Dołącz do czytelników
Brak wyników

Uzależnienia od alkoholu oraz innych substancji psychoaktywnych
w perspektywie zmieniającego się paradygmatu pracy terapeutycznej

Artykuły z czasopisma | 13 marca 2018 | NR 6
306

Środki psychoaktywne prowadzą do szkód biologicznych i społecznych, posiadają najsilniejszy potencjał zmiany stanów mentalnych. Osoba staje się tym bardziej podatna na uzależnienie, im bardziej stan świadomości po zażyciu jest dla niej gratyfikujący, niż przed zarzyciem substancji.

Żyjemy w czasach narastającej ilości problemów związanych z utratą kontroli nad zażywaniem środków psychoaktywnych (alkohol, papierosy, narkotyki, dopalacze, środki farmakologiczne), nad wykonywaniem czynności dających przyjemność, satysfakcję (gry, TV, diety, inne urządzenia elektroniczne); nad aktywnościami niezbędnymi w codziennej egzystencji (praca, zakupy, odżywianie, seks itp.).

Zachowaniom tym towarzyszy kilka wspólnych cech:

  • szybka gratyfikacja, ulga, uzyskanie przyjemności i modyfikacja percepcji,
  • zaspokojenie potrzeb (satysfakcji, samorealizacji, bezpieczeństwa),
  • brak motywacji do zmiany (ambiwalencja w obrębie systemu wartości, zachwiana samoocena, utrwalona autonarracja, błędne przekonania),
  • zmiana stanu mentalnego (wyciszenie złości, smutku, poczucia osamotnienia, lęku).

Często ze zmianą świadomości „pod wpływem” wiąże się rzeczywisty lub bardziej wyimaginowany dostęp do zasobów psychologicznych: większa pewność siebie, lepsza samoocena, większa odwaga, większa fluencja słowna i atrakcyjność towarzyska, seksualna (do pewnego poziomu upojenia). Często środek uzależniający zwiększa kreatywność i wydolność intelektualną pożądaną przez muzyków (Jimi Hendrix, Beatlesi – palący w dużej ilości środki z THC), malarzy, pisarzy (Witkacy, Słowacki – zażywających wszelkie ówcześnie dostępne substancje zmieniające świadomość, Freud – biorący kokainę), studentów (używających substancji pozwalających na zmniejszenie zapotrzebowania na sen przed egzaminem oraz korzystający z innych substancji w celu odreagowania napięcia lub celebrowania po egzaminie). 

Używki uzależniające dają dostęp do stanów mentalnych, które trudno uzyskać w abstynencji. Pozwalają je również szybciej modyfikować i dłużej podtrzymywać. Dają też większe poczucie wpływu na zarządzanie emocjami, do których innymi metodami trudno uzyskać dostęp lub wyjść z kryzysu. Niezależnie od rodzaju uzależnienia, przewodnim problemem jest brak kontroli doświadczanych stanów umysłu na trzeźwo, a w efekcie jeszcze bardziej słabnąca kontrola w wyniku systematycznej intoksykacji. W ten sposób rozwija się mechanizm błędnego koła pogłębiającego uzależnienie od alkoholu: umysł w stanie napięcia psychicznego – trudność w odreagowaniu lub rozładowaniu mentalnego napięcia – użycie środka psychoaktywnego – szybka gratyfikacja i rozładowanie napięcia – następnie osłabienie zasobów psychofizycznych – kolejne napięcie narasta w szybszym tempie i wzmaga się potrzeba przyjęcia kolejnej dawki, tym razem w zwiększonej ilości, aby uzyskać pożądany efekt.

Na uzależnienia od środków psychoaktywnych w USA cierpi ponad 10% społeczeństwa (8,5% jest uzależniona od alkoholu), osób nadużywających i ponoszących konsekwencje zdrowotne, psychologiczne, społeczne jest kilkakrotnie więcej. Polskie badania wskazują, że mamy około 1–2 mln uzależnionych od alkoholu i ponad 5 mln nadużywających.
Prochaska i DiClemente dowodzi, że uzależnienia od alkoholu współwystępują z innymi zaburzeniami. Z zebranych danych wynika, że 13% doświadcza zaburzeń afektywnych (depresje, choroby dwubiegunowe), 19% ma diagnozowane zaburzenia lękowe, 14% osobowość antyspołeczną, a 4% posiada diagnozę schizofrenii. U osób zgłaszających się na terapię uzależnień z własnej inicjatywy 40% doświadcza depresji. Warto też zaznaczyć, że opisywane wyżej problemy występują w sprzężeniu zwrotnym: zaburzenia psychiczne predysponują do używania środków psychoaktywnych – środki psychoaktywne pogłębiają problemy psychologiczne, a te nasilają używanie środków psychoaktywnych. Istotne jest zidentyfikowanie, czy nadużywanie substancji ma charakter pierwotny – występowało przed zaburzeniem, czy wtórny – wpłynęło na powstanie zaburzenia. Czy alkohol miał charakter ”leczniczy” w depresji/lękach? Czy długa intoksykacja alkoholem mogła doprowadzić do powstania depresji?

Spośród czynników wpływających na zmianę zachowań osób uzależnionych najsilniej wpływają następujące elementy:

  • Relacja motywująca między terapeutą i pacjentem – w tym po stronie terapeuty: empatyczne rozumienie trudności, umiejętność budowania kontaktu opartego na poszanowaniu autonomii, umiejętność radzenia sobie z ambiwalencją i umiejętność wydobywania narracji opowiadającej się po stronie zmiany oraz wsparcie terapeutyczne wspomagające umiejętność mentalizowania.
  • Wsparcie społeczne wypełnione osobami dającymi uwagę, szacunek, poczucie bliskości w trudnych momentach. Środowisko, które będzie wolne od uzależnień i innych ryzykownych zachowań, w którym znajdą się osoby znaczące, autorytety.
  • Zmiana stylu życia: poszukiwanie sensu, możliwości rozwoju, podejmowanie aktywności dotychczas zaniedbywanej w obszarze relacji interpersonalnych (w tym relacji rodzinnych/partnerskich, towarzyskich); rozwój zawodowy (praca dająca spełnienie, satysfakcję) i ekspresja własnej krea-  tywności, hobby wypełniającego czas wolny, pozwalającego na samorealizację.

Badania poka zują, że najlepsze efekty lecznicze pr zynoszą oddziaływania systemowe, które obejmują opiekę psychiatryczną, terapię indywidualną, wsparcie grupowe z jednoczesną pomocą w innych obszarach egzystencji (prawnym, socjalnym). W Polsce od kilku lat wdrażane są do pracy indywidualnej z uzależnionymi metody, które spełniają kryteria Evidence Based Practice (praktyka o potwierdzonej badaniami skuteczności ), takie jak: terapia poznawczobehawioralna, Transteoretyczny Model Zmiany czy Dialog Motywujący.

Każda osoba wprowadzająca zmianę przechodzi przez kilka stadiów. Mając na uwadze skuteczną pracę z osobami uzależnionymi, bardzo istotne jest uwzględnienie stadium, w którym obecnie znajduje się klient. Pierwsze stadium w typologii Transteoretycznego Modelu Zmiany (TMZ), opisane w publikacjach Prochaski, DiClemente to:

Prekontemplacja – osoba w tym obszarze nie ma świadomości problemu, nie jest zainteresowana jego rozwiązaniem. Przychodzi do poradni z reguły pod wpływem presji otoczenia, przyjmuje postawę obronną, unika podejmowania aktywności mających na celu mierzenie się ze szkodliwością zachowania. Uważa, że spożywa tyle alkoholu co przeciętna osoba. Na tym etapie przydatne jest budowanie świadomości, wprowadzenie psychoedukacji, wzbudzanie emocji związanych z ważnymi obszarami życia, które są pod niekorzystnym wpływem uzależnienia (ważne relacje, życie zawodowe, zdrowie). Inną możliwością oddziaływania jest dokonanie samooceny lub omówienie oceny środowiska. Wydobycie pierwszych ambiwalencji na temat picia pozwala na przejście do drugiego stadium.

Kontemplacja – osoba zaczyna dostrzegać problem, doświadcza niepokoju, zastanawia się nad możliwością wprowadzenia zmiany, jednocześnie brakuje jej wiary, że jest w stanie ją wprowadzić. Ma za sobą próby zmiany, przeżywa silne ambiwalencje, np. między oczekiwaniami rodziny a potrzebą odreagowania napięcia psychicznego poprzez używanie alkoholu. 

Na tym etapie przydatne jest analizowanie ambiwalencji, dalsze dokonywanie oceny nad zaletami i wadami własnego postępowania oraz ocena ryzyka i korzyści wprowadzenia zmian w przyszłości. Etap ten można rozpoznać, słysząc sformułowania typu: „Czasem się zastanawiam, czy nie mam problemu z piciem”, „Czy nie piję zbyt dużo”, „Z moim partnerem coraz częściej dochodzi do kłótni na ten temat”. Tutaj zwiększa się wrażliwość osoby na informacje dotyczące nadużywania alkoholu, jednocześnie poszukuje ona wsparcia, które nie będzie oparte na przymusie.

Przygotowanie – tutaj mieści się zamiar zmiany, zwiększa się poziom gotowości do jej wprowadzenia, podejmowane są pierwsze kroki prowadzące do decyzji oraz uruchamia się otwartość na budowanie planu zmiany. W narracji pojawiają się treści typu: „Jednak za dużo piję”, „Mam jakiś problem z alkoholem”. Istotne na tym i na pozostałych etapach jest posiadanie wspierającej relacji, z której bez oceny, krytyki, konfrontacji można porozmawiać o zamierzonych zmianach i obawach dotyczących jej wprowadzania. Istotne jest również znalezienie strategii „przeciwwarunkowania”, która polega na zmianie nawykowych zachowań: „Kiedy jest mi trudno i mam ochotę się napić, zaangażuję się w działanie, które rozproszy myśli o sięganiu po butelkę”; oraz „kontroli bodźców” – unikanie towarzystwa i miejsc kojarzących się z alkoholem. Uświadomienie sobie możliwości przezwyciężenia problemu i podjęcie zobowiązania pozwala na przejście do kolejnej fazy.

Działanie – osoba dotarła do momentu wdrażania nowego zachowania w życie, przejawia większą motywację, składa deklarację zmiany, podejmuje wysiłki, wprowadza zaplanowaną wspólnie z terapeutą strategię. W tym stadium również może trafić do gabinetu osoba, która zaczyna realizować własny plan zmiany i potrzebuje dalszej pomocy. Aktywnie wprowadza kroki do obniżenia częstotliwości lub ilości spożywanego alkoholu.

Podtrzymanie – opada entuzjazm, zmniejsza się motywacja, podnosi się poziom niepokoju dotyczący nawrotu wcześniejszych problemów. Osoba ma doświadczenie w zmaganiu się z problemem, wypracowała zasoby wspomagające zmianę, szuka umiejętności do ich podtrzymania. Może potrzebować wsparcia w rozwiązaniu przejściowego kryzysu, który wywołał jej wątpliwości we własną skuteczność. Wdrażanie elementów z poprzednich etapów jest niezbędne dla utrzymania zmiany, dodatkowo należy skierować uwagę na korzyści społeczne płynące ze zmiany oraz na dylematy, jakich doświadczała, zanim zdecydowała się szukać rozwiązania problemów alkoholowych.

Nawroty – zmiana jest procesem cyklicznym. W wyniku nawrotu może dojść do cofnięcia się osoby do fazy prekontemplacji lub kontemplacji. W zachowaniach ryzykownych do nawrotów dochodzi bardzo często. Trudno spotkać osobę uzależnioną w gabinecie, która nie podejmowała prób radzenia sobie z uzależnieniem. Obawa przed oceną społeczną skłania do wcześniejszych samodzielnych prób poradzenia sobie. Strategie przeciwdziałania nawrotom należy uruchomić przed pojawieniem się nawrotu. Do nawrotów dochodzi najczęściej pod wpływem doświadczenia nieprzyjemnych stanów emocjonalnych (smutek, poczucie osamotnienia, poczucie winy, wstydu, doświadczenie frustracji, gniewu i często lęku oraz stresu). W terapii lub motywacji do zmiany zachowania ważne jest zadbanie o sferę zwiększenia kontroli nad stanami mentalnymi, które dotychczas były regulowane przez alkohol. Konflikty interpersonalne i presja społeczna należą do kolejnej pod względem ryzyka kategorii wyzwalającej nawrót problemu. Ważne jest zidentyfikowanie sytuacji wysokiego ryzyka oraz wypracowanie środków przeciwdziałających tymże sytuacjom. Należy przeformułować nawrót jako zdarzenie wyjątkowe, z którego można czerpać doświadczenie wzmacniające umiejętności przydatne w przyszłości i wdrożyć niezwłocznie plan dalszej pracy.

Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) 

W perspektywie tak zwanej trzeciej fali terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) niezbędna jest pomoc w zakresie odzyskania kontroli nad stanami mentalnymi (myślami, emocjami, intencjami) oraz wydobywanie zasobów wspomagające radzenie sobie z deficytami. W tego typu pracy pomocne będzie, aby uwzględnić:

  • Kiedy i jakie były w biografii pacjenta przykłady radzenia sobie z nadużywaniem?
  • Jakie umiejętności, możliwości posiada pacjent do radzenia sobie z uzależnieniem (społeczne, mentalne)?
  • Jak wyglądają okresy, kiedy problemy są mniej nasilone? Jak taki okres wydłużać w czasie? Jak przenieść doświadczenia, umiejętności, motywację z tego okresu do obecnej sytuacji pacjenta?
  • Jakie zajęcia obecnie lub w przeszłości...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy