objawów. Póki co, mimo powstania i rozwoju wielu metod diagnozy mózgu, rozczytania genomu człowieka itp., nie mamy takiego testu w dziedzinie zaburzeń psychicznych i być może w ogóle się go nie doczekamy. Stanowi to o tyle problem, że dotyczy naszego sposobu rozumienia przyczynowości powstawania różnorodnych zaburzeń. Co jakiś czas pojawiają się natomiast doniesienia na temat tego, jak zawstydzająco mało rozumiemy w tej dziedzinie i to zarówno odnosząc się do mechanizmów oddziaływań psychologicznych (jak choćby znaczenie habituacji w terapii zaburzeń lękowych, zob.: Craske i in., 2014), jak i biologicznych (głośne ostatnio doniesienia podważające tzw. serotoninową teorię depresji, zob. Moncrieff, Cooper, Stockmann, i in., 2022). Co oznacza, że często poza etykietą choroby pacjent nie dostaje wiele więcej informacji na temat możliwości i sposobów działania.

Ponadto, w przypadku trudności psychicznych dużo trudniej zdefiniować pożądany stan funkcjonowania – tu może być po prostu wiele dobrych odpowiedzi wymagających jednak zindywidualizowania. Myślenie o cierpieniu psychicznym jak o chorobie może prowadzić do skojarzenia z leczeniem wymagającym farmakoterapii – przeważająca część amerykańskich pacjentów psychiatrycznych korzysta z niej jako jedynej formy pomocy i te liczby rosną. O ile myślenie w postaci: choroba – sposób leczenia w przypadku niektórych chorób jest wystarczające, to sprawa staje się bardziej skomplikowana, gdy ktoś cierpi na kilka schorzeń jednocześnie. W przypadku zaburzeń psychicznych jest to najczęstszy stan. Zaś protokoły terapeutyczne powstają w przeważającej większości na podstawie badań osób zmagających się z jednym rodzajem trudności.

Pytanie budzi też zdolność terapeutów do wiernego posługiwania się protokołami. Niektóre dane wskazują, że wielu specjalistów wytrenowanych w modelu opartym na dowodach naukowych bardzo często w procesie terapii korzysta z narzędzi spoza protokołu (Miron, Scheeringa, 2019). Nie wydaje się to niczym zaskakującym, kiedy mówimy o żywym, regularnym kontakcie dwójki ludzi rozmawiających o osobistych przeżyciach, perspektywach i trudnościach jednego z nich. Wydaje się, że przełożenie protokołu terapeutycznego opracowanego w laboratorium na realia pracy terapeutycznej w gabinecie psychoterapeuty jest ważną i nadal pomijaną częścią procesu leczenia (choć przecież nawet w wypadku chorób somatycznych częstym problemem jest nie tyle brak metod leczenia choroby, co wdrożenie właściwego procesu, co również odbywa się w kontakcie interpersonalnym i często zawodzi). W ostatnich latach zaczęły powstawać protokoły transdiagnostyczne (Barlow i in., 2021), które pozwalają prowadzić działania pomocne w wypadku więcej niż jednej trudności lub też o bardziej uniwersalnym charakterze zastosowania. Ale tym bardziej stawiają one pod znakiem zapytania użyteczność tych obecnie funkcjonujących kategorii diagnostycznych i niejako zatrzymują się w pół drogi.

W omawianym modelu zupełnie racjonalne wydaje się wyjaśnianie kwestii tego, jaki protokół jest najskuteczniejszy do poradzenia sobie z daną chorobą. Natomiast istnieje szeroka literatura wskazująca, że bardzo różne podejścia mają zbliżoną skuteczność (Wampold i Imel, 2015). Ten sposób myślenia podkreśla znaczenie czynników wspólnych dla psychoterapii, zwłaszcza wymienia się tu znaczenie relacji terapeutycznej. Tymczasem w modelach związanych z CBT (dominującym podejściem w obrębie modeli opartych na dowodach naukowych) uznaje się zwykle, że relacja ma być wystarczająco dobra, aby móc dostarczyć pożądane techniki radzenia sobie z danym problemem. W innym rozumieniu, to relacja jest głównym czynnikiem leczącym, a stosowane w czasie terapii techniki wyjaśniają jedynie niewielką część zachodzących u klienta zmian.

Inny argument, często podnoszony przez Stefana Hofmanna, to kwestia tego, jakie rozpoznania stawiane są najczęściej. To inny aspekt szerszego tematu, jak logicznie przygotowana klasyfikacja wypada w zderzeniu z rzeczywistością. Otóż najchętniej wybieraną przez diagnostów kategorią jest tzw. NOS – gdzie indziej niesklasyfikowane. Innymi słowy, kiedy mamy już te prawie sześćset różnych rozpoznań, to przyglądając się konkretnej jednostce ludzkiej, specjaliści nadal próbują zaakcentować indywidualny charakter trudności, który dostrzegają u pacjenta. Być może ma to również związek z faktem, iż osoby zgłaszające się na psychoterapię często same definiują swoje problemy w innym od medycznego języku, interesując się nie tylko zmniejszeniem nasilenia objawów, a często upominając się również o inne elementy stanowiące o ich jakości życia (odwołując się tym samym nie tylko do negatywnej, ale i pozytywnej definicji zdrowia proponowanej przez WHO).

Wreszcie, być może wiele z powyższych rozważań mogłyby pozostać ciekawostką dla najbardziej zainteresowanych specjalistów, gdyby obowiązujący system sprawiał, że cierpienia psychiczne człowieka w ujęciu globalnym ulegałyby ograniczeniu. Liczby wskazują jednak, że zaburzenia psychiczne wraz z takimi ich dramatycznymi skutkami jak próby samobójcze są w zachodnim świecie niestety coraz częstsze.

Powyższe argumenty mogą wskazywać na różnorodne dysfunkcje obecnie stosowanych klasyfikacji. Wiemy zatem, co nie działa prawidłowo, nie wiemy jeszcze, jak możemy to naprawić.

Inne możliwe punkty widzenia

W tym miejscu pojawia się pytanie: czego właściwie chcemy i możemy wymagać od systemu klasyfikacji zaburzeń psychicznych?

Ważne będzie w tym miejscu zaznaczenie, że opisywany problem wszedł już w fazę poszukiwania nowych rozwiązań. Amerykański National Institute of Mental Health zaproponował podejście oparte na kryteriach domen badawczych (Research Domain Criteria – RDoC). Ten krok oznacza odejście od modelu objaw-protokół, a stwarza podwaliny nowego paradygmatu, choć jego kształt nie jest jeszcze znany i jednocześnie wskazuje na nowe kierunki badań finansowanych ze środków publicznych.

Proponowany przez Hayesa i Hofmanna model opiera się na koncepcji procesów zmiany. W dużym skrócie wywodzi się on z przeglądu dotychczasowych badań pod kątem ich skuteczności w radzeniu sobie z problemami stanowiącymi problem w psychospołecznym funkcjonowaniu jednostki. Model ma za zadanie integrować techniki behawioralne, poznawcze, oparte na uważności i akceptacji. W oparciu o analizę funkcjonalną zachowań jednostki terapeuta może samodzielnie dobierać interwencje najbardziej dopasowane do trudności danego klienta.

Autorzy koncepcji definiują procesy jako (Hofmann i Hayes, 2019: 38):

• oparte na teorii, ponieważ wiążą się z jasnym stwierdzeniem relacji między zdarzeniami i prowadzą do dających się przetestować prognoz i metod oddziaływania;
• dynamiczne, ponieważ mogą obejmować pętle sprzężenia zwrotnego oraz zmiany o charakterze nieliniowym;
• stopniowe, ponieważ mogą wymagać uporządkowania według kolejności, aby dał się osiągnąć cel terapii;
• powiązane kontekstowo i modyfikowalne, aby dało się koncentrować na ich wpływie na praktyczne zmiany i na kluczowe elementy interwencji, które pozostają w zasięgu praktyków;
• wielopoziomowe, ponieważ niektóre procesy zastępują inne lub wchodzą w ich skład.

Sam zaś model psychoterapii opartej na procesach nie ma zadania tworzenia nowych technik czy podejść, a raczej może stanowić coś w rodzaju metamodelu obejmującego dotychczasowe osiągnięcia w dziedzinie diagnozy i terapii. Z tego względu język, którym autorzy opisują swoją koncepcję, może stwarzać wrażenie mocno technicznego, z dążeniem do precyzji i być może celowo unikają metafor mogących wiązać się z jednym czy drugim nurtem, które próbują ze sobą pogodzić, ujmując je z lotu ptaka pod naczelnym kryterium użyteczności.

Jednym z możliwych podejść w ramach procesów psychologicznych jest model elastyczności psychologicznej znany z Terapii Akceptacji i Zaangażowania (ACT), który może nam posłużyć jako przykład dla zilustrowania zasad posługiwania się szerszym modelem. Możemy wyróżnić jej sześć wymiarów:

Z tej perspektywy dotychczas stosowane kategorie objawów stanowią wyraz sztywności psychologicznej w ramach jednego lub kilku z powyższych procesów. Terapeuta posługujący się tym modelem może na bieżąco w czasie sesji dokonywać diagnozy funkcjonalnej i dobierać interwencje dopasowane do procesów, w których klient najbardziej potrzebuje pomocy. Zapewnia to elastyczność i indywidualizację procesu terapeutycznego.

Sam model (zwany również heksafleksem) wydaje się cechować dużą użytecznością i uniwersalnością. Pewnym mankamentem może być nieprecyzyjna struktura, poszczególne jego elementy nie są rozłączne, często przeplatają się ze sobą, zawierają w sobie zróżnicowane zakresy funkcjonowania. Można uznać, że stanowi on łatwiejszą bazę do podejmowania interwencji niż precyzyjne narzędzie diagnostyczne, choć istnieją narzędzia do pomiaru jego aspektów.

Jeśli zaś chodzi o jego skuteczność, to w momencie powstawania niniejszego artykułu we wrześniu 2022 r. istnieje ponad 946 randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych dokumentujących skuteczność modelu ACT opartego na elastyczności psychologicznej w różnorodnych zastosowaniach. Badania z uwzględnieniem mediatorów wskazują, że rozwijanie procesów elastyczności psychologicznej przynosi poprawę mierzoną nasileniem objawów – jak choćby badania dotyczące pracy z osobami doświadczającymi chronicznego bólu i jego wpływu na jakość życia w kontekście pracy nad wyżej wymienionymi procesami (McCraken, 2022).

Wnioski

O ile model proponowany przez Hayesa i Hofmanna może wydawać się jednym z wielu możliwych dobrych rozwiązań, być może potrzebuje jeszcze więcej badań lub działań sprzyjających popularyzacji podejścia, to samo odejście od dotychczasowego modelu wydaje się przesądzone. O ile biomedyczna metafora cierpienia psychicznego ma swoje ograniczenia, to wydaje się dziś uniwersalnym językiem, zrozumiałym dla przedstawicieli różnorodnych szkół terapeutycznych. Wejście głębiej w sposób rozumienia powstawania i leczenia poszczególnych problemów jest krokiem ryzykownym ze względu na zróżnicowanie podstaw teoretycznych poszczególnych nurtów terapeutycznych. Czy sposób myślenia używający języka procesów wspierany przez ewolucyjny model myślenia zyska uznanie szerszych grup specjalistów? Wydaje się, że póki co jest głosem głównie środowisk poznawczo-behawioralnych otwierających się na nowsze koncepcje i najnowsze wyniki bardziej złożonych modeli badawczych. Czy ma szansę stać się głosem szerszego środowiska zawiedzionego ograniczeniami klasyfikacji DSM i ICD? Czas pokaże.

Bardziej szczegółowe omówienie modelu zarówno diagnozy, jak i pracy terapeutycznej znaleźć można w:

1. Hayes, S.C., Hofmann S.G. (red.) 2022,  Ponad DSM, przeł. A. Sawicka-Chrapkowicz, Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
2. Hayes, S.C., Hofmann, S.G. (red.). (2020). Terapia poznawczo-behawioralna oparta na procesach. Wiedza i kluczowe kompetencje. Przeł. A. Sawicka-Chrapkowicz, A. Pałynyczko-Ćwiklińska, S. Pikiel. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. 

Bibliografia

1. Barlow, D.H. i in. (2021). Transdiagnostyczna terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń emocjonalnych. Ujednolicony protokół leczenia. Przeł. A. Pałynyczko-Ćwiklińska. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. 
2. Craske M.G., Treanor M., Conway C.C., Zbozinek T., Vervliet B. Maximizing exposure therapy: an inhibitory learning approach. Behav Res Ther. 2014 Jul; 58: 10–23. https://contextualscience.org/act_randomized_controlled_trials_1986_to_present
3. Hayes, S.C., Hofmann, S.G. (red.). (2020). Terapia poznawczo-behawioralna oparta na procesach. Wiedza i kluczowe kompetencje. Przeł. A. Sawicka-Chrapkowicz, A. Pałynyczko-Ćwiklińska, S. Pikiel. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. 
4. Hofmann, S.G., Hayes, S.C. (2019). The future of intervention science: Process-based therapy. Clinical Psychological Science, 7(1), 37–50.
5. McCraken, L.M. (2022), Elastyczność psychologiczna w przypadku bólu przewlekłego: analiza roli modelu opartego na procesach w rozwoju terapii. [w]: Ponad DSM, Hayes, S.C., Hofmann S.G. (red.) przeł. 
6. A. Sawicka-Chrapkowicz, Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
7. Miron D., Scheeringa, M.S. (2019). A Statewide Training of Community Clinicians to Treat Traumatized Youths Involved with Child Welfare. Psychological Services 16(1), 153–161.
8. Moncrieff, J., Cooper, R.E., Stockmann, T. et al. The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence. Mol Psychiatry (2022). 
9. Wampold, B.E., Imel, Z.E. (2015). The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work (wyd. 2). New York: Routledge / Taylor & Francis Group.