Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

29 maja 2018

NR 9 (Maj 2018)

Neopotrzeby w uzależnieniach, według koncepcji Joyce McDougall, a korektywna rola społeczności terapeutycznej

0 344

Na temat uzależneń już wiele napisano, a jednak podejście do rozumienia tego tematu, które przedstawia Joyce McDougall wydaje mi się szczególnie ciekawe i praktyczne. Autorka koncepcji jest psychoanalityczką, choć jak zaznacza, nie radykalną wyznawczynią idei. Na pierwszym planie jest dla niej człowiek i jego sposoby przetrwania, poradzenia sobie z bólem, cierpieniem, lękiem. Jest daleka od piętnujących i redukujących określeń dotyczących objawów.

W ich powstawaniu widzi bogatą kreatywność wewnętrznego cierpiącego dziecka, które wytwarza różne formy psychiczne i różne zachowania w celu minimalizowania ryzyka wewnętrznego rozpadu i zniszczenia. Paradoksalnie pewne formy ratowania się mogą prowadzić ostatecznie do szkód zdrowotnych, a nawet śmierci (np. choroby psychosomatyczne, uzależnienia), ale nadal stanowią formy szukania ratunku. 
Tak więc nawet, jeśli widzimy człowieka szkodzącego sobie używkami, można postrzegać tę sytuację jako najlepszą, na jaką stać osobowość w chwili obecnej, jeśli brać pod uwagę „wyposażenie“ w takie, a nie inne mechanizmy obronne i sposoby radzenia sobie z życiem. Podobne obserwacje i intuicje mieli oczywiście także inni, np. E. J. Khantzian ze swoją koncepcją samoleczenia: narkotyki używane są w celu złagodzenia dolegliwości wynikających z innych, pierwotnych trudności o charakterze intrapsychicznym. Pełnią funkcję adaptacyjną, przystosowawczą.
Oto fragment z książki Joyce McDougall Teatry ciała s. 82: „Jeśli dziecku przeznaczono rolę jedynego obiektu, który dostarcza matce libidinalnego i narcystycznego zaspokojenia, ryzyko wczesnego pojawienia się zaburzeń jest bardzo wysokie; można także spodziewać się załamania na późniejszym etapie – w obszarze dojrzewania – związanym ze zjawiskami przejściowymi opisanymi przez Winnicotta (1951/2011).
To z kolei predysponuje jednostkę do stworzenia tego, co nazywam patologicznym obiektem przejściowym lub nietrwałym/ulotnym obiektem (McDougall, 1982). Takimi obiektami stają się substancje uzależniające, uzależniające związki oraz perwersyjne i uzależniające zachowania seksualne. Wzorce uzależnień mają złagodzić konflikt i ból psychiczny, tak jak robiła to matka w okresie niemowlęctwa. Są jednocześnie magicznymi próbami zapełnienia pustki świata wewnętrznego pozbawionego reprezentacji kojącej postaci macierzyńskiej oraz przywrócenia, choćby na pewien czas, prymitywnego ideału diady, w której nikną wszelkie przejawy afektywnego pobudzenia”.
Jeśli więc najbliższe opiekuńcze otoczenie nie potrafi przekształcać lęku, bólu, cierpienia fizycznego i psychicznego, czyli kontenerować i zwracać dziecku doświadczeń w strawnej dla niego postaci, dziecko zmuszone jest do rozpaczliwego szukania środków pomocnych do złagodzenia bólu związanego z wybrakowanym obrazem siebie, zagrożeniem utraty swoich granic lub wewnętrzną martwotą.
W książce Wiele twarzy Erosa autorka pisze, czym jest według niej uzależnienie, tworząc koncepcję psychicznej struktury uzależnień. „Etymologia słowa uzależnienie wiąże się z niewolą (addict – w języku angielskim odnosi się do słowa łacińskiego addictus – „przekazany”, co odnosiło się do ludzi sprzedanych w niewolę za długi). Choć osoba uzależniona może czuć się niewolnikiem nikotyny, alkoholu, jedzenia, narkotyków, innych ludzi, to owe przedmioty nie są celem jej dążeń. Uzależniony przeżywa przedmiot uzależnienia jak coś u podstawy „dobrego”, a pogoń 
za owym przedmiotem czasem nadaje jego życiu sens.
Psychiczna ekonomia leżąca u podłoża uzależnień ma rozpraszać uczucia lęku, złości, przygnębienia, poczucia winy czy też dowolne inne stany uczuciowe prowadzące do nieznośnego psychicznego napięcia. Takie napięcie może wynikać także z przyjemnych afektów wywołujących podniecenie bądź ożywienie, doświadczanych jako zakazane czy nawet niebezpieczne (...).
Gdy ktoś już stworzy bądź odkryje uzależniające zachowanie lub substancję, kiedy tylko występuje potrzeba, reguluje za ich pomocą przeżycia emocjonalne, choćby na krótko”. Narkotyk, słodycz, seksualny partner i inne uzależnieniowe zachowania pomieszczają też niebezpieczne, uszkodzone aspekty uzależnionej osoby, która jednocześnie zdobywa iluzoryczne poczucie władzy i kontroli nad nimi. Tworzy z sybstytutem relację „leczniczą”, „naprawczą”, obiekty te pełnią rolę brakujących lub uszkodzonych introjektów rodzicielskich, z którymi można tworzyć kruchą, ale jednak więź, która jest w „rękach” uzależnionego – jest zawsze dostępna, gdy jej potrzebuje. Człowiek znajduje i kreatywnie rozwija NOWE sposoby zaspokajania swoich potrzeb, nawet jeśli nazwiemy je chorobą. Tak, powstaje – na przykład – nowa potrzeba szukania narkotyku, dzięki czemu nie odczuwamy pierwotnego przerażenia, odrzucenia, bólu czy martwoty wewnętrznej.
Obserwując osoby uzależnione od nikotyny, słodyczy, a więc wiele osób w swoim otoczeniu, można zauważyć sięganie po te „obiekty” jak po zasłonę dymną, bowiem rozpraszają nam one część świata wewnętrznego. Robimy to nie po to, by się zatruwać i sobie szkodzić, lecz przyświeca nam złudne przekonanie, że gdy zaraz „to coś” zażyjemy, zjemy czy posiądziemy, poczujemy się lepiej lub łatwiej będzie przetrwać daną chwilę czy sytuację.

Jakie są źródła uzależnienia?

Tu warto sięgnąć do pojęcia „wystarczająco dobrej matki” (Winnicott), która jest z niemowlęciem w jego pierwszych miesiącach życia w bardzo ścisłym (zazwyczaj) kontakcie fizycznym i psychicznym.
W tej całkowicie zależnej sytuacji niemowlę nie ma wyjścia, jak tylko przyjmować wszystkie projekcje matki kierowane w jego kierunku. Matka bywa więc przeżywana również jako obiekt prześladowczy.
Rozwój dziecka zaczyna zależeć od tego, na ile projekcje, możliwości oraz ograniczenia emocjonalne matki (a potem i ojca) pozwolą dziecku na rozwijanie własnych możliwości radzenia sobie z napięciem i byciem samemu. Naturalnym etapem oddzielania się od matki jest faza obiektów przejściowych (kocyk, przytulanka i inne sposoby przechowywania w sobie obrazu opiekuńczego), dzięki czemu dziecko jest w stanie wytrzymymać napięcie w ciele i emocjach.
Jeśli matka „nie pozwala” na to, używając dziecko do „rozgrywania” (zazwyczaj nieświadomego) własnych problemów emocjonalnych, dziecko nie będzie umiało samo ukoić się i zaopiekować sobą również w dorosłym życiu. Tak naprawdę to matka okazuje się w takiej sytuacji zależna od swojego dziecka, potrzebując go do utrzymania kruchej równowagi w swoim świecie psychicznym. Jednak to jej dziecko (piszę o matce, gdyż chodzi tu o bardzo wczesne fazy rozwoju, choć oczywiście figura ojca dziecka w życiu matki i dziecka jest też bardzo ważna) będzie musiało poradzić sobie z brakiem dobrych opiekuńczych obiektów w sobie i uwolnić się z relacji z „używającą” go matką. Na razie jednak będzie próbować zaradzić temu stanowi, szukając innych środków, które będą się nim „opiekowały” z zewnątrz, może więc zaistnieć konieczność odtwarzania relacji z matką, ale w formie zastępczej. Teraz „opiekować się” pacjentem będzie alkohol, nikotyna, narkotyk, partner, praca, jedzenie.
Jednak ponieważ tak naprawdę chodzi o wewnętrzny, psychiczny brak, te zewnętrzne środki będą z czasem zawodzić. „Wybór” obiektu uzależniającego rzadko jest efektem przypadku. Wyobraźmy sobie, że proponujemy uzależnionej od papierosów osobie, by zastąpiła je heroiną, a osobie uzależnionej od heroiny, by zastąpiła ją pączkami. Z pewnością spotka nas zdumione spojrzenie osoby uzależnionej. Rodzaj uzależnienia ma związek z okresem rozwojowym, w którym nie udało się zintegrować pomocnych wewnętrznych obiektów. Taki nieświadomy wybór świadczy o głębokiej potrzebie oraz nadziei na to, że jakaś substancja czy osoba pozwoli zachować stan niewrażliwości na ból. Uzależnieni „żywią” się narcystycznie substancjami czy ludźmi, nie potrafiąc samodzielnie poradzić sobie ze swoim wnętrzem lub sytuacją zewnętrzną.

Używka „rozwiązaniem”

Oczywiście „narkotyk” nie jest w stanie usunąć i rozwiązać dylematów, braków i konfliktów psychicznych na stałe, „trzeba” więc STALE do niego powracać. Tak jak spotykamy osoby zmagające się z problemami na różnych poziomach swojej osobowości, tak każda z nich może prezentować różny stopień nasilenia swojego problemu. Stąd niektórym uzależnionym wystarczy edukacja na temat zachowań szkodliwych, wsparcie w rezygnacji z używki i rozwijaniu innych, zdrowszych sposobów samouspokajania oraz radzenia sobie z emocjami. Wobec innych zaś niezbędne będzie zastosowanie leczenia w stacjonarnym ośrodku z długim programem leczenia (rocznym), a potem utrzymywanie kontaktu w ramach grup wsparcia, takich jak AA czy AN (Anonimowi Narkomani), która to grupa będzie protezą wewnętrznych braków (może to dotyczyć również osób głębiej zaburzonych osobowościowo), jak i przyjaznym środowiskiem wspierającym zmiany. Są też pacjenci związani z grupami wsparcia na wiele lat, nawet do końca życia i ma to dla nich głęboki sens.

Z praktyki gabinetu

Społeczność terapeutyczna działa na wielu płaszczyznach

Przyjrzyjmy się teraz, co dzieje się z pacjentem, który trafia do ośrodka leczenia uzależnień, gdzie funkcjonuje społeczność terapeutyczna (ST). Jakie doświadczenia tam przeżyte mogą pomóc w przekształceniu nieadekwatnego, a często niszczącego, wewnętrznego obiektu opiekuńczego w wystarczająco dobry obiekt?

  • Możemy traktować ST jako wystarczającą, dobrą matkę, która opiekuje się, ale i wymaga, troszczy się o swoich uczestników, jednocześnie stawia granice oraz uczy szacunku do wszystkich członków grupy. Jest bezpieczna i przewidywalna, nie niszczy, pozwala się rozwijać. Pomieszcza różne uczucia pacjentów – jest dobrym kontenerem. Bowlby odrzuca freudowską hipotezę umiejscawiającą etiologię uzależnienia w deprywacji fazy oralnej. Twierdzi, że przywiązanie ma charakter pierwotny i nie seksualność, lecz poczucie bezpieczeństwa jest tutaj kluczowe. Według niego narcystyczne i inne zaburzenia osobowości są wynikiem braku empatycznej reakcji ze strony rodziców, opiekunów, przyjaciół itd. Empatia terapeutów i uczestników 
  • ST będzie więc czynnikiem leczącym;ST to również okazja do trenowania własnej skuteczności, podejmowania decyzji, wchodzenia w różnorodne relacje. ST sprzyja nauce tolerowania frustracji bez zwracania się do używki „po pomoc”, czyli jest świetnym środowiskiem do poszerzania własnej sprawczości. Ważny jest tu czynnik modelowania (Bandura);
  • W ST dochodzi też do zmiany podstawowych przekonań (Beck) w sposobach radzenia sobie z lękiem, nudą, stresem. Dla uzależnienia charakterystyczne są także przekonania dotyczące poczucia bezradności wobec głodu, „że jest zbyt silny, by go pokonać”, co staje się samospełniającym proroctwem. Jest to częsty temat poruszany na spotkaniach społeczności. Nowe przekonania, takie jak: „Chciało mi się bardzo wrócić do brania… i nie wziąłem, przeżyłem to! Minęło i teraz już jest lepiej”, to ważne elementy zmiany.

Omówione wyżej założenia realizowane są w trakcie zwyczajnych, codziennych czynności, poddawanych jednak obserwacji, refleksji, korekcie i wsparciu. Codzienne wspólne funkcjonowanie jest źródłem wielu korygujących, jak i rozwijających osobowość doświadczeń.

Neopotrzeby

Joyce McDougall wprowadza pojęcie „neopotrzeb”, by podkreślić, że rozwiązanie uzależniające jest próbą samoleczenia w sytuacji napięć przekraczających zdolność do ich znoszenia. Te stany można opisać jako poziomy osobowości, w których lokuje się takie napięcie:

  • poziom neurotyczny, gdzie człowiek określa się w relacjach osobistych, seksualnych, zawodowych w stosunku do świata,
  • poziom paranoidalno-depresyjny, gdzie zmaga się z paraliżującym lękiem przed wewnętrzną zagładą,
  • poziom lęków psychotycznych, gdzie spotykamy trudny do opisania lęk przed rozpadem tożsamości.

Społeczność jako zastępczy obiekt

Jako przykład tego typu oddziaływań może służyć Ośrodek Leczenia Uzależnionych „Szansa“ w Pławniowicach koło Gliwic. Społeczność terapeutyczna funkcjonuje w różnych formach. Oprócz spotkań grupowych (cele organizacyjne, jak i tematyczne terapeutyczne) mają miejsce spotkania indywidualne z terapeutą (psychoterapia indywidualna). Pacjent ma również okazję doświadczać pewnych zadań i wyzwań, uzyskując potem informacje zwrotne na temat swojego funkcjonowania. Źródła licznych, korektywnych i konfrontujących z realnością doświadczeń to:

  • Spotkania grupowe,
  • SPOTKANIA SPOŁECZNOŚCI,
  • SPOTKANIA PORANNE (rozpoczęcie dnia, plany, motywowanie),
  • SPOTKANIA WIECZORNE (bilans dnia w zakresie obowiązków, sukcesów, porażek, relacji, informacje zwrotne),
  • SPOTKANIA INTERWENCYJNE LUB OKOLICZNOŚCIOWE (sytuacje związane z konfliktami, zagrożeniem złamania abstynencji, inne niebezpieczne dla leczenia sytuacje lub kryzysy społecznościowe).

Pacjent pełni w ośrodku różne funkcje w trakcie leczenia. Te role społeczne, w które pacjent wchodzi w trakcie kolejnych etapów leczenia przy wsparciu i pomocy terapeutów, uczą odpowiedzialności za innych i rozwijają sprawczość pacjenta oraz wiele obszarów jego osobowości:

  • prezes – odpowiedzialność za szeroki całościowy zakres funkcjonowania społeczności i innych funkcji,
  • gospodarz domu,
  • kierownik pracy,
  • kierownik kuchni,
  • kierownik ochrony (kontrola trzeźwości pacjentów),
  • obsługa poszczególnych spraw „domu”: apteczkowy, narzędziowy, kasowy, rybkowy, kotowy i inne potrzebne w społeczności zadania.

Społeczność terapeutyczna (ST)

Zanim jednak dokładniej opiszę formy i sytuacje umożliwiające transformację wewnętrzną pacjenta, przypomnę krótko, czym ona jest. 
Społeczność terapeutyczna to fascynujący eksperyment społeczny, to jedno z najczęściej, najpowszechniej używanych na świecie narzędzi w terapii uza...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy