Zaburzenia odżywiania wśród dzieci i młodzieży

Zaburzenia odżywiania obejmują szereg jednostek chorobowych. Według najnowszej klasyfikacji ICD-11 wśród nich wyróżnia się:
 

Tabela 1. Klasyfikacja zaburzeń odżywiania według ICD-11

6B80	Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)
6B81	Żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa)
6B82	Zaburzenia odżywiania z napadami niekontrolowanego objadania (ang. binge-eating disorder, BED)
6B83	Zaburzenia odżywiania polegające na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów (AFRID)
6B84	Łaknienie spaczone (Pica)
6B85	Zespół przeżuwania, in. zespół ruminacji (ang. rumination-regurgitation disorder)
6B8Y	Inne specyficzne zaburzenia odżywiania lub jedzenia (ang. other specified feeding or eating disorders – OSFED)
6B8Z	Niespecyficzne zaburzenia odżywiania lub jedzenia (ang. feeding or eating disorders, unspecified)
Źródło: ICD-11. International Classification of Diseases 11th Revision. The global standard for diagnostic health information. World Health Organization

Poszczególne przypadki ZO może charakteryzować łagodny lub cięższy przebieg. Według statystyk około 6% przypadków zaburzeń odżywiania kończy się śmiercią (najczęściej powodem jest wyniszczenie organizmu związane z zaburzeniami funkcji układu trawiennego i sercowo-naczyniowego, a także samobójstwa), dlatego tak istotna jest prewencja, wczesne wykrywanie oraz odpowiednie leczenie chorujących. Istnieje powszechny pogląd, że zaburzenia odżywiania dotyczą przede wszystkim dziewcząt i kobiet. Jest to prawda, jednak jak pokazują statystyki, dotykają one również przedstawicieli płci męskiej – przypadki te stanowią około 5–10% pacjentów chorujących na ZO (Freyberger, Schnaider 2005). 

Najbardziej rozpoznawalnymi ZO jest anoreksja (anorexia nervosa) i bulimia (bulimia nervosa). Obie jednostki chorobowe występują najczęściej w okresie adolescencji (bulimia: 2%, anoreksja: 0,5–1% populacji), choć pojawiają się także przypadki osób dorosłych (bulimia: 1,3%, anoreksja: 0,2–0,8% populacji) (Józefik, 1999). Praktyka kliniczna wskazuje także na coraz częstsze występowanie zaburzeń odżywiania wśród dzieci przed okresem dojrzewania. Według raportu Public Health England na rok 2017/18 wśród dziewcząt dziesięcioletnich częstość hospitalizacji z powodu zaburzeń odżywiania wzrosła w ciągu ostatniej dekady aż o 146%. Tendencję wzrostową widać także wśród chłopców – według tego samego raportu z przyczyny ZO w 2014 r. do szpitala przyjęto tylko jednego dziesięciolatka, a w 2018 r. już dziewięciu.

Maskowanie

Wśród małych dzieci zaburzenia odżywiania czasem bywają mylone z innymi zaburzeniami, takimi jak zaburzenia zachowania czy choroby somatyczne (zaburzenia układu pokarmowego). W przypadku starszych dzieci i adolescentów główne ryzyko maskowania objawów ZO związane jest z podobieństwem ich objawów do buntu charakterystycznego dla okresu dorastania (odmawianie jedzenia posiłków lub określonych produktów jako wyraz zaznaczenia własnej autonomii i indywidualności bądź przynależności do grupy społecznej/subkultury), a także depresji (brak apetytu, głodzenie się jako zachowanie autoagresywne). W wieku dorastania zaburzone zachowania jedzeniowe mogą być także ukrytą formą wołania o pomoc i próbą zwrócenia uwagi otoczenia na przeżywane problemy (rodzinne, rozwojowe itd.).

Czynniki ryzyka

Istnieją pewne grupy, w których ryzyko zaburzeń odżywiania jest szczególnie wysokie. Ma to miejsce najczęściej w społecznościach, w których określony wygląd ciała i szczupła sylwetka są wymogiem potrzebnym do osiągnięcia sukcesu. Wśród nich wymienia się balet, branżę modową (modele i modelki) oraz niektóre dyscypliny sportowe, takie jak jeździectwo, gimnastykę artystyczną czy skoki narciarskie. Ryzyko zachorowania wzrasta również wtedy, gdy któryś z członków danej grupy cierpiał wcześniej na tego typu zaburzenia.

Przyczyny zaburzeń odżywiania ujmuje się najczęściej wieloczynnikowo. Wśród zmiennych, które mogą przyczyniać się do ich rozwinięcia, wymienia się m.in.:

• społeczny kult szczupłej sylwetki, a także towarzysząca mu presja otoczenia uwzględniająca wysokie standardy dotyczące wyglądu ciała,
• niektóre czynniki osobowościowe, np. wysoka potrzeba kontroli, perfekcjonizm,
• niektóre zaburzenia psychiczne, np. depresja, zaburzenia lękowe,
• niepomyślne oddziaływania systemu rodzinnego (system hermetyczny, wysokie oczekiwania i kontrola, konflikty pomiędzy rodzicami),
• niechęć wobec dorastania (rozwijające się w adolescencie kobiece lub męskie kształty stają się niepożądane, ponieważ stanowią symbol dorosłości),
• niskie poczucie własnej wartości,
• stosowanie w rodzinie diet, niezdrowe wzorce jedzenia w domu rodzinnym, występowanie w rodzinie zaburzeń odżywiania,
• nadużywanie substancji psychoaktywnych, w szczególności alkohol,
• otyłość,
• krytyczne uwagi ze strony otoczenia na temat odżywiania, wyglądu czy masy ciała,
• wykorzystanie seksualne.

Niniejszy artykuł stanowi przegląd objawów psychopatologicznych, behawioralnych i wegetatywnych tych zaburzeń odżywiania, które są charakterystyczne wśród dzieci i młodzieży. 

Anorexia nervosa

Anoreksja najczęściej rozpoczyna się w okresie średniej adolescencji. W niektórych przypadkach ma ona charakter krótkotrwałego, samoograniczającego się zaburzenia i wymaga wyłącznie doraźnych interwencji ze strony wychowawców/opiekunów oraz specjalisty zdrowia psychicznego. Taki przebieg choroby jest najbardziej charakterystyczny dla młodych osób z krótką historią objawów. 

Wraz z wydłużaniem się czasu zaburzenia i dorastania dziecka/adolescenta rokowania dotyczące skuteczności terapii prezentują się mniej korzystnie. U około 10–20% pacjentów anoreksja jest uznawana za trudną do wyleczenia (nieprzemijającą).

Rdzenna psychopatologia anoreksji nie jest zasadniczo zróżnicowana w przypadku dziewcząt i chłopców. Odmienności w obrazie choroby różnych grup wiekowych, choć występują, nie są liczne. Pacjenci chorujący na anorexia nervosa przeceniają znaczenie wyglądu swojej sylwetki i masy ciała – temat ten zazwyczaj staje się centrum ich ambicji, podczas gdy inne płaszczyzny życia (kontakty towarzyskie, nauka, hobby) schodzą na dalszy plan i zostają podporządkowane koncentracji na ciele i skrupulatnej kontroli jedzenia (przy czym kontrola ta, na początku ograniczona, z czasem ma tendencje do eskalowania i przybierania na restrykcjach).

Samoocena osoby chorej zdeterminowana jest najczęściej przez ocenę wyglądu własnego ciała i zachowań związanych z jedzeniem oraz zdolności do ich kontrolowania. 
 

Tabela 2. Anoreksja – kryteria diagnostyczne według klasyfikacji ICD-10, ICD-11 i DSM-5

ICD-10	DSM-5
Zmniejszenie masy ciała (albo brak przyrostu – u dzieci) prowadzące do osiągnięcia m.c. 15% poniżej prawidłowej lub oczekiwanej dla wieku albo BMI równe lub mniejsze od 17,5. Zachowania mające na celu zmniejszenie masy ciała: unikanie „tuczącego” pożywienia, prowokowanie wymiotów, przeczyszczania, wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, stosowanie leków zmniejszających łaknienie albo moczopędnych. Obawa przed przytyciem i zaburzony obraz własnego ciała. Zaburzenia hormonalne, manifestujące się u kobiet zanikiem miesiączki, a u mężczyzn utratą zainteresowań seksualnych i potencji. Zaburzenie nie spełnia kryteriów rozpoznania bulimii psychicznej	Ograniczenie podaży energetycznej posiłków prowadzące do znacząco obniżonej wagi ciała (odpowiednio do płci, wieku, zdrowia fizycznego). Intensywna obawa przed przybraniem na wadze lub otyłością, lub utrzymujące się zachowania uniemożliwiające przybranie na wadze, nawet przy znacząco obniżonej wadze ciała. Zaburzone doświadczanie wagi lub kształtu ciała, nadmierny wpływ wagi ciała na samoocenę lub utrzymująca się nieświadomość znaczenia obecnej zbyt niskiej wagi ciała. Klasyfikacja DSM-5 wyróżnia cztery stopnie nasilenia jadłowstrętu, w zależności od BMI: – łagodny (BMI ≥ 17 kg/m2), – umiarkowany (BMI 16–16,99 kg/m2), – ciężki (BMI ≥ 15–15,99 kg/m2), – bardzo ciężki ((BMI < 15 kg/m2). Ponadto, DSM-V wyróżnia dwa rodzaje jadłowstrętu psychicznego: anoreksja restrykcyjna (ograniczanie posiłków i nieregularne stosowanie środków przeczyszczających), anoreksja żarłoczno-przeczyszczająca  (regularnie występujące napady objadania się i/lub wymiotów, nadużywanie leków przeczyszczających, moczopędnych, stosowanie wlewów doodbytniczych)
Źródło: ICD-10. International Classification of Diseases 10th Revision. The global standard for diagnostic health information. World Health Organization	Źródło: DSM-5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association
ICD-11
istotnie niska masa ciała w odniesieniu do wzrostu, wieku i stadium rozwoju [wskaźnik masy ciała (BMI) poniżej 18,5 kg/m2 u dorosłych i BMI dla wieku poniżej piątego percentyla u dzieci i młodzieży], który nie jest z powodu innego stanu zdrowia lub niedostępności żywności; niska masa ciała towarzyszy ciągłemu zachowaniu zapobiegającemu przywróceniu normalnej masy ciała, które może obejmować: - zachowania mające na celu ograniczenie spożycia energii (ograniczone jedzenie), - zachowania przeczyszczające (np. wymioty, niewłaściwe stosowanie środków przeczyszczających),  - zachowania mające na celu przyspieszenie spalania kalorii  przy zwiększonym wydatku energetycznym (np. nadmierne ćwiczenia); niska masa ciała lub kształt ma kluczowe znaczenie dla samooceny osoby lub jest niedokładnie postrzegana jako normalna, a nawet nadmierna
Źródło: ICD-11. International Classification of Diseases 11th Revision. The global standard for diagnostic health information. World Health Organization

Motorem do ciągłej kontroli i potrzeby odchudzania jest natomiast charakterystyczny dla tej grupy pacjentów nieadekwatny obraz ciała, przejawiający się w odbieraniu go jako większe i obfitsze niż jest w rzeczywistości. Percepcja ta jest jednocześnie związana z głębokim poczuciem niezadowolenia z ciała i brakiem akceptacji jego rozmiaru, kształtu oraz wyglądu. 

W związku z tym obserwujemy najczęściej nieustanną gonitwę za zmniejszeniem masy ciała. Jest to objaw wtórny w stosunku do psychologicznych uwarunkowań pacjenta, jego rzeczywistości psychicznej oraz percepcji własnego ciała. Tak długo, jak osoba odnosi w tym pościgu sukcesy, zachowanie to nie jest przez nią spostrzegane jako problem – często pacjenci mają tendencję do myślenia o swojej niskiej masie ciała w kategoriach sukcesu i pozytywnego osiągnięcia, nie zaś przejawu choroby (między innymi z tego powodu najczęściej przejawiają znaczny opór wobec terapii).

Zważywszy na restrykcje żywieniowe, jakie wprowadzają osoby chorujące na anoreksję, wiąże się ona z rozbudowanym szeregiem objawów i oznak o charakterze somatycznym. Niektóre z nich mogą być łatwo dostrzeżone przez samego pacjenta lub jego najbliższe otoczenie, stając się sygnałem informującym o możliwości pojawienia się negatywnych skutków zdrowotnych niedożywienia. Są to:

• podwyższony poziom wrażliwości na chłód, zimne ręce i stopy,
• symptomy żołądkowo-jelitowe – bóle brzucha, wymioty, wzdęcia, zaparcia, przedłużone opróżnianie żołądka,
• zawroty głowy i omdlenia,
• brak miesiączki (u kobiet nieprzyjmujących doustnie środków antykoncepcyjnych), niski poziom podniecenia seksualnego, bezpłodność),
• bezsenność,
• wychudzenie; zahamowany wzrost oraz wstrzymanie rozwoju psychoseksualnego (jeśli objawy AN pojawiły się przed okresem dojrzewania),
• wysuszona skóra; delikatne włoski (lanugo) na plecach, przedramionach oraz policzku,
• osteopenia, osteoporoza, podatność na złamania kości,
• osłabienie siły mięśniowej, skurcze i bóle mięśniowe,
• zaburzone wskaźniki wątrobowe,
• suchość skóry i łamliwość paznokci, zajady, wypadanie włosów.

Należy pamiętać, że wszelkie objawy somatyczne trzeba w pierwszej kolejności skonsultować z lekarzem, który precyzyjnie określi przyczynę ich występowania.
 

Tabela 3. Bulimia nervosa – kryteria diagnostyczne według klasyfikacji ICD-10 i DSM-5

ICD-10	DSM-5
Nawracające epizody przejadania się (co najmniej dwa razy tygodniowo w ciągu 3 miesięcy), w czasie których w krótkim okresie spożywane są duże ilości pokarmu.   Utrzymuje się uporczywa koncentracja na jedzeniu i silne pragnienie lub poczucie przymusu jedzenia (głód).   Pacjent usiłuje przeciwdziałać efektom „tycia” za pomocą jednej lub więcej z następujących metod: –  prowokowanie wymiotów, –  prowokowanie wydalania stolca, –  kolejne okresy głodowania, –  stosowanie: leków obniżających łaknienie, preparatów tarczycy, leków moczopędnych; w przypadku bulimii u chorych na cukrzycę bagatelizowanie leczenia insuliną.   Obraz siebie jako osoby otyłej oraz zaburzający strach przed przytyciem (zwykle prowadzące do niedoboru masy ciała)	Objadanie się charakteryzuje się jednocześnie:  Jedzeniem w krótkim czasie (np. w ciągu 2 godzin) ilości jedzenia, które są zdecydowanie większe niż to, co większość osób zjadłaby w podobnym okresie w podobnych okolicznościach. Poczuciem braku kontroli nad jedzeniem podczas objadania się (np. uczucie, że nie można przestać jeść ani kontrolować, co i ile się je). Występują powtarzające się zachowania kompensacyjne w celu zapobiegania przybieraniu na wadze, takie jak prowokowane wymioty; niewłaściwe stosowanie środków przeczyszczających, diuretyków lub innych leków; głodówek, nadmiernych ćwiczeń.   Objadanie się i niewłaściwe zachowania kompensacyjne występują średnio przynajmniej raz w tygodniu przez 3 miesiące.   Na samoocenę wpływa nadmiernie kształt i masa ciała.   Zaburzenie nie występuje wyłącznie podczas epizodów jadłowstrętu psychicznego
Źródło: ICD-10. International Classification of Diseases 11th Revision. The global standard for diagnostic health information. World Health Organization	Źródło: DSM-5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association

Bulimia nervosa

Bulimia charakteryzuje się nieznacznie później występującymi symptomami niż anoreksja (późna adolescencja, rzadziej przed okresem dorastania), choć zwykle początki obu zaburzeń prezentują podobny obraz (ograniczanie jedzenia, wprowadzanie restrykcji), w końcu jednak epizody objadania się zaczynają przerywać okresy restrykcji, a masa ciała wzrasta, w związku z czym zaburzenie uzyskuje samoutrwalający mechanizm.

Według C. Fairburn rdzeń psychopatologii anoreksji i bulimii jest podobny. Tak jak w anoreksji, również w przypadku bulimii nervosy autor opisuje je jako „zaburzenia poznawcze” polegające na przywiązywaniu zbyt dużej wagi do figury i masy ciała oraz ich kontroli (Fairburn, 2013). W bulimii jednak próby kontrolowania masy ciała mają tendencję do przeplatania się z epizodami przejadania się. Napad objadania charakteryzuje się specyficznym poczuciem utraty kontroli nad jedzeniem, a także przyjmowaniem nieadekwatnie dużej w stosunku do zapotrzebowania ilości pokarmu (ilości te są różne, wśród dzieci może to być około 1000 kcal, wśród adolescentów około 2000 kcal). Występowanie naprzemiennych epizodów kontroli oraz napadów objadania sprawia, że niektórzy chorzy na bulimię opisują siebie jako „nieudanych anorektyków”. Gdy epizody objadania się zaczynają przerywać okresy restrykcji, a masa ciała wzrasta, zaburzenie uzyskuje samoutrwalający mechanizm.
Bulimia, podobnie jak anoreksja, może powodować liczne niekorzystne konsekwencje somatyczne, mogące mieć szczególnie negatywny wpływ na zdrowie w okresie rozwoju i dojrzewania organizmu. Należy tu wymienić szczególnie:

• zaburzenia wodno-elektrolitowe (m.in. niedobór potasu),
• deficyty witaminowe,
• niedożywienie,
• zaburzenia kardiologiczne i endokrynologiczne, 
• problemy stomatologiczne (próchnica, choroby dziąseł),
• łuszczenie się skóry, rogowacenie naskórka, rozstępy,
• objawy ze strony układu pokarmowego – zaparcia, biegunka, podrażnienie gardła,
• zapalenie trzustki.
   

Tabela 4. AFRID – kryteria diagnostyczne według klasyfikacji ICD-10 i DSM-5

ICD-10	DSM-5
nieprawidłowe zachowania żywieniowe, skutkujące przyjmowaniem niewystarczającej ilości lub różnorodności żywności, by zaspokoić zapotrzebowanie organizmu,    schemat ograniczonego odżywiania powoduje znaczną utratę masy ciała, niemożność przybrania na wadze zgodnie z oczekiwaniami dla danej grupy wiekowej, znaczące klinicznie niedobory żywieniowe, uzależnienie od doustnych suplementów diety lub karmienia przez zgłębnik, lub w inny sposób negatywnie wpłynęło na zdrowie danej osoby,   wzór zachowań żywieniowych nie odzwierciedla obaw dotyczących masy ciała ani kształtu,   ograniczone przyjmowanie pokarmu i jego wpływ na wagę, inne aspekty zdrowia lub funkcjonowanie nie jest uzasadnione brakiem dostępności żywności, działaniem leków lub stanem zdrowia	Zaburzenia jedzenia lub karmienia (np. brak zainteresowania jedzeniem, unikanie jedzenia na podstawie jego pewnych cech, obawa przed awersyjnymi konsekwencjami jedzenia), objawiające się uporczywym brakiem odpowiedniego odżywiania, związane z jednym (lub więcej) z poniższych: znacząca utrata masy ciała (lub nieosiągnięcie oczekiwanego przyrostu masy ciała lub osłabienie wzrostu dzieci),   znaczące niedobory żywieniowe,   zależność od żywienia dojelitowego lub doustnych suplementów diety,   wyraźna zmiana w funkcjonowaniu psychospołecznym,    zakłóceń nie można tłumaczyć brakiem dostępnej żywności lub uwarunkowaniami kulturowymi,   zaburzenia odżywiania nie występują wyłącznie w przebiegu jadłowstrętu psychicznego lub bulimii i nie ma dowodów na to, że doświadcza się masy ciała lub kształtu,   zaburzenia nie można przypisać współistniejącym schorzeniom ani nie można go lepiej wyjaśnić innym zaburzeniem psychicznym
Źródło: ICD-10. International Classification of Diseases 11th Revision. The global standard for diagnostic health information. World Health Organization	Źródło: DSM-5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association

 
Zaburzenia odżywiania polegające na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder – AFRID)

W najnowszych klasyfikacjach ICD-11 oraz DSM-5 jednostka ta zastąpiła wcześniejszą odnoszącą się do zaburzeń karmienia u niemowląt i małych dz...