Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza

14 maja 2020

NR 21 (Maj 2020)

Depresja w schizofrenii. Kliniczne aspekty diagnozy

165

Schizofrenia jest zaliczana do psychoz endogennych, co oznacza, że mechanizmy patogenetyczne są umiejscowione wewnątrz organizmu. Obraz kliniczny tej choroby jest niezwykle zróżnicowany. Objawy psychopatologiczne mogą się zmieniać wraz z długością choroby (Lieberman, Stroup, Perkins, 2006). Z uwagi na ich różnorodność oraz zmienną dynamikę przebiegu i niepewne rokowanie nadal stanowi wyzwanie dla klinicystów i badaczy (Cierpiałkowska, 2013). Najogólniej mówiąc, do jej podstawowych objawów należą zaburzenia myślenia i spostrzegania, dezorganizacja mowy i zachowania oraz niedostosowany i spłycony afekt (ICD-10, 2000). Jednym z istotnych symptomów psychopatologicznych w przebiegu psychoz są również zaburzenia nastroju – z drugiej strony w zaburzeniach depresyjnych też mogą być obecne zaburzenia psychotyczne

Głównym celem niniejszego tekstu jest charakterystyka objawów depresyjnych mogących występować w schizofrenii z uwzględnieniem ich specyfiki. Ponadto, celem artykułu jest prezentacja wybranych metod o udokumentowanych własnościach psychometrycznych ułatwiających ich diagnozę.

POLECAMY

Charakterystyka kliniczna schizofrenii

Przewlekły charakter schizofrenii przyczynia się do różnorodnych trudności w życiu codziennym pacjenta oraz jego rodziny. Wpływa na funkcjonowanie poznawcze, społeczne i emocjonalne, przyczyniając się do obniżenia jakości życia osoby chorej, wywołując u niej ból i cierpienie.

Amerykańscy psychiatrzy Nancy Andreasen i Scott Olsen (1982) wyróżnili objawy pozytywne i negatywne schizofrenii, stanowiące skrajne bieguny. Objawy pozytywne związane są ze zniekształconą oceną rzeczywistości. Zalicza się do nich m.in. omamy, urojenia, zaburzenia myślenia, lęk, ale także zaburzenia spójności wypowiedzi i brak logiczności. Natomiast objawy negatywne, takie jak np. skłonność do wycofywania się z relacji, apatia, bierność, zubożenie treści wypowiedzi i uproszczenie jej struktury składniowej stanowią objawy deficytowe, polegające na ograniczeniu prawidłowych zachowań, ekspresji emocjonalnej i słownej. Badacze wiążą objawy negatywne z zaburzeniami językowymi, wśród których występuje ubóstwo mowy i dezorganizacja wypowiedzi (Andreasen, Olsen, 1982).

Wiele osób (według różnych szacunków nawet do 80%) cierpiących na schizofrenię przejawia również objawy depresyjne. Depresja jest stanem emocjonalnym, w którym występuje smutek, zniechęcenie, pesymizm i apatia. Jej łagodne nasilenie objawia się przeżywaniem przygnębienia w określonych sytuacjach i może pojawić się u każdego człowieka. Większe zaburzenia depresyjne należą do zaburzeń afektywnych, w których obserwuje się m.in. obniżony nastrój utrzymujący się przez większość dnia, nadmierną drażliwość, apatię, utratę zainteresowań, anhedonię, wzmożoną męczliwość, poczucie braku energii, obniżenie koncentracji uwagi i sprawności myślenia. Do objawów depresji należy również niska samoocena, obniżone poczucie własnej wartości, nadmierne poczucie winy oraz nawracające myśli o śmierci, myśli samobójcze bądź zachowania samobójcze (DSM-5, 2015). Objawy depresyjne w schizofrenii mogą stanowić objawy zwiastunowe psychozy, być częścią jej obrazu klinicznego lub występować w okresie remisji. Symptomy depresyjne zazwyczaj nasilają się wraz z narastającymi objawami schizofrenii i wraz z nią słabną, a więc ich występowanie różni się w zależności od etapu choroby (wczesny vs przewlekły) oraz stanu (ostry vs popsychotyczny). Depresja występująca przed ujawnieniem się psychozy nazwana jest prepsychotyczną, natomiast depresja popsychotyczna występuje po ustąpieniu ostrych objawów psychozy i stanowi reakcję na uświadomienie sobie szkód przez nią wywołanych oraz reakcją na dyskomfort związany z ujawnieniem się objawów psychopatologicznych. Popsychotyczne zaburzenia depresyjne charakteryzują się znacznym nasileniem anhedonii, obniżeniem nastroju, a także występowaniem lęku. Z kolei współwystępowanie zaburzeń lękowych w przebiegu depresji popsychotycznej może być powiązane z nasileniem myśli samobójczych (Lieberman i in., 2006).

W ostrych epizodach psychotycznych odsetek osób mających objawy depresyjne wynosi do 60%, podczas gdy w popsychotycznej schizofrenii wskaźniki od umiarkowanego do ciężkiego ich nasilenia wahają się od 20% w przewlekłej schizofrenii do 50% po leczeniu pierwszego epizodu. W badaniach podłużnych, w których mierzono objawy depresyjne u osób ze schizofrenią, potwierdzono, że znaczna część (nawet do 80%) pacjentów doświadcza klinicznie istotnego epizodu depresyjnego, szczególnie we wczesnej fazie choroby. Ich pojawienie się jest istotne w kontekście procesu leczenia (Upthegrove i in., 2010).

Osoby cierpiące na schizofrenię często są osobami bezrobotnymi, w trudnej sytuacji finansowej i złym stanie zdrowia fizycznego. Dodatkowo bardzo zubożone jest życie społeczne i towarzyskie. Zaburzenia związane z używaniem alkoholu i innych substancji psychoaktywnych są także powszechne, co wpływa na przebieg choroby (Thoma, Daum, 2013). Ponadto występowanie różnych stresujących wydarzeń życiowych (m.in. związanych z problemami dnia codziennego) doświadczanych przez pacjentów może zaostrzać przebieg choroby. Istotnym czynnikiem są również przeżycia psychotyczne, które mogą wywołać reakcję stresową i pogorszyć stan kliniczny pacjenta (Landowski, 2010). Wszystkie te czynniki przyczyniają się do wysokiego wskaźnika depresji u osób ze schizofrenią. Dodatkowymi czynnikami wpływającymi na funkcjonowanie osób chorych są zaburzenia procesów poznawczych. Deficytami najbardziej specyficznymi są zaburzenia pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych (Borkowska, Tomaszewska, 2012).

U pacjentów w trakcie wykonywania na przykład Testu Sortowania Kart z Wisconsin zaobserwowano obniżoną aktywność kory przedczołowej mózgu (wskazującą na hipofrontalność), mierzoną za pomocą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego. Nieprawidłowa aktywacja różnych obszarów mózgu u osób ze schizofrenią wskazuje na zaburzenia czynności połączeń neuronalnych między korą przedczołową, ciemieniową i jądrami podstawy (Bertolino i in., 2000; Palmer, Heaton, 2000). Obserwuje się także osłabienie elastyczności poznawczej, zdolności do korzystania z bieżących informacji, występowanie reakcji stereotypowych oraz problemy z koncentracją uwagi (Hintze, 2012). Wyniki badań dowodzą, że pacjenci ze schizofrenią mają także obniżoną zdolność rozwiązywania problemów (Bustini, Stratta, Daneluzzo, Casacchia, Rossi, 1998), osłabioną kontrolę poznawczą (Barch, Braver 2006), podatność na dystrakcję (Kerns, Berenbaum, 2003) oraz trudności w podejmowaniu decyzji, kierując się wytworzonymi przez siebie schematami i w mniejszym stopniu koncentrując się na bodźcach pochodzących z otoczenia (Jaracz, 2012).

Ponadto trudność w umiejętnym korzystaniu z informacji werbalnych oraz niewerbalnych, obniżona zdolność wyrażenia swoich myśli, uczuć, potrzeb, preferencji, oczekiwań i odczytywania ich u innych osób, ale również obniżona zdolność radzenia sobie w różnych sytuacjach społecznych, mogą stanowić czynnik przyczyniający się do poczucia braku zrozumienia, osamotnienia (Martyniak, Wyszomirska, Krzystanek, Piekarska-Bugiel, 2016), a w konsekwencji nasilenia objawów depresyjnych.

Ryzyko samobójstwa w schizofrenii

Występowanie depresji w dużym stopniu stanowi ryzyko podjęcia próby samobójczej przez pacjentów ze schizofrenią, co należy uznać za poważne powikłanie choroby. Ma ona również długofalowe konsekwencje dla powrotu do zdrowia i jakości życia. Osoby ze schizofrenią i depresją oraz myślami samobójczymi zgłaszają niskie zadowolenie z życia, niesatysfakcjonujące relacje rodzinne czy problemy z używaniem substancji psychoaktywnych (Conley, Ascher-Svanum, Zhu, Faries, Kinon, 2007), co oznacza, że obniżone funkcjonowanie społeczne i zawodowe oraz mniejsza jakość życia mogą stanowić czynnik pozwalający przewidzieć większe ryzyko samobójstwa. Ocena ryzyka ma kluczowe znaczenie dla osób ze schizofrenią i objawami depresyjnymi, ponieważ samobójstwo jest główną przyczyną śmierci wśród tych pacjentów (9–24%). Należy również ocenić inne zagrożenia, takie jak zaniedbywanie samego siebie i niewłaściwe przyjmowanie leków, ponieważ wiele osób ze schizofrenią jest wyizolowanych społecznie i nie ma opiekunów mogących im zapewnić wsparcie lub pomóc w obserwacji ich samopoczucia (Bosanac, Castle, 2012).

Różnicowanie objawów depresyjnych i negatywnych w schizofrenii

Jak wcześniej wspomniano, obecność objawów depresji zależy od etapu czy fazy schizofrenii. Występowanie tych zaburzeń w opisywanej chorobie jest klinicznie niejednoznaczne, gdyż z jednej strony przypisywane są objawom negatywnym, a z drugiej objawom zaburzonego nastroju, co stanowi wyzwanie w kontekście diagnozy różnicowej. Psychiatrzy i psycholodzy odgrywają ważną rolę w początkowej ocenie, a następnie monitorowaniu objawów depresyjnych u pacjentów. Osoby cierpiące zarówno na schizofrenię, jak i depresję mogą mieć trudności z opisaniem swojego nastroju oraz komunikowaniem wewnętrznych stanów emocjonalnych, co może obniżać użyteczność kliniczną bezpośrednich pytań o odczuwany nastrój. Chociaż objawy depresyjne oraz negatywne schizofrenii mogą wydawać się podobne, niektóre cechy są pomocne w ich odróżnieniu (Bosanac, Castle, 2012). Do wspólnych objawów można zaliczyć osłabienie zainteresowania aktywnościami społecznymi, uczucie zmęczenia, zmniejszenie energii, utratę motywacji do działania wraz z towarzyszącym spowolnieniem psychomotorycznym. Natomiast występowanie specyficznego obniżonego nastroju, poczucie winy, beznadziejności, zaburzenia snu i apetytu oraz myśli samobójcze wskazują na zespół depresyjny. Z kolei zblednięcie afektywne i alogia charakterystyczne są dla objawów negatywnych (Lieberman i in., 2006).

Pytania kierowane do pacjentów o ich zainteresowanie rzeczami i czynnościami mogą okazać się przydatne w różnicowaniu objawów depresyjnych. Na przykład utrata zainteresowania zwykłymi czynnościami (anhedonia) jest powszechna w depresji. Natomiast u pacjentów z objawami negatywnymi schizofrenii podczas opisywania zainteresowań zauważalny jest spłycony afekt (Bosanac, Castle, 2012).

Charakter związku między depresją a objawami negatywnymi w psychozie pozostaje niezbyt jasny. Rozpoznanie objawów depresyjnych w schizofrenii i ich leczenie jest ważne, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że depresja w schizofrenii jest powiązana ze złym rokowaniem i podwyższonym ryzykiem samobójstwa. Dostrzeganie objawów depresyjnych oraz różnicowanie ich od symptomów psychotycznych jest istotne dla wyjaśnienia podstawowych mechanizmów etiologicznych oraz opracowania bardziej skutecznych, ukierunkowanych form terapii (Krynicki, Upthegrove, Deakin, Barnes, 2018). Ogólne interwencje powinny obejmować psychoedukację, wsparcie psychologiczne (aktywne słuchanie, pomoc w rozwiązywaniu problemów i adaptacyjne reagowanie na stresory), zachęcanie do przestrzegania zalecanych schematów leczenia, rozwiązywanie problemów psychospołecznych oraz, na ile to możliwe, angażowanie rodziny i opiekunów (Bosanac, Castle, 2012).

Diagnoza objawów depresji w schizofrenii

Do rzetelnej oceny występowania objawów depresyjnych przeznaczonej dla pacjentów ze schizofrenią służy Skala Calgary do Oceny Depresji w Schizofrenii [Calgary Depression Scale for Schizophrenia] (Addington, Addington, Maticka-Tyndale, 1993). Składa się ona z dziewięciu pozycji (depresja, poczucie beznadziejności, zmniejszone poczucie własnej wartości, poczucie bycia obwinianym, patologiczna wina, poranna depresja, wczesne budzenie się, samobójstwo, depresja obserwowana). Każda z nich została odpowiednio opisana i może zostać oceniona od 0 (nieobecność objawu) do 3 (maksymalne nasilenie objawu). Skala jest łatwa w stosowaniu i zajmuje około 20–30 minut wraz z oceną. Można ją stosować u osób z zaostrzeniem psychozy, a także w okresie remisji. Rozpiętość wyników wynosi od 0 do 27 (Szafrański, 1997).

Obserwacyjna Skala Depresji Hamiltona (Hamilton, 1960) składa się z 21 twierdzeń opisujących obniżony nastrój, niepokój, poczucie winy, pobudzenie psychoruchowe, zahamowanie, zaburzenia snu, obniżenie libido, apetytu, objawy lękowe, spadek masy ciała, hipochondrię, myśli samobójcze oraz krytycyzm i dodatkowo: depersonalizację, urojenia i natręctwa. Jest jednym z najczęściej używanych narzędzi do oceny obiektywnego nasilenia objawów oraz dynamiki depresji. Nasilenie objawów ocenia się na skali od 0 do 4 punktów w 13 twierdzeniach, natomiast w pozostałych od 0 do 2 punktów (Koszewska i in., 2008). Wynik poniżej 7 punktów sugeruje brak zaburzeń, od 8 do 12 punktów – depresję łagodną, zaś od 13 do 17 – umiarkowaną. Wynik mieszczący się między 18 a 29 punktów przemawia za ciężkim stadium zaburzeń depresyjnych, a wynik od 30 do 52 punktów za bardzo ciężkimi objawami.

Skala Depresji Montgomery-Asberg (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale – MADRS; Montgomery, Asberg, 1979) pozwala na ocenę nasilenia objawów depresyjnych, przechodząc od bardziej ogólnych pytań do bardziej szczegółowych. Składa się z dziesięciu twierdzeń, które dotyczą smutku obserwowanego u osoby badanej, skarg na smutek, poczucia napięcia wewnętrznego, skrócenia snu, zmniejszenia apetytu, trudności w koncentracji uwagi, znużenia i męczliwości, niemożności przeżywania uczuć, pesymistycznych myśli oraz myśli samobójczych. Ocenę wykonuje się w oparciu o zdefiniowane poziomy przyjmujące wartości 0, 2, 4 oraz 6 bądź pomiędzy nimi 1, 3 lub 5. Uzyskane punkty są sumowane ze wszystkich skal i wynik ogólny stanowi wskazówkę nasilenia objawów depresji. Wynik poniżej 6 punktów sugeruje brak zaburzeń, od 7 do 19 punktów depresję łagodną, od 20 do 34 – umiarkowaną, natomiast wynik powyżej 35 punktów wskazuje na ciężkie zaburzenia depresyjne.

Metodą do samodzielnej oceny depresji jest Inwentarz Depresji Becka (Beck Depression Inventory, BDI-I; Beck, Ward, Mendelson, Mock, Erbaugh, 1961). Składa się z 21 twierdzeń, w których osoba badana wybiera jedną odpowiedź najlepiej opisującą jej samopoczucie przeważające w ciągu ostatniej doby, tygodnia bądź miesiąca. W każdym pytaniu do wyboru są cztery warianty odpowiadające coraz wyższemu nasileniu objawów (od 0 do 3). Głębokość symptomów szacowana jest po zsumowaniu liczby punktów. Przyjmuje się, że wynik mieszczący się od 0 do 11 sugeruje brak depresji, od 12 do 26 – nasilenie depresji w stopniu łagodnym, od 27 do 49 – nasilenie depresji w stopniu umiarkowanym, a od 50 do 63 – nasilenie depresji w stopniu ciężkim. W Polsce dostępny jest też znormalizowany i zaadaptowany Inwentarz Depresji Becka w drugim wydaniu (Beck Depression Inverntory, Second Edidtion, BDI-II; Łojek, Stańczak, 2019). Polskie badania potwierdziły, że jest to czułe narzędzie do wychwytywania zmian w poziomie nastroju, które są efektem stosowanej terapii lub rozwoju choroby. Ponadto, wyniki, jakie można uzyskać w BDI-II, różnicują osoby z rozpoznaniem depresji od osób z diagnozą zaburzeń psychicznych bez rozpoznania depresji oraz osób z uszkodzeniami mózgu i chorobą Huntingtona.

Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta-9 (Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9) służy do oceny subiektywnego nasilenia objawów depresji występujących p...