Metody pracy z nastolatkiem po próbie samobójczej i z jego rodziną

Nastolatek po próbie samobójczej w gabinecie terapeutycznym – empatyczne wsparcie w kryzysie

Nawiązanie i umacnianie relacji terapeutycznej w kontakcie z nastolatkami po podjętej próbie samobójczej wymaga od specjalisty szerokiego spektrum kompetencji skupionych wokół umiejętności empatycznego słuchania oraz głębokiego pragnienia, by zrozumieć, co i w jaki sposób doprowadziło do chęci odebrania sobie życia. Ta intrasubiektywna i nieoceniająca postawa stała się fundamentem podejść terapeutycznych ukierunkowanych na ograniczanie ryzyka samobójstwa. Jednym z podstawowych elementów koniecznych do uwzględnienia w planie pomocy jest „ból psychologiczny” będący konstruktem wprowadzonym do suicydologii przez Shneidmana (1993), opisującego zjawisko silnego, a jednocześnie z pozoru niemożliwego do zniesienia cierpienia. Kolejnymi istotnymi elementami są poczucie braku nadziei (O’Connor i in. 2004; Williams, 2001) oraz negatywny stosunek do samego siebie, uzewnętrzniony niekiedy w otwartej nienawiści wobec siebie (Baumeister, 1990), który ukazuje samobójstwo jako drogę ucieczki od własnego ja.

Podejście skupione wokół dostrzegania i analizowania wskazanych konceptów pomaga nam jako specjalistom dostrzec, że ograniczanie ryzyka samobójstwa polega w istocie na poszukiwaniu sposobów, aby podwyższyć próg tolerancji dyskomfortu u naszych klientów i pomóc im nabyć umiejętności radzenia sobie z kryzysem oraz wspomagać budowanie zasobów niezbędnych do tego, by wieść życie, którego warto będzie doświadczać. Niezbędne jest w tym jednak nie tylko przeprowadzenie profesjonalnej diagnozy i zaplanowanie interwencji, ale także zapewnienie zrozumienia, którego fundamentem jest nieoceniająca postawa (Michel i Jobes, 2010).

Ocena ryzyka samobójstwa jako element procesu pomocy

W przypadku młodych klientów, którzy w przeszłości podjęli próbę samobójczą lub podejmowali je wielokrotnie, konieczne jest dokonanie oceny ryzyka na wstępnym etapie oddziaływań. Szczególnie istotne jest zwrócenie uwagi na fakt, że deklaratywne (wyrażone w kontakcie werbalnym) negowanie występowania myśli czy zamiarów samobójczych nie jest równoznaczne z brakiem ryzyka samobójstwa.

Specjalista powinien posiadać rozległą wiedzę dotyczącą czynników ryzyka i czynników protekcyjnych. Przydatne jest zatem stosowanie zarówno pytań bezpośrednich (np. Czy myślisz o samobójstwie? Czy myślałeś/myślałaś o metodach, jakich mógłbyś/mogłabyś użyć, aby popełnić samobójstwo?), jak i wykorzystywanie własnej wiedzy i obserwacji.

Budowanie współpracy może opierać się na wykorzystywaniu skal samooceny, np. prowadzeniu przez młodego człowieka dzienniczka zachowań samobójczych (w tym samouszkodzeń), a następnie wspólnie z terapeutą dokonywanie analizy dotyczącej intencji i zastosowanych metod radzenia sobie oraz ocena ich skuteczności (Młodożeniec, 2019). Ocena ryzyka nie jest izolowanym działaniem, ale stanowi element procesu leczenia. Z tego powodu istotne jest wykorzystywanie empatycznych, otwartych pytań, wspomagających budowanie relacji terapeutycznej:

• Wyobrażam sobie, że sytuacja jest naprawdę trudna. Czy mogłabyś/mógłbyś pomóc mi zrozumieć, co przeżywasz?
• Czy nadal zdarza Ci się myśleć o tym, że nie warto żyć? W jakich sytuacjach przychodzą do Ciebie te myśli?
   

Ocena ryzyka samobójstwa – z czego się składa?

Ocena ryzyka samobójstwa powinna zawierać takie elementy, jak:

• ocena pośrednich wskaźników samobójstwa (czyli aktywnych myśli samobójczych – osoba myśli o zabiciu się, wykazuje intencje zabicia się, planuje popełnienie samobójstwa) oraz biernych myśli samobójczych (wyraża pragnienie, by znaleźć się w sytuacji, która stanowi zagrożenie dla życia),
• ocena czynników ryzyka (w tym występowanie zaburzeń psychicznych, wcześniejsze próby samobójcze, uzależnienie od substancji, brak zasobów, trudna sytuacja bytowo-ekonomiczna rodziny),
• analiza i ocena aktualnej sytuacji (przyczyny myśli i intencji samobójczych, przyczyna ich utrzymywania się),
• ocena czynników chroniących (dostęp do sieci wsparcia społecznego, umiejętności radzenia sobie, inne niż oparte na mechanizmach autodestrukcyjnych),
• intensywność zachowań samobójczych (częstość komunikowania zamiarów samobójczych, stopień intruzywności myśli dotyczących śmierci),
• ocena myśli i przekonań dotyczących samobójstwa (np. przekonanie, że śmierć to jedyna metoda na poradzenie sobie z cierpieniem; poczucie bycia ciężarem dla rodziny i bliskich) (Młodożeniec, 2019).
   

W ocenie ryzyka konieczne jest również uwzględnienie wspomnianych wcześniej aspektów, takich jak niska tolerancja w zakresie bólu psychicznego, utrata nadziei czy poczucie bycia w pułapce (bezradność) oraz brak umiejętności radzenia sobie z problemami.

Skale oceny ryzyka samobójstwa

Do oceny ryzyka samobójstwa wykorzystać można m.in.:

• Skalę Oceny Myśli Samobójczych Becka (Beck, Steer, Ranieri, 1988);
• Skalę Harkavy Asnis do Badania Ryzyka Samobójstwa (Asarow i in., 2012);
• Skalę Oceny Skłonności Samobójczych Uniwersytetu Columbia (Posner i in., 2007);
• skalę oceny ryzyka SAD PERSONS Score (SPS) (Patterson i in., 1983).
   

Metody terapeutyczne w pracy z nastolatkiem po próbie samobójczej

W przypadku klientów po próbie samobójczej oraz wykazujących myśli i tendencje samobójcze konieczne jest określenie, czy występuje długoterminowe ryzyko samobójstwa. W przypadku tej grupy klientów wskazane jest wykorzystywanie metod opartych na współpracy.

Metoda CAMS

Przykładem metody wspomagającej taką pracę poprzez monitorowanie i kontrolę w obszarze ryzyka jest CAMS (Collaborative Assessment and Managment of Suicidality) (Jobes, 2019). Celem metody CAMS jest dokonanie zmiany w sposobie myślenia i zachowania poprzez nabycie nowych, adaptacyjnych strategii radzenia sobie z kryzysami. Procedura obejmuje postępowanie terapeutyczne, w ramach którego terapeuta wspólnie z klientem (oraz w odniesieniu do nastolatków także z jego rodziną) ustalają plan stabilizacji, który zawiera sposoby ograniczenia dostępu do metod mogących spowodować śmierć, listę zawierającą aktywności i działania, które zazwyczaj okazywały się skuteczne w redukcji dyskomfortu psychicznego oraz kontakty do osób, do których można zadzwonić, kiedy doświadcza się kryzysu (Jobes, 2019). W przypadku nastolatków zaleca się, aby w planie bezpieczeństwa/stabilizacji umieścić kontakty do osób dorosłych oraz do instytucji i organizacji przeszkolonych w zakresie pracy z osobami w kryzysie suicydalnym (Ambroziak, Kołakowski, Siwek, 2018). W polskich standardach pomocy do organizacji takich należą m.in. telefon zaufania dla dzieci i młodzieży (116 111) prowadzony przez Fundację Dajemy Dzieciom Siłę.

Warto zaznaczyć, że w przypadku leczenia ambulatoryjnego i stacjonarnego w pomocy udzielanej młodzieży po próbie samobójczej należy uwzględnić takie aspekty, jak:

• indywidualna psychoterapia,
• edukacja rodziny w obszarze ryzyka samobójczego,
• terapia rodzinna,
• grupowa terapia interpersonalna,
• trening rozwiązywania problemów,
• farmakologiczne i niefarmakologiczne leczenie współwystępujących z ryzykiem samobójczym zaburzeń psychicznych (Wolańczyk i Komender, 2005).
   

Niezależnie od podejścia terapeutycznego konieczne jest jednak prowadzenie terapii pod superwizją oraz konsultacje w zespole diagnostyczno-terapeutycznym oraz zadbanie o prowadzenie szczegółowej dokumentacji (Steele i Doey, 2008).

Badania nad skutecznością pracy w obszarze suicydalnym u nastolatków wykazały, że zmniejszenie ryzyka ponownej próby wspomagają terapia poznawczo-behawioralna (CBT) oraz dialektyczna terapia behawioralna (DBT) (Linehan i in., 1991, 2006; Iyer, Leach, Crosby, 2003; Gmitrowicz, 2010; Miller, Rathus, Linehan, 2011).

Metody terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) w redukcji zachowań samobójczych u młodzieży

Wśród metod wykorzystywanych w ramach terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) znajdują się między innymi trening umiejętności społecznych oraz metody rozwiązywania problemów. Jedną z technik możliwych do zrealizowania w ramach pracy z nastolatkiem po próbie samobójczej jest trening rozwiązywania problemów oparty na akronimie SOLVE, który zawiera następujące elementy:

• S (select a problem) – określenie problemu,
• O (options) – rozpoznawanie wszystkich możliwych opcji,
• L (likely outcome) – ocena konsekwencji wyboru każdej z nich,
• V (very best one) – wybór najlepszej opcji,
• E (evaluate) – ocena skuteczności (Wasserman i Wasserman, 2009).
   

Wśród metod wykorzystuje się także odwracanie uwagi od myśli o autoagresji określane jako techniki dystrakcyjne. Proces terapii warto uzupełnić również o techniki poznawcze ukierunkowane na docenianie i chwalenie samego siebie, m.in. prowadzenie dziennika sukcesów, czy analizę mocnych stron i umiejętności (Ambroziak, Kołakowski, Siwek, 2021).

Metody terapii dialektyczno-behawioralej (DBT) jako przykład złożonych oddziaływań

Wykorzystanie DBT w procesie wsparcia nastolatków w kryzysie suicydalnym obejmuje wiele form, takich jak: terapia indywidualna, udział w grupach wielorodzinnych – trening umiejętności, psychoterapia rodzinna, a także konsultacje telefoniczne pomiędzy sesjami (Makara-Studzińska, 2019).

W ramach tego podejścia młody człowiek nabywa umiejętności, które są związane z uważnością, znoszeniem dyskomfortu psychicznego, podążaniem drogą środka, regulacją emocji czy treningiem interpersonalnym (Rathus, Miller, 2018). Realizowane w ramach DBT strategie przetrwania kryzysu pomagają w przezwyciężeniu przytłaczających emocji lub poradzeniu sobie z sytuacjami, które budzą silny dyskomfort.

Jedną z technik ukierunkowanych na sytuacje, w których młode osoby podejmują impulsywne decyzje, takie jak zachowania autodestrukcyjne, w tym samouszkodzenia i próby samobójcze, są umiejętności TIPP. Metoda ta polega na wprowadzeniu zmian chemicznych w ciele i wykorzystywana jest, aby zmniejszyć skłonność do impulsywnych reakcji i móc wykorzystać inne techniki. Metoda obejmuje cztery elementy:

• temperatura (zmiana temperatury poprzez wykorzystanie zimnej wody),
• intensywne ćwiczenia aerobowe (trwające 10–15 minut, np. szybki marsz, pajacyki, skakanie na skakance),
• miarowe oddychanie (5–7 wdechów i wydechów na minutę, przy czym wydech powinien być wolniejszy niż wdech),
• progresywna relaksacja mięśni (napinanie i rozluźnianie kolejno każdej grupy mięśni) (Rathus, Miller, 2018).
   

Metody pracy z nastolatkiem po próbie samobójczej – case study

STUDIUM PRZYPADKU
Możliwości pracy wskazanymi metodami przedstawiono, opierając się na poniższym opisie przypadku:
Klientka, lat 16, zakwalifikowana do psychoterapii zgodnie ze wskazaniem lekarza psychiatry po hospitalizacji spowodowanej stanem po próbie samobójczej. Dziewczyna zgłasza obecność myśli rezygnacyjnych, brak poczucia sensu życia, brak nadziei, poczucie bezwartościowości oraz obawy dotyczące przyszłości – klientka jest zagrożona oceną niedostateczną z czterech przedmiotów. Z powodu depresji ograniczającej działanie procesów poznawczych jej oceny w szkole uległy znacznemu pogorszeniu, przeżywa silne poczucie winy związane z przekonaniem, że „jest problemem dla swoich rodziców”. Klientka w sytuacji doświadczania silnych emocji dokonuje samouszkodzeń. Próbę samobójczą podjęła pod wpływem impulsu związanego z kłótnią z matką. Wdrożono farmakoterapię. Rodzice klientki wskazują, że w ich ocenie funkcją podjętej próby samobójczej była manipulacja (wpływ interpersonalny) ukierunkowana na zmniejszenie stawianych jej wymagań edukacyjnych.

Plan bezpieczeństwa

W pracy z klientką ustalono plan bezpieczeństwa, wyznaczając kolejno:

• sygnały ostrzegawcze wskazujące na pogorszenie stanu i wzrost ryzyka zastosowania autodestrukcyjnych strategii („nie odbieram telefonów, nie odpisuję na SMS”),
• określono sytuacje, w których klientka najczęściej miewa myśli samobójcze („oblany sprawdzian, kłótnia z rodzicami”),
• sporządzono listę aktywności/działań, które do tej pory bywały pomocne („telefon do przyjaciółki, wyjście na krótki spacer, wyrażenie swoich myśli w formie listu, którego nie wysyłam/pisanie pamiętnika”),
• utworzono listę osób oraz instytucji, do których dziewczyna może zgłosić się w sytuacji kryzysu („wychowawca, pedagog szkolny, przyjaciółka Ola, telefon zaufania 116 111”).
   

Wprowadzono wspólnie z rodziną klientki zmiany w otoczeniu ograniczające dostęp do metod – brak dostępu do leków, przyjmowanie leków pod kontrolą matki.

Rodzinie klientki zaproponowano udział w treningu umiejętności rodzicielskich skupionych na rozwijaniu umiejętności komunikacyjnych, m.in. treningu komunikacji typu JA według schematu:
powiedz, co czujesz → powiedz, dlaczego tak się czujesz → powiedz, czego potrzebujesz.

Klientka uczestniczyła w terapii indywidualnej oraz w grupowym treningu umiejętności DBT, w ramach którego nabywała umiejętności radzenia sobie z kryzysem, zmniejszając ryzyko impulsywnych reakcji, regularnie praktykowała uważność, prowadząc do zwiększonej świadomości własnych stanów wewnętrznych oraz uczyła się efektywnego rozwiązywania problemów.

Terapia indywidualna pacjetnki po próbie samobójczej

W ramach terapii indywidualnej opracowano z klientką plan rozwiązywania problemu w oparciu o metodę SOLVE wobec sytuacji zagrożenia powtarzaniem klasy. Z uwagi na nawracające strategie samouszkodzeń w pracy z klientką wykorzystano metodę analizy łańcuchowej (metoda typowa dla oddziaływań DBT), w ramach której klientka rozpoznawała i analizowała wyzwalacze prowadzące do zwiększenia ryzyka autoagresji. Wprowadzono także poznawczą analizę zalet i wad wynikających z samouszkodzeń (w perspektywie długo- i krótkoterminowej).

Przykład pracy z klientką

Podsumowanie

Motywy prób samobójczych bywają rozmaite, mogą nimi być radzenie sobie z cierpieniem, poczucie tkwienia w pułapce/potrzasku czy wyrażanie złości na innych. Niezależnie jednak od przyczyn jako specjaliści potrzebujemy metod i technik, które możemy wykorzystywać w procesie niesienia pomocy i wsparcia. W przypadku nastolatków niezwykle ważne jest, aby podczas diagnozy, a także w czasie terapii uwzględniać znaczenie rodziny, która może stanowić czynnik ryzyka nawrotu lub być zasobem, elementem sieci wsparcia naszych młodych klientów, a więc także pełnić funkcję czynnika protekcyjnego.

Jak pokazują wszystkie analizy i ukazane metody, oprócz pracy indywidualnej bardzo ważne jest uwzględnienie działania systemu, jakim jest rodzina, a także podejmowanie aktywnych działań na rzecz wspierania tego systemu, np. poprzez oferowanie konsultacji czy udostępnianie możliwości uczestniczenia w grupach treningu umiejętności, grupach wielorodzinnych czy warsztatach rozwoju kompetencji rodzicielskich.

dr Sylwia Michałowska – doktor nauk o zdrowiu, psycholog i psychoterapeutka poznawczo-behawioralna, pracownik naukowo-dydaktyczny katedry psychologii klinicznej i psychoprofilaktyki Instytutu Psychologii na Uniwersytecie Szczecińskim. Na co dzień prowadzi psychoterapię indywidualną nastolatków i osób dorosłych oraz grupowy trening umiejętności DBT dla młodzieży.

Bibliografia

1. Ambroziak, K., Kołakowski, A., Siwek, K. (2021). Nastolatek a depresja. Praktyczny poradnik dla rodziców i młodzieży. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
2. Ambroziak, K., Kołakowski, A., Siwek, K. (2018). Depresja nastolatków. Jak ją rozpoznać, zrozumieć i pokonać. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne.
3. Asarnow, J., McArthur, D., Hughes, J., Barbery, V., & Berk, M. (2012). Suicide attempt risk in youths: utility of the Harkavy-Asnis suicide scale for monitoring risk levels. Suicide & life-threatening behavior, 42 (6), 684–698. https://doi.org/10.1111/j.1943-278X.2012.00122.x
4. Baumeister, R.F. (1990). Suicide as escape from self. Psychological Review, 97, 90–113.
5. Beck, A.T., Steer, R.A., & Ranieri, W.F. (1988). Scale for Suicide Ideation: psychometric properties of a self-report version. Journal of clinical psychology, 44 (4), 499–505.https://doi.org/10.1002/1097-4679 (198807)44:4<499:: aid-jclp2270440404>3.0.co; 2–6.
6. Gmitrowicz, A. (2010). Suicidal behaviours among polish youth in light of the following papers: suicidal behaviour in children and adolescents. Parts 1 and 2. (Letters) Can. J. Psychiatry, 55, (6), 399–400.
7. Iyer, A., Leach, C.W., & Crosby, F. J. (2003). White guilt and racial compensation: the benefits and limits of self-focus. Personality & social psychology bulletin, 29 (1), 117–129. https://doi.org/10.1177/0146167202238377.
8. Jobes, D.A. (2019). Terapia pacjenta z ryzykiem samobójczym. Metoda oparta na współpracy. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.
9. Linehan, M.M., Armstrong, H.E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H.L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of general psychiatry, 48 (12), 1060–1064. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1991.01810360024003.
10. Linehan, M.M., Comtois, K.A., Murray, A.M., Brown, M.Z., Gallop, R.J., Heard, H. L., Korslund, K.E., Tutek, D.A., Reynolds, S.K., & Lindenboim, N. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Archives of general psychiatry, 63 (7), 757–766. https://doi.org/10.1001/archpsyc.63.7.757.
11. Makara-Studzińska, M. (2015). Psychoterapia osób po próbie samobójczej. [w:] Gmitrowicz, A., Makara-Studzińska, M., Młodożeniec, A., Ryzyko samobójstwa u młodzieży (s. 181–196). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
12. Michel, K., Jobes, D.A. (Eds.). (2011). Building a therapeutic alliance with the suicidal patient. American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/12303-000.
13. Miller, A.L., Rathus, J.H., Linehan, M.M. (2011). Dialektyczna terapia behawioralna nastolatków z tendencjami samobójczymi. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.
14. Młodożeniec, A. (2015). Czym są czynniki ryzyka samobójstwa i czynniki protekcyjne. [w:] Gmitrowicz, A., Makara-Studzińska, M., Młodożeniec, A., Ryzyko samobójstwa u młodzieży (s. 135–149). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL.
15. O’Connor, R.C., O’Connor, D.B., O’Connor, S.M., Smallwood, J., Miles, J. (2004). Hopelessness, stress, perfectionism: The moderating effects of future thinking. Cognitions and Emotions, 18, 1099–1120.
16. Patterson, W. M., Dohn, H. H., Bird, J., & Patterson, G. A. (1983). Evaluation of suicidal patients: the SAD PERSONS scale. Psychosomatics, 24 (4), 343–349. https://doi.org/10.1016/S0033-3182 (83)73213-5.
17. Posner, K., Oquendo, M. A., Gould, M., Stanley, B., & Davies, M. (2007). Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment (C-CASA): classification of suicidal events in the FDA's pediatric suicidal risk analysis of antidepressants. The American journal of psychiatry, 164 (7), 1035–1043. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.7.1035
18. Rathus, J.H., Miller, A.L. (2018). Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) dla młodzieży. Trening umiejętności. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
19. Shneidman, E. (1993). Suicide as psychache: a clinical approach to self-destructive behavior. Northvale, NJ: Aronson.
20. Steele, M.M., Doey, T. (2008). Zachowania samobójcze dzieci i młodzieży. Część II: Leczenie i profilaktyka (tłum.). Medycyna Praktyczna Psychiatria, 4, 67–80.
21. Wasserman, D., Wasserman, C. (2009). Oxford Textbook of Suicidology and suicide prevention. Oxford University Press, New York.
22. Williams, M. (2001). Suicide and attempted suicide. London: Penguin.
23. Wolańczyk, T., Komender, J. (red.) (2005). Zaburzenia emocjonalne i behawioralne u dzieci. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa.