Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

14 maja 2020

NR 21 (Maj 2020)

Ból psychogenny i dolegliwości bólowe u pacjentów z doświadczeniem traumy

129

Ból psychogenny jest zaburzeniem krótko- lub długotrwałym. Jego podłoże wynika z problemów i konfliktów natury psychologicznej. Zespół dolegliwości bólowych o przyczynie psychogennej oraz inne objawy tego rodzaju stanowią obraz zaburzeń konwersyjnych. U pacjentów cierpiących na tą dolegliwość występuje brak wszelkiej kontroli powyższych dysfunkcji. Zdarza się również, że osoby, u których występują zaburzenia konwersyjne, posiadają diagnozę innych zaburzeń psychicznych oraz mają przeżycia traumatyczne.

Określenie konwersji wprowadził Zygmunt Freud, nazywając w ten sposób przeniesienie odczuwalnego niepokoju i lęku w objawy manifestujące się dolegliwościami fizycznymi. Aktualna nomenklatura systemów diagnostycznych traktuje zaburzenia konwersyjne oraz zaburzenia histeryczne jako zaburzenia dysocjacyjne. Charakteryzują się one brakiem całkowitej lub częściowej możliwości integracji pomiędzy wspomnieniami z przeszłości, traumatycznymi przeżyciami, konfliktami emocjonalnymi a funkcjonowaniem i odruchami ciała. Osoba zmagająca się z tego rodzaju cierpieniem przekształca swoje objawy psychiczne w dolegliwości bólowe czy trudności w funkcjonowaniu aparatu ruchu.

W prawidłowym funkcjonowaniu przeżycia, wspomnienia i czynności ciała przebiegają w obrębie świadomości. W zaburzeniach konwersyjnych świadoma możliwość panowania nad swoim ciałem jest uniemożliwiona. Zostaje uszkodzony przepływ pomiędzy doznaniami psychicznymi a reakcjami fizjologicznymi. Taki stan nazywa się dysocjacją. Osoba przekształca swoje lęki i emocje w objawy somatyczne, nierzadko skupiając na dolegliwościach uwagę najbliższego otoczenia.

Diagnoza tego rodzaju zaburzeń jest niezwykle skomplikowana. Wymaga bowiem całkowitego wykluczenia objawów natury fizycznej. Dlatego też osoby cierpiące na dysocjację często nie mogą przyjąć do siebie psychologicznych przyczyn swoich dolegliwości. W konsekwencji długotrwale poszukują u wielu specjalistów somatycznych źródeł swojego cierpienia.

Jednym z najbardziej uciążliwych objawów zaburzeń konwersyjnych jest ból. Zdarza się, że uniemożliwia on codzienne funkcjonowanie. Występują różne rodzaje dolegliwości bólowych o podłożu psychogennym. Zalicza się do nich m.in.: bóle głowy, bóle pleców, bóle gastryczne, bóle mięśni oraz bóle klatki piersiowej. Niestety, zdiagnozowanie przyczyny bólu psychogennego jest bardzo problematyczne. Niekiedy osoby borykające się z tym problemem spotykają się z krytyką u osób diagnozujących lub podejrzeniem celowej symulacji. Dlatego też niezwykle ważne jest, by szczegółowo i dokładnie przeprowadzić proces rozpoznania. Diagnoza tego rodzaju bólu musi spełniać wyraźnie określone kryteria. Jednym z ważniejszych jest fakt, że występowanie dolegliwości utrudnia znacząco codzienne funkcjonowanie. Kolejne kryteria to przewlekłe i nawracające występowanie bólu. Niekiedy pojawia się on w wielu częściach ciała. Dodatkowo przy występowaniu dolegliwości somatycznych występują również problemy psychologiczne. Należą do nich np. zdiagnozowane inne zaburzenia psychiczne, silny przewlekły stres, problemy emocjonalne, traumatyczne wydarzenie życiowe. Ważne jest, aby diagnozujący specjalista mógł powiązać stan psychiczny chorego z jego fizycznym funkcjonowaniem. Niestety zdarza się, że podczas stawiania diagnozy skupienie ma miejsce jedynie na objawach somatycznych. Niezbędne jest jednak również wykluczenie wszystkich przyczyn somatycznych. Dlatego tak istotna jest opinia kilku lekarzy z różnych dziedzin. Ból może mieć bowiem różne źródła i przyczyny.

Ważnym elementem podczas stawiania diagnozy jest określenie tego, czy osoba rzeczywiście nie symuluje odczuwania bólu. Niekiedy osoby celowo uskarżają się na wystąpienie tego rodzaju dolegliwości – głównie, aby zwrócić na siebie uwagę otoczenia. Dlatego ważne jest określenie faktycznego stanu dolegliwości i cierpienia osoby chorej. Gdy zostaną wykluczone wszelkie przyczyny somatyczne, a osoba dalej cierpi na swoje dolegliwości, można rozpoznać źródło w przyczynach psychogennych.

POLECAMY

Opis przypadku

Do gabinetu zgłosiła się 24-letnia Monika. Na pierwszą konsultację przyszła w towarzystwie swojego chłopaka. Oboje postanowili jednak, że zostanie on na korytarzu. Gdy zapytałam się o powód zgłoszenia, kobieta zaczęła płakać. Mówiła, że czuje się kompletnie bezsilna. Nie wie sama, co ma robić. Jako przyczynę wizyty podała silne bóle swojego ciała, głównie kręgosłupa. Dodatkowo, poza dolegliwościami bólowymi występowały trudności w poruszaniu się oraz siedzeniu dłużej w jednej pozycji. Zapytałam się, skąd pomysł, że właśnie wizyta u psychologa może pomóc jej w pozbyciu się problemów zdrowotnych. Monika odpowiedziała, że odwiedziła już szereg specjalistów, a jej leczenie trwa już około dwa lata. Każdy następny specjalista stwierdza, że przyczyna jej dolegliwości ma podłoże psychogenne. Kobieta próbowała już wielu kuracji, jednak nie dawały dobrych rezultatów. Zaproponowałam zatem, że zrealizujemy kilka konsultacji, a następnie podejmiemy decyzję, czy terapia będzie zasadna w tej sprawie.
Na kolejnych wizytach kobieta opowiadała o sytuacji, od której zaczęło się jej cierpienie, czyli podczas wyjazdu integracyjnego z pracy. Miejscem pobytu był ośrodek nad jeziorem, gdzie mieściło się wiele dodatkowych atrakcji. Jedną z nich były kajaki. Pewnego dnia grupa znajomych postanowiła zorganizować wyścigi kajakarskie. Monika wraz z koleżankami brała w nich udział. Podczas rozgrywek kobieta została uderzona wiosłem w głowę przez koleżankę, z którą dzieliła kajak. Obie momentalnie straciły równowagę i się wywróciły. Oczywiście natychmiast otrzymały pomoc, jednak Monika straciła przytomność i była dłużej pod wodą niż jej koleżanka. Karetka zabrała ją do szpitala, w którym spędziła kilka dni. Doznała wstrząśnienia mózgu oraz urazu głowy. Po wyjściu ze szpitala otrzymała zalecenie korzystania z zabiegów fizjoterapii. Jej mięśnie były bardzo spięte, bolał ją kręgosłup oraz głowa. Pojawiły się również problemy z poruszaniem i siedzeniem. Fizjoterapeuta zalecił wizyty w swoim gabinecie, ćwiczenia w domu oraz masaże. Dolegliwości jednak nie ustawały. Monika zaczęła odwiedzać neurologów, ortopedów i szereg specjalistów medycyny niekonwencjonalnej. Niektóre kuracje dawały taki efekt, że objawy ustawały na jakiś czas. Następnie po kilku tygodniach powracały.

Kobieta była załamana. Jej sytuacja finansowa nie należała do najlepszych, a zabiegi i wizyty u specjalistów były bardzo kosztowne. Dodatkowo otrzymała informację, że powinna rozważyć zmianę pracy, skoro nie jest w stanie do niej przychodzić. Dotychczas Monika miała pracę biurową. Spędzała około osiem godzin dziennie przed komputerem. Jednakże sytuacja zdrowotna uniemożliwiała wykonywanie czynności zawodowych w takim wymiarze. Jej chłopak wspierał ją, jak tylko mógł. Niestety, ich relacja stopniowo ulegała pogorszeniu.

Leczenie Moniki było bardzo intensywne. Kobieta skupiała się dokładnie na zaleceniach otrzymanych od specjalistów. Działało to niezwykle irytująco na jej otoczenie. Bardzo regularnie piła zioła, kupowała dokładnie te produkty żywieniowe, które jej zalecano. Gdy nie miała choćby jednego ze składników, wpadała w panikę i histerię. Dodatkowo uzależniała najbliższych od swojego rytmu i sposobu życia. Chłopak woził ją na wizyty, które były wielokrotnie bardzo długie. Po czasie stosowania tych wszystkich kuracji zaczął się mocno pogarszać stan psychiczny kobiety. Jednak była ona fanatycznie skupiona na swoich dolegliwościach fizycznych i odrzucała wszelkie sugestie skorzystania z pomocy psychologa lub psychiatry. Specjaliści, do których chodziła kobieta, również sygnalizowali jej, że skoro kuracje nie pomagają, podłoże jej dolegliwości leży w psychice. W końcu było już tak źle, że zdecydowała się na konsultację psychiatryczną. Po przeprowadzeniu dokładnego wywiadu, lekarz zdiagnozował u pacjentki zaburzenia konwersyjne. Zalecił niezwłocznie psychoterapię. Monika zgodziła się. Stwierdziła, że nie ma już nic do stracenia.

Po etapie konsultacyjnym zapadła decyzja o rozpoczęciu psychoterapii. Kobieta długo się wahała, jednak miała świadomość tego, że sama nie radzi już sobie ze swoimi emocjami. Pierwszy etap terapii koncentrował się wokół samego zdarzenia wypadku i tego, jakie ma to konsekwencje w jej aktualnym życiu. Monika miała do siebie ogromne pretensje, że wzięła udział w wyścigach kajaków oraz, że nie miała na sobie kamizelki ratunkowej. Wszelkie zapewnienia neurologów i fizjoterapeutów, że z jej układem nerwowym jest wszystko dobrze, nie były przez nią przyjmowane. Miała poczucie, że zrobiła sobie straszną krzywdę w wypadku i z pewnością poważnie uszkodziła ciało. Podczas terapii rozmawiałyśmy o emocjach, które wiążą się z całym zdarzeniem i konsekwencjami w obecnej sytuacji. Z początku kobieta nie wiązała swojego stanu emocjonalnego z jej samopoczuciem fizycznym. Jednakże gdy rozwijałyśmy temat poczucia kontroli, utraty panowania nad swoim ciałem i sytuacją życiową, Monika zaczęła widzieć pewne połączenia. Dotarło do niej, że cała sytuacja pozbawiła ją kompletnie poczucia bezpieczeństwa. To przypomniało jej również o bardzo traumatycznych zdarzeniach z jej wczesnego okresu życia.

Monika pochodziła z pozoru normalnej, dobrze funkcjonującej rodziny. Jej ojciec był urzędnikiem, a matka nauczycielką. Miała dwóch braci. Jak twierdzi, ojciec zawsze trzymał w domu dyscyplinę. Nie uznawał najmniejszego sprzeciwu czy też niewykonania jakichkolwiek poleceń. Nie wolno było zapraszać do domu kolegów, aby obcy nie pojawiali się w domu. Pod żadnym pozorem nie można było również mówić o sytuacji rodzinnej komukolwiek spoza domowników. Monika jako mała dziewczynka czuła się bardzo osaczona i zagubiona. Była bardzo rozczarowana postawą swojej matki, którą ojciec poniżał i traktował przedmiotowo. Poza tym, że sytuacja emocjonalna w domu nie należała do najlepszych, w kwestiach materialnych niczego nie brakowało. Niestety, taka sytuacja rodziny nie trwała długo. Pewnego dnia ojciec miał poważny wypadek samochodowy i połowa jego ciała została sparaliżowana. W jednym momencie pogorszyły się diametralnie warunki bytowe, a atmosfera panująca w domu była dramatyczna. Ojciec nigdy nie wrócił do sprawności. Kobieta pamięta jego pobyty w szpitalach, rehabilitacje oraz to, jak musiała się nim opiekować. Przez sytuację związaną z wypadkiem ojciec był jeszcze bardziej nieznośny i wyżywał się na domownikach. Nigdy nie okazał jakiejkolwiek wdzięczności za opiekę, którą otrzymywał. Matka poświęciła się niemal w całości. Nie miała swojego życia. Każdą wolną chwilę przeznaczała na ratowanie zdrowia małżonka. Niedługo po wypadku męża sama zaczęła tracić zdrowie. Monika musiała stać się bardzo szybko samodzielna. Po maturze poszła od razu do pracy. Nie chciała słyszeć o studiach dziennych, które jednak sugerowali jej rodzice. Chciała jak najszybciej wyprowadzić się z domu i rozpocząć samodzielne życie. Studia podjęła, jak sama stwierdziła, dla własnej satysfakcji. Nie były jej potrzebne zawodowo. Pracowała w firmie logistycznej, w której wykształcenie nie było tak ważne jak umiejętności. Jak sama relacjonowała, miała w życiu bardzo ciężko. Jednak zawsze starała się trzymać i nie poddawać ciężkim chwilom. Nawet w momentach kryzysowych, takich jak rozstanie z poprzednim chłopakiem, nie pozwalała sobie na łzy i chwile słabości. Do domu rodzinnego jeździła tylko czasami. Matce pomagała, wysyłając od czasu do czasu pieniądze.

Kolejne etapy terapii skupiały się na tym, aby Monika zaczęła mieć dostęp do swoich emocji. Jak sama twierdziła, nigdy nie miała do tego prawa. Z początku ostra dyscyplina w domu, chłodne i autorytarne wychowanie. Następnie wypadek ojca, trudna sytuacja, a potem samodzielność. Kobieta twierdziła, że była przyzwyczajona do tego, żeby zagryzać zęby i iść dalej. Nie oglądać się. Nie rozdrabniać. Dlatego od swoich uczuć i emocji była odcięta. Nie miała z nimi kontaktu. Nawet nie wiedziała, jak to jest mieć kontakt. Zwyczajnie nie umiała. Dlatego też terapia pozwalała Monice koncentrować się na swoich odczuciach, emocjach. Poznawała swoje stany i zaczynała je nazywać. Sygnalizowała, że wcześniej po prostu nie czuła dobrze swojego ciała. Nie rozpoznawała napięcia, które gromadziło się w jego zakamarkach. Zorientowała się, że dopiero właśnie wypadek na kajaku sprawił, że zaczęła się przyglądać temu, co się z nią dzieje. Wcześniej myślała, że jest po prostu niezniszczalna.

Następne sesje przynosiły poprawę. Monika zaczęła spokojniej spać i czuć się bezpieczniej. Znacznie polepszyła się jej relacja z chłopakiem. Zarówno on, jak i ona byli bardzo zaskoczeni zmianą poziomu jej doznań seksualnych. Do takich zmysłowych przyjemności kobieta również nie dawała sobie prawa. Oboje z partnerem wcześniej myśleli, że jest nawet oziębła seksualnie. A jednak zwiększenie jej kontaktu z ciałem sprawiło, że pojawiły się nowe możliwości osiągania satysfakcji cielesnej.

W pewnym momencie Monika stwierdziła, że może zrezygnować z części specjalistów. Prawie wszystkie kuracje prowadziła niemal równolegle. Po konsultacji z neurologiem i fizjoterapeutą stwierdziła, że może się u nich pojawiać raz na jakiś czas. Kontynuowała psychoterapię, farmakoterapię oraz zapisała się na jogę. Dostała bowiem zalecenie, że nie może zrezygnować z ćwiczeń. U neurologa i fizjoterapeuty pojawiała się na sporadycznych kontrolach.

Na zajęciach jogi dostała propozycję udziału w sesjach po...