Dołącz do czytelników
Brak wyników

Studium przypadku

29 września 2017

NR 1 (Styczeń 2017)

Zaburzenia lękowe u dzieci
Pułapki diagnostyczne

0 1322

Lęk jest nieodłącznym elementem rozwoju. Pojawia się u nas zarówno w dorosłym życiu, jak i na przestrzeni wczesnodziecięcych lat, gdzie pełni istotną, psychofizjologiczną funkcję. Niestety, zdarza się, że dziecięcy lęk przestaje pełnić swoją adaptacyjną funkcję i staje się centralnym objawem diagnozowanych u dzieci zaburzeń. Jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń wieku dziecięcego.

W kręgach specjalistów zajmujących się problematyką zdrowia psychicznego trwają spory o odpowiednie nazewnictwo w kontekście adaptacyjnego lęku, jak i tego nieadaptacyjnego – rozumianego jako zaburzenie. Bardzo często stosuje się zamiennie słowa „strach” oraz „niepokój” w szczególności w odniesieniu do lęku, który można nazwać rozwojowym.

POLECAMY

Adaptacyjny lęk

Lęk towarzyszy człowiekowi od najwcześniejszych lat życia do późnej starości, aczkolwiek wyniki badań wskazują, że nasilenie objawów lękowych z wiekiem osłabia się. Wśród okresów rozwojowych, w których może pojawić się określony rodzaj lęku, można wymienić kilka charakterystycznych, w ramach których nasilenie objawów związanych z lękiem jest ściśle związane z daną fazą rozwojową dziecka. Zatem można wyróżnić (według A. Carra, 1999):

  • Okres niemowlęcy – pierwsze sześć miesięcy to czas występowania strachu przed niespodziewanymi, intensywnymi bodźcami zmysłowymi (np. nagły hałas, ostre światło), natomiast kolejne sześć miesięcy to czas występowania lęku separacyjnego, gdy źródłem niepokoju jest oddzielenie od opiekuna.
  • Okres 2–4 lat – głównym źródłem strachu mogą być twory wyobraźni (potwory) oraz kolor czarny. To etap rozwoju, podczas którego dynamicznie zaczyna rozwijać się myślenie wyobrażeniowe.
  • Okres 5–7 lat – czas przedszkolny, w którym głównym źródłem strachu mogą być katastrofy naturalne, takie jak strach przed trzęsieniem ziemi, powodzią, który może być dodatkowo indukowany przez media. W tym czasie pojawia się również lęk przed ciemnością. Dosyć charakterystyczne dla tego okresu rozwoju jest również występowanie większego nasilenia dolegliwości somatycznych – stosunkowo często różnym objawom lękowym towarzyszą np. bóle brzucha lub inne dolegliwości ze strony układu pokarmowego.
  • Okres 8–11 lat – czas szkoły podstawowej, kiedy źródłem strachu mogą być rywalizacja i porównywanie się z rówieśnikami, osiągnięcia szkolne i sportowe.
  • Okres 12–18 lat – czas adolescencji, podczas którego najczęstszym obszarem manifestacji lękowej może być zagrożenie wykluczeniem spośród grona rówieśników.

Szacunkowo podaje się, że liczba zaburzeń lękowych u dzieci w populacji jest jednolita, jednak szczegółowe rozłożenie zaburzeń lękowych zależne jest nie tylko od konkretnej jednostki psychopatologicznej, ale przede wszystkim od grupy wiekowej. Występowanie ogółu zaburzeń lękowych u dzieci jest szacowane pomiędzy 2,6–32% na świecie. W ciągu ostatnich 20 lat badań nad zaburzeniami lękowymi u dzieci szczególnie podkreśla się rolę czynników rodzinnych. Zdaniem badaczy rodzicielskie lęki oraz modelowanie określonych zachowań może znacząco przyczynić się do wystąpienia i utrzymania się zaburzeń lękowych.

Wśród zaburzeń lękowych wyróżnia się (według ICD-10) liczne zaburzenia, w których głównym objawem jest lęk. Lęk przed separacją w dzieciństwie, fobie, lęk społeczny czy też uogólnione zaburzenia lękowe to tylko nieliczne z szerokiego spektrum zaburzeń lękowych. Poza powyżej wymienionymi zaliczyć tu można również reakcje na ciężki stres (takie jak stres pourazowy, reakcja na ciężki stres, zaburzenia adaptacyjne) lub zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, a także fobiczne zaburzenia lękowe.

Reakcje na ciężki stres, w tym PTSD, to zaburzenie, w którym istotnym objawem odczuwanym jest lęk. Wymaga on szczególnego podejścia w przypadku dzieci i młodzieży. Wśród objawów wskazujących na rozwijanie się PTSD u dziecka na uwagę zasługuje ponowne odtwarzanie traumatycznego wydarzenia w postaci snów, ale także zabaw, a przy kontakcie z czymś, co o przeżytej traumie przypomina – reaktywność fizjologiczna oraz silny dystres. Kolejnym, istotnym opisywanym objawem jest unikanie tematów związanych z traumą oraz pobudzenie (np. problemy z zasypianiem).

Tak samo jak w przypadku PTSD, w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych (również związanych z odczuwanym lękiem) nieco odmienne podejście wymagane jest w przypadku dzieci i młodzieży. Zaburzenie, na które składa się odczuwanie natrętnych myśli lub przymusowych czynności, które pacjent ocenia jako przesadne lub pozbawione sensu, powinno być szczegółowo analizowane w kontekście czynnika rodzinnego. Z jednej strony może stanowić on bardzo istotne źródło wsparcia w trakcie terapii, z drugiej strony – w czasie diagnozy może okazać się, że sytuacja rodzinna małego pacjenta wpływa na potęgowanie objawów.

Lęk przed separacją w dzieciństwie

Rozpowszechnienie zaburzenia jest największe w grupie dzieci 7–11-letnich. Początek trudności obserwowany jest już między 2. a 5. rokiem życia, z czego szczyt demonstracji lęku i niepokoju (czasem) z napadami paniki przypada na 7. rok życia (co bardzo często łączy się czasowo z pójściem do pierwszej klasy szkoły podstawowej). Podstawowym objawem jest lęk przed rozłąką z bliską osobą, opiekunem (najczęściej są to rodzice). Ze względu na fakt, że część niepokojów dziecięcych występuje fizjologicznie i uznawane jest za naturalny etap rozwoju, zdarza się, że poszczególne zaburzenia rozpoznawane są po stosunkowo długim czasie. Część małych pacjentów zanim trafi do specjalisty – psychologa, psychoterapeuty lub psychiatry, trafia do pediatry z objawami somatycznymi. U przedszkolaków i uczniów szkół podstawowych są to najczęściej bóle brzucha, wymioty, biegunki, ale zdarzają się również bóle głowy lub inne dolegliwości somatyczne.

Przedłużające się w czasie trudności z zaadaptowaniem się do szkoły (o dużym nasileniu) tłumaczone są przez nauczycieli, rodziców jako tymczasowa nieśmiałość, a dolegliwości somatyczne, które odczuwa dziecko, opisywane jako przejściowe. Dzieci cierpiące na przewlekłe biegunki, wymioty trafiają do pediatry, który kieruje je do specjalisty (na przykład gastroenterologa). Po przejściu podstawowych badań, które (w zależności od przyczyny dolegliwości) mogą wykluczyć medyczne podłoże zgłaszanych dolegliwości, dziecko kierowane jest do psychologa lub psychiatry. Taka kolejność odwiedzanych specjalistów sprawia, że prawidłowe rozpoznanie jest odsunięte w czasie o nawet 6–12 miesięcy, efektem czego jest zaostrzenie się objawów lękowych, zwiększenie i utrwalenie się doświadczanych trudności przez dziecko.

Studium przypadku

Przykładem na opóźnione rozpoznanie i mylne wstępne diagnozy może być przypadek sześcioletniej Kasi, która trafiła do lekarza pierwszego kontaktu z bólami brzucha i sporadycznymi wymiotami. Dolegliwości towarzyszyły dziewczynce w różnych sytuacjach, które pozornie nie były związane z pójściem do szkoły (występowały w ciągu całego tygodnia o różnych porach). Dziecko po wstępnej diagnozie pediatry trafiło do gastroenterologa i poddane zostało szeregowi badań, które wykluczyły somatyczne podłoże dolegliwości. Dopiero po siedmiu miesiącach od wystąpienia objawów dziecko zostało skierowane do psychologa. W badaniu psychologicznym dziewczynka dała się poznać jako dziecko bardzo wrażliwe, nie chciała rozstać się z mamą na czas zabawy z psychologiem. Wywiad z matką dziewczynki dodatkowo ujawnił, że dziecko bardzo niechętnie rozstaje się z matką, nie chce zostawać na noc u babci, z którą łączą je ciepłe, dobre relacje. Dziecko często wieczorami opowiada mamie o obawach związanych z ewentualną chorobą lub śmiercią rodzicielki. Często martwi się o to, że matka ulegnie jakiejś katastrofie lub będzie mieć wypadek samochodowy. Po wstępnej diagnozie, która wskazywała na lęk przed separacją w dzieciństwie, dziecko zostało skierowane do psychiatry, który potwierdził rozpoznanie. Dziewczynka wraz z rodziną została skierowana do psychoterapeuty.

Zaburzenia lękowe w postaci fobii w dzieciństwie

Występowanie zaburzenia szacuje się na około 3–10% dzieci, z czego szczyt zachorowań to 5.–13. rok życia. Fobie związane są z lękiem odczuwanym w stosunku do pewnych obiektów, sytuacji lub wydarzeń, które przez dziecko oceniane są jako przerażające. Nie ma jasno określonego „katalogu” przedmiotów, zdarzeń, które mogą stać się przedmiotem fobii dziecka, jednak najczęściej spotykanymi lękami są fobie przed zastrzykiem, lekarzem, owadami.

Niepokój dziecka dotyczący pewnych przedmiotów na określonym etapie rozwojowym jest naturalnym zjawiskiem, rodzi się więc pytanie: jak je różnicować? Tak zwane łagodne fobie są naturalnym elementem rozwojowym, dlatego warto odnieść się do kryteriów ICD-10, które jasno precyzują, co powinno być czynnikiem ułatwiającym prawidłową diagnozę. Głównym elementem jest stopień nasilenia odczuwanego niepokoju i towarzyszący mu poziom upośledzenia w funkcjonowaniu społecznym, a także warunek dotyczący spełniania kryteriów uogólnionych zaburzeń lękowych. Dodatkowo zaburzenie trwa co najmniej 4 tygodnie i nie stanowi szerszego problemu, takiego jak całościowe zaburzenia rozwojowe, zaburzenia emocji, zachowania lub osobowości.

Zdaniem Daniela Marcelli, autorytetu w dziedzinie psychopatologii wieku rozwojowego, w większości przypadków fobie łagodnieją około 7.–8. roku życia (pozornie znikają). Specjalista podkreśla dominującą rolę otoczenia w utrwalaniu lub zwalczaniu zachowań, które mogą być dodatkowo utrudnione w sytuacji, kiedy jeden z rodziców również ma fobię.
Zachowania charakterystyczne dla dzieci cierpiących na zaburzenia lękowe w postaci fobii:

  • na spotkanie z obiektem fobii (np. pająkiem) dziecko reaguje nadmiernym lękiem, swojej reakcji nie jest w stanie powstrzymać,
  • pogarszają się relacje społeczne np. z rówieśnikami, dziecko staje się bardziej wycofane,
  • dziecko unika nawet odległej możliwości spotkania się z osobą lub przedmiotem (nie chce przejść koło budynku szpitala).

Lęk społeczny w dzieciństwie

Lęk społeczny związany jest z unikaniem kontaktów społecznych oraz problemami z nawiązywaniem relacji z obcymi, przy czym relacje z bliskimi (znanymi osobami) są prawidłowe. Dziecko w trakcie kontaktów z nieznanymi ludźmi może wykazywać zakłopotanie lub skupia się na stosowności swego zachowania. Szacuje się, że problem ten dotyka około 7% dzieci. Zaburzenie to diagnozowane jest tylko pod warunkiem wystąpienia przed 6. rokiem życia i nie spełnienia kryteriów uogólnionych zaburzeń lękowych. Dodatkowo lęk społeczny w dzieciństwie wymaga różnicowania z innymi rodzajami zaburzeń lękowych. Zdaniem badaczy pracujących w zespole van Steensel z Uniwersytetu w Amsterdamie bardzo istotne jest ostrożne różnicowanie lęku społecznego z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, ze względu na podobieństwa objawów w poszczególnych zaburzeniach.

Studium przypadku

Chłopiec pięcioletni trafił na diagnostykę neurologiczną z powodu bólów głowy. W ramach uprzednich konsultacji psychologicznych zostało wysunięte podejrzenie lęku społecznego. Chłopiec niechętnie chodził do przedszkola, miał spore trudności w relacjach z rówieśnikami w przedszkolu. Niechętnie podejmował zabawę, a także w miejscach, gdzie znajdowało się sporo ludzi bolała go głowa i niechętnie, a czasem nawet agresywnie, reagował na nieznane osoby. Umiejętność nawiązania i utrzymania relacji z domownikami oraz bliską rodziną została oceniona jako prawidłowa. Z wywiadu oraz obserwacji wynikało, że dziecko rozwija się prawidłowo, a w kontakcie indywidualnym chętnie nawiązuje relacje i odpowiada na pytania. Nie zaobserwowano trudności w kontakcie z nowo poznanym psychologiem. Po konsultacji z psychiatrą wykluczono lęk społeczny, a także zaburzenia ze spektrum autyzmu. W toku konsultacji psychologicznej uwagę psychologa zwróciły cechy charakterystyczne dla dzieci cierpiących na trudności w zakresie koordynacji czuciowo-ruchowej i zaburzenia integracji sensorycznej. Podane przez matkę objawy wskazywały na dużą nadwrażliwość słuchową, która prawdopodobnie objawiała się w przedszkolu bólami głowy, utrudniając funkcjonowanie chłopcu zarówno w trakcie zajęć, jak i zabaw z rówieśnikami. Duża wrażliwość słuchowa uniemożliwiała dziecku funkcjonowanie w miejscach, gdzie było duże zagęszczenie ludzi. Po szerszej diagnostyce chłopiec trafił do specjalistów zajmujących się zaburzeniami integracji sensorycznej.

Przykład ten stanowi obraz tego, jak trudna jest diagnoza zaburzeń u dzieci, jak wielostronnego i wielokierunkowego spojrzenia wymaga ze strony psychologa, ale i nie tylko. Szerokie spojrzenie na problemy dziecka jest konieczne do postawienia trafnej diagnozy.

Uogólnione zaburzenia lękowe

W przypadku uogólnionych zaburzeń lękowych dziecko spostrzega zwykle całe środowisko jako niepewne, niebezpieczne. Obawia się wielu sytuacji, zdarzeń, a odczuwany lęk towarzyszymy mu stale ze zmienną częstotliwością. Występowanie uogólnionych zaburzeń lękowych wynosi 2,9–4,6%. Martwienie się dotyczy kilku sfer/aktywności (nie zdarza się w postaci napadów lub epizodów) i występuje przez połowę dni przez sześć miesięcy. Dziecko nie potrafi zapanować nad odczuwanym niepokojem. Lęk i martwienie się wiążą się co najmniej z trzema z następujących objawów: niepokój, poczucie zmęczenia, trudności z koncentracją, drażliwość, napięcie mięśniowe oraz zaburzenia snu.

Tak zwane łagodne fobie są naturalnym elementem rozwojowym, dlatego warto odnieść się do kryteriów ICD-10, które jasno precyzują, co powinno być czynnikiem ułatwiającym prawidłową diagnozę.

Dziecko cierpiące na zaburzenia lękowe może mieć trudności z zasypianiem, cierpieć na bezsenność – łatwo się wybudzać. Zaobserwować można również niechęć do nawiązywania kontaktów z rówieśnikami, wycofywanie się z relacji. Dziecko może martwić się codziennymi problemami rodziców, czasem nieadekwatnie do wieku (np. 7-latek denerwuje się zbyt wysokim rachunkiem za prąd). Dodatkowym objawem w uogólnionych zaburzeniach lękowych mogą być różne skargi somatyczne – bóle brzucha, bóle głowy. Uogólnione zaburzenia lękowe powinny być różnicowane z depresją.

Podsumowanie

Zaburzenia lękowe u dzieci niosą ze sobą szereg negatywnych konsekwencji, nie tylko krótkoterminowych. Naukowcy są zgodni, że długofalowo mogą wiązać się z innymi zaburzeniami, takimi jak depresja, a także z większym ryzykiem zażywania substancji psychoaktywnych. Jest to powód, dla którego odpowiednia diagnoza i skierowanie na adekwatne leczenie jest bardzo istotne w przypadku małego pacjenta.
Wyniki analiz prowadzonych przez badaczy z Aurora University pod kierownictwem Kristie Esposito Brendela wykazały, że istotną rolę w leczeniu zaburzeń lękowych u dzieci pełnią interwencje prowadzone przez rodziców, dlatego niezwykle istotnym jest, aby włączyć rodziców w proces terapii.

Przypisy