Wprowadzenie
Diagnoza i terapia pacjentów po urazie mózgu należy do najważniejszych problemów, z jakimi boryka się medycyna XXI wieku (Langlois i wsp., 2006). Nie chodzi tu jednak tylko o to, że urazy mózgu (traumatic brain injury, TBI), jak podaje WHO, występują dziś częściej niż wiele innych chorób i staną się jedną z głównych przyczyn zgonów lub niepełnosprawności do 2020 roku (por. Hyder i wsp., 2007). Zdaniem Prigatano (1999) na tę sytuację składają się ponadto następujące czynniki:
- zmniejszanie się środków finansowych przeznaczanych dla służb zajmujących się problemami zdrowotnymi, w tym na neurorehabilitację osób po urazach mózgu,
- konieczność uściślenia i oceny efektywnych oddziaływań rehabilitacyjnych w stosunku do poszczególnych grup pacjentów,
- brak danych naukowych, które posłużyłyby do podważenia decyzji opartych bardziej na wskaźnikach ekonomicznych niż na potrzebach pacjentów.
Jak wskazywałam wyżej, prowadzone badania statystyczne wykazały, że urazy mózgu należą do najczęstszych przyczyn zgonów lub wieloletniego, zwykle trwałego inwalidztwa u osób w wieku do 25. r.ż., a nawet, według niektórych, w wieku do 45. r.ż. (Głowacki i Marek, 2000; Masson i wsp., 2001; Pąchalska 2007). Przyczynia się do tego niewątpliwie rozwój motoryzacji, a przede wszystkim wzrost liczby samochodów o coraz większej mocy silnika, czemu niekoniecznie towarzyszy poprawa umiejętności kierowców. Sytuację pogarsza zły stan techniczny większości polskich dróg, niedorównujący kroku możliwościom technicznym samochodów.
Rozwój wiedzy i nowych technologii w zakresie ratownictwa medycznego, anestezjologii, neurochirurgii oraz leczenia farmakologicznego, a także wyposażenie sal reanimacyjnych i operacyjnych sprawia, że zdecydowana większość chorych z łagodnymi, umiarkowanymi, a nawet ciężkimi urazami mózgu przeżywa. Godny podkreślenia jest fakt, że około 10% chorych, którzy doznali tzw. ciężkiego urazu mózgu, zdefiniowanego jako stan, w którym poziom świadomości i reaktywności pozostaje wyraźnie obniżony po wstępnej reanimacji lub znacznie pogarsza się w ciągu pierwszych 48 godzin po urazie, może poprawić się w procesie wczesnej neurorehabilitacji oferowanej już w czasie trwania śpiączki farmakologicznej (Pąchalska i wsp., 2010; Moskała i Grzywna, 2017). Przed laty w większości takich przypadków następowało zejście śmiertelne.
Wielorakie następstwa urazu mózgu
- czynniki pierwszorzędowe, czyli urazy części twarzowej czaszki, kontuzje czaszki, krwiaki nad- i podtwardówkowe, stłuczenia mózgu, na ogół diagnozowane stosunkowo wcześnie w ostrej fazie choroby, gdyż większość przeszkolonego personelu medycznego pracującego na ostrym dyżurze w pogotowiu ratunkowym, w izbach przyjęć i pomocy doraźnej czy na OIOM-ach bierze pod uwagę możliwość występowania urazu mózgu np. po wypadku samochodowym (Pąchalska, 2007), czynniki drugorzędowe, np. obrzęk mózgu, hipoksja czy anoksja diagnozowane nieco rzadziej i gorzej, choć pacjenci mają na ogół przeprowadzone badanie neuroobrazowe i stosuje się w razie zaistnienia takiej potrzeby interwencję neurochirurgiczną (Moskała i wsp., 2000; 2005; Pąchalska i wsp., 2010),
- czynniki trzeciorzędowe, czyli zaburzenia endokrynologiczne, procesy zatorowe i zapalne, deficyt kaloryczny itp., diagnozowane rzadziej jako następstwa urazu mózgu,
- czynniki czwartorzędowe, wynikające z długiego pobytu na intensywnej terapii, jako możliwa przyczyna występowania zaburzeń osobowości i zachowania, na które zwraca się uwagę sporadycznie (por. Strubreither i wsp., 2002).
Powyższy podział wskazuje jasno, że czynniki etiologiczne mają znaczenie w końcowym obrazie problemów osób po urazie mózgu. Modelują więc zarówno proces wielospecjalistycznej diagnozy, jak i zastosowanych procedur medycznych, w tym długofalowej neurorehabilitacji.
Masywne uszkodzenie mózgu, jak to ma miejsce na przykład u chorych, którzy przebyli ostry uraz mózgu, powoduje szereg następstw, które będą formować różnorodne stany świadomości i umysłu, od względnej ciszy mózgu (w przypadku bardzo głębokiej śpiączki), poprzez stan wegetatywny, zespół zamknięcia (w przypadku porażenia czterokończynowego), zespół minimalnej świadomości i stan splątania, do pełnej aktywności mózgu (w stanach czuwania i pełnej świadomości) i zwiększania niezależności (por. ryc. 1).
Mózg pogrążony w gł...
