Dołącz do czytelników
Brak wyników

Narzędziownia

8 września 2021

NR 29 (Wrzesień 2021)

Diagnoza różnicowa i specyfika pomocy psychologicznej w pracy z pacjentem z zaburzeniami somatoformicznymi i psychosomatycznymi

19

Główną cechą zaburzeń somatoformicznych są objawy fizykalne występujące bez obecności choroby somatycznej, działania żadnej substancji chemicznej ani choroby psychicznej. Objawy nie są celowo wytwarzane w odróżnieniu od symulacji i zaburzeń pozorowanych i nie można ich wyjaśnić inną chorobą lub wpływem przyjmowanych substancji (Siwiak-Kobayashi, 2002).

Przykładami zaburzeń somatoformicznych są m.in. hipochondria i dysmorfobia, niedowłady i porażenia, dysfunkcje układu rozrodczego, dolegliwości bólowe, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, np. zespół jelita drażliwego itp. Wówczas dokuczliwymi objawami są przykładowo problemy gastryczne, bóle wędrujące ciała, zespół przewlekłego zmęczenia czy migrena (Nitsch i in., 2015).

POLECAMY

Diagnoza różnicowa zaburzeń pod postacią somatyczną (somatoformicznych) i czynników je podtrzymujących

Zaburzenia somatoformiczne dzielone są na 3 podtypy (Williams i in.):

  • Wzorzec dysocjacyjny (zaburzenia konwersyjne, np. niedowłady, drżenie, osłupienie itp.): objawy dotyczące ruchów dowolnych i funkcji czuciowych. Szczególnie w przebiegu tych zaburzeń główny akcent interwencji psychoterapeutycznej kładzie się na rolę i oddziaływanie stresu fizycznego oraz psychologicznego (trauma, przemoc, zakażenie, uraz). Czynniki te stanowią zagrożenie dla poczucia integralności klienta i poczucia własnej wartości czy bezpieczeństwa.
  • Wzorzec somatyczny i czuciowy (zaburzenia somatyzacyjne): wielorakie, występujące w postaci nawracającej lub przewlekłej, których początek najczęściej ma miejsce przed 30. r.ż. (ból dotyczy co najmniej czterech lokalizacji ciała, a także występują minimum dwa objawy ze strony układu pokarmowego inne niż ból, jeden objaw ze strony funkcji seksualnej lub układu rozrodczego, inny niż dolegliwość bólowa oraz objawy sugerujące schorzenie neurologiczne.
  • Wzorzec obsesyjny lub poznawczy (dysmorfobia, hipochondria): w dysmorfobii występuje nadmierne skoncentrowanie się wokół wyimaginowanego defektu własnego wyglądu, w wyniku którego ulega pogorszeniu funkcjonowanie klienta.  

Czynnikami podtrzymującymi objawy mogą być ingerencje chirurgiczne (np. poddawanie się zabiegom chirurgii plastycznej nie rozwiązuje problemu emocjonalnego klienta, natomiast wzmacnia potrzebę dokonywania kolejnych zmian w wyglądzie, w których klient upatruje ulgi w przeżywanym niepokoju). W tym przypadku praca w obszarze samoakceptacji oraz identyfikacji rzeczywistych potrzeb klienta, które miałyby zostać pośrednio zaspokojone przez eliminację rzekomych defektów ciała, może prowadzić do ustąpienia objawów i przekierowania uwagi klienta na dotychczas nieuświadamiane przez niego wartości, konflikty i potrzeby. 
Natomiast w przebiegu hipochondrii klient zaabsorbowany jest strachem przed poważną chorobą, cierpieniem lub śmiercią, a jego niepokój utrzymuje się pomimo zapewnień i informacji o braku choroby i stanu zagrażającego życiu. Jego chorobliwe koncentrowanie się na objawach trwa powyżej sześciu miesięcy, powodując pogorszenie się funkcjonowania i nie jest powodowane innym rozpoznaniem psychiatrycznym. Czynnikami podtrzymującymi mogą być rola odgrywana w rodzinie, styl komunikowania przez jej członków potrzeb, a także nabywanie wzorców i obserwowanie pierwotnych i wtórnych korzyści związanych z przeżywaniem dolegliwości. Celem psychoterapii jest modyfikacja dysfunkcjonalnego sposobu myślenia i redukcja przeżywanych objawów.

Zaburzenia psychosomatyczne

W obrazie klienta doświadczającego zaburzeń psychosomatycznych zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób DSM-V mają miejsce skargi somatyczne, sugerujące chorobę przy jednoczesnym braku stwierdzonych w toku badań zaburzeń (występujące bez medycznej przyczyny uporczywe bóle, mdłości, świąd), jak również objawy psychologiczne, tj. konflikty emocjonalne i utrata przez klienta kontroli nad występowaniem objawów, jak również jego nadmierna koncentracja na dolegliwościach i związany z nimi wysoki poziom lęku, wtórnego stresu. Do zaburzeń psychosomatycznych zalicza się (Bilikiewicz, 2002):

  • zaburzenia ze strony układów narządów ciała: pokarmowego (wzdęcia, wymioty, biegunki itp.), sercowo-naczyniowego, moczowo-płciowego, oddechowego,
  • nieprzyjemne odczucia, reakcje skórne i bólowe,
  • zaburzenia somatoformiczne (zaburzenia somatyzacyjne, somatoformiczne niezróżnicowane, zaburzenia konwersyjne, hipochondria, dysmorfobia, zaburzenia bólowe).

RÓŻNICOWANIE ZABURZEŃ PSYCHOSOMATYCZNYCH OD ZABURZEŃ NERWICOWYCH 
Odróżnienie zaburzeń psychosomatycznych od zaburzeń nerwicowych polega na tym, że przyczyny reakcji nerwicowej są stosunkowo łatwe do wskazania. Dzieje się tak, ponieważ reakcje cielesne występują krótko po zadziałaniu stresora, np. biegunka po egzaminie, kołatanie serca podczas rozmowy kwalifikacyjnej. Natomiast w przypadku zaburzeń psychosomatycznych reakcja klienta ma miejsce w procesie wieloletniego przeżywania stresu i utrwalania dezadaptacyjnych sposobów jego funkcjonowania, np. niewyrażone uczucia i utrzymujące się napięcie emocjonalne, trauma odrzucenia czy doświadczanie przemocy mogą owocować reakcją po wielu latach od ustania bodźca stresogennego.

RÓŻNICA MIĘDZY CHOROBAMI PSYCHOSOMATYCZNYMI A ZABURZENIAMI PSYCHOSOMATYCZNYMI
Polega ona na tym, że choroby psychosomatyczne mają jako jedną z przyczyn komponent psychiczny przy jednoczesnym obrazie realnych objawów medycznych (np. reumatoidalne zapalenie stawów w wynikach badań wskazuje na stany zapalne stawów). Natomiast zaburzenia psychosomatyczne to objawy nieswoiste (np. biegunka, wysypka, kaszel, kołatanie serca, napady duszności itp.), które mimo badań nie mają medycznego wyjaśnienia wskazującego na konkretną jednostkę nozologiczną.

Terapia zaburzeń somatoformicznych

Wdraża się ją po wykluczeniu podłoża biologicznego zgłaszanych objawów. Zalecanym podejściem jest nurt poznawczo-behawioralny, w tym terapia akceptacji i zaangażowania, a celem będzie m.in. poznanie i identyfikacja przez klienta pierwotnych źródeł stresu klienta oraz mechanizmów wspierających występowanie objawów (np. wzmocnienia – co daje klientowi poczucie choroby, przed czym go chroni?), jak również redukcja nasilenia odczuwanych objawów za pomocą technik relaksacyjnych, np. wizualizacji, oddychania przeponowego, treningu autogennego Schultza czy progresywnej relaksacji mięśni (trening Jacobsona). 
Ważna jest także aktywacja behawioralna, np. poprzez wdrożenie aktywności fizycznej, ruchu. Przykładowo chroniczne napięcie mięśniowe wywołane stresem i sposobem reagowania na niego powoduje wzmożone napięcie mięśniowe, którym obciążone tkanki nie metabolizują w naturalny – zdrowy – sposób substancji odżywczych. Brak ruchu utrudnia również dotlenienie organizmu i sprzyja powstawaniu wtórnych trudności, jak np. otyłość. Zaniechanie aktywności fizycznej to zarówno ograniczenie możliwości odreagowania stresu, jak i doświadczania pozytywnych emocji pod wpływem serotoniny, której poziom podnosi się wraz z poziomem wysiłku fizycznego. Równolegle do toku psychoterapii zazwyczaj stosuje się farmakoterapię lekami przeciwdepresyjnymi, przeciwlękowymi, gdyż zgłaszanym przez klientów objawom nierzadko współtowarzyszą lęk i zaburzenia depresyjne.

Przykładowe metody pracy:

  • Psychoedukacja w zakresie przyczyn i mechanizmów występowania zaburzeń, jak również roli prowadzenia zdrowego stylu życia klienta (higiena pracy, snu, żywienia, aktywność fizyczna, sposoby radzenia sobie ze stresem, hobby i zainteresowania).
  • Ćwiczenie samoobserwacji i samoświadomości klienta: zalecenie obserwacji kontekstu sytuacyjnego i przeżyć klienta w okresie poprzedzającym wystąpienie objawów, w czasie ich przeżywania oraz w okresie ustępowania dolegliwości. Zadaniem klienta jest wynotowywanie ich w zeszycie na podstawie struktury informacji, np. wypełnienie tabelki odpowiedziami na przykładowe pytania (tabela 1).
  • Prezentacja i modelowanie technik relaksacyjnych, np. ćwiczeń oddechowych, wizualizacji, treningu autogennego Schulza, treningu Jacobsona.
  • Restrukturyzacja poznawcza w obszarze przekonań związanych m.in. z objawami.
  • Praca w obszarze pierwotnych wzmocnień objawów (stłumione nieakceptowane potrzeby, uczucia i konflikty klienta) oraz wzmocnień wtórnych (często nieuświadomione korzyści, jakie klient otrzymuje w odpowiedzi na przeżywane dolegliwości: troska, opieka, uwaga, unikanie sytuacji stresowych itp.).
  • Oddziaływania terapeutyczne wobec współwystępujących zaburzeń, oddziałujących na funkcjonowanie klienta (np. zaburzenia lękowe, depresja, zaburzenia osobowości), wdrożenie farmakoterapii np.:
  • Klient: Ja tu cierpię, coś zagraża mojemu życiu, a ona mówi mi, że chce jechać na narty, żeby się od tego wszystkiego oderwać. Tylko ja wiem, że dzieje się ze mną źle i nikt mi nie wierzy.
  • Komentarz: Korzystnym jest uświadomienie klientowi, że interpretowanie przez niego zachowania żony nie pomaga mu poczuć się lepiej (identyfikacja emocji), jak również uwidacznia się emocje i przekonania klienta leżące u podstaw takiej skargi (lęk przed unieważnieniem, założenie o własnej kruchości, bezradności, lekceważeniu samopoczucie klienta). Czynnikiem wyzwalającym jest propozycja żony na temat wyjazdu, należy zatem zwrócić uwagę klienta na znaczenie nadawane tej informacji i jego wpływ na samopoczucie klienta.
  • Wywoływanie i wzmacnianie przez terapeutę poczucia u klienta wpływu i sterowności w celu przejęcia kontroli nad objawami i wypracowania przez klienta strategii zapobiegawczych, a także interwencyjnych w trakcie wystąpienia dolegliwości.
  • Integracja i konceptualizacja profilu poznawczego oraz rozwojowego klienta (stworzony obraz siebie, świata, relacji itp.).
  • Praca na podstawie profilu poznawczego (omówienie sposobu opracowywania przez klienta informacji, radzenia sobie ze stresem, typowych dla niego automatyzmów myślowych, przekonań na temat np. wpływu na swoje zdrowie, samopoczucie, rozwiązywanie trudności, powodzenie, relacje interpersonalne itp.).
     
Tabela 1. Samoobserwacja i samoświadomość klienta
SYTUACJA POPRZEDZAJĄCA WYSTĄPIENIE OBJAWÓW MIEJSCE NA NOTATKĘ KLIENTA
W jakich okolicznościach ostatnio wystąpiły objawy?  
Czy wystąpiły kiedyś w podobnych okolicznościach?  
Jak kiedyś poradził(-a) Pan(-i) sobie z ich przeżyciem?  
SYTUACJA W TRAKCIE PRZEŻYWANIA OBJAWÓW  
Jak Pan(-i) zachował(-a) się, kiedy wystąpiły?  
Jakie emocje towarzyszyły Panu(-i) w trakcie odczuwania dolegliwości?  
O czym wówczas Pan(-i) myślał(-a), co sobie wyobrażał(-a), co się Panu(-i) wydawało?  
Czy czegoś się Pan(-i) obawiał(-a)?  
Z czego doświadczanie dolegliwości Pana(-ią) zwolniło, czego zaoszczędziło, pozwoliło uniknąć lub co pomogło uzyskać?  
Jaka była reakcja Pana(-i) najbliższego otoczenia na obserwowane u Pana(-i) dolegliwości?  
SYTUACJA W TRAKCIE USTĘPOWANIA OBJAWÓW  
W jakich okolicznościach objawy ustąpiły?  
Co Pana(-i) zdaniem wpłynęło na ustąpienie dolegliwości?  
O czym wtedy Pan(-i) myślał(-a)?  
Jakie emocje Pan(-i) identyfikował(-a) podczas ustępowania objawów?  
Jakie wtedy Pan(-i) miał(-a) myśli, kiedy dolegliwości ustępowały? Jakie były Pana(-i) przekonania na ich temat?  

Źródło: opracowanie własne.

Cele terapeutyczne dla każdego z podtypów zaburzeń somatoformicznych:

  • działania psychoterapeutyczne w terapii podtypu dysocjacyjnego (konwersji) mają na celu wypracowanie przez klienta skutecznej strategii radzenia sobie z konfliktami emocjonalnymi prowadzącymi do wystąpienia objawów za pomocą restrukturyzacji poznawczej;
  • w terapii podtypu somatycznego i czuciowego (zaburzenia bólowe, somatyzacja) terapia poznawczo-behawioralna akcentuje pracę za pomocą technik relaksacyjnych w celu zmniejszania odczuwanych przez klienta dolegliwości;
  • psychoterapia podtypu obsesyjnego i poznawczego (dysmorfobia, hipochondria) skupia się na modyfikacji dysfunkcjonalnego myślenia i zachowania klienta w reakcji na dolegliwości, zmniejszeniu ich natężenia oraz pomniejszeniu poziomu przeżywanych przez klienta objawów depresji i lęku. W toku terapii rolą klienta jest skupienie się na obszarze postępowania w trakcie przeżywanych dolegliwości oraz uświadamianiu sobie, że nie każdy z odczuwanych objawów somatycznych jest efektem poważnej choroby czy stanu zagrażającego życiu.

Wykorzystanie poznawczego modelu A. Becka w terapii hipochondrii

  1. Pierwotne przekonania klienta: muszę być zdrowy, ja nie mogę chorować, można nie chorować przez całe życie.
  • Przykładowe pytania: Co oznacza dla Pana zdrowie? Co to znaczy, że „musi” być Pan zdrowy? Co wydarzyłoby się, gdyby się okazało, że od czasu do czasu może Pan chorować? Co oznacza dla Pana chorowanie? Jakie zagrożenia niesie ze sobą dla Pana fakt zachorowania?
    Ważne wydarzenie aktywujące: choroba/uraz/wypadek.
  • Przykładowe pytania: Opisał Pan ważne dla siebie wydarzenie, które podważyło Pańskie dotychczasowe przekonania o tym, że powinien Pan być zawsze zdrowy. Czy pomimo swoich starań możliwe jest Pana zdaniem, aby zawsze cieszyć się pełnią zdrowia? Czy zna Pan ludzi, którzy chorują i radzą sobie z chorobą, pomimo której cieszą się życiem? Czy zna Pan osoby, które zaskoczyły Pana informacją, że pomimo ogólnego zadowolenia ze swojego życia chorują przewlekle? Co te osoby mogłyby odpowiedzieć Panu na Pańskie założenie, że „Pan nie może chorować”?
  1. Przekonania pierwotne i schematy klienta uruchamiają założenia poznawcze: skoro do tej pory nie chorowałem, to musi być coś poważnego, że w końcu mnie rozkłada, choroba jest czymś złym.
  • Przykładowe pytania: Mówi Pan o złej chorobie, czy choroba może być dobra? Skoro nie chorował Pan do tej pory, to znaczy, że dopisywało Panu zdrowie i ma Pan dość silny organizm? Czy to może Panu pomóc w stawieniu czoła dolegliwościom?
  • Klient: Bo nie chcę chorować, chcę cieszyć się zdrowiem i życiem.
  • Terapeuta: Jak mógłby Pan spróbować cieszyć się nim? Co jest Panu potrzebne, aby odzyskać dobre samopoczucie? (wstęp do kształtowania motywacji wewnętrznej i budowaniu przez klienta poczucia wpływu na sytuację)
  1. Założenia klienta produkują myśli automatyczne: dolega mi coś poważnego, mogę być śmiertelnie chory.
  • Terapeuta: Zamieńmy się na chwilę rolami. Powiem Panu, że obawiam się, że umrę, ponieważ utrzymują się u mnie objawy sugerujące poważną chorobę. Co może mi Pan doradzić?
  • Klient: No, musi Pani zrobić szczegółowe badania, porozmawiać ze specjalistą, nie zawsze dolegliwości muszą oznaczać np. raka.
  • Terapeuta (testując podwójne standardy w myśleniu klienta): A czy Pańskie dolegliwości oznaczają poważną chorobę? Czy wyniki badań niepotwierdzające choroby oraz kontakt ze specjalistą uspokoiły Pana?
  • Klient: Nie bardzo. Jakoś mi się wydaje, że mnie ta choroba bardziej dotyczy. Rozważałem zmianę lekarza.
  • Terapeuta: Mówi Pan, że chce znaleźć się pod opieką lekarza godnego Pańskiego zaufania. Na jakiej podstawie lekarz, widząc wyniki Pańskich badań – niewskazujące choroby – mógłby podejrzewać jej istnienie? Czy takie zachowanie lekarza byłoby oparte na rzetelnej wiedzy, czy jedynie na podejrzeniach?
  • Klient: No tak, w sumie bardziej by mu się wydawało, niż by wiedział. Ale wie Pani, chciałbym mieć pewność.
  • Terapeuta: Czy ta pewność zagwarantuje Panu zdrowie i satysfakcję z życia?
  1. Myśli automatyczne wytwarzają reakcje u klienta: emocjonalne (lęk, depresja, frustracja), behawioralne (częste poszukiwanie informacji na temat stanu swojego zdrowia, potwierdzeń, zapewnień), somatyczne (np. objawy ze strony układu wegetatywnego pod wpływem przeżywanych emocji, np. kołatanie serca, biegunka).

Przykładowe uwagi terapeuty:

  • Widzi Pan, nasze reakcje na konkretne sytuacje zależą od tego, co pomyślimy o danym wydarzeniu, np. czy damy sobie zgodę na jego przeżycie, czy będziemy poszukiwać wsparcia i rozwiązań. czy koncentrować się jedynie na tym, co nie działa. W zależności od tego, jak postrzega Pan daną sytuację, pojawiają się u Pana reakcje adekwatne do sensu, jaki nadaje Pan chorowaniu. Przykładowo, jeśli zobaczy Pan mężczyznę idącego pędem w Pana kierunku, może Pan pomyśleć, że podchodzi w celu zaatakowania Pana i odczuje Pan niepokój, lęk. Natomiast jeżeli dopuści Pan możliwość, że mężczyzna ten ...

Kup prenumeratę Premium, aby otrzymać dostęp do dalszej części artykułu

oraz 254 pozostałych tekstów.
To tylko 39 zł miesięcznie.

Przypisy