Anoreksja i bulimia – różnice w podejściu na podstawie protokołu Ch. Fairburna

Terapia zaburzeń odżywiania według Fairburna – anoreksja i bulimia w ujęciu poznawczo-behawioralnym

W związku z powyższym zdarza się, iż klienci mają spory problem ze znalezieniem psychoterapeutów poza ośrodkami specjalizującymi się w tego typu zaburzeniach oraz szpitalami. Na gruncie terapii poznawczo-behawioralnej istnieje protokół Ch. Fairburna – przeznaczony do pracy z zaburzeniami odżywiania, w tym także z anoreksją i bulimią. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie założeń terapii zaburzeń odżywiania według Fairburna z uwzględnieniem specyfiki wyżej wymienionych zaburzeń.

Ponieważ anoreksja i bulimia są szczegółowo opisane w wielu publikacjach, w niniejszym opracowaniu przedstawione zostaną tylko kryteria ich rozpoznawania według klasyfikacji ICD-10 oraz DSM-5. Dalsza część artykułu ma w zamierzeniu dotyczyć wspominanego już protokołu do pracy z takimi właśnie zaburzeniami.

Tabela 1. Jadłowstręt psychiczny (anoreksja nervosa) – kryteria rozpoznawania

W związku z tym, że do terapeutów trafiają osoby z anoreksją z różnym BMI, warto wiedzieć, jakie są kryteria hospitalizacji dla klientów z anoreksją.

• W przypadku BMI < 12–13 lub BMI > 15 (ciąża lub powikłania współwystępujące, a także choroby somatyczne) – wskazane jest skierowanie na oddział somatyczny.
• W przypadku BMI > 15 – oddział psychiatryczny.
• W przypadku BMI > 15 (bez powikłań somatycznych, nasilonych zaburzeń psychicznych, organizm nie wykazuje cech odwodnienia) – można rozważyć warunki ambulatoryjne.
   

Z założenia (chyba, że terapeuta jest równocześnie lekarzem) nie podejmuje się pracy z klientami o BMI niższym niż do pracy gabinetowej.

Tabela 2. Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa) – kryteria rozpoznawania

Epizody objadania się i towarzyszące im następowe zachowania kompensacyjne muszą występować w okresie ostatnich 3 miesięcy co najmniej 2 razy w tygodniu (według ICD-10 oraz DSM-5).

Ch. Fairburn określa zależności pomiędzy anoreksją, bulimią i zaburzeniami inaczej nieokreślonymi (EDNOS). Ta ostatnia kategoria – ze względu na dużą pojemność kryterialną – jest najczęściej spotykana. Istotny jest jednak fakt, że następna w kolejności jest bulimia – ok. 30% zachorowań, a najrzadziej spotyka się anoreksję – pułap 10–15% wśród zaburzeń odżywiania.

Anoreksja charakteryzuje się wcześniejszym początkiem – pojawia się najczęściej w okresie nastoletnim. Jej rozpoczęcie może sygnalizować restrykcyjna dieta, która prowadzi do sztywności poznawczej klienta w zakresie odżywiania. Prowadzi to do spadku masy ciała, aż do coraz poważniejszej niedowagi. Jednak u ok. połowy klientów anoreksja przechodzi niemal „płynnie” w bulimię. Początkiem takiego przejścia może być napadowe objadanie się prowadzące do wzrostu wagi. Wiek zapadnięcia na bulimię szacuje się w przedziale końcowej adolescencji i wczesnej dorosłości. Jak już wspomniano, u części chorych nawet przez kilka lat mogła wcześniej występować zdiagnozowana anoreksja.

Charakterystyka zaburzenia

W ujęciu poznawczo-behawioralnym centralnym mechanizmem podtrzymującym zaburzenie jest dysfunkcyjny schemat poznawczy dotyczący samooceny. Konsekwencjami są w tym przypadku: ograniczenia dietetyczne, zachowania zmierzające do kontroli wagi, monitoringu własnego ciała oraz przeceniania znaczenia figury, wagi, a także samego jedzenia. Natomiast napadowe objadanie się nie jest konsekwencją wspomnianego schematu. Jest ono wynikiem wielu ograniczeń dietetycznych, które klienci próbują wprowadzać w swoim codziennym życiu. Wszelkie odstępstwa od przyjętych zasad są katastrofizowane oraz odbierane w kategoriach braku samokontroli. Prowadzi to do okresowego zarzucania diety i utraty kontroli nad jedzeniem (co wynika z wcześniejszych restrykcyjnych ograniczeń). W ten właśnie sposób powstaje charakterystyczny dla bulimii wzorzec jedzenia – okresowe, restrykcyjne ograniczania pokarmów na przemian z okresowym objadaniem się. To ostatnie z kolei nasila obawę klienta o własną figurę oraz wagę. Remedium na to ma być nasilenie rygorystycznej diety, co prowadzi do wzrostu ryzyka wystąpienia ataku objadania się. Budując konceptualizację, zwraca się uwagę na to, że epizody objadania występują w reakcji na zdarzenia z życia codziennego oraz wiążące się z nimi zmiany nastroju. Napadowe objadanie się łagodzi na pewien czas negatywne zmiany nastroju. Klienci cierpiący na bulimię mają problem z radzeniem sobie z emocjami w sposób adaptacyjny.

U klientów, którzy stosują strategie kompensacyjnego oczyszczania, inne procesy podtrzymują napadowe objadanie się. Chorzy mają przekonanie, że oczyszczanie się zapobiega przybieraniu na wadze. Nie zdają sobie sprawy z tego, że zarówno stosowanie wymiotów, jak i środków przeczyszczających ma nieznaczny lub niemal żaden wpływ na obniżenie przyrostu wagi. Dlatego właśnie terapia musi objąć takie elementy zmiany, jak ekstremalna dieta, przecenianie znaczenia figury, wagi i ich kontroli oraz jedzenie w reakcji na negatywne emocje lub zdarzenia.

Klienci z anoreksją próbują ograniczać ilości spożywanych pokarmów z podobną sztywnością poznawczą, jak w przypadku osób cierpiących na bulimię. W obu zaburzeniach mogą występować podobne komponenty, takie jak napadowe objadanie się (u niektórych chorych), stosowanie środków przeczyszczających lub moczopędnych, kompulsywne ćwiczenia, prowokowanie wymiotów. Podstawowa różnica dotyczy względnej równowagi pomiędzy niedojadaniem a ewentualnym przejadaniem się w przypadku anoreksji. Osoba cierpiąca na anoreksję jest w stanie doprowadzić organizm do niedowagi poprzez bardziej skuteczne ograniczenie spożycia pokarmów. Prowadzi to do dominacji niedojadania, a w konsekwencji do niedowagi, a także wtórnych objawów, takich jak nadmierna koncentracja na jedzeniu, wycofanie społeczne, podwyższone uczucie sytości, nasilenie cech obsesyjnych.

Warto zwrócić uwagę także na drobny aspekt ustalania zdrowej diety z klientem. W przypadku osób z anoreksją należy wspierać każde odejście od sztywności w zakresie budowania jadłospisu, u chorych na bulimię trzeba kłaść największy nacisk na to, że drobne odstępstwo nie zrujnuje ich wysiłków i nie muszą działać według zasady „wszystko albo nic”.

Protokół Christophera Fairburna

Protokół terapii w modelu transdiagnostycznym powstał na bazie 30-letniego doświadczenia, obserwacji oraz wprowadzania modyfikacji w tradycyjnym podejściu poznawczo-behawioralnym metodą prób i błędów. CBT-E (Enhanced Cognitive Behavior Therapy), czyli wzmocniona terapia poznawczo-behawioralna, stworzona została jako terapia zindywidualizowana, złożona z 4 modułów, których dobór i kolejność zastosowania wynika z konkretnej, tworzonej wspólnie z klientem konceptualizacji jego problemu (Fairburn i in., 2013).

Wzmocniona terapia poznawczo-behawioralna posiada wyraźne zalecenia dotyczące długości terapii z uwzględnieniem określonego BMI klienta. Wygląda to w sposób następujący:

• BMI > 17,5 – 20 tygodni (rozkład sesji: 8 sesji 2 razy w tygodniu, 10 sesji 1 raz w tygodniu),
• BMI 15–17,5 – 40 tygodni (rozkład sesji: 20 sesji 2 razy w tygodniu, następne 1 raz w tygodniu, kończące – co 2 tygodnie).
   

Stadium I

Spotkania z klientem odbywają się 2 razy w tygodniu. Celem jest zaangażowanie klienta w terapię, psychoedukacja, konceptualizacja, która jest budowana wspólnie przez terapeutę oraz chorego. Fairburn przypisuje temu etapowi kluczowe znaczenie – postępy w pierwszym etapie są dobrym prognostykiem dalszej terapii. Na tym etapie wprowadza się także kluczowe narzędzia stosowane w trakcie całej późniejszej pracy – ważenie klienta w czasie sesji oraz regularne jedzenie. Budowanie zmiany opiera się m.in. na wyposażeniu klienta w wiedzę na temat zdrowego odżywiania, znaczenia regularności posiłków, typowych błędów w przekonaniach odnoście do odżywiania, a także umiejętności w zakresie ważenia się i oceny wagi.

W protokole przedstawione są dokładne wytyczne dotyczące pracy z klientem.

Sesja inicjująca (sesja 0)

• Zaangażowanie klienta w terapię i przedstawienie perspektywy zmiany.
• Ocena charakteru i głębokości obecnej psychopatologii.
• Wspólne skonceptualizowanie procesów podtrzymujących problemy z odżywianiem.
• Wyjaśnienie, co obejmuje terapia.
• Rozpoczęcie automonitoringu w czasie rzeczywistym.
• Potwierdzenie prac domowych.
• Podsumowanie sesji i ustalenie terminu kolejnego spotkania.
   

Sesja 1

• Rozpoczęcie procedury pomiaru wagi w czasie sesji.
• Przejrzenie rejestru z monitoringu.
• Ustalenie planu spotkania.
• Realizacja:
  • postawa wobec terapii,
  • konceptualizacja i jej implikacje,
  • edukacja na temat kontrolowania wagi (ważenia się) oraz samej wagi,
  • inne kwestie.
• Potwierdzenie pracy domowej, podsumowanie sesji, ustalenie terminu kolejnych spotkań.
   

Inne ważne elementy tego etapu:

• Tematy, które należy omówić z klientem przy ocenie problemów z odżywianiem.
• Obecny stan problemów z odżywianiem – w przeciągu 4 tygodni i 3 miesięcy.
• Rozwój problemów z odżywianiem.
• Historia osobista i rodzinna.
• Obecna sytuacja życiowa i funkcjonowanie.
• Współistniejąca psychopatologia.
• Stan zdrowia psychicznego.
• Postawa wobec problemów z odżywianiem i ich leczenia.
   

Istotnym elementem jest zbudowanie konceptualizacji. Poniżej przedstawiono model transdiagnostyczny zaburzeń odżywiania.

Rysunek 1. Model transdiagnostyczny zaburzeń odżywiania
Źródło: Fairburn Ch., Terapia poznawczo-behawioralna i zaburzenia odżywiania, 2013, s. 62.

W pracy z klientem zwraca się także uwagę na kompleksowe wyjaśnienie tego, co obejmuje terapia. Uwzględnia się i omawia następujące elementy:

• charakter i styl terapii,
• informacje na temat częstotliwości sesji, czasu ich trwania, pory itd.,
• wyjaśnienie układu sesji,
• pomiar wagi w trakcie sesji – wyjaśnienie klientowi sensu takiego kroku.
   

Jednym z kluczowych elementów, rozpoczynającym się w pierwszej części terapii, jest automonitoring odżywiania. Stosuje się najczęściej przedstawiony poniżej wzorzec tabeli. W trakcie każdej sesji następuje dokładne omawianie zapisówklienta (tabela 3).
 

Tabela 3. Automonitoring

Stadium II

Jest etapem o charakterze przejściowym, w którym następuje ocena dotychczasowych postępów pracy. W tym miejscu należy określić ewentualne przeszkody mogące mieć wpływ na dalszy przebieg terapii. Fairburn określa to jako kluczowe zadanie, mające kolosalne znaczenie dla wyników terapii w kolejnych fazach. Przepracowanie w tym miejscu ewentualnych problemów znacznie zwiększa szansę na utrzymanie się chorego w terapii, a także satysfakcjonujące wyniki. Następuje także dalsza praca nad konceptualizacją. U klientów bez niedowagi najczęściej wprowadza się system spotkań 1 raz w tygodniu.

Ważną rolę odgrywa identyfikacja wspomnianych wcześniej możliwych barier utrudniających terapię. Należą do nich:

• lęk przed zmianą,
• ogólny opór przed zmianą (sztywność poznawcza),
• konkurencyjne zobowiązania (np. presja w pracy),
• sytuacje zewnętrzne i trudności interpersonalne,
• nieprawidłowe planowanie,
• depresja kliniczna,
• niska samoocena,
• perfekcjonizm,
• nadużywanie substancji psychoaktywnych,
• negatywne nastawienie do terapii poznawczo-behawioralnej,
• błędy popełniane przez terapeutę.
   

Stosuje się także listę różnych elementów terapii oraz ich ocenę, którą omawia się wspólnie z klientem (tabela 4).

Źródło: Fairburn Ch., Terapia poznawczo-behawioralna i zaburzenia odżywiania, 2013, s. 106.

Stadium III

Stanowi główną część terapii, gdzie pracuje się nad podstawowymi mechanizmami podtrzymującymi. Jest to etap 8. cotygodniowych wizyt.

Wyróżnia się 6 głównych mechanizmów podtrzymujących:

• Przecenianie znaczenia figury i wagi
  Bardzo często stanowi rdzeń zaburzenia. Powinno zająć centralne miejsce w budowaniu konceptualizacji klienta.
• Nadmierna koncentracja na kontroli odżywiania
  Czasami ten mechanizm może występować wspólnie z przecenieniem znaczenia wagi i figury. W wielu przypadkach są one jednak rozdzielne. Tacy klienci koncentrują się na detalach dotyczących samego odżywiania, np. liczeniu kalorii, jednak stosunkowo niewiele jest u nich mechanizmów kontroli ciała.
• Ograniczenia dietetyczne
  Wiele osób z zaburzeniami odżywiania ma sztywne zasady i reguły (często w znacznej liczbie), których przestrzegają. Najczęściej są podtrzymywane z powodu 1 lub 2 mechanizmów podtrzymujących, jednak Fairburn zaleca traktowanie ich jako osobnego problemu.
• Rygorystyczna dieta
• Prowadzi do niedojadania w sensie fizjologicznym.
• Niedowaga
  Progi niedowagi:
  • Wyraźna niedowaga – BMI: 17,5 lub niższy.
  • Niedowaga – BMI: 17,6–18,9.
  • Niska waga – BMI: 19,0–19,9.
• Zmiany w jedzeniu wywołane sytuacjami zewnętrznymi lub zmianami nastroju
   

Stadium IV

Faza ta jest stosunkowo długa (20 sesji), ponieważ jej celem jest zapewnienie trwałości zmiany oraz – jak zwykle w terapii poznawczo-behawioralnej – zapobieganie nawrotom.

Szczególnie warto zwrócić tutaj uwagę na minimalizowanie ryzyka nawrotu w perspektywie długoterminowej:

• zidentyfikowanie strategii i procedur, które powinny być kontynuowane,
• formułowanie realistycznych oczekiwań,
• odróżnianie kroku wstecz od nawrotu zaburzenia,
• dbanie o to, by ryzyko kroku wstecz było minimalne,
• posiadanie planu na wypadek wystąpienia trudności,
• opracowanie długoterminowego planu podtrzymania zmiany.
   

Protokół Christophera Fairberna jest wynikiem jego ponad trzydziestoletniej praktyki. Jego rozszerzona wersja jest przewidziana do pracy z klientami z zaburzeniami odżywiania, dla których standardowa wersja mogłaby okazać się niewystarczająca i nie przynieść efektów terapeutycznych. Na polskim rynku istnieje przetłumaczona, bardzo drobiazgowo przedstawiająca temat książka Christophera Fairberna Terapia poznawczo-behawioralna i zaburzenia odżywiania, zawierająca szczegółowo omówione metody pracy oraz wyjaśniająca filozofię tego podejścia z podaniem wielu konkretnych przykładów. Może to być, obok specjalistycznych szkoleń, dobrym punktem wyjścia do pracy z klientami z anoreksją oraz bulimią, co wobec ogromnego zapotrzebowania stworzy szansę uzyskania pomocy wielu chorym. Także tym, którzy po hospitalizacji pragną przejść terapię, aby nie powrócić do patologicznych wzorców zachowania. 

Magdalena Lange-Rachwał – absolwentka Instytutu Psychologii Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu oraz Filologii polskiej na Uniwersytecie Wrocławskim. Prowadzi prywatną praktykę psychologiczną, pracując z dziećmi i ich opiekunami w gabinetach w Poznaniu i Luboniu. Jest współwłaścicielką Centrum Opieki Okołoporodowej i Wczesnodziecięcej „Mamutek” w Poznaniu. Towarzyszy tam mamom w ciąży i po porodzie oraz maluchom w wieku 0–2 lat. Jest ekspertką i autorką części poradnikowej dla rodziców w książeczkach z serii Akademia Inteligentnego Malucha (Elementarz Inteligentnego Malucha 1–3, seria Lena) oraz autorką publikacji w prasie ogólnopolskiej i lokalnej oraz na portalach parentingowych. W swojej pracy kieruje się przesłaniem „Świadomy rodzic, lepsze dzieciństwo”.
 

Bibliografia:

1. Fairburn Ch., Terapia poznawczo-behawioralna i zaburzenia odżywiania, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2013. 
2. ICD-10. International Classification of Diseases. X edition. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. 10 edycja. World Health Organisation, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vessalius, Kraków 1998.
3. Malicki S., Ostaszewski P., Dudek J., Transdiagnostyczne modele zaburzeń odżywiania i metody terapii na przykładzie poznawczo-behawioralnego modelu Fairburna oraz terapii akceptacji, „Roczniki Psychologiczne” 17(1), 2014.
4. Morrison J., Diagnoza psychiatryczna. Praktyczny podręcznik dla klinicystów, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2012. 
5. Popiel A., Pragłowska E., Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka, Paradygmat, Warszawa 2008.