Dołącz do czytelników
Brak wyników

Czy klient może być bardziej zaburzony, niż nam się na początku wydaje?
Objawy, czyli wierzchołek góry lodowej

Artykuły z czasopisma | 29 września 2017 | NR 1
313

Lęk i strach są naturalnymi reakcjami naszego organizmu wobec poczucia zagrożenia i realnego niebezpieczeństwa. Granica między „zdrowym lękiem” a zaburzeniem lękowym dotyczy nasilenia lęku, wpływu na codzienne funkcjonowanie oraz cierpienia z nim związanego. Obszarem niebezpieczeństwa w zaburzeniach lękowych mogą być: własne ciało (w napadach paniki), codzienne wydarzenia (lęk uogólniony), inni ludzie (fobia społeczna) czy własne myśli w przebiegu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego.

W wyniku spostrzeżenia zagrożenia i dokonania pierwotnej oceny poznawczej wzbudzona zostaje część współczulna autonomicznego układu nerwowego. Te biologiczne mechanizmy zapewniły nam przetrwanie dzięki mobilizacji organizmu do walki, ucieczki lub zastygnięcia w bezruchu. Granica między „zdrowym lękiem” a zaburzeniem lękowym dotyczy nasilenia i częstotliwości występowania lęku, wpływu na codzienne funkcjonowanie oraz cierpienia z nim związanego. Wyróżnia się następujące obszary niebezpieczne w zaburzeniach lękowych: własne ciało, tak jak ma to miejsce w napadach paniki, sytuacji z życia codziennego (lęk uogólniony), inni ludzie (fobia społeczna) oraz własne myśli w przebiegu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (Popiel, Pragłowska, 2008). W trakcie terapii często okazuje się, że pacjenci poza jednym dominującym zaburzeniem lękowym doświadczają również innych. To właśnie ta grupa osób stanowi największe wyzwanie terapeutyczne. Precyzyjna diagnoza wymaga uwzględnienia wielu czynników predysponujących do rozwoju zaburzeń lękowych. Warto zwrócić uwagę na rolę temperamentu. Badania (Dragan i wsp., 2016) wskazują na rolę reaktywności emocjonalnej i negatywnych wydarzeń życiowych w kształtowaniu zaburzeń lękowych. Wczesne stresogenne doświadczenia oraz zaburzenia więzi emocjonalnej z opiekunami stanowią predyspozycję do reagowania nasilonym lękiem oraz rozwojem zaburzeń lękowych. Na poziomie biologicznym predyspozycja ta jest związana z trudnością w obniżaniu pobudzenia układu współczulnego, a na poziomie poznawczym do interpretowania objawów fizjologicznych, doznań, myśli czy wyobrażeń w sposób katastroficzny (Holas, 2015). Poznawcze teorie lęku zwracają uwagę na zakłócenia w przetwarzaniu informacji jako czynniku predysponującym i podtrzymującym występowanie zaburzeń lękowych. Zakłócenie polega z jednej strony na koncentracji na zagrożeniu, a z drugiej – na niedocenianiu możliwości poradzenia sobie z nim, czyli na uruchomieniu schematów związanych z zagrożeniem (Wells, 2010).

Diagnoza

Diagnoza poprzedzająca terapię w podejściu poznawczo-behawioralnym składa się z dwóch etapów.

  • Etapem pierwszym jest diagnoza nozologiczna, czyli odpowiedź na pytanie, z jakimi objawami zgłasza się pacjent, od kiedy one trwają oraz jak duże jest ich nasilenie. Na tym etapie niezbędne jest korzystanie z obowiązujących kryteriów diagnostycznych według ICD-10 lub obowiązującego w USA DSM-5. Diagnoza może być uzupełniona o diagnozę osobowości. W przypadku zaburzeń lękowych często współwystępującym zaburzeniem osobowości jest osobowość unikająca oraz zależna (Friborg i wsp.). Zarówno zaburzenia osobowości tego typu, jak i występowanie cech osobowości niespełniających kryteriów diagnostycznych zaburzenia jest ważnym czynnikiem wpływającym na przebieg terapii. 
  • Etap drugi to tworzenie konceptualizacji problemów pacjenta, czyli wyjaśnienie jego problemów w języku teorii. Konceptualizacja jest niczym dynamicznie tworząca się mapa, którą tworzą pacjent oraz terapeuta, przyglądając się obecnym problemom oraz ich genezie w odniesieniu do przeszłości. „Mapa” jest podstawą w rozumieniu, planowaniu oddziaływań terapeutycznych oraz weryfikacji stawianych wspólnie hipotez (Popiel, Pragłowska). Konceptualizacja tworzona jest już od pierwszego spotkania terapeuty z pacjentem, równolegle do procesu diagnostycznego. Bez konceptualizacji leczenie odbywałoby się na zasadzie losowego doboru technik. Byłoby „błądzeniem we mgle”, jak i rezultaty pomocy psychologicznej byłyby mgliste i bardziej wynikające z losowych okoliczności, co na pewno nie wpływałoby pozytywnie na poczucie skuteczności pacjenta, jak i na samą relację terapeutyczną. Konceptualizacja jest jednocześnie warunkiem, jak i metodą leczenia, która trwa przez cały okres przebiegu terapii. 

W przypadku pacjentów cierpiących na więcej niż jedno zaburzenie lękowe konceptualizacja umożliwia wybranie z pacjentem, który obszar sprawia aktualnie największe cierpienie, lub w przypadku kiedy współwystępowanie innych zaburzeń lękowych staje się jasne w trakcie trwania terapii, zweryfikowanie aktualnych celów i obszarów do pracy. Istotnym elementem terapii jest ocena za pomocą inwentarzy nasilenia objawów lękowych. Pozwala ona unaocznić zmiany zachodzące w nasileniu objawów oraz wychwytywać momenty zwrotne.

W przypadku pacjentów cierpiących na więcej niż jedno zaburzenie lękowe konceptualizacja umożliwia wybranie z pacjentem, który obszar sprawia aktualnie największe cierpienie.

Poniżej przedstawiamy studium przypadku pacjentki z agorafobią z napadami paniki, klaustrofobią oraz lękiem uogólnionym – sformułowane w oparciu o wybrane elementy formularza konceptualizacji (J. Beck).

Informacje ogólne do studium przypadku

Pacjentka, lat 28, wykształcenie wyższe, pracuje na stanowisku księgowej w szpitalu. Od dwóch lat mężatka. Posiada dwoje rodzeństwa – 2 lata młodszego brata oraz 5 lat młodszą siostrę. Pacjentka zgłosiła się z powodu napadów paniki. Opisuje, że lęk pojawił się około trzy lata temu, po tym gdy trafiła do szpitala z podejrzeniem zawału. Od tamtego czasu przyjmuje Mozarin oraz okazjonalnie uspokajające leki ziołowe. Kilkakrotnie zażyła Xanax, jednak obawia się, że się od niego uzależni. Pacjentka dwukrotnie korzystała z pomocy psychologicznej w charakterze interwencyjnym, gdy zmarła jej koleżanka z pracy, oraz przed ślubem.

Typowe automatyczne myśli, emocje i zachowania w tych sytuacjach:

  • Sytuacja: jazda windą - Myśli: „Lęk mnie zaraz dopadnie” - Emocje: panika, lęk, niepokój - Zachowanie: kontroluje oddychanie i wysiada jak szybko jest to możliwe.
  • Sytuacja: jazda metrem - Myśli: „Nie będę mogła wysiąść, jestem w pułapce” - Emocje: panika, lęk - Zachowanie: oddycha głęboko.

Problem zgłaszany przy przyjęciu

Pacjentka zgłasza powtarzające się średnio dwa razy w tygodniu napady paniki, które pojawiały się w podczas podróżowania poza miejsce zamieszkania, zarówno samochodem, jak i środkami komunikacji miejskiej, a także w większych skupiskach ludzi. Zgłosiła także, że obawia się jazdy windą oraz zamkniętych pomieszczeń, również zamykania się w toalecie oraz w domu. Wspomina, że najgorzej czuła się po tym, jak w silnym niepokoju trafiła do przychodni, gdzie podczas mierzenia ciśnienia pielęgniarka powiedziała, że chyba ma zawał. Badanie EKG nie wykazało żadnych nieprawidłowości. Pacjentce podano kroplówkę i leki uspokajające i wypisano do domu. W związku z tym, że ojciec pacjentki zmarł na zawał w wieku 45 lat, pacjentka obawiała się, że ona również może umrzeć. Pacjentka miała wtedy 9 lat. Opisuje, że przez kilka tygodni po incydencie w szpitalu miała problem, by wychodzić z domu z obawy, że emocje spowodują, że umrze. W związku z tym zgłosiła się do lekarza psychiatry, który zapisał jej leki. Lęk, że dostanie zawału, towarzyszył jej około roku. Jednak po licznych konsultacjach kardiologicznych wskazujących na brak nieprawidłowości w funkcjonowaniu serca pacjentka „przestała się tym tak bardzo przejmować”. Pojawił się lęk przed lękiem. Pacjentka wróciła do pracy, jednak rozwinęła liczne zachowania zabezpieczające oraz unikanie. Unika podróżowania metrem oraz pociągiem, nie chodzi do kina, na koncerty, nie zamyka się w toalecie oraz w domu, kiedy jest sama. Pacjentka ma przy sobie zawsze Xanax, tabletki ziołowe oraz telefon komórkowy. Zachowania zabezpieczające, jakie stosuje, podróżując, to siadanie przy oknie, odwracanie uwagi rozmową z mężem lub kontrolowane oddychanie. Ograniczyła podróżowanie samochodem do minimum, a kiedy już gdzieś podróżuje, myśli o drodze powrotnej. Kiedy jest poza miejscem zamieszkania, np. na wakacjach, wówczas spożywa alkohol, aby nie czuć lęku. Windą jeździ wyłącznie w towarzystwie innych osób i do wysokości 6. piętra. Pacjentka opisuje, że stara się tłumić lęk w zarodku. Przy przyjęciu spełniała kryteria diagnostyczne agorafobii z napadami paniki i klaustrofobii.

Przekonania kluczowe

Przekonania dotyczące siebie:

  • Jestem słaba.

Przekonania dotyczące innych:

  • Mężczyźni dają bezpieczeństwo.
  • Kobiety są słabe i nie radzą sobie z emocjami.
  • Ludzie krytykują.
  • Inni sobie lepiej radzą.

Przekonania dotyczące świata:

  • Świat jest niebezpieczny.
  • Nigdy nie wiadomo, co złego się stanie.

Przekonania pośredniczące:

  • Jeśli nie umiem radzić sobie z lękiem, to znaczy, że jestem słaba.
  • Jeśli nie umiem radzić sobie z emocjami, to znaczy, że jestem słaba.
  • Jeśli nie przewidzę zagrożenia, to znaczy, że jestem słaba.

Zasady rządzące życiem:

  • Śmierć przychodzi nagle.
  • Muszę mieć 100% kontroli.
  • Muszę być idealna.
  • Muszę być silna.
  • Powinnam wszystko przewidzieć.
  • Muszę rozpoznawać zagrożenia.
  • Nie umiem radzić sobie z emocjami.

Interakcje wydarzeń życiowych i „czułych punktów” w systemie poznawczym pacjenta

Na rozwój przekonania pacjentki, że jest słaba, miały istotny wpływ doświadczenia z dzieciństwa. Rodzice nie poświęcali jej dużo uwagi, głównie zajmowali się młodszym rodzeństwem. Mama miała trudności w radzeniu sobie z emocjami, reagowała lękiem na większość codziennych trudności, co przyczyniło się do tego, że pacjentka ma nadmierną tendencję do koncentrowania się na lęku. Rodzice pacjentki mieli wobec niej duże oczekiwania zarówno na polu naukowym, jak i w zakresie opieki nad rodzeństwem. Kiedy rodzeństwu coś się stało, pacjentka była za to obwiniana. Brak wsparcia, deprywacja emocjonalna w kolizji z oczekiwaniem nadmiernej odpowiedzialności spowodowały, że pacjentka zaczęła spostrzegać siebie jako osobę słabą. Obwinianie za trudności i wypadki rodzeństwa spowodowały, że pacjentka była uwrażliwiona na zagrożenia, miała poczucie, że powinna je rozpoznawać. Kiedy nie jest w stanie wszystkiego kontrolować, myśli, że jest słaba.

Poznawcze teorie lęku zwracają uwagę na zakłócenia w przetwarzaniu informacji jako czynniku predysponującym i podtrzymującym występowanie zaburzeń lękowych.

Nagła śmierć ojca na oczach pacjentki przyczyniła się do rozwoju zasady, że śmierć przychodzi nagle, oraz do potwierdzenia przekonania pacjentki, że jest...

Ten artykuł dostępny jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań magazynu "Psychologia w praktyce"
  • Dostęp do wszystkich archiwalnych artykułów w wersji online
  • Możliwość pobrania materiałów dodatkowych
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy